功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺異常

功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺異常FAPS定義慢性腹痛＞6個(gè)月，無(wú)腹部器質(zhì)性疾病，無(wú)明顯胃腸功能紊亂，可能伴有精神異常。病程持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間或癥狀嚴(yán)重時(shí)，可影響生活質(zhì)量，部分患者有不易解釋的軀體癥狀。又稱慢性特發(fā)性（非特異性）腹痛、慢性功能性腹痛2020/12/102腹痛的發(fā)生機(jī)理胃腸道擴(kuò)張或痙攣牽拉、壓迫或扭轉(zhuǎn)化學(xué)物質(zhì)刺激（炎性介質(zhì)、酸等）血管病變（缺血、栓塞）中樞及內(nèi)臟感覺異常2020/12/103流行病學(xué)歐美發(fā)達(dá)國(guó)家多見，女性多見美國(guó)FAPS與IBS比較

FAPSIBS發(fā)病率（％）1.79.2病休日11.84.2就診（次）7.21.9

2020/12/104相關(guān)研究：隨訪7年就診5.7位醫(yī)師受檢6.4次胃鏡或鋇餐2.7次手術(shù)2020/12/105生理變化末梢疼痛輸入信號(hào)放大認(rèn)知或情感中樞障礙神經(jīng)介質(zhì)、細(xì)胞因子的作用PET、fMRI的診斷作用2020/12/106精神因素任何嚴(yán)重精神病可并發(fā)FAPSFAPS伴抑慮、焦慮、人格或性格異常FAPS伴其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病FAPS發(fā)生于親朋病故、本人重大打擊之后2020/12/107患者對(duì)疼痛的態(tài)度主訴癥狀嚴(yán)重并伴嚴(yán)重的精神異常和應(yīng)急事件要求做許多檢查甚至手術(shù)特別注重于是否有器質(zhì)性病強(qiáng)烈要求減輕癥狀并證實(shí)其“患病”忽略或否認(rèn)社會(huì)心理因素與腹痛有關(guān)否認(rèn)自我調(diào)節(jié)的作用，寄希望于醫(yī)生治療2020/12/108伴隨情況胰腺炎、IBD等器質(zhì)性疾病IBS、FD等功能性疾病腹部手術(shù)后，但無(wú)粘連證據(jù)2020/12/109什么是內(nèi)臟感覺過(guò)敏？

?

低閾值刺激即可引起反應(yīng)或不適?

正常人不被感知的生理刺激也能引起患者的腹脹、腹痛、早飽等?

對(duì)傷害性刺激反應(yīng)強(qiáng)烈IBS2020/12/1010功能性胃腸病腹痛的發(fā)生機(jī)制:內(nèi)臟高敏感性改變了的知覺異常的平滑肌活動(dòng)異常的中樞神經(jīng)感覺過(guò)程異常胃腸機(jī)械性感受器感覺異常的中樞神經(jīng)運(yùn)動(dòng)控制2020/12/1011IBS病人的內(nèi)臟感覺異常表現(xiàn)管腔（擴(kuò)張）感覺過(guò)敏：1.平均痛覺閾值下降，直腸擴(kuò)張后不適程度增強(qiáng)2.腸道擴(kuò)張后感覺腹部不適范圍比正常人彌漫，遍及整個(gè)腹部，還有不典型的牽涉痛如肩背痛，提示脊髓水平對(duì)內(nèi)臟感覺處理的異常3.直腸感覺異?？梢宰鳛镮BS的生物學(xué)標(biāo)志2020/12/1012

背景：現(xiàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱經(jīng)高頻低能量起搏，對(duì)胃擴(kuò)張的耐受增強(qiáng)；在另一組糖尿病患者中還發(fā)現(xiàn)，相同的電刺激可減輕與胃排空無(wú)關(guān)的消化不良癥狀這些發(fā)現(xiàn)提示迷走傳入神經(jīng)參與了傷害性感覺和疼痛的調(diào)節(jié)2020/12/1013迷走傳入神經(jīng)通過(guò)含GABA的迷走A纖維調(diào)節(jié)結(jié)腸擴(kuò)張所致的前扣帶回活動(dòng)迷走神經(jīng)傳遞的感覺信息一般達(dá)不到意識(shí)的水平2020/12/1014扣帶前回（ACC）與認(rèn)知、情緒、情感等有關(guān)迷走刺激可以調(diào)節(jié)ACC的活動(dòng)，導(dǎo)致對(duì)內(nèi)臟刺激耐受的增強(qiáng)大部分IBS患者對(duì)直腸或結(jié)腸擴(kuò)張高敏感，痢疾后IBS患者腸道通透性增加，但這兩者間病理生理關(guān)系不明。急性應(yīng)激導(dǎo)致的結(jié)腸通透性增加和直腸高敏感性相關(guān)2020/12/1015內(nèi)臟感覺過(guò)敏機(jī)制-可能1

外周致敏化發(fā)生在感受機(jī)械性刺激的受體水平，該受體對(duì)輕微的炎癥很敏感。炎癥和心理等刺激使肥大細(xì)胞活化，釋放的介質(zhì)可能致敏受體和神經(jīng)末梢腸道感染后引起的IBS現(xiàn)象能說(shuō)明這個(gè)問(wèn)題2020/12/1016內(nèi)臟感覺過(guò)敏機(jī)制-可能2

中樞致敏化外周致敏信號(hào)傳入脊髓，通過(guò)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，產(chǎn)生感覺過(guò)敏，后者使脊髓興奮性持續(xù)存在，可能導(dǎo)致慢性內(nèi)臟感覺過(guò)敏，稱為疼痛記憶2020/12/1017內(nèi)臟感覺過(guò)敏機(jī)制-可能3

內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)易化使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高。控制感覺和疼痛傳遞的重要部位有腦橋藍(lán)斑核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)核等這些部位易受到環(huán)境因素影響，從而干擾內(nèi)臟感覺2020/12/1018內(nèi)臟感覺過(guò)敏機(jī)制-可能4

心理因素對(duì)感覺的存在有很大影響，其中對(duì)中樞調(diào)控最為明顯，負(fù)性心理活動(dòng)通過(guò)下行通路影響脊髓背角神經(jīng)元的敏感性，還可形成感覺過(guò)敏-心理情緒反應(yīng)加重的反饋回路2020/12/1019內(nèi)臟感覺過(guò)敏機(jī)制-可能5

胃腸道局部因素如平滑肌的張力改變、收縮和適應(yīng)性松弛可影響機(jī)械感覺的閾值，胃腸神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌細(xì)胞通過(guò)生物活性物質(zhì)可影響感覺，肥大細(xì)胞脫顆粒將導(dǎo)致內(nèi)臟感覺閾下降2020/12/1020內(nèi)臟感覺過(guò)敏機(jī)制-可能6

自主神經(jīng)一方面激活肥大細(xì)胞脫顆粒，另一方面通過(guò)ENS引起平滑肌細(xì)胞緊張性改變，導(dǎo)致內(nèi)臟傳入纖維的沖動(dòng)增加。交感神經(jīng)釋放的兒茶酚氨、前列腺素直接激活傳入神經(jīng)纖維，引起交感性疼痛2020/12/1021影響內(nèi)臟感覺異常的因素

（1）遺傳學(xué)

許多IBS患者具有功能性胃腸疾病家族史，不能排除遺傳因素所起的作用

（2）性別

女性IBS患者幾乎是男性的2倍。可能女性胃腸道較男性更敏感。女性較男性的腸道敏感性增加的原因，尚不明了?？赡芘c性激素有關(guān)2020/12/1022（3）應(yīng)激、情緒與失眠

許多IBS患者的癥狀在應(yīng)激狀態(tài)下加重?？赡芘c肥大細(xì)胞脫顆粒及釋放血清素等有關(guān)（4）感染和炎癥

腸道感染與炎癥反應(yīng)可以直接影響內(nèi)臟感覺，甚至在局部炎癥反應(yīng)消退后，這種影響作用可能仍持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間影響內(nèi)臟感覺異常的因素

2020/12/1023（5）進(jìn)食

IBS患者癥狀常在餐后發(fā)作，提示攝入物質(zhì)可能與直腸感覺有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，與正常人相比，脂肪對(duì)腹瀉型IBS脹氣感和疼痛感閾值的下降程度影響最大影響內(nèi)臟感覺異常的因素

2020/12/1024內(nèi)臟感覺過(guò)敏的檢測(cè)

1.內(nèi)臟刺激器、經(jīng)粘膜電刺激、溫度刺激、腦誘發(fā)電位、功能性磁共振（fMRI）、正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（PET）2.內(nèi)臟刺激器－電子氣壓泵，是目前臨床最常用的方法

2020/12/1025診斷標(biāo)準(zhǔn)（ROMAII）病程至少在6月以上持續(xù)或近乎持續(xù)性腹痛與進(jìn)食、排便、月經(jīng)等生理活動(dòng)無(wú)關(guān)或僅與某一活動(dòng)有關(guān)較少影響日常生活腹痛絕非裝病不符合其它器質(zhì)性或功能性胃腸的診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1026治療困難目的：減少不必要的檢查和治療，提供精神支持與對(duì)癥治療基礎(chǔ)：建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系2020/12/1027建立良好的醫(yī)患關(guān)系相互信任、相互理解、坦誠(chéng)交流醫(yī)：宣教疾病知識(shí)，治療、預(yù)后患：樹立信心，配合治療2020/12/1028需要交流的問(wèn)題癥狀發(fā)作、加重的時(shí)間、次數(shù)嚴(yán)重程度（1-10級(jí)）誘因或伴隨情況看法與認(rèn)識(shí)2020/12/1029藥物治療止痛藥NSAD無(wú)明顯療效解痙藥療效不肯定麻醉藥可能有效，但易成癮2020/12/1030抗郁慮藥三環(huán)類：阿米替林、多慮平、丙咪嗪、五羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）：帕羅西汀（賽洛特），氟西汀（百優(yōu)解），西酞普蘭，蘭釋（氟伏沙明），左泊復(fù)2020/12/1031用前說(shuō)明患者無(wú)精神病為試驗(yàn)性用藥，可能有效或無(wú)效用藥后不產(chǎn)生精神改變可能有副作用2020/12/1032用法：小劑量開始，1/2抗郁慮量多起作用療程：至少6-12月，再漸減至停藥療效：1-2周無(wú)效：劑量不當(dāng)，順應(yīng)性差2020/12/1033副作用

三環(huán)類：體位性低血壓、便秘、腹瀉、口干、水貯留、體重增加

SSRI：