支氣管哮喘入院記錄文稿首次病程記錄文稿與出院記錄文稿

姓名：******人民醫(yī)院住院號(hào)：入院記錄姓名：株*職業(yè):無性別:男住址：株*￥#@%齡:14歲入院日期:2012 02月03日14:00婚姻：未婚病史記錄時(shí)間:2012 02月03日14:30籍貫:株*￥#@%病情陳述者：息者本人民族：漢族主訴：喘息、氣促、胸悶1+,再發(fā)1周現(xiàn)病史：1+前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)性加重，伴咳嗽、吃痰、心悸、呼吸困難適，經(jīng)解除支氣管平肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻增加，程加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支氣管哮喘，病程后期使用“沙美特羅替卡松可完全緩解。 1周前上述癥狀反復(fù)發(fā)作，今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘收入我科息者病來、飲食、睡眠稍差，大小如常，體重?zé)o明顯增減，體無明顯下。既往史：既徉體健，否認(rèn)支氣管肺炎、氣喘病史、否以高血壓、病、等慢性病史，否以肝炎、傷果、結(jié)核等傳染病史，個(gè)人史：無煙酒嗜好，否以手術(shù)、外傷丈，否認(rèn)輸血及血制品丈，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種：按計(jì)劃接種。出生并生于原籍，無外地久居史，未到疫區(qū)久居住。生活規(guī)，無毒物、粉塵及放射線接觸史，婚育史：未婚月&史:無家族史:家庭成員均體健，否認(rèn)“遺傳病、傳染病及類似病史。體格檢查體溫：36°C，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/75mmHg，-般情況:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型中等，差，智清楚，急性病容，被動(dòng)體位。皮膚黏膜：無水腫、及蜘蛛痣，皮膚無黃染，無瘢痕、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、出血點(diǎn)及瘀斑。巴結(jié)：全身淺表巴結(jié)為捫及腫大。頭顱五官：急性病容，面色蒼白，頭顱形態(tài)無畸形，頭發(fā)分布均勻，頭皮無破潰，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏，乳突無壓痛，外耳道無異常分物，，口唇無發(fā)紺，部稍充血，扁桃體無腫大。頸部：頸軟，氣管居中，無靜脈張，甲狀腺未捫及腫大。胸部及肺部：雙側(cè)胸對(duì)稱無畸形，語音震顫無增強(qiáng)及減弱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部：腹平，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹部無壓痛及無反跳痛，墨菲氏征陰性，肝脾未捫及腫大，肝腎區(qū)無叩擊痛，腹肌無緊張，移動(dòng)性濁音陰性。

***人民醫(yī)院姓名：株* 住院號(hào)：經(jīng)系統(tǒng)：清，語明，記憶、計(jì)算、定向可，四肢月肌及月肌張可，角膜，腹璧等淺反射及肱二頭肌、肱三頭肌等深反射存在，巴賓斯基征，克尼格征，戈登征等病征未引出。肛門及外生殖器：未查。專科情況體溫：36°C，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/75mmHg，口唇稍發(fā)紺，稍充血，扁桃體大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界大，心 72次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,輔助檢查暫缺初步診斷：支氣管哮喘醫(yī)師簽名：病歷完成時(shí)間2012病歷完成時(shí)間201202月03日15:00***人民醫(yī)院姓名：株* 住院號(hào)：2012 02月03日15:00 首次病程記錄息者*株，男，14歲，因’'喘息、氣促、胸悶1+，再發(fā)1周于201202月03日14:00入院。一、病特點(diǎn)：1.14歲男性，起病急，逐漸加重；2.1+前患者無明顯誘因出現(xiàn)喘息、氣促、胸悶，呈陣發(fā)性發(fā)作，進(jìn)性加重，伴咳嗽、吃痰、心悸、呼吸困難適，經(jīng)解除支氣管平肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻增加，程加重，曾多次多家醫(yī)院住院明確診斷“支氣管哮喘，病程后期使用“沙美特羅替卡松可完全緩解。 1周前上述癥狀反復(fù)發(fā)作，今為系統(tǒng)診治遂入我院。門診以“支氣管哮喘收入我科3.查體：體溫：36°C，脈搏：82次/分，呼吸：23次/分，血壓：110/75mmHg，志清楚，查體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，稍充血，扁桃體大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界大，心82次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常，生反射存在，病反射征未引出。5.輔助檢查：暫缺二、擬診討論：初步診斷：支氣管哮喘依#:14歲男性，起病緩，病程長(zhǎng)，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻增加，程加重，病程后期使用“沙美特羅替卡松可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。鑒別診斷：支氣管炎：本病息者多表現(xiàn)為單純咳嗽為主任，無氣促及呼吸困難，發(fā)紺，肺部無固定濕啰音，胸片見肺紋增粗紊亂，無片狀高密浸潤(rùn)灶。而本息者病情特點(diǎn)及體征均支持，暫考慮。診療計(jì)劃：喝其低鹽低脂飲食，臥床休息；予霧化吸入沙美特替卡松粉吸入劑解痙平喘；急查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂，完善心電圖、二常規(guī)，胸片等檢查；向患者及家屬交代病情。上級(jí)醫(yī)師簽名： 醫(yī)師簽名：2012 02月2012 02月04日09:00株*￥#@%主治醫(yī)師查房記錄今日株*￥#@%主治醫(yī)師查房總結(jié)如下：一、病史特點(diǎn)：1、病史同前無補(bǔ)充；2、查體：體溫：36.5°C，脈搏：85次/分，呼吸：20次/分，血壓：115/70mmHg，口唇無發(fā)紺，稍充血，扁桃體大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界大，心85次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常，生反射存在，病反射征未引出。 4、輔查：肝腎功、血脂、***人民醫(yī)院姓名：株* 住院號(hào)：血常規(guī)、常規(guī)未見明顯異常。二、綜上所述，目前考慮：支氣管哮喘。結(jié)合患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查，上述診斷成。還需與以下疾病相鑒別，如肺結(jié)核：一般有結(jié)核接觸史，并有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，PPD試驗(yàn)陽性，胸片示結(jié)核感染灶。結(jié)合息者無結(jié)核接觸史及結(jié)核中毒癥狀，故考慮此診斷。繼續(xù)喝患者低鹽低脂飲食，霧化吸入沙美特替卡松粉吸入劑解痙平喘；密觀察病情變化。上級(jí)醫(yī)師簽名： 醫(yī)生簽名：2012 02月04日09:00患者入院來經(jīng)平喘等相應(yīng)治療，現(xiàn)喘息、氣促、胸悶有所緩解。、飲食可，未睡眠，小正常，大未解。查體：體溫 ：36.3C，脈搏：83次/分，呼吸：22次/分，血壓：125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界大，心73次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常， 生反射存在，病反射征未引出。繼續(xù)目前治療變。醫(yī)生簽名：2012 02月05日08:30 株*￥#@%副主任醫(yī)師查房記錄今日請(qǐng)***￥#@%副主任醫(yī)師查房，分析總結(jié)如下：一、病史特點(diǎn)：1、病史同前無補(bǔ)充；2.今日查體：體溫：36.4°C，脈搏：80次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/72mmHg；口唇無發(fā)紺，稍充血，扁桃體大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界大，心80次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。3.輔查暫缺：二、結(jié)合患者病史、癥狀、體征及目前輔查，目前診斷：支氣管哮喘診斷依據(jù)：息者男性，14歲，起病緩，病程長(zhǎng)，有喘息、氣促、胸悶等相關(guān)癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，經(jīng)解除支氣管平肌痙攣等治療后癥狀可改善。病情反復(fù)發(fā)作，頻增加，程加重，病程后期使用"沙美特羅替卡松可完全緩解。查體：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。故考慮該病，進(jìn)一步完善胸片等相關(guān)檢查排外。鑒別診斷：慢性阻性肺疾病：息者有長(zhǎng)期大吸煙史，反復(fù)咳嗽、吃痰病史，勞性氣促癥狀，結(jié)合體查：桶狀胸、間隙增寬，雙肺叩診過清音，結(jié)合該患者暫考慮。結(jié)合該患者，繼續(xù)予霧化吸入沙美特替卡松粉吸入劑解痙平喘等對(duì)癥支持治療。上級(jí)醫(yī)師簽名： 醫(yī)生簽名：2012 02月05日09:00今日息者訴未訴喘息，偶感氣促、胸悶適。、飲食、睡眠可，大小正常。查體：體溫：36.4C，脈搏:72或/分，呼吸：20次/分，血壓:120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界大，心72次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常，生反射存在，病反射征未引出。息者病情好轉(zhuǎn)，治療有效，治療方案繼續(xù)變。醫(yī)生簽名：2012 02月06日09:00***人民醫(yī)院姓名：株* 住院號(hào)：今日查房，息者未訴喘息、氣促、胸悶適。、飲食、睡眠可，大小正常。查體：體溫：36.5°C，脈搏：71次/分，呼吸：20次/分，血壓：125/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界大，心71次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常，生反射存在，病反射征未引出。繼續(xù)目前治療變，密觀察病情變化。醫(yī)生簽名：2012 02月08日09:00今日查房，息者未訴喘息、氣促、胸悶適。、飲食、睡眠可，大小正常。查體：體溫：36.6C，脈搏:75或/分，呼吸：20次/分，血壓:125/75mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心界大，心75次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常，生反射存在，病反射征未引出。繼續(xù)目前治療變，密觀察病情變化。醫(yī)生簽名：2012 02月10日09:00今日查房，息者未訴喘息、氣促、胸悶適。、飲食、睡眠可，大小正常。查體：體溫：36.7°C，脈搏：75次/分呼吸：19次/分血壓：126/75mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界大，心71次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常，生反射存在，病反射征未引出。繼續(xù)目前治療變，密觀察病情變化。醫(yī)生簽名：2012 02月11日09:00 出院小結(jié)息者未訴適。、飲食、睡眠可，大小正常。查體：體溫 ：36.2C，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界大，心72次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張正常，生反射存在，病反射征未引出。息者病情好轉(zhuǎn)，醫(yī)生要求息者繼續(xù)院觀察治療，但患者及家屬?gòu)?qiáng)要求出院，醫(yī)生已詳細(xì)向患者及其家屬說明出院后可能會(huì)病情加重或反復(fù)，息者及其家屬表示解并愿意承擔(dān)出院后帶來的一后果， 簽字為傳。經(jīng)請(qǐng)示株*￥#@%副主任醫(yī)師后予以辦出院。醫(yī)生簽名息者簽字：醫(yī)生簽名***人民醫(yī)F院姓名：株* 住院號(hào)：出院記錄姓名：株*由生地：貴州赫章性別：男現(xiàn)住址：株*￥#@%齡：14歲工作單位：無婚姻］：未婚入院時(shí)間：2012 02月03日14:00民族：漢族由院時(shí)間：2012 02月11日09:00職業(yè)：無入院情況：患者因“喘息、氣促、胸悶1+，再發(fā)1周入院，查體：體溫：36°C，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：110/75mmHg，志清楚，查體合作，急性重病容，頭顱五官無畸形，口唇稍發(fā)紺，稍充血，扁桃體大，頸軟，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及哮鳴音。心界大，心 72次/分，齊，心音有，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾下未捫及，肝頸靜脈回任陰性。雙下肢腫。四肢肌及肌張張正常，生反射存在，引I出。入院診斷：支氣管哮喘診療經(jīng)過：喝其低鹽低脂飲食，臥床休息；予霧化吸入沙美特替卡松粉吸入劑解痙平喘；查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血脂，完善心電圖、二常規(guī)，胸片等檢查；向息者及家屬交代病情。出院情況:息者未訴適。、飲食、睡眠可，大小正常。查體：體溫：36.2°C，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mmHg，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無充盈，搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mmHg，