ICU一例多發(fā)傷患者的護理查房措施ppt

急ICU護理查房

一例多發(fā)傷患者的護理查房查房目的1.了解多發(fā)傷的概念、病因2.熟悉多發(fā)傷的治療原則3.掌握多發(fā)傷的護理重點主要內(nèi)容1.病史匯報2.護理體檢3.護理診斷及護理措施4.疾病相關知識病史匯報--一般資料11床，吳德亮，男，50歲,肥東人入院時間：2015-10-1320:40入院診斷：多發(fā)傷（腎挫傷失血性休克創(chuàng)傷性血氣胸肝挫傷腦挫傷多發(fā)性肋骨骨折恥骨骨折）高血壓病多囊肝多囊腎病史匯報--入院原因10-1320:40患者因4小時前騎摩托車發(fā)生車禍致全身多發(fā)傷，伴有腹脹、右側腰痛、右側髖關節(jié)處疼痛，于肥東縣人民醫(yī)院測血壓不穩(wěn)定，急診轉入我院搶救室，急診行頭顱胸腹部CT示右額葉腦挫裂傷、兩肺挫傷、右側氣胸、右側多發(fā)肋骨骨折伴右側胸腔積液（血）、肝挫傷、右腎挫傷、多囊肝、多囊腎、左側恥骨骨折，于搶救室保留導尿后見明顯肉眼血尿，并伴有血壓進行性下降，心率增快，原定于當日行急診手術，在全麻后生命體征尚可，醫(yī)生考慮暫緩手術，行胸引管置入術，后患者為求進一步治療，急診擬“右腎挫傷”于20:40收入我室。病史匯報--入院時情況全麻未醒，雙瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2遲鈍，氣管插管狀態(tài)，全身多處皮膚擦傷伴少量血性滲液體溫不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100%帶入右側胸腔引流管一根，暢，水柱波動1~2cm，引流大量暗血性液體帶入左側橈動脈置管一根，暢帶入保留尿管一根，暢，引流淡血性尿Braden評分11分，管道滑脫危險因素評分15分病史匯報--入室時處理護理上:特級護理，絕對臥床休息，去枕平臥，立即予呼吸機輔助通氣，心電血壓血氧監(jiān)護，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全護理治療上：止血、補液、鎮(zhèn)靜、陣痛、預防感染病史匯報--入室后病程進展10月13日21:00患者全麻初醒，意識模糊，躁動明顯，遵醫(yī)囑舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評分3分；患者紅細胞總數(shù)2.51*1012/L,血紅蛋白72.0g/L，遵醫(yī)囑輸血漿400ml+紅細胞400ml。22:10血壓75/48mmHg，醫(yī)囑停丙泊酚，改為力月西50mg以5ml/h泵入。22:40T36.2℃，BP90/62mmHg，腹膨明顯，測膀胱壓26cm水柱，醫(yī)囑立即行左側橈動脈血壓監(jiān)護，床邊全腹超聲示：腹盆腔及右側腹膜后大量積液（積血可能），予加快輸血輸液速度10月14日1:30患者血壓82/63mmHg，醫(yī)囑予去甲腎10mg以5ml/h泵入7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml病史匯報--入室后病程進展10月14日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，瞳孔正常；腹尚軟，上腹部及右側腰部壓痛（+），胸引管、尿管引流暢，引流血性液體；去甲腎8ml/h持續(xù)泵入中；復查血常規(guī)：紅細胞2.86*1012/L，血紅蛋白83.0g/L，血小板69*109；急診生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，鉀6.15mmol/L。床旁超聲示腹盆腔積液（積血可能），右側腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫傷伴積血可能），右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除），綜上檢查，醫(yī)生考慮患者仍有腹腔活動性出血，經(jīng)泌尿外科、介入科、普外科會診后擬于當日行介入栓塞治療。9:30醫(yī)生床邊置胃管，距門齒55cm，行胃腸減壓術，引流中等量黃褐色液體10:00予高糖加胰島素、葡萄糖酸鈣降鉀11:30輸紅細胞3u11:50接入手術室病史匯報--入室后病程進展10月14日患者急診在全麻下行右腎動脈、肝右動脈栓塞介入治療，術后安返我科，繼續(xù)予呼吸機支持呼吸，去甲腎14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h應用；右側腹股溝穿刺點鹽袋壓迫6小時，右下肢伸直制動12小時，禁止翻身；三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。術后查血常規(guī)紅細胞2.28*1012/L，血紅蛋白69g/L，血小板56*10916:15輸血漿600ml+紅細胞800ml20:30患者術后尿量總計100ml，醫(yī)囑速尿200mg、5ml/h泵入體溫36.2~38.0CVP17~19cm水柱10月15日3:00心率108次/分，血壓115/64mmHg，醫(yī)囑停用去甲腎7:0024小時入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃腸減壓200ml病史匯報--入室后病程進展10月15日丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評分3~4分；雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；機械通氣中，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；左側橈動脈持續(xù)動脈血壓檢測中。復查血常規(guī)：紅細胞2.46*1012/L，血紅蛋白75.0g/L，血小板56*109；急診生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，鉀4.11mmol/L。16:45輸血漿200ml+紅細胞600ml22:00醫(yī)生拔除橈動脈置管體溫36.2~38.7，醫(yī)囑應用地米、加立信、泰能CVP17~18.5CM水柱10月16日7:0024入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃腸減壓100ml病史匯報--入室后病程進展10月16日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持續(xù)泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評分3~4分；氣管插管呼吸機支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。13:30輸紅細胞800ml+血漿150ml體溫36.0~36.410月17日7:0024小時入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃腸減壓150ml病史匯報--入室后病程進展10月17日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜評分3~4分；氣管插管呼吸機支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。查腎功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，醫(yī)囑加用腎衰寧4片TID體溫36.1~36.610月18日7：0024小時入量3015ml，尿量2450ml,胸引液10ml病史匯報--入室后病程進展10月18日鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷煩躁，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏，于12:00患者異常躁動，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚10~15ml/h持續(xù)泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評分3~4分；氣管插管呼吸機支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；胸引管在位，暢，胸部持續(xù)胸帶固定中。CVP6.5~10.0cm水柱體溫36.5~37.210月19日7：0024小時入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml病史匯報--入室后病程進展10月19日患者仍為丙泊酚、力月西、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機械通氣，持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液呈淡血性；胸引管引流暢，引流液呈淡血性。查體腰背部大面積皮下青紫，考慮后腹膜血腫所致；復查血紅蛋白含量89.0g/L未繼續(xù)下降，考慮暫無活動性出血；復查肌酐402umol/L未繼續(xù)增高，考慮腎功能損害穩(wěn)定。13:00停胃腸減壓，改為鼻飼流質(zhì)19:00體溫38.6，予物理降溫CVP10~16cm水柱體溫37.5~38.610月20日7:0024小時入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml病史匯報--入室后病程進展10月20日9：00醫(yī)囑停丙泊酚及力月西10:00醫(yī)囑予納樂樞6mg以5ml/h泵入12:00醫(yī)生予拔除氣管插管，改為鼻導管吸氧，呼吸偏快，波動在25~26次/分，氧飽和度＞93%，神志處于意識模糊狀態(tài)，偶見煩躁體溫37.0~37.5CVP8~9cm水柱10月21日7:0024小時入量2895ml，尿量2100ml，胸引液50ml病史匯報--入室后病程進展10月21日意識模糊，偶有煩躁；鼻導管吸氧，能自主咳嗽，生命體征暫平穩(wěn)；復查血常規(guī)2.29*1012/L，血紅蛋白68.0g/L,膀胱沖洗仍可見淡血性液體，泌尿外科會診考慮膀胱損傷慢性滲血，予輸RBC4u。體溫37.3~38.3CVP8~14cm水柱10月22日7:0024小時入量3365ml尿量2700ml，胸引液100ml病史匯報--入室后病程進展10月22日意識模糊，瞳孔正常，膀胱沖洗仍見淡血性液體，生命體征平穩(wěn)復查血常規(guī)RBC2.55*1012/L，血紅蛋白75g/LM體溫37.1~37.9CVP8~12cm水柱10月23日7:0024小時入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml病史匯報--主要治療原則及用藥主要治療原則1.維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保持有效通氣，預防再出血2.積極挽救各臟器功能3.加強營養(yǎng)支持，預防感染病史匯報--主要治療原則及用藥主要用藥紅細胞、血漿、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、腎衰寧、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲腎輔助檢查--實驗室檢查

血常規(guī)日期

項目WBC

10^9

/L4.0~10.0NEU%50.0~75.0RBC10^12/L

4.09~5.74HGB

g/L120~160.0PLT

10^9/L100~3002015.10.148.0183.42.7381.068149.2981.02.7181.060158.8882.22.4675.0561511.7191.82.7382.0521611.4389.53.1294.0511710.3790.22.9989.056179.3587.03.0888.075189.31813.1094.0691912.2380.13.0589.0972016.2467.72.6579.01622116.3766.02.29681782212.5973.02.55752152316.685.22.4172.0276輔助檢查--實驗室檢查

急診生化日期

項目鉀mmol/l(3.5-5.5)谷丙IU/L(0-41）谷草IU/L(0-40)白蛋白g/L(35-52)尿素氮mmol/L2.76~8.07肌酐umol/L62~1062015.10.146.15167.4278.920.610.2239.0145.19160.0243.318.011.9317.0154.11160.4227.923.912.9255.0164.25173.1170.930.016.6368.0174.09116.091.332.522.9426.0183.6524.7429.0193.7438.939.532.222.7402203.8024.5396213.6621.728.131.828.2381.0輔助檢查--實驗室檢查

凝血項

日期

項目凝血酶原時間s8.00~14活化部分凝血酶時間s20.0~40.0凝血酶時間s14.0~21.0纖維蛋白原g/L1.70~4.00D-Dmg/L0.01~0.55纖維蛋白原降解產(chǎn)物ug/ml0.00~5.00血漿抗凝血酶Ⅲ活性測定%75~1252015.10.1413.4048.913.401.8030.9898.7063.01414.9092.71511.2042.4013.402.6120.0766.0032.301511.5050.2017.34.2017.9261.4037.101611.8036.2014.204.2013.0442.4035.501711.031.1014.004.3816.6255.2046.402114.937.3.14.404.0717.2973.9565.00輔助檢查--實驗室檢查

血氣分析日期

項目氧分壓mmHg83.0~108.0二氧化碳分壓mmHg35.0~48酸堿度7.35~7.452015.10.14171.080.27.3611414434.97.331464.848.17.2541585.838.27.3772046.434.37.3802080.731.67.407輔助檢查--影像學檢查全腹超聲結果10.13

腹盆腔及右側腹膜后大量積液（積血可能）肝囊腫肝內(nèi)高回聲區(qū)（肝挫裂傷不能排除）雙側多囊腎右腎挫裂傷不能排除10.14

腹盆腔積液（積血可能）雙側多囊腎，腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫裂傷伴積血可能）肝囊腫，右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除）輔助檢查--影像學檢查10.16

右肝內(nèi)片狀較高回聲（考慮挫裂傷）腹腔少量積液雙腎增大，彌漫性病變伴多發(fā)囊腫（多囊腎，挫裂傷不能排除）膀胱內(nèi)高回聲（積血可能）前列腺增生床邊胸片結果10.17雙肺挫裂傷雙側胸腔少量積液右側多發(fā)肋骨骨折10.21CT兩側額顳部硬膜下積液兩肺挫傷雙側胸腔積液兩側多發(fā)肋骨骨折雙側髂骨骨折脾挫傷雙腎挫傷護理體檢神志、瞳孔生命體征頭面部軀干四肢各管道心理社會情況你認為此患者存在哪些主要護理問題?護理診斷及措施一.組織灌注量改變與創(chuàng)傷導致的出血，體液丟失過多有關(10.13)目標：休克情況得到及時糾正或好轉措施：1.置休克臥位2.快速建立至少兩條外周靜脈通路，或協(xié)助醫(yī)生置中心靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補液3.抽血備血，及時輸入紅細胞、血漿、白蛋白4.遵醫(yī)囑用去甲腎5.注意神志變化，至少Q(mào)h測患者生命體征，做好動脈血壓監(jiān)測，注意監(jiān)測患者腹部體征，CVP,Q2h尿量，引流液顏色、量、形狀，末梢血運，體溫等評價：術后患者出血情況得到有效控制，休克癥狀消失，生命體征平穩(wěn)（10.14）護理診斷及措施二.低效型呼吸形態(tài)與多根肋骨骨折導致的胸廓穩(wěn)定性受損及胸腔積氣積液有關（10.13）目標：在呼吸機支持下，患者未發(fā)生缺氧情況措施：1.使用呼吸機輔助通氣，合理設置呼吸機參數(shù)2.保持氣道通暢，及時清理呼吸道分泌物3.予彈力胸帶外固定胸部，保持胸廓穩(wěn)定4.做好胸腔閉式引流的護理，保持通暢，避免打折、受壓、脫管，保證有效引流5.床頭抬高30~45°評價：在機械通氣下，患者氧飽和度維持在95%以上，血氣分析逐漸趨于正常（10.15）護理診斷及措施三.清理呼吸道無效

與胸壁受損、鎮(zhèn)靜、痰液粘稠不易咳出有關（10.14）目標：氣道通暢，未發(fā)生痰液堵塞情況措施：1.做好氣道的濕化、溫化2.遵醫(yī)囑應用化痰平喘藥物3.合理鎮(zhèn)靜4.及時吸盡氣道內(nèi)分泌物5.胸帶固定胸部，保證胸廓穩(wěn)定性6.保證充足的水分及營養(yǎng)素的供給7.病室內(nèi)溫(20~24℃）濕（50~60%)度適宜評價：患者氣道暢通，氧飽和度穩(wěn)定（10.17）護理診斷及措施四.體溫過高（10.15）目標：通過物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平措施：1.遵醫(yī)囑予冰塊物理降溫2.遵醫(yī)囑用藥（地米、泰能、加立信）3.密切監(jiān)測患者體溫及生命體征的動態(tài)變化4.注意血常規(guī)檢查結果5.做好各引流管、動靜脈置管、氣管插管的護理，嚴格執(zhí)行無菌操作制度6.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染7.加強營養(yǎng)支持，增加機體抵抗力8.病室溫濕度適宜評價：患者體溫予19日再次升至最高38.6護理診斷及措施五.舒適的改變

與創(chuàng)傷導致的疼痛、強迫臥位及身體留置各種管道有關（10.15）目標：患者不適感減輕或者消退措施：1.遵醫(yī)囑合理應用鎮(zhèn)靜陣痛藥物，注意觀察藥效2.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次3.做好各管道的護理，避免牽拉、受壓、脫管，掌握各留置管路的拔管指針，必要時協(xié)助醫(yī)生及時拔除4.保持患者及床單位的清潔平整干燥，避免管道、導聯(lián)線壓于身體下5.保證病室內(nèi)聲、光線、溫濕度適宜，保證患者擁有充足的睡眠評價：患者13~20日處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有煩躁，疼痛評分1~3分，20~23日疼痛評分3~5分（10.23）護理診斷及措施六.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與體液大量丟失、疾病消耗及禁食有關(10.13)目標：患者營養(yǎng)狀況恢復正?；虻玫礁纳拼胧?.積極完善術前準備，爭取早日手術，防止再發(fā)出血2.密切觀察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的顏色量、性狀3.遵醫(yī)囑應用止血藥，善肝腎功能藥物，輸注血液及血液制品4.密切監(jiān)測生化指標的動態(tài)變化，以及時調(diào)整治療方案5.胃腸道功能允許時及時經(jīng)消化道供給營養(yǎng)，同時給予適當靜脈營養(yǎng)支持評價：患者血清白蛋白等水平逐漸趨于正常（32.5g/L)(10.17)護理診斷及措施七.皮膚完整性受損（10.13）目標：患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，未出現(xiàn)壓瘡及感染措施：1.對于有滲出未結痂的皮損處，每天消毒處理，保持局部清潔干燥，避免摩擦受壓，避免污染2.密切觀察各個創(chuàng)面的恢復情況，發(fā)現(xiàn)滲出、感染等異常及時處理3.遵醫(yī)囑靜脈應用抗生素4.加強營養(yǎng)支持，促進組織修復，增強機體抵抗力評價：患者全身創(chuàng)面均已結痂，部分愈合，暫未發(fā)生特殊感染及壓瘡.(10.22)護理診斷及措施八.自理能力喪失與患者意識不清、鎮(zhèn)靜、使用機械通氣有關（10.14）目標：患者基本生理需求得到滿足措施：1.及時清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈2.口腔護理Q8h，會陰擦洗Bid，擦浴qd，洗頭prn3.床頭抬高30~45°，Q2h平托一次4.遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管給予口服藥評價：患者生理需求基本得到滿足（10.22）護理診斷及措施九.潛在并發(fā)癥：再發(fā)胸腹腔內(nèi)大出血10.15目標：患者未再發(fā)生大出血，或出血被及時發(fā)現(xiàn)并處理措施：1.密切觀察患者的生命體征、神志及腹部體征的變化2.注意胸引液、痰液、膀胱沖洗液的顏色、量、形狀等3.監(jiān)測紅細胞、血紅蛋白、血小板等檢查結果的動態(tài)變化4.禁止翻身，各種護理操作時動作輕柔5.合理鎮(zhèn)靜，避免患者過度煩躁，及時清理呼吸道分泌物，保持大便通暢，避免產(chǎn)生嗆咳、便秘等增加胸腹腔內(nèi)壓力的情況。6.增加營養(yǎng)，促進組織修復評價：患者暫未發(fā)現(xiàn)胸腹腔內(nèi)出血加重情況（10.22）護理診斷及措施十.潛在并發(fā)癥：MOF、呼吸心跳驟停、栓塞、腦疝等措施：1.密切檢測患者生命體征、神志、瞳孔2.注意凝血項、生化、血氣分析等檢查結果，及時了解患者肝腎心等重要臟器功能3.注意患者尿量、胸引液等引流液情況評價：暫未發(fā)生上述并發(fā)癥（10.21）腎損傷一：概述

腎臟位于腹膜后，位置較深，通常不易受損，腎損傷多見于20-40歲男性，占住院外傷病人3%，占腹部損傷8-10%，腹部穿刺傷中有6-14%可傷及腎臟。按機制分為：開放性損傷：刀刺及槍彈傷導致；閉合性損傷：因腰部或上腹部直接打擊，或激烈的震蕩致使腎實質(zhì)損傷。Ⅰ級腎挫傷或包膜下血腫，無腎皮質(zhì)裂傷；Ⅱ級腎周血腫局限在腹膜后間隙或腎皮質(zhì)裂傷<1cm，無尿液外滲；Ⅲ級腎皮質(zhì)裂傷＞1cm，無尿液外滲；Ⅳ級腎實質(zhì)裂傷超過皮髓交界進入集合系統(tǒng)或主要的腎動脈、深靜脈損傷伴可控性出血；Ⅴ級多處重度裂傷而致腎破碎或腎蒂血管傷。按照美國創(chuàng)傷外科協(xié)會的臟器損傷分級系統(tǒng)（AASTOIS）腎損傷分類：Ⅰ12345腎挫傷指腎實質(zhì)輕微受損，腎被膜及腎盂大多保持完整，腎實質(zhì)內(nèi)產(chǎn)生瘀血或血腫，并有少量血液流入腎盂導致血尿，為臨床較常見的一種輕微閉合性腎損傷。病因：直接暴力：腎區(qū)受到直接打擊，傷員跌倒在一堅硬的物體上，或被擠壓于兩個外來暴力的中間。間接暴力：自高處跌落時雙足或臀部著地，由于劇烈的震動引起。穿刺傷：常為貫通傷，可損傷全腎或一部分，一般均伴發(fā)腹腔或胸腔其他內(nèi)臟損傷。自發(fā)破裂：由于腎臟已有病變，如腎盂積水、腫瘤、結石和慢性炎癥等,在如搬運重物、劇烈運動或身體猛然轉動引起肌肉強烈收縮,引起腎臟破裂。特點：1：合并傷多見，特別是肝、脾、胃腸道及胸部；2：傷情重，休克發(fā)生率高；3：多有血尿、腰痛、腹部包塊等癥狀；4：并發(fā)癥多且較嚴重。腎損傷輕重程度不一，又常有合并傷，病情較為復雜，嚴密觀察、早期診斷、合理治療對減少并發(fā)癥和傷殘死亡率都有重要意義。二：臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)1：休克：表現(xiàn)為創(chuàng)傷性休克和失血性休克，最為嚴重。2：血尿：是診斷腎損傷的重要依據(jù)之一，90%傷者都有，多數(shù)是肉眼血尿，血尿程度與損傷程度不成比例。3：腎區(qū)疼痛、壓痛及肌肉緊張4：腰部包塊5：畏寒發(fā)熱6：開放性損傷有血及尿經(jīng)傷口流出：出血量與腎損傷程度及是否合并有其他臟器或血管損傷有關。7：并發(fā)癥早期：損傷后6周內(nèi)發(fā)生，通常危及生命，繼發(fā)性出血、尿外滲、腎周圍膿腫、急性腎小管壞死、尿瘺等。晚期：包括腎素性高血壓（最常見，發(fā)病率0.7-33%）、腎積水、結石、慢性腎盂腎炎、慢性腎衰、動靜脈瘺等輔助檢查1：實驗室檢查：尿常規(guī)、血常規(guī)（Hct、Hb、WBC）2：影像學檢查：CT：在病人情況允許下作為首選檢查，可準確了解腎實質(zhì)損傷程度、范圍及血、尿外滲情況，還可明確有無其他臟器損傷，幫助腎損傷分型。B超：對以上情況可做初步了解。X線：排泄型尿路造影時造影劑外漏可客觀直接了解腎損傷程度及范圍，若不顯影且疑有腎蒂血管損傷時可行腎動脈造影，可發(fā)現(xiàn)造影劑外溢及腎血管較大分支阻塞。

SRAE：通過選擇性動脈造影的檢查注入栓塞劑達到止血效果，常用栓劑為可吸收的自體血塊和明膠海綿顆粒（3-6周可重吸收)，血管再通,具有創(chuàng)傷小、止血迅速、成功率高，并最大程度保留患腎功能及組織。治療原則：搶救生命，保腎

1：非手術治療：適用于損傷較輕者，約74%獲得成功，如腎挫傷輕度腎裂傷及無其他臟器合并損傷者；2：手術治療：腎部引流、腎血管修補術、腎動脈栓塞療法、腎修補術、腎部分或全部切除術，適用于損傷較重者，如開放性腎損傷、腎粉碎、腎盂破裂、腎蒂傷，合并腹腔臟器傷。3：觀察及追蹤有無晚期并發(fā)癥發(fā)生，給予支持對癥治療。腎周膿腫需切開引流，惡性高血壓需行血管修復或腎切除術，動靜脈瘺應予以修補，腎實質(zhì)內(nèi)可行腎部分切除術。五：護理措施非手術治療：1：緊急處理：休克患者需緊急搶救，建立有效循環(huán)通道，給予呼吸支持、復蘇，經(jīng)積極抗休克后一般會改善，合并其他臟器損傷做好術前探查準備。2：病情觀察：密切監(jiān)測生命體征（心率、血壓）及全身癥狀，動態(tài)觀察血、尿顏色變化顏色漸加深說明出血加重；定期檢測Hct和Hb，留尿比色了解出血情況及變化；監(jiān)測體溫和WBC以判斷有無繼發(fā)感染；及時通知醫(yī)生決定手術指針。3：絕對臥床休息（2-4周），觀察疼痛部位及性質(zhì)，特別是腰腹部體征，警惕腹膜炎發(fā)生，護理操作集中，血尿消失后一周方可離床活動。4：維持水電解平衡，保持有效循環(huán)血容量：建立有效靜脈通路，及時輸液，抗感染治療，保持足夠尿量(40-60ml/h），應用止血藥物減少或控制出血，及時補充血容量預防休克，定期監(jiān)測血生化，保證足夠的能量供應。5：對癥護理：高熱患者給予物理或藥物降溫，腰部疼痛明顯者適當予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，避免躁動加重出血。6：留置導尿管護理：嚴格無菌操作，保持尿管通暢，可行膀胱沖洗，預防感染和止血，保持引流通暢減輕疼痛和刺激。7：心理及基礎護理手術治療后：1：飲食與休息：術后絕對臥床，腎部分切除>2周,腎切除臥床2-3天，飲食逐漸過渡；2：病情觀察：生命體征，輔料滲出、觀察引流液、觀察局部疼痛性質(zhì)及有無腫脹，警惕再出血；3：術后補液原則：根據(jù)尿量多少決定補液，腎切除者輸液速度補液太快，記錄24h尿量，觀察色、性質(zhì)；4：心里及生活護理健康教育1：大部分腎挫傷者經(jīng)保守治療可治愈，絕對臥床休息是因腎組織較脆弱，損傷后4-6周腎挫裂傷才趨于愈合，過早活動使血管內(nèi)凝血塊脫落繼發(fā)出血，恢復后2-3月不宜從事重體力勞動，不宜做劇烈運動。2：多飲水，保持尿路通暢，減少尿液對損傷創(chuàng)面刺激。3：經(jīng)常注意尿液顏色、排尿通暢及傷側腎局部有無脹痛感覺，發(fā)現(xiàn)異常及時復查。4：血尿停止，腫塊消失，五年內(nèi)定期復查，以便及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。5：腎切除后注意保護對策腎臟，防止外傷，避免用對腎損壞藥物。THANKSEVERYBODY

贈送以下課件仔細觀察這個人物，他給你留下了怎樣的印象?衣衫襤褸身體強健堅毅樂觀置身荒島他就是《魯濱遜漂流記》中的主人公。我們就和作家笛福一起，走進荒島，去認識一下這位獨自置身荒島生活28年的魯濱遜。5魯濱遜漂流記（節(jié)選）第一課時第二課時

丹尼爾·笛福（1660-1731），英國小說家。生于商人家庭。晚年發(fā)表海上冒險小說、流浪漢體小說和歷史小說。代表作有長篇小說《魯濱遜漂流記》。第一課時《魯濱遜漂流記》是笛福受當時一個真實故事的啟發(fā)而創(chuàng)作的。1704年蘇格蘭水手賽爾科克在海上與船長發(fā)生爭吵，被船長遺棄在荒島上，四年后被救回英國。賽爾科克在荒島上并沒有做出什么值得頌揚的英雄事跡。但笛福塑造的魯濱遜卻完全是個新人，成了當時人們心目中的英雄人物。小說一經(jīng)發(fā)表，立即在全世界引起轟動，成為人們最喜愛的小說之一。寫作背景懼凄寞宴乏籍聊柵控貸剔斃覆朗讀課文掃清障礙我會寫霉qījùfáyànmòjízhàtīdàikònɡxíliáofùméi襲bìdài

貸款貸上面是“代表”的“代”，這一筆是斜鉤易寫錯tī

巧記：用刀（刂）

容易剔剔左邊是“容易”的“易”圈（juàn）養(yǎng)：放在圈里飼養(yǎng)。本文指魯濱遜把山羊放在圈里飼養(yǎng)。把動物圈養(yǎng)起來是人類的一大進步。詞語解釋不可思議：不可想象，不能理解。這一事故發(fā)生得這么快，簡直不可思議。寬慰：①動詞，寬解安慰；②形容詞，寬暢欣慰。他用溫和的話語寬慰著女兒。女兒總算理解了自己的苦心，他感到很寬慰。焉知非福：比喻一時雖然受到損失，也許反而因此能得到好處。也指壞事在一定條件下可變?yōu)楹檬?。本文是說魯濱遜樂觀地面對困境，內(nèi)心有了些許寬慰。塞翁失馬，焉知非福。點擊圖片觀看成語故事整體感知快速瀏覽課文，看課文是用幾種方式來給我們介紹這部小說的？課文分成了

和

兩種方式。梗概精彩片段小說主要寫了遇難荒島的魯濱遜與自然斗爭，以頑強的意志生存了下來，還收留了一個野人，取名叫做星期五，把他訓成了忠實的奴仆。28年后，他救了一艘叛變船只的船長，回到英國。

快速默讀梗概部分，了解這部世界名著的主要內(nèi)容，并練習說說這部小說的大概內(nèi)容。（1）住──（2）吃──（3）安全——（4）孤獨——

再次默讀梗概，概括一下魯濱遜在荒島上都遇到了哪些困難，又是怎樣解決的？用木頭和船帆搭了一個簡易的帳蓬。打獵、捕魚，畜養(yǎng)山羊，種糧食。密密麻麻地插上樹枝作防御。救助“星期五”。

下節(jié)課我們來仔細讀一讀這部名著。課堂演練一、從下面幾組字中，選擇合適的字。

（妻凄）涼

（宰寄）殺

（叛判）亂（荒蕪）島√√√√二、按要求改寫句子。1.魯濱遜再一次看到野人留下的生火的痕跡和滿地的人骨。縮句：_________________________魯濱遜看到痕跡和人骨。2.他恐懼萬分，猜想這一定是附近陸地上的野人留下來的。改為反問句：______________________________________________________他恐懼萬分，猜想這難道不是附近陸地上的野人留下來的?三、填空。

《魯濱遜漂流記》的作者是（

）國小說家（

），是作者用第（

）人稱寫的長篇小說。英笛福一第二課時上一節(jié)課，我們學習了生字詞，并跟隨作者笛福一道來到了荒島，認識了一位有著頑強生命力的魯濱遜，了解了他28年來遇到的各種各樣的困難。他在島上還發(fā)生了哪些有意思的事情呢？他究竟是個怎樣的人呢？我們這節(jié)課繼續(xù)走近他！流落荒島→（）→（）→（）→（）→（）救星期五搭蓋住所回憶梗概，嘗試用小標題梳理出魯濱遜流落荒島后的事情，小組交流。馴養(yǎng)野羊播種糧食（課后第一題）奪船回國互動課堂瀏覽精彩片段，對照梗概，你能判斷出精彩片段在小說的哪個部分嗎？流落荒島你發(fā)現(xiàn)精彩片段在表達上與梗概相比有什么不同嗎？

梗概是用第三人稱來敘述的，而精彩片段用第一人稱描寫“我”遇難荒島后的所見所聞所想所做。

梗概只保留了小說起因、經(jīng)過、結果的大概內(nèi)容，而精彩片段中含有大量細膩逼真的心理活動描寫，增強了小說的真實性。第一人稱敘述人以作品中人物的身份出現(xiàn),以“我”自稱。好處情境更為真切，縮小了作者與讀者的距離，讀來興味盎然。什么是第一人稱？運用第一人稱有什么好處？讀精彩片段，小組交流：魯濱遜遇到了哪些困難？他是怎樣克服的？（課后第二題）缺乏紙筆，沒法估算日子我用刀子在一根大木桿上刻了一些字，并把它做成一個大十字架，豎在我第一次上岸的地方，上面刻著：“1659年9月30日，我在這里登岸?！痹谶@根方木桿的側面，我每天用刀子刻一道痕，每第七道刻痕比其他的長一倍，每月第一天的刻痕再長一倍，這樣，我就有了日歷。用刀子刻桿留痕記錄時間缺乏生活用品我?guī)状蔚酱先?，取出了許多東西。有幾件雖然不值什么錢，對我來說卻很有用。

盡管我收羅了這么多東西，還是缺少許多……從船上得到了不少東西缺乏工具沒有工具，干什么都困難重重。我?guī)缀趸艘荒旯し虿磐耆贾煤梦夷莻€用柵欄圍起來的小小的住所。那些尖樁或者圓樁沉得很，我要使出全力才舉得起來。我花了好長的時間才砍下……盡管如此，打起樁來還是很費勁，而且非常麻煩。有的是時間，有什么必要介意呢？缺乏食物船上有一條狗和兩只貓，但它們不能同我聊天孤獨在島上轉悠，尋找吃的遇到的困難1.生存：陷入荒島，與世隔絕2.生活：缺乏必備的工具和生活用品3.生命意義：活下去的價值與意義解決的方法1.用刻痕記錄時間，進行記錄2.節(jié)約現(xiàn)有的工具和用品、靠自身智慧來創(chuàng)造工具3.分析目前處境，排列自己的幸與不幸

讓我們把魯濱遜列出的“好處”和“壞處”，對照著讀一讀。邊讀邊想：這樣一個表格，給魯濱遜帶來了什么？壞處好處我被拋棄在一座可怕的荒島上，沒有重見天日的希望。但是我還活著，沒有像我的伙伴們一樣被淹死。我被單獨剔出來，與世隔絕，受盡苦難。但是，我也免于死亡，而船上其他人員都已喪命。壞處好處我被從人類中分離出來，成為一個孤獨的人。但是，我在這片荒蕪的土地上既沒有挨餓，也沒有奄奄待斃。我沒有衣服穿。但是，我身在熱帶，即使有衣服也不用穿。壞處好處我沒有任何防御力量或者手段來抵抗人或野獸的侵襲。但是，在這里我看不見會傷害我的野獸，在非洲海岸上，我卻看見過。要是我的船在那兒傾覆，那怎么辦呢？沒有人可以同我說話，或者寬慰我。但是，船漂到了離岸很近的地方，我取出了很多必需品，有些甚至夠我用一輩子。魯濱遜的這種做法對我們每個人都有用。人生不可能一帆風順，當我們遇上不利環(huán)境的時候，就要像他一樣，直面現(xiàn)實，在絕望中尋找希望，增強跟困難作斗爭的信心。勇氣接受現(xiàn)實活下去的理由最近你遇到什么困難和煩惱了嗎？像魯濱遜一樣把壞處與好處列出來吧。在這種情況下，能知足安命是很重要的，能讓自己冷靜理智下來。魯濱遜是怎樣認為的呢？

總的來說，這是世界上少有的叫人受盡折磨的處境，但是其中也有一些值得寬慰的東西。

這是魯濱遜對自己處境分析后得出的結論。表明魯濱遜的知足安命。在困境中，我們可以把好處和壞處對照起來看，并且從中找到一些東西來寬慰自己。

這是魯濱遜積極樂觀的人生態(tài)度的集中體現(xiàn)，也是魯濱遜能孤身在荒島待了二十八年的主要原因?？鄲炇?--智慧應對---積極樂觀流落荒島后，魯濱遜的心態(tài)發(fā)生了什么變化？你從哪里看出來的？（課后第二題）我只需要它同我聊聊天，但是它卻辦不到?？鄲炇冶仨毥邮苓@種生活，并且一天一天過下去。盡管我收羅了這么多東西，還是缺少許多……沒有工具，干什么都困難重重。

我的理智現(xiàn)在已經(jīng)逐漸能夠控制我的沮喪心情，我開始盡可能地安慰自己，把我遇到的兇險和幸運作個對比，使自己能夠心平氣和。心里平和，不急躁，不生氣。智慧應對……每月第一天的刻痕再長一倍，這樣，我就有了日歷。反義詞暴跳如雷我對自己的處境稍稍有了一點兒焉知非福的想法，我不再遠眺大?！抑终{(diào)整我的生活方式，盡我可能把一切安排得舒舒服服。積極樂觀這是世界上少有的叫人受盡折磨的處境，但是其中也有一些值得寬慰的東西。詞語辨析