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文檔簡介
急性心衰時(shí)正性肌力藥的正確應(yīng)用急性心衰的概念及分型急性心衰是一組多種病因、臨床表現(xiàn)各異的綜合征,其癥狀和體征迅速發(fā)生和惡化,通常危及生命并需要緊急治療。急性心衰75%-80%是由慢性心衰惡化轉(zhuǎn)變而成的;20%是首發(fā)急性心衰(大面積心梗或暴發(fā)性心肌炎等導(dǎo)致);5%是難治性心衰。急性心衰根據(jù)是否有淤血分為“濕”和“干”,根據(jù)是否出現(xiàn)外周組織低灌注情況分為“暖”和“冷”。分型不同,治療方案也不同。急性心衰的治療原則及目標(biāo)1.緊急期治療首先糾正血液動力學(xué)紊亂,改善心衰癥狀。2.穩(wěn)定期治療治療病因及誘因(如高血壓、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心律失常等),避免復(fù)發(fā)。3.出院前及長期治療患者應(yīng)使用能逆轉(zhuǎn)心臟和血管的重構(gòu)的藥物,改善遠(yuǎn)期預(yù)后。不同類型急性心衰其治療原則不同,應(yīng)該根據(jù)血液動力學(xué)特點(diǎn)決定早期藥物的選擇。若急性心衰患者容量負(fù)荷過重,應(yīng)選擇利尿劑;若患者容量負(fù)荷過重同時(shí)外周阻力過大時(shí),應(yīng)選擇血管擴(kuò)張劑;若患者出現(xiàn)低血壓、低灌注、低心排量的情況,應(yīng)選擇正性肌力藥。急性右心衰竭的治療急性右心衰竭常見于急性大面積肺栓塞、右心室梗死。急性單純右心衰應(yīng)首先治療原發(fā)病,然后再擴(kuò)容,避免使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、嗎啡。1.急性右心室梗死積極行冠脈血運(yùn)重建;沒有左心衰竭和肺水腫,首先擴(kuò)容治療,擴(kuò)容后仍有低血壓者建議使用正性肌力藥。2.急性肺栓塞心源性休克和(或)持續(xù)低血壓患者應(yīng)首選溶栓治療。伴心源性休克患者不推薦大量補(bǔ)液,低心排血量伴血壓正常時(shí)可謹(jǐn)慎補(bǔ)液。正性肌力藥的作用機(jī)制及分類正性肌力藥是一類可以增加心肌收縮力使心肌收縮的強(qiáng)度和頻率增加的藥物,目前主要分為四大類:?Na+-K+-ATP酶抑制劑:洋地黃類;?兒茶酚胺類:多巴胺、多巴酚丁胺;?磷酸二酯酶抑制劑:米力農(nóng)、氨力農(nóng);?鈣離子增敏劑:左西孟旦。
圖2四種正性肌力藥作用靶點(diǎn)
1.洋地黃洋地黃是Na+-K+-ATP酶抑制劑,可以增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+,一方面導(dǎo)致心肌細(xì)胞收縮力增強(qiáng),另一方面可以興奮迷走神經(jīng),降低心率,所以不增加心肌耗氧量。表1洋地黃類藥物選擇及劑量
急性心衰患者推薦地高辛注射液代替西地蘭,因?yàn)榈馗咝磷⑸湟河幸韵聝?yōu)勢:?直接活性成分:地高辛為直接活性成分次生苷,起效時(shí)間快于西地蘭,西地蘭需要在體內(nèi)代謝脫去一個(gè)葡萄糖基轉(zhuǎn)化為地高辛而發(fā)揮效益,轉(zhuǎn)化率因個(gè)體差異不同。?劑量精準(zhǔn):地高辛的藥代藥動研究較完善,開展TDM監(jiān)測,可根據(jù)患者腎功能水平給予精確劑量。?安全性更高:洋地黃類藥物由于治療窗較窄,因此血藥濃度的把控尤為重要,對于肝功能異?;颊撸枰x用不經(jīng)肝臟代謝的地高辛。腎功能異常患者,地高辛注射液也有精確劑量推薦。圖32018年中國心衰指將南洋地黃類藥物列為lla推薦洋地黃的使用注意事項(xiàng):?LVEF<35%,有嚴(yán)重心衰癥狀、低血壓;?不宜輕易停藥;?不宜用于HFpEF;?不宜用于無癥狀患者。洋地黃禁忌證和慎用的情況:?急性心梗后24h內(nèi)、嚴(yán)重心肌缺血、重癥心肌炎伴嚴(yán)重心肌損傷的疾病早期應(yīng)盡量避免使用;?低鉀血癥和低鎂血癥易引起洋地黃中毒,應(yīng)監(jiān)測血鉀、鎂水平;?伴竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度AVB患者禁用;?與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、β受體阻滯劑)合用時(shí)須謹(jǐn)慎;?肥厚梗阻型心肌病、預(yù)激伴房顫患者禁用。2.兒茶酚胺類(多巴胺、多巴酚丁胺)(1)多巴胺多巴胺是一個(gè)內(nèi)源性的兒茶酚胺,去甲腎上腺素的前體,呈劑量依賴性作用于三種受體。?小劑量(0.5-3ug/kg/m)作用于多巴胺能受體,擴(kuò)張腎動脈;?中等劑量(3-5ug/kg/m)作用于β1受體,正性肌力作用;?大劑量(5-20ug/kg/m)作用于β1受體、外周血管α受體,具有收縮血管的作用。(2)多巴酚丁胺?作用于β1腎上腺素能受體,而對β2和α受體的作用極小;?呈現(xiàn)劑量依賴性的正性肌力和正性變時(shí)作用;?多巴酚丁胺短期應(yīng)用,升高心輸出量,降低肺毛嵌壓;?對房顫合并急性心衰的患者,因其促進(jìn)房室傳導(dǎo)的作用,可使房顫的心室率加快,不利于病情的緩解。3.磷酸二酯酶抑制劑(米力農(nóng))?抑制磷酸二酯酶活性,使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加,促進(jìn)Ca2+內(nèi)流,增加心肌收縮力;?收縮期,心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流增多,正性肌力效應(yīng);?舒張期,促進(jìn)肌漿網(wǎng)對Ca2+攝取,改善心室舒張;?血管平滑肌細(xì)胞Ca2+外流增加,動、脈靜擴(kuò)張;?直接擴(kuò)張腎小球入球小動脈,利尿;?改善肺動脈高壓。4.Ca2+增敏劑(左西孟旦)?與心肌肌鈣蛋白C結(jié)合產(chǎn)生正性肌力作用,不增加心肌耗氧量,不影響心室舒張;?血管平滑肌ATP敏感性鉀通道開放,具有擴(kuò)血管的作用;?應(yīng)用時(shí)需監(jiān)測患者血壓和心電圖,避免血壓過低和心律失常的發(fā)生。正性肌力藥小結(jié)正性肌力藥的不良反應(yīng):?多巴胺可引起快速心律失常,特別是高劑量時(shí);?多巴酚丁胺除了引起快速心律失常外,還可能出現(xiàn)由于血管舒張引起的低血壓;?米力農(nóng)可引起快速心律失常和嚴(yán)重的低血壓,對腎功能受損或惡化的患者應(yīng)慎用;?左西孟旦可能引起心律失常和低血壓。正性肌力藥在急性心衰中的應(yīng)用正性肌力藥在急性心衰中的應(yīng)用應(yīng)考慮以下3點(diǎn):第1步:是否真正需要正性肌力藥?(識別患者)第2步:選擇哪種正性肌力藥最為恰當(dāng)?(選擇藥物)第3步:何時(shí)可以開始減停正性肌力藥?(停藥時(shí)機(jī))1.識別合適的患者急性心衰患者出現(xiàn)低心排時(shí)可以使用正性肌力藥:?SBP<90mmHg超過30min;?CI<2.2L/min/m2;?四肢濕冷;?皮膚花斑;?少尿<30ml/h(<0.5ml/kg/min);?意識改變;?血清乳酸>2mmol/L;?SvO?<60%;?肝酶升高。急性心衰患者有充足的血容量,但患者血壓還低,可以使用正性肌力藥。例:?CVP(中心靜脈壓)正常或升高;?間歇使用機(jī)械通氣時(shí)IVC內(nèi)徑變化率或SVC內(nèi)徑變化率;?補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)陰性(充盈壓的增加不提升CI);?被動抬腿實(shí)驗(yàn)陰性;·?呼氣末屏氣試驗(yàn)陰性或潮氣量增加實(shí)驗(yàn)陰性;?SVV/PPV<12%(適用時(shí))。糾正急性心衰患者誘發(fā)因素和治療原發(fā)病后,血壓還低,可以使用正性肌力藥:?急性心肌梗死(PCI);?肺栓塞(溶栓或取栓);?快速性心律失常(心臟復(fù)律);?心動過緩(起搏)?心包填塞(心包穿刺);?瓣膜病(瓣膜成形術(shù)或瓣膜手術(shù));應(yīng)積極糾正病因;正性肌力藥可與病因治療聯(lián)用,或作為病因治療前的橋接治療。另外,缺乏其他可行的治療選擇時(shí),可予PCI/CABG(缺血性疾病引起心絞痛或心律失常)或機(jī)械循環(huán)支持。這些治療選擇可與正性肌力藥組合使用,或在對正性肌力藥無反應(yīng)時(shí)使用。2.選擇合適的藥物表3選擇合適的藥物
3.停藥時(shí)機(jī)急性心衰患者病情穩(wěn)定后即可停藥,病情穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn):?癥狀緩解;?生命體征好轉(zhuǎn)(SBP,HR,RR),SpO?,SvO?;?有創(chuàng)檢測指標(biāo)改善(CI,PCWP);?血清乳酸降低;?恢復(fù)利尿效果;?超聲心動圖指標(biāo)改善。4.正性肌力藥使用注意事項(xiàng)?血壓降低伴低心排
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