病理科二甲項目任務(wù)

PAGEPAGE4病理科4.16.1病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。4.16.1.1【C】1.病理科/室設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要。2.服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。3.所有病理收費(fèi)服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。【B】對醫(yī)院尚不能提供的部分病理學(xué)診斷服務(wù)項目可與有資質(zhì)的三甲醫(yī)院簽訂委托服務(wù)協(xié)議，有明確的委托服務(wù)形式與質(zhì)量保障條款?！続】病理科/室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。1、科/室設(shè)置滿足醫(yī)院需要。2、至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷；3、與三甲醫(yī)院簽訂委托協(xié)議；4、病理科統(tǒng)一管理；4.16.1.2【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分明確，有緩沖區(qū)，有嚴(yán)格的消毒及核查制度。2.標(biāo)本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設(shè)備?！綛】病理科用房面積滿足工作需要?！続】環(huán)境達(dá)到安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。1、科室布局合理有分區(qū)標(biāo)志；2、有消毒核查制度；3、達(dá)到防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；4.16.1.3【C】病理技術(shù)室專業(yè)技術(shù)設(shè)備配置：（1）石蠟切片機(jī)、冰凍切片機(jī)或快速石蠟設(shè)備、自動脫水機(jī)、組織包埋機(jī)、通風(fēng)櫥、染色設(shè)備、冰箱、一次性刀片或磨刀機(jī)、涂片機(jī)、恒溫箱、烘烤箱或烤片設(shè)備、空調(diào)和排風(fēng)設(shè)備等。（2）病理科醫(yī)師每人配備雙目光學(xué)顯微鏡1臺。（3）標(biāo)本存放室：專用標(biāo)本存放柜?！綛】以上設(shè)備缺少1項?！続】全部符合要求。1、符合基本設(shè)備配置；2、雙目光學(xué)顯微鏡一、3、有標(biāo)本室、專用標(biāo)本柜；4.16.2從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.1【C】病理診斷人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責(zé)。【B】相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)?！続】病理醫(yī)師按照每百張病床0.5～1人配備；技術(shù)人員和輔助人員按照與醫(yī)師1:1，的比例配備。人員合理有崗位職責(zé)；2、現(xiàn)場考核崗位職責(zé)；3、病理醫(yī)師0.5，輔助按1:1；4.16.2.2【C】1.出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細(xì)胞病理學(xué)報告。【B】有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實?！続】有完善的醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度。1、?？七M(jìn)修學(xué)習(xí)1～3年。2、快速診斷醫(yī)師5年以上；3、無病理執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師，不得出具病理報告；4、病理醫(yī)師培養(yǎng)計劃并落實；5、病理醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度、考核檔案。4.16.2.3【C】1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。2.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨(dú)立或越級從事各項病理技術(shù)。【B】1.繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員≥90%。2.對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄?！続】對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。1、專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作切片、，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定；2、.未授權(quán)不得從事病理技術(shù)；3、.繼續(xù)教育人員≥90%有檔案；4、不合格人員有再培訓(xùn)記錄；5、有再評價、再授權(quán)檔案。4.16.3業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。4.16.3.1【C】1.有定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍，每年至少有一次院外年度檢測報告。2.有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，確保用專用儀器回收處理或具有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)回收處理，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3.病理取材應(yīng)按照“P2”級實驗室設(shè)計，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)，應(yīng)有單獨(dú)的洗手池和濺眼噴淋設(shè)備。4.有完善的易燃品、劇毒化學(xué)品的登記和管理規(guī)范。5.病理科接觸有害品的工作人員定期體檢?！綛】職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對存在問題與缺陷的提出改進(jìn)措施1、保證有害氣體濃度未超標(biāo)；每年至少一次院外年度檢測報告；2、有對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序，嚴(yán)禁隨意傾倒入下水道。3、，嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、非污染區(qū)；4、易燃、劇毒化學(xué)品登記管理規(guī)范；5、接觸有害品工作人員定期體檢；6；職能部門整改措施記錄；7、環(huán)保及、安全防護(hù)資料完整。4.16.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1★核心項目【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%?！綛】1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量?！続】1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。有相關(guān)制度與流程；診斷前核對申請單和切片；上級醫(yī)師會診制度并相應(yīng)記錄；說明遲發(fā)的原因；4、疑難病例上級醫(yī)師復(fù)核簽名；5、病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對報告解釋說明。6、疑難病例會診制度，并有記錄；7、常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥95%。8、資料證實上述制度有效執(zhí)行；9、常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率≥97%。10、主管職能部門制度落實有監(jiān)管；4.16.4.2★核心項目1、對診斷報告格式有明確規(guī)定：2、報告單填寫無缺項；3、標(biāo)本描述準(zhǔn)確；4、報告醫(yī)師簽名（蓋章）、時間；5、報告符合專業(yè)術(shù)語；6、病理報告5個工作日內(nèi)發(fā)出；7、不得提供空白病理學(xué)報告書；8、病理報告在5日內(nèi)發(fā)出≥85%；9、現(xiàn)場查看報告單；4.16.4.31、有報告補(bǔ)充更改遲發(fā)制度程序；2、報告補(bǔ)充更改制度與審批流程；3、補(bǔ)充更改遲發(fā)報告醫(yī)師經(jīng)授權(quán)；4、病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。4.16.4.41、細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的規(guī)范；2、穿刺標(biāo)本的采集由資質(zhì)病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行；3、細(xì)胞學(xué)篩查診斷相關(guān)制度、流程；4、細(xì)胞病理報告2日內(nèi)發(fā)出；5、細(xì)胞病理報告在2日內(nèi)發(fā)出；6、由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。7、抽查達(dá)到規(guī)定要求≥95%。4.16.4.5（可選）4.16.5.11、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，2、定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。3、臨床科醫(yī)師對病理服務(wù)的滿意度調(diào)查表。4.16.6.11、科室質(zhì)控小組名單職責(zé)、2、制度、操作規(guī)范；3、.有科室醫(yī)療質(zhì)量安全指標(biāo)；4、醫(yī)療廢物危險品安全制度；5、科室PDCA及改進(jìn)方案與流程;6、新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度;7、質(zhì)量安全培訓(xùn)教育制度程序；8、現(xiàn)場考核相關(guān)制度與流程；9、有病理實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則；10、有判斷差錯原因的程序措施；11、分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。12、近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行。4.16.6.21、.有病理申請書寫規(guī)定要求；2、申請書寫不得漏項；3、傳染性標(biāo)本，需加注明；4、隨機(jī)抽查申請單；5、信息系統(tǒng)支持病理科資料。4.16.6.31、有標(biāo)本采集、送達(dá)、時間記錄及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序；2、申請單交接等相關(guān)制度、記錄；3、標(biāo)本使用10%中性甲醛固定；4、標(biāo)本離體到固定不超半小時；5、空腔標(biāo)本和實質(zhì)臟器標(biāo)本及時切開，固定過夜，第二天取材；6、不合格標(biāo)本處理制度與程序；7、有完整的標(biāo)本交接登記資料；8、對不合格標(biāo)本分析反饋到責(zé)任科室和個人；9、現(xiàn)場考核標(biāo)本交接制度流程；4.16.6.4【C】1.有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。【B】1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。【A】持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量。1、病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。2、剩余標(biāo)本按醫(yī)療廢物處理；3、科室定期自查總結(jié)改進(jìn)記錄；4.16.6.5【C】1.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1～2個工作日內(nèi)完成。2.內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。3.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥90%?！綛】1.有完整資料證實上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥95%?！続】常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥98%。1、對單三相核對的規(guī)定與程序；2、針對不同組織制片染色流程；

4、常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)≥98%。4.16.6.6（可選）（開展惡性腫瘤手術(shù)的醫(yī)院為“必選”）【C】1.有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。3.有病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。4.術(shù)中快速病理診斷準(zhǔn)確率應(yīng)≥90%。5.有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。（1）在術(shù)前向患者或近親屬、授權(quán)委托人告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。（2）對于難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切