耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)：鼻、鼻竇炎癥性疾病

鼻、鼻竇炎癥性疾病2017.9.13概述炎癥基本概念急、慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎急、慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉組織對各種損傷的生理反應(yīng)。

基本概念炎癥

(inflammation)發(fā)炎感染非感染鼻腔炎性疾病鼻腔粘膜的炎癥性疾?。≧hinitis)，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏等鼻部癥狀。Rhinitis(coryza):isirritationandinflammationofthemucousmembraneinsidethenose

急性鼻炎

按病程區(qū)分慢性鼻炎病毒性鼻炎感染性鼻炎細(xì)菌性其他病原體間歇性變應(yīng)性持續(xù)性鼻粘膜高反應(yīng)性鼻炎特發(fā)性（血管運動性）非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性細(xì)胞增多綜合征間歇性

其他職業(yè)性持續(xù)性阿司匹林藥物性其他藥物

內(nèi)分泌性

其他因素：刺激性物、食物、情感性、萎縮性、干燥性鼻炎的分類（ARIA2008)急性鼻炎

(Acuterhinitis)概念由感染引起的鼻黏膜急性炎癥。病毒病因

病原：病毒可并發(fā)細(xì)菌感染

全身因素局部因素誘因傳播方式呼吸道傳染病理過程和臨床表現(xiàn)血管痙攣期充血期繼發(fā)感染期消散期分泌減少，鼻干燥血管淋巴管擴(kuò)張，分泌增加中型白細(xì)胞增加病理過程臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（病理過程）潛伏期：1-3天，病程約7-10整個病程分為三期（癥狀和體征）前驅(qū)期（數(shù)小時或1-2天）卡他期（2-7天）恢復(fù)期（7-10天）臨床表現(xiàn)（癥狀體征）

鼻黏膜的干燥或腫脹：鼻干、癢、噴嚏鼻道或鼻底黏性分泌物：鼻塞、流涕急性喉炎急性鼻炎急性咽炎急性鼻竇炎急性中耳炎臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）鑒別診斷流感變應(yīng)性鼻炎血管運動性鼻炎急性傳染病早期

治療支持治療對癥治療預(yù)防并發(fā)癥慢性鼻炎

(Chronicrhinitis)概念

1.鼻腔黏膜或黏膜下炎癥持續(xù)

數(shù)月以上，或炎癥反復(fù)發(fā)作。2.主要的特點：鼻塞，分泌物增加。

3.無明確的致病微生物感染

炎癥性疾病，非感染性疾病病因多因素有關(guān)：全身、局部。部分是急性鼻炎反復(fù)發(fā)作。病因（局部誘因）1.鄰近器官的感染（鼻竇炎、慢性扁桃腺炎、腺樣體炎）。2.鼻腔血管的神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，慢性刺激，鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲）。3.藥物性鼻炎病因（全身誘因）全身誘因慢性病營養(yǎng)不良內(nèi)分泌失調(diào)煙酒嗜好職業(yè)及環(huán)境因素

粉塵、化學(xué)氣體等主要癥狀鼻塞：間歇性、持續(xù)性、交替性流涕：黏性或黏膿性其他癥狀分型慢性鼻炎慢性單純型慢性肥厚型病理血管擴(kuò)張，炎細(xì)胞浸潤（單純）彌漫性纖維組織增生（肥厚）臨床表現(xiàn)慢性單純性慢性肥厚型鼻塞間隙性持續(xù)性下鼻甲色暗紅，表面光滑，軟表面不平，桑椹狀，質(zhì)硬對麻黃素明顯反應(yīng)無反應(yīng)治療單純型：

去除病因，恢復(fù)鼻腔的通氣功能。非手術(shù)治療為主治療局部治療為主：血管收縮劑、封閉治療治療肥厚型：下鼻甲電凝或激光。保守治療無效時，可考慮手術(shù)治療：下鼻甲射頻消融術(shù)、骨折外移術(shù)、下鼻甲部分切除術(shù)等。變應(yīng)性鼻炎

（Allergicrhinitis,AR)概念

接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)產(chǎn)生鼻粘膜炎癥反應(yīng)，從而表現(xiàn)出鼻部癥狀的一種疾患。變應(yīng)性鼻炎簡介ARIA（AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma)發(fā)病率明顯增加嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率引發(fā)哮喘的危險因素造成巨大的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)發(fā)病的必要條件變應(yīng)原特應(yīng)性體質(zhì)兩者缺一不可直接原因病因遺傳和家族史：HLA、基因（至少12對）生命早期的致病因素（母親的年齡、出生的體重、宮內(nèi)被動吸煙、母乳喂養(yǎng)等）種族差異鄉(xiāng)村-城市差別和生活方式的改變室外和室內(nèi)空氣污染其中遺傳和環(huán)境因素的改變是重要原因發(fā)病機(jī)制傳統(tǒng)上認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)是一種由IgE介導(dǎo)的鼻粘膜炎癥反應(yīng)。非特異性鼻粘膜高反應(yīng)性是變應(yīng)性和非變應(yīng)性鼻炎的重要特征，即鼻粘膜對正常刺激反應(yīng)增加，引起噴嚏、鼻粘膜充血和/或分泌增加。引起鼻黏膜變態(tài)反應(yīng)主要成分炎癥介質(zhì)（組胺、激肽類、白三烯等）細(xì)胞因子神經(jīng)多肽發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血管擴(kuò)張滲透性增高粘膜水腫腺體分泌增加臨床表現(xiàn)癥狀鼻塞鼻癢噴嚏水樣涕臨床表現(xiàn)體檢：鼻黏膜蒼白、水腫、水樣涕。實驗室檢查：

變應(yīng)原皮膚試驗血清特異性IgE測定

特異性IgE檢查診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（2015年，天津）癥狀：鼻部和/或眼部和/或哮喘體征：鼻黏膜蒼白、水腫、水樣涕（兒童某些特殊體征）變應(yīng)原檢測：皮膚試驗陽性（++）或以上/血清變應(yīng)原特異性IgE陽性，鼻激發(fā)試驗。鼻粘膜形態(tài)學(xué)有炎性改變鑒別診斷血管運動性鼻炎嗜酸粒細(xì)胞增多性非變應(yīng)性鼻炎

間歇性

或輕度

睡眠正常日常活動、運動和娛樂正常工作、學(xué)習(xí)正常無令人煩惱的癥狀持續(xù)性

癥狀發(fā)生的天數(shù)>4天/周和病程>4周中-重度

下列一項或多項：不能正常睡眠日?；顒?、運動、娛樂等受影響不能正常工作或?qū)W習(xí)有令人煩惱的癥狀臨床分型睡眠呼吸暫停臉部畸形嗅覺喪失變應(yīng)性鼻炎哮喘加重鼻息肉過敏性結(jié)膜炎中耳炎鼻竇炎變應(yīng)性鼻炎的伴隨疾病治療避免接觸變應(yīng)原藥物治療特異性變應(yīng)原免疫治療醫(yī)患宣傳教育ARIA=AllergicRhinitisanditsImpactonAsthma.ARIA指南:AR的處理建議輕度間歇性中重度間歇性

中度持續(xù)性

中重度持續(xù)性

免疫治療如有結(jié)膜炎則加用：口服H1抗組胺藥；或眼內(nèi)H1抗組胺藥；或眼內(nèi)色酮避免接觸過敏原和刺激物口服H1抗組胺藥，或鼻用H1抗組胺藥，和/或減充血劑,或LTRA局部用色甘酸鼻內(nèi)用類固醇激素按順序選擇鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥LTRA如有結(jié)膜炎則加用：口服H1抗組胺藥；或眼內(nèi)H1抗組胺藥；或眼內(nèi)色酮避免接觸過敏原和刺激物

免疫治療如有結(jié)膜炎則加用：口服H1抗組胺藥；或眼內(nèi)H1抗組胺藥；或眼內(nèi)色酮避免接觸過敏原和刺激物

免疫治療如有結(jié)膜炎則加用：口服H1抗組胺藥；或眼內(nèi)H1抗組胺藥；或眼內(nèi)色酮避免接觸過敏原和刺激物治療變應(yīng)原特異性免疫治療有可能改變疾病的自然進(jìn)程為一線治療：臨床診斷明確的AR患者即可以采用變應(yīng)原免疫治療，而不需要以藥物治療無效為前提條件。鼻-鼻竇炎

(Rhino-Sinusitis)概念鼻-鼻竇粘膜的炎癥性疾病，多與鼻炎同時存在。

鼻-鼻竇炎定義(EPOS）

鼻腔-鼻竇的炎癥，表現(xiàn)為兩個或以上的癥狀特征：1.必備之一：2.內(nèi)鏡:中鼻道膿性分泌物或黏膜水腫3.CT:鼻竇黏膜改變EPOS

=EuropeanPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyposis鼻塞鼻分泌物健康鼻竇的必備條件1.通暢的鼻竇引流2.健全的纖毛功能3.合理的黏液組分病因竇口鼻道復(fù)合體引流和通氣障礙是鼻竇炎發(fā)生的重要機(jī)制。鼻竇解剖分類急性鼻竇炎慢性鼻竇炎急性12周慢性急性鼻-鼻竇炎

(Acuterhino-

sinusitis)概念鼻竇黏膜急性炎癥病因上呼吸道感染致病菌：主要是化膿性球菌、桿菌或混合感染。病因病因全身因素全身抵抗力降低所致局部因素鼻腔疾病、鄰近器官、外傷等血源性感染急性傳染病而致，尤其兒童，近年少見全身因素全身抵抗力下降局部因素1.鼻腔病變：急慢性鼻炎、變應(yīng)性鼻炎、鼻腔異物（包括鼻腔的填塞物）、污染經(jīng)鼻腔進(jìn)入鼻竇（如游泳等）、腫瘤等。2.鄰近器官的感染：

扁桃體炎、第1、

2磨牙根尖的感染等。3.直接感染：外傷4.氣壓損傷病理改變卡他期化膿期并發(fā)癥期臨床表現(xiàn)全身癥狀：主要是感染癥狀。小兒常伴發(fā)消化道和呼吸道癥狀。局部癥狀：鼻塞、流膿涕、嗅覺障礙及鼻出血。咽部癥狀：咽癢、咳嗽、咯痰及惡心。局部痛和頭痛頭痛發(fā)生的機(jī)制膿性分泌物、細(xì)菌毒素、粘膜腫脹刺激、壓迫神經(jīng)末梢頭痛的機(jī)制急性鼻竇炎頭痛特點患病鼻竇疼痛部位時間規(guī)律上頜竇眶上額部，頜面部晨起輕，午后重篩竇內(nèi)眥、鼻根部

額竇前額晨起重，午后輕蝶竇顱底、眼球深部早晨輕，午后重檢查局部（相應(yīng)部位）

紅腫、壓痛檢查1.急性上頜竇炎—頜面下瞼紅腫和壓痛；2.急性額竇炎—額部紅腫及眶內(nèi)上角壓痛額竇前壁叩痛；3.急性篩竇炎——

鼻根、內(nèi)眥處偶有紅腫和

壓痛檢查檢查鼻腔檢查：鼻黏膜充血、腫脹，中鼻道（前組鼻竇炎）或嗅裂（后組鼻竇炎）可見黏性或膿性分泌物檢查鼻內(nèi)窺鏡（鼻咽纖維鏡或鼻竇內(nèi)窺鏡）檢查檢查鼻竇影象學(xué)檢查：X線、CT和MRI檢查上頜竇穿刺沖洗：診斷和治療的手段-

在使用足量抗生素后診斷與鑒別診斷病史檢查輔助檢查等與急性鼻炎鑒別并發(fā)癥（一）眶內(nèi)并發(fā)癥眶內(nèi)炎性水腫眶壁骨膜下膿腫眶內(nèi)蜂窩織炎眶內(nèi)膿腫球后視神經(jīng)炎subperiostealabscess并發(fā)癥（二）顱內(nèi)并發(fā)癥

硬腦膜外膿腫硬腦膜下膿腫化膿性腦膜炎腦膿腫海綿竇血栓性靜脈炎治療原則去除病因保證引流通暢控制感染和預(yù)防并發(fā)癥治療1.一般治療2.抗炎治療1)全身抗生素的應(yīng)用2)局部藥物應(yīng)用：血管收縮劑和抗生素滴鼻劑。3.體位引流治療4.物理治療5.上頜竇穿刺沖洗6.手術(shù)治療：需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥7.牙源性上頜竇炎，應(yīng)同時治療牙疾慢性鼻-鼻竇炎

(ChronicRhino-Sinusitis)概述鼻竇黏膜的慢性炎癥，常為多竇受累。為單竇、多竇、全竇炎。分類（CPOS2008）慢性鼻竇炎伴鼻息肉慢性鼻竇炎不伴鼻息肉病因

成人鼻-鼻竇炎病因復(fù)雜1.細(xì)菌2.a.變態(tài)反應(yīng):I型變態(tài)反應(yīng)、細(xì)胞因子（與嗜酸粒細(xì)胞有關(guān)）b.真菌（特殊類型）d.細(xì)菌超抗原、細(xì)菌生物膜感染因素非感染因素病因3.鼻中隔偏曲、泡狀中

鼻甲等4.5.a.黏膜纖毛傳輸障礙b.胃食管反流

解剖異常牙源性感染、外傷、異物后的直接感染其他因素臨床診斷（CPOS2008)1.癥狀、體征、影像。a.癥狀1)主要癥狀：鼻塞、流涕2）次要癥狀：嗅覺障礙、

頭面悶脹感兩種以上的癥狀，主要癥狀必具其一ChinaPositionPaperonRhinosinusitisandNasalPolyps臨床診斷（CPOS2008)2.體征a.前后鼻鏡檢查b.鼻纖維鏡或鼻內(nèi)窺鏡檢查c.鼻竇X線檢查、CT

及MRI檢查d.鼻竇超聲檢查e.上頜竇穿刺沖洗CT掃描CT掃描1.2.3.鼻用激素和小劑量的大環(huán)內(nèi)脂類藥物治療抗炎治療改善鼻腔的通暢、引流伴鼻息肉、明顯解剖異常影響鼻腔的通氣引流采用手術(shù)治療手術(shù)治療治療治療一、藥物治療1)鼻用類固醇激素2）大環(huán)內(nèi)脂類藥物3）變態(tài)反應(yīng)治療：抗組胺藥、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑、抗白三烯素、免疫治療。4）黏液促排劑治療5）減充血劑6）中藥及鼻腔沖洗7）其他治療：物理治療、鼻腔鼻竇的分泌物處理——上頜竇穿刺沖洗、置換法、額竇導(dǎo)管沖洗等。鼻用糖皮質(zhì)激素是治療慢性鼻-鼻竇炎(鼻息肉）的一線首選治療EuropeanPositionP