新生兒窒息的診斷治療

新生兒窒息的診斷治療新生兒窒息指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后無自主呼吸或呼吸抑制，導致低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒，是我國圍生兒死亡和致殘的重要原因之一。診斷要點一、臨床表現(xiàn)宮內窒息（胎兒缺氧）早期有胎動增加，胎心率N160次/分；晚期胎動減慢甚至消失，胎心率〈100次/分；羊水胎糞污染。窒息程度評定（Apgar評分）Apgar評分是簡易、臨床上評價新生兒窒息程度和復蘇是否有效的可靠指標，但國際上評估窒息的金標準是血氣分析。注：分別于生后1分鐘、5分鐘、10分鐘進行評分，8?10分為無窒息，4?7分為輕度窒息，0?3分為重度窒息。1分鐘評分反映窒息嚴重程度，5分鐘評分有助于判斷復蘇效果和預后。如需復蘇，15、20分鐘仍需評分。多臟器功能損害不同組織細胞對缺血缺氧易感性各異，腦細胞最敏感，其次心肌、肝和腎上腺，纖維、上皮及骨骼肌細胞耐受性較高，各器官損傷發(fā)生的頻率和程度有差異，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧缺血性腦病和顱內出血等；呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征和肺出血等；心血管系統(tǒng)：持續(xù)性肺動脈高壓，缺氧缺血性心肌損害等；泌尿系統(tǒng)：腎功能不全、腎靜脈血栓形成等；消化系統(tǒng)：應激性潰瘍和壞死性小腸結腸炎，黃疸加重或時間延長等；代謝方面：低血糖或高血糖、低血鈣及低鈉血癥等；血液系統(tǒng)：DIC(常在生后數(shù)小時或數(shù)天內出現(xiàn))、血小板減少(骨髓缺血性損傷可致骨髓抑制，5?7d后可逐漸恢復)。4.診斷標準(1996年7月AAP與ACOG制定)①Apgar評分0?3分并且持續(xù)時間〉5min；②臍動脈血提示嚴重代謝性或混合性酸中毒，PHV7.0；③神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)如驚厥、昏迷、肌張力低下等;④多臟器受損。二、輔助檢查出生后檢測動脈血氣分析示PH降低，PCO2升高，PO2下降；血電解質及腎功能檢查。治療原則新生兒復蘇需爭分奪秒，Apgar評分不是決定是否開始復蘇的指標，更不是決定下一步該怎么復蘇的決定一句，等待一分鐘結果出來再開始復蘇會失去寶貴的搶救時間。。復蘇的目的是盡快清除呼吸道分泌物，建立呼吸，供氧及改善通氣，保證足夠的心輸出量，恢復循環(huán)功能，糾正酸中毒。一、國內目前采用國際通用的ABCDE復蘇方案A(airway)清理呼吸道；B(breathing)建立呼吸；C(circulation)維持正常循環(huán)；D(drug)藥物治療；E(evaluation)進行動態(tài)評價。前三項最重要，其中A是根本，B是關鍵，E貫穿于整個復蘇過程中。呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復蘇評估的三大指標，但由于膚色變化不能及時反映病情，目前臨床上以經(jīng)皮血氧飽和度檢測替代膚色，并遵循：評估一決策一措施程序，如此循環(huán)往復，直到完成復蘇。應嚴格按照A-B-C-D步驟進行復蘇，順序不能顛倒。1.最初復蘇處理置保暖處：將新生兒放在輻射保暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對體重V1500g、孕周V32周的極低出生體重兒(VLBW)可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，先擺好體位再繼續(xù)初步復蘇的其他步驟。因會引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。擺好體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)。清理呼吸道：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽后鼻清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應限制吸管深度和吸引時間(V10s)，吸引器的負壓不超過100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。羊水胎糞污染時的處理：當羊水有胎糞污染時，無論胎糞是稠是稀，初生兒一娩出先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進行氣管內吸引?？焖俨粮扇?。刺激：用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。有自主呼吸，且心率〉100次/分時，評價膚色，如膚色紅潤或僅手足發(fā)紺，繼續(xù)觀察；如膚色發(fā)紺，則給予80%?100%氧氣吸入后觀察?？捎?1%?100%的氧對足月兒或早產(chǎn)兒進行復蘇。如用非純氧復蘇至出生后90秒時仍無改善則應將氧濃度提高到100%；復蘇時有條件可應用空氧混合儀和脈搏氧飽和度測量儀，以調整吸氧濃度和監(jiān)測氧飽和度，使早產(chǎn)兒在復蘇中得到合適濃度的氧(以＜40%為宜)并及時使用經(jīng)皮氧飽和度測定儀監(jiān)測氧飽和度使其維持在90%?95%。如用自動充氣式氣囊時去除儲氧袋(或管)即可得到40%濃度的氧。若出現(xiàn)(1)呼吸暫停或抽泣樣呼吸；(2)心率＜100次/分鐘；(3)持續(xù)的中心性紫紺。應先面罩加壓100%給氧30秒。觀察自主呼吸并評價心率，心率〉100次/分，且出現(xiàn)自主呼吸時繼續(xù)觀察，如自主呼吸不充分，或心率＜100次/分鐘，繼續(xù)面罩加壓給氧或氣管導管施行人工呼吸；如心率＜60次/分時，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓如仍無好轉則應用藥物。藥物：在新生兒窒息復蘇時，很少需要用藥。(1)腎上腺素：①指征：心搏停止或在30s的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)＜60次/分鐘。②劑量：靜脈：0.1?0.3ml/kg的1:10000溶液；氣管注入：0.3?1ml/kg的1:10000溶液，需要時3?5分重復1次。濃度為1:1000腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內出血的危險。③用藥方法：首選臍靜脈導管或臍靜脈注入，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導管給藥。如在進行臍靜脈插管操作過程尚未完成時，該初生窒息兒具有使用腎上腺素指征者可氣管內注入1:10000腎上腺素0.3?1ml/kg一次；無條件開展臍靜脈導管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內注入。（2）擴容劑：①指征：有低血容量，懷疑失血或休克的新生兒在對其他復蘇措施無反應時考慮擴充血容量。②擴容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血則需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細胞懸液。③方法：首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（〉10分）緩慢推入。在進一步的臨床評估和反應觀察后可重復注射1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當?shù)臄U容會導致血容量超負荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內出血。3.新生兒窒息復蘇時不推薦使用碳酸氫鈉和納洛酮。持續(xù)氣囊面罩人工呼吸（〉2分）可產(chǎn)生胃充盈，應常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。二、復蘇時常用藥物及劑量

,藥物濃度劑量1.每歡量）途徑和速度備注腎t腺素15100()00.1—0.3ml/kg(lV)1V/ITKI丁加NS1：1稀釋擴容劑10ml/kgIV,5—10分鐘給完種類見表后注多巴胺和開始時*min:或二藥各半、必要時加至2。昭靜脈滴注嚴格控制滴速觀察心率及血壓或多巴酚「胺靜脈滴注嚴格控制滴速觀察心率及血壓注：擴容劑種類有全血、血漿、5%人血白蛋白、生理鹽水、自身胎盤血等。三、復蘇后處理監(jiān)護體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色氧飽