人為差錯(cuò)事故分析研究

#/6人為差錯(cuò)事故分析研究，、人 、,前言：墨菲定理：凡是有可能出錯(cuò)的地方，就一定會(huì)有人出錯(cuò)，而且是以最壞的方式，發(fā)生在最不利時(shí)機(jī)。研究人為因素，是為了制定或采取一系列正確有交往的措施和手段，防止人的行為錯(cuò)誤，進(jìn)而達(dá)到防止人為差錯(cuò)發(fā)生。人為差錯(cuò)可以分為顯性差錯(cuò)和隱性差錯(cuò)二類:顯性差錯(cuò)，是指從其結(jié)果立刻就可得出發(fā)生了差錯(cuò)的結(jié)論。第一線操作人員的差錯(cuò)屬于這一類。所謂隱性差錯(cuò)，是指因其結(jié)果不會(huì)立刻顯示出不良影響，因而不知道已出現(xiàn)了差錯(cuò)的情況。與系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和管理工作有關(guān)的差錯(cuò)就屬于這一類。設(shè)計(jì)者和組織管理者的判斷錯(cuò)誤，很少能馬上在當(dāng)場(chǎng)顯現(xiàn)出來，它在包括組織在內(nèi)的整個(gè)系統(tǒng)中作為潛在差錯(cuò)存在著。某一時(shí)刻，當(dāng)其突然與其它因素相結(jié)合，才能明顯地表現(xiàn)出來，引起重大事故。這種情況是常有的。換言之，所謂隱性差錯(cuò)就是組織和管理的差錯(cuò)，只要是人在進(jìn)行管理，這種差錯(cuò)就難以避免。隱性差錯(cuò)和顯性差錯(cuò)的關(guān)系中可引伸出防止差錯(cuò)的方法論，即繪出了差錯(cuò)4個(gè)反饋環(huán)節(jié)。第一個(gè)環(huán)節(jié)過去一直在使用的發(fā)生了重大事故和事故征候時(shí)，采取防止再發(fā)生對(duì)策的環(huán)節(jié)。不僅能夠防止已發(fā)生的大事故再次發(fā)生，而且能夠在大事故發(fā)生之前制定防患于未然的辦法。例如，可以從連事故征候都算不上的不安全行為中思考防止的辦法，還可以從不安全行為的征兆和中間管理不恰當(dāng)中探討防止發(fā)生事故的辦法，而且也還可以通過審議標(biāo)準(zhǔn)方針的決定等（例如有關(guān)安全的方針和組織方式），做到防患于未然。人因事故的危害性和嚴(yán)重性：大規(guī)模、現(xiàn)代化的人一機(jī)系統(tǒng)為我們帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益，也是深刻地改變了人們的工作方式。雖然這樣的系統(tǒng)滿足人的舒適性需求，但是這樣的系統(tǒng)一旦發(fā)生事故，則是可能導(dǎo)致社會(huì)的巨大災(zāi)難，如三哩島核電站事故，印度博帕爾化工廠毒氣泄漏，切爾諾貝利核電站事故等等。這樣的系統(tǒng)安全不僅取決于它自身的技術(shù)水平，還極大地取決于它與人和環(huán)境的協(xié)調(diào)程度。盡管這樣的系統(tǒng)的自動(dòng)化程度提高了，但歸根結(jié)底還是要人來控制操作。因而，人在系統(tǒng)中的作用不是削弱了，而是更加重要和突出了。已有研究表明，人為差錯(cuò)率大約為1/100?1/1000,若保障設(shè)備操作失誤的可能性為1/500，若保障人員相互檢查提醒，同類的錯(cuò)誤將降到1/250000。據(jù)E.Hollnagel1998年統(tǒng)計(jì)顯示，從20世紀(jì)60到90年代，在所有工業(yè)事故中包含人因失誤的事故從20%擴(kuò)大到80%以上，。特別是許多重大事故的原因幾乎均源于人的因素。這些事故不僅造成人類生命財(cái)產(chǎn)，生存環(huán)境的巨大災(zāi)難，而且給社會(huì)發(fā)展帶來了極大的負(fù)面影響。事故原因分析：隨著技術(shù)進(jìn)步，系統(tǒng)整體安全程度不斷得到提高，雖然系統(tǒng)的事故率也呈下降趨勢(shì)，但是系統(tǒng)事故中，人因差錯(cuò)事故所占的比例反而呈上升趨勢(shì)。技術(shù)的進(jìn)步并沒有使人因差錯(cuò)事故的相對(duì)數(shù)量得到減少。1993年2月在洛杉磯機(jī)場(chǎng)發(fā)生的撞機(jī)事故中，管制員忘記了在跑道上待命的西方航空公司的飛機(jī)，而給予了合眾國(guó)航空公司（US航空）的飛機(jī)在該跑道上著陸的許可，以致造成了兩機(jī)相撞的事故，出現(xiàn)了重大傷亡。美國(guó)國(guó)家運(yùn)輸安全委員會(huì)在這起事故的調(diào)查報(bào)告中作出了下述結(jié)論：“事故的可能原因是洛杉磯機(jī)場(chǎng)管制當(dāng)局的管理工作沒有采用與國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的相同的信息處理辦法；FAA中央管制當(dāng)局沒有對(duì)機(jī)場(chǎng)管理當(dāng)局的管理工作進(jìn)行適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督指導(dǎo)?！庇捎谶@些原因，洛杉磯機(jī)場(chǎng)管制塔臺(tái)2號(hào)航站區(qū)域的管制，未能實(shí)施對(duì)交通情況的正確保障，終于發(fā)出了不適當(dāng)?shù)某龈墼S可，形成了合眾國(guó)航空公司的飛機(jī)相撞的外部環(huán)境。經(jīng)常說，航空事故中70%是人為因素引起的，詳細(xì)研究一下以往的資料就會(huì)明白70%這一數(shù)字是和飛行員的錯(cuò)誤相聯(lián)系的。再看看剩下的30%，有設(shè)備故障，設(shè)計(jì)錯(cuò)誤、制造錯(cuò)誤、管制錯(cuò)誤等等，這些都和人為因素息息相關(guān)，追究下去的話，在某種意義上也可以說：“事故100%與人為因素有關(guān)?！蹦壳半m已經(jīng)有很多“自動(dòng)化系統(tǒng)”甚至“智能系統(tǒng)”廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，但各類人因差錯(cuò)事故還是頻繁發(fā)生。綜合上述事件，縱觀我國(guó)近年來的各類事故，究其原因：1．缺乏應(yīng)有的安全技術(shù)知識(shí)事故責(zé)任者對(duì)所操作的工程機(jī)械設(shè)備的安全操作規(guī)程不熟悉，產(chǎn)生誤操作，忽視安全和警告；私自拆除安全裝置，使用不安全設(shè)備；由于經(jīng)驗(yàn)不足，在緊急情況下缺乏應(yīng)急能力；對(duì)可能發(fā)生的事故完全無知等等。例如用手清除切屑；不用夾具固定、用手拿工件進(jìn)行機(jī)加工；清理旋轉(zhuǎn)中的部件，在吊物下行走、停留等。對(duì)此我們要加強(qiáng)安全基礎(chǔ)教育，提高職工的安全知識(shí)水平，加強(qiáng)對(duì)事故的預(yù)見、防范和應(yīng)急能力。未經(jīng)培訓(xùn)者不準(zhǔn)上崗，特種作業(yè)操作手必須持證上崗。非本機(jī)操作人員未經(jīng)批準(zhǔn)，嚴(yán)禁亂動(dòng)機(jī)械。2．僥幸心理或冒險(xiǎn)心理機(jī)械設(shè)備安全事故統(tǒng)計(jì)資料表明，越是危險(xiǎn)性大的場(chǎng)合越不容易出事故，而事故發(fā)生可能性小的場(chǎng)合反而容易出事故。這是因?yàn)槲ｋU(xiǎn)性大人們思想高度重視。如酒后作業(yè)，違章操作，帶電作業(yè)，不停機(jī)維護(hù)，不帶防護(hù)用品等，并不一定每次都發(fā)生事故，使人的警惕性放松。相反，嚴(yán)格按照操作規(guī)程作業(yè)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不但人的行為受到約束，還增加了一些麻煩，于是經(jīng)常有人抱著僥幸心理違章作業(yè)，一次得逞，膽子越來越大，終至釀成機(jī)械安全事故。加強(qiáng)安全檢查和監(jiān)督力度，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，經(jīng)常進(jìn)行安全培訓(xùn)，做到班前講安全、班中檢查安全、班后總結(jié)安全。提高職工安全意識(shí)，減少事故發(fā)生。3．人們主觀預(yù)見能力的局限性人們對(duì)機(jī)械安全事故的發(fā)生采取了種種預(yù)防措施，一般常規(guī)的機(jī)械設(shè)備及作業(yè)項(xiàng)目都有詳盡的操作規(guī)程，這對(duì)防止機(jī)械安全事故的發(fā)生起到了決定性的作用。但事實(shí)表明，人們?nèi)绾沃苊艿厥孪阮A(yù)測(cè)籌劃，人們的主觀預(yù)見能力還是有一定的局限性，常常等到某一機(jī)械安全事故發(fā)生后才會(huì)發(fā)現(xiàn)原來恰恰在沒有預(yù)想到的地方發(fā)生了事故，有的事故甚至在事故發(fā)生以后都一時(shí)找不出原因來。我們要通過學(xué)習(xí)增加知識(shí)，多進(jìn)行案例分析，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步修訂、補(bǔ)充、完善安全操作規(guī)程，防止類似的機(jī)械安全事故的發(fā)生。4．人的精神狀況可能出現(xiàn)的疏漏從生理上講，即使在安全正常的情況下，人的神經(jīng)機(jī)能也不可能持久地保持高度的集中，很可能在某個(gè)時(shí)刻出現(xiàn)某些疏漏。再加上有時(shí)的困倦、疲勞，健康狀況不良，情緒低落、思想不集中、麻痹等原因，使人出現(xiàn)疏漏的可能性大大增加。在高度快速節(jié)奏的現(xiàn)代工程機(jī)械作業(yè)中，這樣的疏漏是很容易發(fā)生安全事故的。對(duì)此我們要經(jīng)常了解職工身體及精神狀況，及時(shí)調(diào)整，讓職工在最佳狀態(tài)下工作。另外增加安全設(shè)施，即使產(chǎn)生誤操作也不會(huì)造成事故的發(fā)生。例如電器互鎖和急停按鈕的使用等。5．其他人為原因造成機(jī)械安全事故的其他主觀原因還有安全規(guī)章制度不健全，勞動(dòng)紀(jì)律松弛，對(duì)安全管理工作漠不關(guān)心，思想上不重視，責(zé)任心不強(qiáng)，設(shè)備檢查不細(xì)致，相互之間配合不協(xié)調(diào)等。人為差錯(cuò)事故的預(yù)防：在各類生活生產(chǎn)活動(dòng)中，安全極為重要，關(guān)系著國(guó)家和人民生命財(cái)產(chǎn)。因此必須貫徹“安全第一，以人為本”和“安全第一，預(yù)防為主”的方針。據(jù)日本勞動(dòng)科學(xué)研究所的調(diào)查，由于操作者本人不注意而造成的機(jī)械安全事故要占事故總數(shù)的88%，客觀原因而造成的事故只占9%，其余2%為不可抗拒的原因，事故原因不明者只占1%。由此可見，工程機(jī)械安全事故中的97%是可以采取預(yù)防措施的。重視操作人員的素質(zhì)與能力的培訓(xùn),強(qiáng)化人員培訓(xùn)，提高章法意識(shí)，提高操作技能，提高預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的能力，是防止人為差錯(cuò)的有效措施。培訓(xùn)的重點(diǎn)是上崗資格（取得各種上崗證和執(zhí)照）和“應(yīng)知、應(yīng)會(huì)”。筆者認(rèn)為應(yīng)圍繞安全秤和經(jīng)營(yíng)活動(dòng)而獲取“上崗證書”和“實(shí)實(shí)在在的應(yīng)知、應(yīng)會(huì)”。管理者要充分應(yīng)用典型安全分析、典型安全教學(xué)，開展抗擊人為差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的能力。工作者是人而不是神，人就有犯錯(cuò)誤的可能，但不能使錯(cuò)誤發(fā)展成為災(zāi)難性錯(cuò)誤要建立健全規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作程序，充分利用工作程序和檢查工作等控制手段，防止人為差錯(cuò)的發(fā)生，并在實(shí)踐中狠抓落實(shí)，使每一個(gè)員工有所遵循，在一個(gè)規(guī)范有序的安全環(huán)境下工作。管理者要充分應(yīng)用典型安全分析、典型安全教學(xué)，開展抗擊人為差錯(cuò)風(fēng)險(xiǎn)的能力。在規(guī)章允許的范圍內(nèi)采取必要的防差錯(cuò)措施。對(duì)任何人為差錯(cuò)都應(yīng)重視。依據(jù)“海恩法則”事件差錯(cuò)事故征候事故，按寶塔形分布，事故往往是由許多差錯(cuò)累積形成。千萬不要忽略小的差錯(cuò)。這會(huì)對(duì)以后的工作留下無窮的隱患發(fā)生了差錯(cuò)但未釀成后果或后果小而不以為然。熱衷于“擺平”、“搞定”。而不認(rèn)真吸取教訓(xùn)，這是十分有害的兩種傾向。當(dāng)發(fā)生了重大事故再來重視，為時(shí)已晚，且其代價(jià)也實(shí)在太昂貴了。“不能要求人為差錯(cuò)為零，只能通過防止差錯(cuò)和制定容錯(cuò)措施來控制差錯(cuò)?！苯Y(jié)語：我們從從業(yè)人員的角度來看人為差錯(cuò)，近年來發(fā)生眾多起事故不是他們不會(huì)干造成的，主要是他們操縱失誤或決策錯(cuò)誤，缺乏位置意識(shí)和高度意識(shí)，疏忽或判斷失誤，違章違規(guī)，各種緊急情況處置不當(dāng)造成的。即都是人為因素造成的