PCI輔助抗栓治療中國專家共識(shí)

PCI輔助抗栓治療中國專家共識(shí)pci輔助抗栓治療中國專家共識(shí) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)作者：胡大一孫藝紅編者按：在中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員胡大一教授的倡導(dǎo)下，去年6月中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)首次推出國內(nèi)第一個(gè)專家共識(shí)《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識(shí)》 ，并在本站廣泛征集修改意見， 引起國內(nèi)外心血管醫(yī)生的強(qiáng)烈反響，并引發(fā)各學(xué)科中國專家推出中國特色專家共識(shí)的浪潮。近日，為征求廣大醫(yī)生意見， 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)再次在本站率先公布《PCI輔助抗栓治療中國專家共識(shí)》，希望廣大醫(yī)生再次踴躍參與共識(shí)的討論和修改。前言在過去的二十年中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療技術(shù)的迅猛發(fā)展，不但給缺血性心臟病治療帶來了巨大的進(jìn)步，并且部分替代了冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)（CABG治療。在美國，2003年估計(jì)有90多萬患者進(jìn)行了PCI，在中國每年P(guān)CI的數(shù)量增長更快。PCI的成功率、安全性和可靠性已得到明顯改善。除了技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步（如藥物洗脫支架和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置） 夕卜；圍手術(shù)期輔助治療藥物的發(fā)展功不可沒。PCI術(shù)中適當(dāng)使用抗血小板藥物， 如阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白lib川la受體拮抗劑（GPIIb川la）及抗凝劑，如普通肝素，低分子肝素（LMWH或bivalirudin）,能改善早期臨床預(yù)后和預(yù)防介入治療部位發(fā)生的并發(fā)癥。而長期抗血小板治療，可以改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后?？寡“逅幬?. 阿司匹林術(shù)前血栓素A2（TXA2是具有促進(jìn)血小板聚集的介質(zhì)之一， 阿司匹林不可逆地抑制環(huán)氧化酶，因此阻斷了血小板TXA2的合成，而發(fā)揮抗血小板作用， 但盡是中等強(qiáng)度的抗血小板藥物。評(píng)價(jià)PCI術(shù)中應(yīng)用阿司匹林的早期研究旨在確定阿司匹林是否具有預(yù)防再狹窄的作用。盡管阿司匹林對(duì)預(yù)防再狹窄無效， 但是這些研究表明阿司匹林具有預(yù)防近期缺血性并發(fā)癥的。穩(wěn)定冠心病患者，如患者術(shù)前沒有長期服用，需要術(shù)前3小時(shí)負(fù)荷劑量給與口服300mg術(shù)前規(guī)律服用阿司匹林（每天75-160mg）的患者：在PCI術(shù)前口服阿司匹林75-300mg術(shù)前未規(guī)律服用阿司匹林的患者：因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延遲， PCI術(shù)前至少2小時(shí)（最好24小時(shí)前）給予阿司匹林300mg。若應(yīng)用小劑量阿司匹林（75m『100mg至少應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)服藥。STEMI 患者一旦確診必須立即口服阿司匹林300mg也可以在阿司匹林敏感的患者應(yīng)用噻吩吡啶類衍生物替代，也可以在術(shù)前應(yīng)用糖蛋白GPIb/皿a拮抗劑替代。阿司匹林絕對(duì)禁忌的患者， 于PCI前6小時(shí)給與氯比格雷負(fù)荷劑量300mg,和/或PCI時(shí)應(yīng)用GPIb/皿a拮抗劑。術(shù)后PCI術(shù)后，不存在阿司匹林過敏、阿司匹林抵抗和出血危險(xiǎn)的患者， 可以考慮每日劑量300mg,植入裸金屬支架患者至少1個(gè)月，雷帕霉素支架至少3個(gè)月，而紫杉醇涂層支架至少6個(gè)月。此后，每天口服75-160mg。對(duì)于NSTEMI患者與氯吡格雷合用時(shí)，為減少出血并發(fā)癥， 建議較低劑量長期服用。阿司匹林抵抗的機(jī)制和相關(guān)臨床問題尚未確定， 以血小板聚集率的檢測(cè)來定義阿司匹林抵抗也沒有確定， 目前尚沒有一種公認(rèn)的檢測(cè)血小板功能的方法可作為評(píng)價(jià)阿司匹林在個(gè)體中抗血小板效果的指標(biāo)。2 .噻吩吡啶類藥物 噻吩吡啶類藥物能不可逆地抑制血小板ADP受體，從而阻斷活化血小板釋放的ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，并與阿斯匹林具有協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用較任何一種藥物的單獨(dú)應(yīng)用可以更大程度地抑制血小板聚集。噻吩吡啶類藥物和阿司匹林合用已成為預(yù)防冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。目前噻吩吡啶類藥物有：氯吡格雷和噻氯匹啶， 它們均有較強(qiáng)的血小板抑制作用， 療效相似，但噻氯匹定發(fā)生粒細(xì)胞缺乏癥（1%）和血小板減少癥的副作用多于氯吡格雷， 治療過程需要監(jiān)測(cè)， 因此，氯吡格雷優(yōu)于噻氯匹啶。PCI術(shù)前 穩(wěn)定性冠心病：鑒于目前絕大多數(shù)進(jìn)行PCI的患者最終可能均植入了支架，因此，所有計(jì)劃行PCI的患者均應(yīng)該盡早開始在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷75mg/日。NSTEMI患者：不論是否決定進(jìn)行PCI治療，均應(yīng)立即給予300mg氯吡格雷負(fù)荷劑量。CURE、PCICURE和CREDO研究（300mg負(fù)荷劑量+75mg/日）均證實(shí)及早應(yīng)用氯吡格雷可降低 PCI術(shù)前和術(shù)后的缺血事件發(fā)生率，即使是對(duì)需要進(jìn)行CABG手術(shù)的患者，可能獲益超過風(fēng)險(xiǎn)。STEMI患者：CLARITY（負(fù)荷劑量300mg）和COMMIT/CCS-2（無負(fù)荷劑量，75mg每天一次）研究均顯示阿司匹林氯吡格雷比單用阿司匹林更加有效。如進(jìn)行直接PCI或植入支架需要再次服用負(fù)荷劑量。PCI-CLARITY研究，證實(shí)即使急性STEMI患者溶栓后在PCI前應(yīng)用氯吡格雷（負(fù)荷300mg）可使死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或腦卒中減少38%。PCI-CLARITY研究，氯吡格雷負(fù)荷劑量預(yù)處理能顯著降低STEM患者PCI術(shù)前和術(shù)后的心血管死亡及缺血事件的發(fā)生， 并且沒有顯著出血危險(xiǎn)的增加。給藥時(shí)間:噻吩吡啶類藥物（噻吩吡啶類藥物）的抗血小板抑制作用滯后，但給予負(fù)荷量后抗血小板作用迅速出現(xiàn)， 應(yīng)于PCI術(shù)前6小時(shí)以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg。PCI術(shù)前給更高劑量的氯吡格雷（450~600mg較常規(guī)負(fù)荷量300mg可以使其抗血小板作用更為迅速，從而使行緊急介入治療術(shù)的患者獲得更多的益處，6小時(shí)內(nèi)行PCI患者可加大負(fù)荷劑量致600mg但是該劑量對(duì)于高危PCI能否與GRIb/皿a拮抗劑合用還不清楚。氯吡格雷最佳的負(fù)荷劑量和治療時(shí)間， 還需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)。此外，如果由于特殊病變（不適合PCI）或PCI相關(guān)并發(fā)癥而需要考慮急診CABG術(shù)的患者，在考慮預(yù)先給予氯吡格雷治療獲益的同時(shí)，還需要權(quán)衡其增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。一般情況下，CABG術(shù)前應(yīng)該停用5-7天，以減少出血并發(fā)癥。卩口術(shù)后 對(duì)PCI術(shù)后的患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷(75mg/d)9-12個(gè)月。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不大的患者， 應(yīng)使用至12個(gè)月。如術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量(300-600mg)。CREDO和PCI-CURE研究支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者在 PCI術(shù)后或選擇性血管成形術(shù)后， 長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的發(fā)生率。氯吡格雷的用藥時(shí)間與病變特點(diǎn)、 介入治療方法和植入支架的種類有關(guān)。氯吡格雷：裸金屬支架術(shù)后，75mg/日，至少1個(gè)月；雷帕霉素涂層支架術(shù)后應(yīng)用75mg/日，至少3個(gè)月，紫杉醇涂層支架術(shù)后75mg/日，至少6個(gè)月，如無出血風(fēng)險(xiǎn)可至12個(gè)月。噻氯匹定：植入裸金屬支架術(shù)后應(yīng)用噻氯匹定2周。出于對(duì)費(fèi)用和潛在出血并發(fā)癥的顧慮，孤立冠狀動(dòng)脈病變或動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)較低的患者PCI后氯吡格雷治療時(shí)間可相應(yīng)縮短：裸金屬支架術(shù)后至少2周；雷帕霉素涂層支架術(shù)后2-3月，紫杉醇涂層支架術(shù)后6個(gè)月。進(jìn)行血管放射治療的患者建議長期給與氯吡格雷75mg除非有明顯出血的風(fēng)險(xiǎn)。與阿司匹林相似，氯吡格雷也存在藥物抵抗問題,傳統(tǒng)劑量時(shí)發(fā)生率約為4%-30%,并且認(rèn)為這些患者發(fā)生血栓栓塞的危險(xiǎn)較高。因此，PCI術(shù)后發(fā)生亞急性血栓形成的患者，可能出現(xiàn)惡化或致命的風(fēng)險(xiǎn)(無保護(hù)的左主干，左主干分叉)，可能需要進(jìn)行血小板聚集力的測(cè)定，如果發(fā)現(xiàn)血小板聚集抑制低于50%，可以將氯吡格雷劑量增加到150mg。3.GRIb/皿a拮抗劑 纖維蛋白原與GPtIb/皿a受體相結(jié)合，成為血小板聚集的共同最后通路，目前有較多臨床試驗(yàn)證據(jù)的三種靜脈制劑：阿昔單抗(abciximab)、埃替非巴肽和替羅非班。GRIb/皿a拮抗劑的主要副作用是出血和血小板減少癥， 通常停藥或輸注血小板后可緩解。GPtIb/皿a拮抗劑是目前最強(qiáng)的抗血小板藥物，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)GRIb/皿a拮抗劑適用于UA/NSTEACS患者或有其他臨床高危因素的患者。GPIb/皿a拮抗劑主要降低PCI的急性缺血事件，如存在殘余夾層、血栓或干預(yù)效果欠佳時(shí)，常常在PCI術(shù)中或術(shù)后即刻使用阿昔單抗來進(jìn)行補(bǔ)救，但是這種作法并沒有經(jīng)過前瞻性研究驗(yàn)證。開始用藥的時(shí)間，在診斷性血管造影前開始還是PCI前開始應(yīng)用還沒有更多的證據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有的證據(jù)，在血管造影前即患者已經(jīng)診斷應(yīng)用替羅非班和埃替非巴肽能明顯獲益。而阿昔單抗主要對(duì)24小時(shí)內(nèi)計(jì)劃行PCI的患者有益， 對(duì)于非介入治療的患者不建議應(yīng)用阿昔單抗。穩(wěn)定性冠心病 ISAR-REACT和ISAR-REACT研究在低危非ACS患者中沒有發(fā)現(xiàn)阿昔單抗優(yōu)于安慰劑， 出于對(duì)費(fèi)用和出血并發(fā)癥的考慮， 不常規(guī)推薦GPIb/皿a拮抗劑。對(duì)不同病例需要具體分析， 如冠脈造影發(fā)現(xiàn)為復(fù)雜病變， 或者有威脅生命的血管閉塞或可見血栓，或血流緩慢或無復(fù)流的患者，考慮GRIb/皿a拮抗劑。NSTEACS 具有急性血栓并發(fā)癥高危的NSTEACS!者建議選擇GPIIb/IIIa 拮抗劑。如患者沒有服用氯吡格雷， 強(qiáng)烈建議術(shù)中應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑。已經(jīng)合用氯吡格雷的高?；颊呖蛇x擇應(yīng)用。PCI尤其是直接PCI者或頑固性心絞痛、其他高?；颊撸褂肎PIIb/IIIa拮抗劑（阿昔單抗或埃替非巴肽） 。若伴有肌鈣蛋白水平升高接受PCI的NSTEMI/UA患者，在介入干預(yù)前24h內(nèi)開始使用阿昔單抗。而不準(zhǔn)備做介入治療的患者， 阿昔單抗沒有益處。預(yù)期在短期內(nèi)行PCI（2.5小時(shí)內(nèi)）的患者，術(shù)前GPIIb/IIIa拮抗劑可以延緩，可以在導(dǎo)管室中開始，選擇阿昔單抗或埃替非巴肽。鈣蛋白陽性的ACS高?；颊呙黠@獲益。對(duì)有心絞痛發(fā)作并且伴肌鈣蛋白升高或ST段壓低超過0.1mv或一過性ST段抬高超過0.1mv（20分鐘）或新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，原位血管或靜脈橋具有明顯的病變可進(jìn)行 PCI的患者，至少術(shù)前2小時(shí)應(yīng)用大劑量氯吡格雷600mg。結(jié)果阿昔單抗組主要終點(diǎn)事件30天內(nèi)的死亡、Ml、缺血導(dǎo)致目標(biāo)血管緊急血運(yùn)重建下降（8.9%比11.9%）。住院期間的嚴(yán)重出血（均為1.4%）和輕微出血事件均沒有顯著差異。STEMIGPIIb/IIIa 受體拮抗劑在STEMI患者中的使用是有爭(zhēng)議的。接受PCI的STEMI患者，應(yīng)早期應(yīng)用阿昔單抗，能降低6個(gè)月后的死亡率和靶血管血運(yùn)重建。而替羅非班或埃替非巴肽在STEMI患者的研究資料有限。PCI術(shù)后 如術(shù)中應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑，一般在術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用一段時(shí)間，阿昔單抗一般術(shù)后應(yīng)用12小時(shí)，而埃替非巴肽為16小時(shí)，替羅非班為24-36小時(shí)。其他抗血小板治療 沒有證據(jù)支持急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者急性期應(yīng)用雙密達(dá)莫來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或與二者聯(lián)合治療。即使阿司匹林禁忌的患者， 也不建議應(yīng)用雙密達(dá)莫替代。選擇性磷酸二脂酶皿抑制劑西洛他唑( Cilostazol)、雙密達(dá)莫等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒有作用或作用極小。西洛他唑的一項(xiàng)小規(guī)模研究顯示長期應(yīng)用與氯吡格雷相似使再狹窄下降。如患者合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病， 伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑?？鼓委?.普通肝素術(shù)中 自從PCI問世，一直應(yīng)用UFH來預(yù)防導(dǎo)管和血管內(nèi)的血栓形成。UFH是PCI術(shù)中最常用的抗凝劑，由于需要達(dá)到的抗凝水平超過aPTT測(cè)量范圍，在導(dǎo)管室測(cè)定ACT來監(jiān)測(cè)PCI術(shù)中肝素的劑量。未聯(lián)用GPIIb/IIIa抑制劑時(shí)，建議肝素劑量為60?100IU/kg,靶ACT250?350s(HemoTec法)或300-350S(Hemachron法)；聯(lián)合使用GPIIb/IIIa 抑制劑時(shí)，靶ACT為200-250S。根據(jù)體重調(diào)節(jié)，不合用GPIIb/IIIa 抑制劑時(shí)100U/kg,合用GPIIb/IIIa 抑制劑時(shí)50-60U/kg。但推薦根據(jù)ACT來決定肝素用量， 尤其是手術(shù)時(shí)間延長， 需要術(shù)中追加肝素時(shí)。根據(jù)體重來調(diào)節(jié)負(fù)荷劑量能減少過度抗凝， 如負(fù)荷劑量后ACT沒有達(dá)標(biāo)，可以追加2019-5000,拔除股動(dòng)脈鞘管應(yīng)推遲至ACT值低于150?180S術(shù)后 隨機(jī)研究表明，延長肝素用藥時(shí)間并不能減少缺血并發(fā)癥，尚可增加鞘血管部位的出血， 簡(jiǎn)單病變、無合并癥的成功PCI（包括單純PTCA和支架植入）術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素。尤其是已經(jīng)合用GPIIb/IIIa抑制劑的患者。但是對(duì)于不穩(wěn)定心絞痛的患者，術(shù)后突然停用肝素可能會(huì)出現(xiàn)反跳的危險(xiǎn)。如果有殘余血栓或夾層時(shí)也可以考慮應(yīng)用， 皮下注射可能安全且費(fèi)用低。.低分子肝素術(shù)中LMWH與UFH都是通過與抗凝血酶結(jié)合來增強(qiáng)其對(duì)凝血酶的抑制，但LMWH具有很多優(yōu)勢(shì)，抗凝效果可預(yù)測(cè)性更好，無需監(jiān)測(cè)等。穩(wěn)定型心絞痛：對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛的患者， 沒有關(guān)于PCI術(shù)中應(yīng)用LMWH的證據(jù)，根據(jù)術(shù)前應(yīng)用情況來決定追加的UFH劑量。NSTEACS:有大量研究證實(shí)了NSTEACS患者應(yīng)用LMWH與普通肝素的比較，許多NSTEACS!者接受PCI,LMWH逐漸取代了UFH,但PCI術(shù)中監(jiān)測(cè)LMWH的抗凝水平困難， 因此目前多為經(jīng)驗(yàn)劑量LMWH的方案。對(duì)于PCI前接受LMWH的患者，建議額外抗凝治療應(yīng)根據(jù)最后一次使用LMWH的時(shí)間如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間8h,建議不再追加抗凝治療。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間在8?12h之間，建議在PCI開始時(shí)靜脈注射肝素0.3mg/kg,也可以補(bǔ)充普通肝素。如果PCI術(shù)前最后一次使用依諾肝素的時(shí)間 12h,建議在PCI過程中按常規(guī)抗凝治療。SYNERGY研究和A-Z研究提示，交替應(yīng)用UFH和LMWH可能導(dǎo)致出血危險(xiǎn)增加， 應(yīng)該盡量避免。STEEPLE研究是第一個(gè)PCI術(shù)中應(yīng)用LMWH(依諾肝素)與UFH比較的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，入選了3528例非急診介入治療患者，被隨機(jī)分為三組：依諾肝素(0.5mg/kg)組、依諾肝素(0.75mg/kg)組和UFH組，結(jié)果依諾肝素組嚴(yán)重出血減少57%。如手術(shù)操作簡(jiǎn)單靜脈0.5mg/kg依諾肝素可使患者在術(shù)后馬上拔鞘；如果手術(shù)時(shí)間長可選擇0.75mg/kg。STEEPLE研究推進(jìn)了PCI術(shù)中LMWH取代UFH的進(jìn)程。LMWH對(duì)ACT沒有影響或影響較少， 不能用來監(jiān)測(cè)。最后一次靜脈給藥后4小時(shí)或皮下給藥后6-8小時(shí)，可以拔除鞘管。在PCI中依諾肝素與替羅非班或埃替非巴肽聯(lián)合應(yīng)用是安全的，有報(bào)告在PCI術(shù)中達(dá)肝素與阿昔單抗聯(lián)合應(yīng)用獲有益結(jié)果。PCI術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用LMWH并沒有顯著減少早期缺血事件，成功無并發(fā)癥的PCI術(shù)后無需常規(guī)應(yīng)用。STEMIHARTII研究以及最新的 EXTRACT-TIMI25研究提示，STEMI患者LMWH與UFH比較輔助溶栓治療后冠脈血管開通和遠(yuǎn)期心血管事件均優(yōu)于普通肝素， 而嚴(yán)重出血沒有明顯增加，但是在進(jìn)行PCI術(shù)中的抗凝治療仍然首選普通肝素。.直接凝血酶抑制劑（DTI） 共有三種直接凝血酶抑制劑水蛭素、bivalirudin和argatroban在PCI術(shù)中作為肝素替代物進(jìn)行了評(píng)價(jià)。水蛭素可減少早期缺血事件，但出血危險(xiǎn)增加。與水蛭素的類似物不同，多肽類抑制劑Bivalirudin在PCI患者中進(jìn)行的研究令人鼓舞，與單用普通肝素比較，具有出血危險(xiǎn)少的優(yōu)勢(shì)。目前，公認(rèn)的直接凝血酶抑制劑適應(yīng)證為發(fā)生肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）替代肝素，如比伐盧定或阿加曲班。Bivalirudin 對(duì)出血高危患者如高齡、 腎功能不全者有優(yōu)勢(shì)，對(duì)于出血高危的PCI患者，Bivalirudin 與GPIIb/IIIa拮抗劑聯(lián)用優(yōu)于肝素與GPIIb/IIIa 拮抗劑聯(lián)用。穩(wěn)定性心絞痛患者不推薦使用 DTIs作為最初常規(guī)的抗凝治療，用于肝素誘導(dǎo)血小板減少癥的患者。針對(duì)中高危NSTEACS患者，ACUITY研究隨機(jī)比較下列三組:在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上，UFH或依諾肝素加GRIb/皿a受體拮抗劑；直接凝血酶抑制劑比伐盧定加Ib/皿a受體拮抗劑；單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定。缺血事件的聯(lián)合終點(diǎn)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異， 但單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定組，嚴(yán)重出血終點(diǎn)事件明顯降低，比伐盧定組的臨床凈獲益明顯優(yōu)于另外兩組。該研究為臨床中高危NSTEACS患者早期進(jìn)行介入治療的抗凝治療提供新的思路，比伐盧定可以替代普通肝素或依諾肝素， 但是當(dāng)與糖蛋白Ib/皿a受體拮抗劑合用時(shí)，單獨(dú)應(yīng)用比伐盧定的臨床凈獲益更多。.維生k拮抗劑 隨機(jī)試驗(yàn)已經(jīng)