癌痛治療本專業(yè)知識講座

癌痛三階梯治療臨床應(yīng)用1最新課件第1頁疼痛分類急性疼痛：突發(fā)，爆發(fā)，創(chuàng)傷或疾病急性疼痛是疾病一種癥狀

慢性疼痛（>6個(gè)月）：反復(fù)性疼痛刺激造成神經(jīng)系統(tǒng)連續(xù)性“重塑”（Neuroplasticity)：慢性疼痛或者由于不充足鎮(zhèn)痛造成連續(xù)性疼痛造成抑郁或精神障礙，造成軀體永久性損毀。致敏→敏化→神經(jīng)“塑形”基礎(chǔ)上惡性循環(huán)，一種獨(dú)立疾病。

慢性疼痛本身就是一種疾病疼痛定義:伴伴隨組織損傷或潛在組織損傷并由這種損傷引發(fā)一種不快樂感覺和情緒體驗(yàn)(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)19942最新課件第2頁癌痛約30%-50%腫瘤病人、75%-90%晚期腫瘤患者及伴有骨轉(zhuǎn)移絕大多數(shù)患者經(jīng)歷癌痛；癌痛是腫瘤病人第五大生命體征；癌痛是癌癥患者最為恐懼癥狀之一

腫瘤患者也許會(huì)經(jīng)歷多種類型疼痛：腫瘤有關(guān)性疼痛抗腫瘤治療有關(guān)性疼痛非腫瘤原因性疼痛3最新課件第3頁癌痛癌癥難以治愈，但癌痛能夠控制。戰(zhàn)勝癌癥是長期目標(biāo)，控制癌痛是現(xiàn)實(shí)要求。鎮(zhèn)痛是中晚期癌癥患者主要治療，有時(shí)甚至是唯一有效治療。4最新課件第4頁癌痛不緩和常見原因病人/家屬原因癌痛不可避免和不能控制找不到合適醫(yī)生病人“勇敢面具”誤導(dǎo)醫(yī)生“不相信”止痛藥，不樂意服用藥品只有“絕對需要”時(shí)才服用擔(dān)憂成癮，或耐受；以為現(xiàn)狀用藥，“病情惡化時(shí)”將無計(jì)可施病人自己停頓服用藥品，醫(yī)生不知情不按醫(yī)囑服用，擔(dān)心后來沒錢買藥和/或醫(yī)生不再處方藥品而“節(jié)省用藥”5最新課件第5頁癌痛不緩和常見原因醫(yī)生/護(hù)士原因醫(yī)生以為不可避免和不可控制醫(yī)患不良交流沒有聆聽病人訴說不能精確評定疼痛，常受病人“勇敢面具”假象所蒙蔽不能夠辨別是癌痛還是非癌性疼痛（部分非癌痛）不能夠評定個(gè)體化疼痛，并酌情計(jì)劃治療對社會(huì)/心理和心靈關(guān)注不夠6最新課件第6頁癌痛不緩和常見原因不良效果治療沒有非藥品措施，尤其是肌肉痙攣性疼痛沒有提供用藥勸說，如像如何才能最佳使用鎮(zhèn)痛藥品“需要時(shí)”才服用鎮(zhèn)痛藥品連續(xù)處方不恰當(dāng)劑量弱阿片類藥品，而不是嗎啡處方嗎啡為代表強(qiáng)阿片類，擔(dān)心病人成癮直到病人進(jìn)入“瀕死狀態(tài)”才應(yīng)用嗎啡觀念未能聯(lián)合應(yīng)用一種NSAID和一種阿片類藥品7最新課件第7頁世界衛(wèi)生組織疼痛階梯應(yīng)用評定和檢查診斷疼痛（感受傷害性/神經(jīng)病理性）經(jīng)口服（保持簡便）按鐘點(diǎn)/定期按階梯選擇合適藥品/聯(lián)適用藥藥品滴定/個(gè)體化治療不良反應(yīng)預(yù)防和處理密切觀測細(xì)節(jié)與監(jiān)護(hù)8最新課件第8頁疼痛強(qiáng)度評定數(shù)字分級法(NumericRateScale,NRS)根據(jù)主訴疼痛程度分級法(VerbalRateScale,VRS)視覺模擬法(VisualAnalogueScale,VAS)疼痛強(qiáng)度評分“Wong-Baker臉”9最新課件第9頁NRS評分法（數(shù)字評定法）0123657891041－3輕度4－6中度7－10重度10最新課件第10頁疼痛強(qiáng)度評定疼痛程度分級法(VerbalRateScale,VRS)0級：無疼痛I級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II級(中度)：疼痛顯著，不能忍受，要求使用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾III級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位11最新課件第11頁疼痛強(qiáng)度評定視覺模擬法(VisualAnalogueScale,VAS)劃一長線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓患者在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線無痛劇痛

由評定者根據(jù)患者劃×位置測算其疼痛程度，如將劃線垂直即可象體溫、脈搏同樣放在病人體溫表上顯示動(dòng)態(tài)半定量疼痛程度12最新課件第12頁疼痛強(qiáng)度評定Wong-Baker臉解釋每一張面孔代表不一樣疼痛程度，要求患兒選擇能夠代表自己疼痛程度表情簡單直觀，適合于3歲及以上小朋友和認(rèn)知障礙患著

無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛

13最新課件第13頁疼痛強(qiáng)度評定：簡易評定辦法無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度012345678910晚上我會(huì)疼醒？疼痛使我通宵難眠?。?4最新課件第14頁WHO三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)

WHO癌癥三階梯止痛治療標(biāo)準(zhǔn)1235個(gè)體化給藥注意詳細(xì)細(xì)節(jié)按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥415最新課件第15頁WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)

WHO三階梯止痛對乙酰氨基酚+非甾體消炎藥±輔助藥品弱阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品強(qiáng)阿片類藥品±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥品疼痛消失輕度疼痛中度重度16最新課件第16頁階梯藥物第一階梯撲熱息痛，阿司匹林，布洛芬，消炎痛，奈普生，百服寧，雙氯芬酸鈉，塞來昔布等第二階梯可待因，雙氫可待因，強(qiáng)痛定，曲馬多，泰勒寧，氨酚待因（撲熱息痛+可待因）第三階梯嗎啡，鹽酸嗎啡控釋片，硫酸嗎啡控釋片，芬太尼透皮貼，美沙酮，鹽酸羥考酮控釋片17最新課件第17頁1.第一階梯藥品非阿片類藥品：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無耐藥性和依賴性有劑量極限性(天花板效應(yīng))如到限制量療效不佳，改用或適用阿片類藥品18最新課件第18頁對乙酰氨基酚/撲熱息痛合理應(yīng)用對乙酰氨基酚對骨痛和軟組織痛有效，對胃腸道無或較少腐蝕刺激作用，對血小板凝聚功能無抑制作用按照以英國為代表歐洲權(quán)威機(jī)構(gòu)藥典和臨床實(shí)踐，對乙酰氨基酚1gq6h美國2014-2023年NCCN標(biāo)準(zhǔn)：650mgq4h或1gq6h（肝功能正常成人最大劑量4g/日），長期給藥＜3g/日，觀測肝功，異常者酌情應(yīng)用1-3g/日該藥國內(nèi)納入NSAIDs范圍，對不良反應(yīng)存在爭議：有人提出少用或“禁用”似乎尚缺乏科學(xué)根據(jù)？提議與阿片類聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，酌情應(yīng)用0.5-1gq6h。即2-4g/24h（視臨床情況而定）19最新課件第19頁2.第二階梯藥品以曲馬多為代表弱阿片類藥品：有耐藥性和依賴性（焦點(diǎn)訪談曾報(bào)濫用曲馬多成癮）為避免中樞毒性，推薦日劑量上限400mg/天.有劑量極限性(天花板效應(yīng))有阿片類副作用，但止痛作用弱，雖然是最大劑量，曲馬多鎮(zhèn)痛效果仍然不如羥考酮、嗎啡20最新課件第20頁二階梯為何不用可待因弱阿片類、標(biāo)準(zhǔn)劑量NSAIDs產(chǎn)生比可待因30-60mg更強(qiáng)鎮(zhèn)痛惡心/嘔吐發(fā)生率高撲熱息痛/可待因混合制劑，與單純撲熱息痛相比較，鎮(zhèn)痛效果無差異，但前者使便秘加重可待因需在肝臟激活細(xì)胞色素P4502D6轉(zhuǎn)換為嗎啡才起作用其轉(zhuǎn)換率很低：白種人5-10%非洲人2-17%亞洲人2-7%可待因代謝快，具有多種有害代謝產(chǎn)物21最新課件第21頁口服是癌痛治療最佳選擇能口服患者盡可能選擇口服2三階梯治療標(biāo)準(zhǔn)之二WHO三階梯止痛標(biāo)準(zhǔn)22最新課件第22頁以嗎啡為代表強(qiáng)阿片類藥品：嗎啡構(gòu)造類似于內(nèi)源性物質(zhì)---內(nèi)啡肽，止痛作用強(qiáng)大，副反應(yīng)可控，規(guī)范應(yīng)用成癮率低于0.4‰（萬分之四）。無“天花板效應(yīng)”，適合個(gè)體化止痛治療。藥理研究透徹，對其不良反應(yīng)及時(shí)發(fā)覺和應(yīng)對。劑型豐富（鹽酸嗎啡、硫酸嗎啡、羥考酮、芬太尼），選擇多樣。2.第三階梯藥品23最新課件第23頁控制疼痛“3-3”標(biāo)準(zhǔn)1、將嗎啡使用調(diào)整到最佳狀態(tài)時(shí)間<3天2、數(shù)字評定法疼痛強(qiáng)度<3（最佳達(dá)成0）3、二十四小時(shí)疼痛危象（需要藥品解救）<3次24最新課件第24頁癌性疼痛口服嗎啡標(biāo)準(zhǔn)和辦法（1）癌性疼痛對嗎啡反應(yīng)提成三種類型：嗎啡反應(yīng)型疼痛，即能被嗎啡緩和疼痛，一般聯(lián)合使用一種非阿片類藥品嗎啡不良反應(yīng)型疼痛，即同步處方嗎啡和一種輔助鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合應(yīng)用所能緩和疼痛嗎啡無反應(yīng)型疼痛，即嗎啡不能緩和疼痛，屬于難治性疼痛25最新課件第25頁癌性疼痛口服嗎啡標(biāo)準(zhǔn)和辦法（2）開始口服嗎啡應(yīng)當(dāng)注意事項(xiàng)：在“整體/全人關(guān)懷”框架下，強(qiáng)調(diào)軀體、心理、社會(huì)和心靈需求，并聯(lián)適用藥除非有主要禁忌癥，同步或連續(xù)應(yīng)用一種NSAIDs，或?qū)σ阴０被?歐洲1gq6h，NCCN：650mgq4h或1gq6h（2023）口服途徑給予嗎啡26最新課件第26頁癌性疼痛口服嗎啡標(biāo)準(zhǔn)和辦法（3）開始口服嗎啡應(yīng)注意事項(xiàng)：按鐘點(diǎn)/定期給藥，同步給予額外救援劑量（“必要時(shí)”，或“臨時(shí)”給藥）根據(jù)個(gè)體化需要滴定，無極限劑量（60-4090mg24h）國家衛(wèi)生部，衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2023]38號，P12：“晚期癌癥長期使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡），無極限劑量……”密切監(jiān)測反應(yīng)，注意療效和不良反應(yīng)每一種細(xì)節(jié)假如疼痛體現(xiàn)為嗎啡反應(yīng)不良型，則應(yīng)用輔助性鎮(zhèn)痛藥品或者采取非藥品治療措施27最新課件第27頁2023.8.3國務(wù)院令442號文獻(xiàn)

2023.12.7《國務(wù)院……修改……決定》修訂第38條……，對本單位執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行……培訓(xùn)，……考評合格，授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師取得……處方資格后，方可在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，不得為自己開……處方醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)國務(wù)院……臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，使用麻醉藥品和精神藥品第39條具有……處方資格執(zhí)業(yè)醫(yī)師，根據(jù)臨床應(yīng)用指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)，對確需使用……患者，應(yīng)當(dāng)滿足其合理用藥需求第40條執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)使用專用處方……，單張?zhí)幏阶畲笥昧繎?yīng)當(dāng)符合……主管部門要求28最新課件第28頁癌性疼痛口服嗎啡標(biāo)準(zhǔn)和辦法（4）嗎啡劑量/劑型和辦法：口服嗎啡是癌痛患者一種全球化強(qiáng)阿片類藥品首要選擇；我國現(xiàn)有口服嗎啡制劑：即釋嗎啡片：鹽酸嗎啡片5mg10mg30mg即釋嗎啡溶液：硫酸嗎啡口服溶液20mg/10ml控/緩釋嗎啡劑：鹽酸嗎啡緩釋片10mg30mg

鹽酸羥可酮緩釋片

10mg40mg

硫酸嗎啡緩釋片10mg30mg60mg（即釋制劑一般q4h；控釋嗎啡制劑按照q12h）29最新課件第29頁WHO/EAPC/IAHPC等國際組織

為何把嗎啡作為癌痛緩和一線藥品？符合WHO癌癥三階梯鎮(zhèn)痛療法標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用歷史較久，安全性能高合理應(yīng)用時(shí)有效（經(jīng)受長期臨床考驗(yàn)）廣為醫(yī)護(hù)人員所熟悉和接收容易購買到和容易滴定/調(diào)整具有即釋、控緩釋、片劑、口服液和注射液多種劑型價(jià)格經(jīng)濟(jì)/便宜30最新課件第30頁癌痛是慢性疾病所引發(fā)需要阿片類藥品緩和最常見癥狀

癌癥35-96%心臟疾病41-77%腎功能衰竭47-50%COPD67%HIV/AIDS63-80%肝硬化67%多發(fā)性硬化43%帕金森氏病82%ALZheimers疾病和其他癡呆癥47%糖尿病64%多重藥品耐受性結(jié)核90%類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎89%31最新課件第31頁所有阿片類藥品應(yīng)用都把“嗎啡”作為金標(biāo)準(zhǔn)32最新課件第32頁阿片類藥品藥代動(dòng)力學(xué)鎮(zhèn)痛藥峰值時(shí)（分）連續(xù)時(shí)間（h）效能嗎啡羥可酮美沙酮TD芬太尼可待因杜冷丁曲馬多舒芬太尼（針劑）30-603.-603.-6016-24h1.5-2h30-602h3-6,8-122-4,8-124-848-724-53-44-62-811-28-12100-1501/101/101/10100033最新課件第33頁強(qiáng)阿片類藥品轉(zhuǎn)換（1）嗎啡口服到皮下/靜脈轉(zhuǎn)換：PO--＞SCICSCI(2：1),給予1/2倍PO劑量如：鹽酸嗎啡緩釋片90mgPOq12h=90mgSCICSCI24hPO--＞IV/CIVI（3:1），給予1/3倍PO劑量如：鹽酸嗎啡緩釋片120mgPOq12h=80mgIV/CIVI24h34最新課件第34頁強(qiáng)阿片類藥品轉(zhuǎn)換（2）其他阿片類轉(zhuǎn)換為口服嗎啡：鹽酸羥考酮緩釋片轉(zhuǎn)換為口服嗎啡：

1:1-1.5（即口服羥可酮緩釋片1mg轉(zhuǎn)換為口服嗎啡1-1.5mg2023,1:1）芬太尼透皮劑轉(zhuǎn)換為口服嗎啡：

4.2mg（國產(chǎn)2.5mg）/貼=60mg/24h（如給予緩釋嗎啡則應(yīng)用30mgq12h）

8.4mg（5mg）/貼=120mg/24h（如給予緩釋嗎啡則應(yīng)用60mgq12h）35最新課件第35頁強(qiáng)阿片類藥品轉(zhuǎn)換（3）嗎啡注射液/芬太尼注射液間轉(zhuǎn)換：嗎啡與枸櫞酸舒芬太尼經(jīng)SC/IV轉(zhuǎn)換--1000:1效能比，即1000mg嗎啡轉(zhuǎn)換為舒芬太尼1mg，或者100mg嗎啡轉(zhuǎn)換為100ug舒芬太尼（實(shí)踐中500:1）嗎啡與枸櫞酸芬太尼經(jīng)SC/IV給予轉(zhuǎn)換--40:1效能比，即嗎啡轉(zhuǎn)換為芬太尼10mg，或者40mg嗎啡轉(zhuǎn)換為1mg芬太尼36最新課件第36頁弱到強(qiáng)阿片類藥品轉(zhuǎn)換（1）其他弱阿片類藥品轉(zhuǎn)換為口服嗎啡：按可待因大約為嗎啡1/10倍強(qiáng)度效能進(jìn)行轉(zhuǎn)換，于是可待因60mgq4h（或者雙氫可待因類似劑量）大約相稱于口服嗎啡6mgq4h疼痛緩和不顯著，嗎啡正確初始劑量必須高于上述換算出等效劑量，即能夠應(yīng)用嗎啡10mgq4h（或者緩釋嗎啡30mgq12h）37最新課件第37頁弱到強(qiáng)阿片類藥品轉(zhuǎn)換（2）弱阿片類既要轉(zhuǎn)換口服嗎啡初始等效劑量又要取得疼痛控制將曲馬多按大約嗎啡1/10倍強(qiáng)度效能進(jìn)行轉(zhuǎn)換：曲馬多50mgq4h大約相稱于口服嗎啡5mgq4h沒有定期服用曲馬多/可待因（或者其他弱阿片類藥品），或僅只用過低劑量可待因（例如可待因30mgq4h或不大于這個(gè)劑量），則：應(yīng)用即釋嗎啡5-10mgq4h，或緩釋嗎啡10-30mgq12h；該劑量是較為安全和較為恰當(dāng)初始劑量38最新課件第38頁討論較新阿片類藥品羥可酮布比諾啡羥嗎啡酮他噴他多美沙酮芬太尼透皮劑/布比諾啡透皮劑39最新課件第39頁阿片類藥品轉(zhuǎn)換：

較新阿片類藥品轉(zhuǎn)換/調(diào)整阿片類藥品轉(zhuǎn)換是用于改善患者疼痛一項(xiàng)臨床技術(shù)阿片類藥品轉(zhuǎn)換是藥品耐受性需求尚無高質(zhì)量證據(jù)和統(tǒng)一辦法來支持臨床轉(zhuǎn)換和實(shí)踐技術(shù)轉(zhuǎn)換辦法要求純熟掌握不一樣阿片類藥品間等效鎮(zhèn)痛劑量關(guān)系注意個(gè)體化合理性和聯(lián)適用藥互相作用40最新課件第40頁阿片類藥品不良反應(yīng)便秘嗜睡惡心/嘔吐肌陣攣口干幻覺眩暈出汗呼吸抑制？成癮譫妄/激越性躁動(dòng)不安（姑息性鎮(zhèn)定）41最新課件第41頁對于患者作用不一

呼吸抑制（1）

疼痛對呼吸是一種強(qiáng)有力生理刺激物意識喪失在呼吸抑制之前出現(xiàn)對呼吸抑制藥理學(xué)耐受迅速產(chǎn)生42最新課件第42頁呼吸抑制（2）識別呼吸抑制：意識欠清瞳孔呈針尖樣/光反射消失呼吸變深大R＜8次/minPO2＜80%43最新課件第43頁呼吸抑制（3）處理：識別、治療病因減少阿片類藥品劑量假如生命體征不穩(wěn)定納洛酮0.04-0.08mgIVq1-2min，0.4mg/cc安瓶10:1稀釋液，以1-2cc/min劑量給予吸氧＞4L/min44最新課件第44頁精神依賴發(fā)生也許性有多少？1、調(diào)查12,000例使用阿片類藥品中度到重度疼痛患者，發(fā)覺只有4例產(chǎn)生精神依賴性，占0.033%2、回憶性調(diào)查24,000例使用阿片類藥品鎮(zhèn)痛患者（無藥品濫用史），發(fā)覺只有7例成癮，占0.029%45最新課件第45頁腸道蠕動(dòng)與阿片類藥品應(yīng)用阿片類激動(dòng)劑作用在胃腸道u和δ受體，其作用包括：減緩胃腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)直腸括約肌張力減少分泌液增加氯化鈉和水吸取

便秘原因46最新課件第46頁治療便秘藥品分類一種刺激性輕瀉劑和一種糞便軟化劑聯(lián)適用藥分類代表藥品刺激性瀉劑比沙可啶蒽醌類酚酞礦物油大便軟化劑多庫酯鈉聚乙二醇乳果糖氫氧化鎂山梨醇甘露醇中藥麻仁大黃芒硝蘆薈蕃瀉葉復(fù)合制劑多庫酯丹蒽醌膠囊車前番瀉顆粒47最新課件第47頁難治性/頑固性疼痛處理（1）神經(jīng)病理性疼痛WHO鎮(zhèn)痛階梯三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林抗驚厥藥品：加巴噴丁其他藥品：激素、氯胺酮、肌肉松弛劑非藥品措施：經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）神經(jīng)阻滯48最新課件第48頁難治性/頑固性疼痛處理（2）不伴有腫瘤急癥骨痛：考慮NSAIDs或放療、或二磷酸鹽類等神經(jīng)壓迫或炎癥：試用糖皮質(zhì)激素炎癥有關(guān)疼痛：試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素晚期反抗腫瘤治療能有效疼痛病變：試用姑息放療、激素或姑息化療微泵聯(lián)適用藥：嗎啡/芬太尼+輔助藥品CSCI/CIVI49最新課件第49頁神經(jīng)病理性疼痛治療聯(lián)合藥品（1）

應(yīng)用羥可酮增加美沙酮?jiǎng)┝恳痪€藥品：普瑞巴林150-600mg/天加巴噴丁1,200-3,600mg/天三環(huán)類抗抑郁藥品阿米替林25-150mg/天局部利用利多卡因二線藥品曲馬多、強(qiáng)阿片類三線藥品：NMDA拮抗激動(dòng)劑：美西律（慢心力）、局部辣椒素50最新課件第50頁氯胺酮在癌性疼痛中應(yīng)用（1）全身麻醉劑，鎮(zhèn)痛劑量遠(yuǎn)比麻醉劑量低NMDA受體通道阻滯劑70年代用于姑息關(guān)懷領(lǐng)域--癌性疼痛氯胺酮