DRG與DIP支付方式改革行到深處下一步如何

DRG與DIP支付方式改革行到深處下一步如何到2023年了，在醫(yī)療行業(yè)不得不提的一場改革一DRG/DIP支付方式改革，它對醫(yī)院有什么影響呢？對每一個患者有什么影響呢？對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有什么影響呢？對軟件服務(wù)公司又有什么影響呢？對醫(yī)藥產(chǎn)商有什么影響？我們每一個人/角色又需要如何做呢？筆者接下來會連續(xù)幾期對于這場支付改革進行深度剖析解答，以期為祖國的DRG/DIP支付方式改革貢獻上自己的一份綿薄之力，為不知所錯、四處茫然的醫(yī)療參與者注入一股“鮮活”的動力。首先，我覺得第一個需要提的是“改革”二字。根據(jù)百度“改革，漢語詞語，現(xiàn)常指改變舊制度、舊事物。變更，革新”。其實，毫無疑問，改革的本身就是改變，而改變本身就是人類社會進步的一個典型特征。為什么我們需要改變以往的項目付費？在既往的項目付費時代，對于醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員而言，是存在“過度診療與無意浪費”以及“違規(guī)收費”等違規(guī)行為，這也是造成我國醫(yī)療費用支出迅速增長的原因之一。當然導致醫(yī)療費用增長最主要的原因還是,人民群眾對于健康和醫(yī)療的需求是無限的，且呈持續(xù)升高的趨勢，醫(yī)學診療技術(shù)也在不斷地提高，診療成本也在上升，但醫(yī)?；穑ㄟ@里需要給患者和醫(yī)務(wù)人員普及一下，醫(yī)?；鹪诒举|(zhì)上應該是所有參保人的錢，是大家共同出資構(gòu)成的這個“盤子”）卻是有限的。只是就產(chǎn)生了最核心的“有限的醫(yī)?；鹋c無限的醫(yī)療服務(wù)需求之間的矛盾”。對于如何來解決這個矛盾，無疑就兩條路“開源和節(jié)流”?！伴_源”一所以我們能看到國家對于醫(yī)?；鸬呢斦С种鹉晟仙?，參保人保費也在逐年提高；“節(jié)流”一國家醫(yī)保局成立之后，除了藥品耗材集中帶量采購以外，另外一項大的工程就是DRG/DIP付費。醫(yī)療從業(yè)者一定不要對DRG/DIP付費產(chǎn)生“抗拒與敵對”心態(tài)。在這里舉例，比如部分地區(qū)之前基金穿底（簡單的講沒錢了），最后是所有的醫(yī)療機構(gòu)都拿不到全量的補償，而這中間無非是有不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)浪費了醫(yī)?；?。而DRG/DIP付費之后，由于“平均定價”的機制，這種行為無異于自掘墳墓。而這部分原本浪費的醫(yī)?；鸹貧w基金大盤子，才能給規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)合理的醫(yī)療補償。所以，在DRG/DIP之后，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療行為是第一步，而這一步，才能實現(xiàn)改革目標“醫(yī)?；肌比焦糙A。其次，我們就要聊到今天的重點DRG/DIP付費了。2021年H月19日，國家醫(yī)療保障局制定并印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，其中提到“狠抓統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；鹚膫€方面全面覆蓋”，到2024年實現(xiàn)全國各統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋、符合條件的開展住院醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋、病種覆蓋率不低于90%、實現(xiàn)DRG/DIP付費醫(yī)?；鹬С稣冀y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院醫(yī)?；鹬С鲞_到70%。由此可見,DRG/DIP支付方式改革絕不是“短期項目”,項目付費也將逐步退出醫(yī)保支付歷史舞臺的主角位置。把DRG/DIP付費，拆成了兩部分，一部分是一DRG/DIP分組，一部分是一付費。DRG和DIP實質(zhì)上不存在任何爭議的，付費設(shè)計上兩者基本類同，分組才是二者最大差異。業(yè)內(nèi)很多專家、專業(yè)從業(yè)人員都在討論DRG/DIP付費誰才是未來中國支付方式改革的答案。筆者將從一位愛情觀的旁人角度，為各位帶來個人對于DRG與DIP付費未來如何發(fā)展的觀點。一、家庭背景（起源）DRG起源于上世紀60年代末，美國-耶魯大學美國國家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應用按疾病診斷相關(guān)分組一預付款制度付費方式；DIP起源于上世紀90年代，中國-黑龍江牡丹江江蘇省淮安市在調(diào)研學習牡丹江點數(shù)法改革的經(jīng)驗后，于2003年9月啟動付費方式改革。其實DIP更多在現(xiàn)在為什么會提及，實際上我個人覺得又要追溯二者的出生地中美兩國文化背景差異了，正所謂“時勢造英雄”。DRG的分組相對較粗，相對于DIP不易被講究“到位”的國內(nèi)大多數(shù)人接受。但是，我們要知道“到位”本質(zhì)上就是合適，而合適是什么，是粗細適宜。二、國際關(guān)系（應用）DRG：全球超過40個國家實施DRG付費管理，在世界范圍內(nèi)受到廣泛應用和認可。DIP：是具有中國特色的醫(yī)保付費方式。上世紀70年代，美國在開發(fā)DRG的過程中，曾經(jīng)嘗試過采用類似DIP的分組方式，并將患者年齡、性別、其他診斷等個體信息納入分組條件分成40萬組。三、國內(nèi)發(fā)展根筆者的不完全統(tǒng)計，國內(nèi)除天津市等少數(shù)地方“全都要”以外，大多數(shù)地方都是DRG/DIP二選一?？偟恼f來，國內(nèi)開展DRG和DIP付費的地市在數(shù)量上基本持平，但DIP略顯優(yōu)勢。四、旁人的看法（醫(yī)療機構(gòu)影響與應對） 無論是DRG還是DIP,對于醫(yī)療機構(gòu)的影響與應對方法基本都是一致的。應對無非是：注重醫(yī)療規(guī)范、提高管理水平、強化團隊協(xié)作、提升診療能力、提高診療效率……五、共同愛好（制度設(shè)計與技術(shù)要點基本一致）DRG與DIP在試用范圍、改革方、實施條件與數(shù)據(jù)要求、分組條件、標準制定、經(jīng)辦管理上基本一致。六、性格差異（不同點）DRG與DIP最大的差異在于分組，而分組最大的不同在分組的聚類方式不同、分組邏輯不同、細化程度不同。DRG分組講求：逐層細化、大類概括；疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近；臨床經(jīng)驗與數(shù)據(jù)驗證相結(jié)合；兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實際需要。分組方案形成依據(jù)：臨床論證為主，數(shù)據(jù)驗證為輔。各地本地化分組與國家分組方案之間：MDC、ADRG須與國家版一致、各地與國家版分組組數(shù)差異相對較小。DIP分組講求：尊重醫(yī)療服務(wù)規(guī)律，立足臨床實際數(shù)據(jù)，窮舉匹配,客觀聚類。分組方案形成依據(jù)：依賴大數(shù)據(jù)，少量臨床論證。各地本地化分組與國家分組方案之間：各地分組數(shù)量與地市醫(yī)療服務(wù)量和技術(shù)水平相關(guān)，各地與國家版分組組數(shù)差異相對較大。聚類方式：DRG—臨床經(jīng)驗+數(shù)據(jù)分析聚類形成分組方案；DIP一聚類形成基于大數(shù)據(jù)的客觀分組方案。分組邏輯：DRG一逐層細化、大類概括；DIP一與主要診斷+治療方式的匹配程度。|細化程度：DRG分組數(shù)量：CHS-DRGL1版分628組，大多數(shù)地方在500-700組之間。DIP分組數(shù)量：大多數(shù)地方維持在數(shù)千組到上萬組之間（主要于本地醫(yī)療服務(wù)廣度與歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量相關(guān)。）CHS-DRG分組流程七、工作情況（付費機制）付費單元（對象）：DRG付費單元是DRG組，DIP理論付費單元是DIP病種，但DIP本質(zhì)付費單元是完成疾病嚴重程度輔助目錄正向校正后的DIP病種。此時我們可以稍微的理解為：DIP病種（三級目錄）=ADRG,DIP的疾病嚴重程度輔助目錄二DRG細分條件合并癥與并發(fā)癥以及年齡、離院方式、住院天數(shù)等其他個體特征。方法：DRG費率法：權(quán)重、費率（固定費率法、浮動費率法）、DRG點數(shù)法：點數(shù)、點值、系數(shù)、DIP分值法（點數(shù)法）：分值、分值點值、系數(shù)。調(diào)節(jié)機制：DRG監(jiān)管考核辦法、DIP監(jiān)管考核辦法與違規(guī)行為監(jiān)管輔助目錄。八、各自優(yōu)點DRG：1、國內(nèi)外典型經(jīng)驗多，技術(shù)框架與制度設(shè)計相對成熟；2、分組通過臨床論證整合，引導醫(yī)療機構(gòu)當下因病施治、規(guī)范診療；3、MDC、ADRG層面全國統(tǒng)一，分組數(shù)量相對較少，核心要素確定較快，工作量較?。?、隨著分組器優(yōu)化與臨床積極參與，認識逐步提高，認可度隨之增強；5、注重疾病診療的共性特征。DIP：1、屬于中國原創(chuàng)的支付方式，基于信息化、大數(shù)據(jù)，適應中國國情;2、更具包容性，存在即合理，承認醫(yī)院過往的臨床診療行為習慣；3、分組本地化可操作性強；4、醫(yī)院更易于接受，落地阻力較?。?、注重疾病診療的個性特征。九、各自痛點DRG：1、MDC和ADRG組別進行修改需要各試點城市反饋、時間及流程相對較長；醫(yī)院容易組內(nèi)選擇資源消耗低的治療方法。2、臨床專家論證工作量大；分組流程復雜，對分組器依賴程度高。DIP：1,伴隨數(shù)據(jù)更新，病種目錄庫更新頻率較高；容易誘導醫(yī)療機構(gòu)采用復雜技術(shù)、高分值治療方式的風險。2、依賴歷史數(shù)據(jù)，歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量問題無法完全解決；后續(xù)工作仍需要臨床專家論證。十、目標一致無論是DRG還是DIP擁有實現(xiàn)“醫(yī)保患”三方共贏的共同目標。醫(yī)院方面診療行為更加規(guī)范，引導成本管控，醫(yī)療支出得到合理補償，醫(yī)療技術(shù)得到充分發(fā)展。醫(yī)保基金不超支，使用效率更加高效，對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)?；颊叩墓芾砀泳珳省；颊叻矫嫦硎芨哔|(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，減輕疾病經(jīng)濟負擔，同時結(jié)算方式也更加便捷。在實現(xiàn)的目標，筆者認為需要思考怎么實現(xiàn)目標。作為支付方式改革最核心的兩方（醫(yī)院、醫(yī)保），有時需要換位思考，站在三方利弊角度上思考問題，才能真正了解各自“苦衷"，才能使“醫(yī)保患”三方滿意，實現(xiàn)三方共贏的目標。H-一、DRG與DIP攜手未來從前面講到的，分組方案粗細適宜、疾病診療的共性特征與個性特征。筆者不單一看好DRG,也不單一看好DIP。筆者更看好DRG+DIP的分組方案，再由各地根據(jù)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)?；鸬那闆r確定如何進行付費。無論是，DRG還是DIP,本質(zhì)還是要回到醫(yī)療的原點來，應該是基于疾病與診療服務(wù)的特點，在需要遵循共性特征的地方使用DRG,需要體現(xiàn)個性差異的地方使用DIPo在未來國內(nèi)分組方案制定時，可依托智慧醫(yī)保建設(shè)、整合各方專家力量、匯集各地試點經(jīng)驗、借助高質(zhì)歷史數(shù)據(jù)，基