社區(qū)衛(wèi)生診斷調(diào)查問(wèn)卷

附件2表1.城市地區(qū)家庭一般情況調(diào)查表本表由最長(zhǎng)熟悉家庭情況的人回答1近半年內(nèi)，您家常住人口數(shù)是多少？（包括親戚、保姆等，但不包括外出半年以上的家庭成員）2其中：有幾人戶口在本地？3您家住房類(lèi)型是下列的哪一種？ ⑴樓房 ⑵磚瓦平房 ⑶土棚土坯平房 ⑷其它44.1您家實(shí)際生活住房建筑面積約多少平方米？4.2人均住房面積是多少？5您居住小區(qū)環(huán)境衛(wèi)生（1）好（2）中（3）差6您家是否經(jīng)常通風(fēng)？ （1）每周通風(fēng)0-2次（差）（2）—周通風(fēng)3-5次（中） （3）每周5次以上（好）7您家的清潔狀況 （1）好 （2）中 （3）差8您家4-10月是否有蚊子、蒼蠅？（1）沒(méi)有（好）（2）蚊子或蒼蠅1-2只（中）（3）蚊子或蒼蠅2只以上（差）9您家距離最近的醫(yī)療點(diǎn)有多遠(yuǎn)？⑴不足1公里 ⑵1- ⑶2- ⑷3- ⑸4- ⑹5公里及以上10下列哪類(lèi)醫(yī)療單位離您家最近？⑴私人診所 ⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ⑹市/地醫(yī)院 ⑺縣級(jí)以上中醫(yī)院 ⑻省級(jí)醫(yī)院 ⑼其它11從你家到最近醫(yī)療單位需要多少分鐘（以容易獲得的最快方式，如乘交通工具或步行）？

12假如您家遇到需要緊急救治的情況時(shí)，您會(huì)考慮采取哪種辦法？⑴打急救電話（如120或999） ⑵打醫(yī)院的電話 ⑶打熟悉醫(yī)生的電話 ⑷派人去叫醫(yī)生⑸自己送病人去醫(yī)療單位 ⑹在家自我醫(yī)療 ⑺不知道13您家平均每月總收入是多少元？（包括工資、經(jīng)營(yíng)凈收入、財(cái)產(chǎn)性收入、轉(zhuǎn)移性收入）14您家平均每月的生活消費(fèi)性支出共為多少兀？15其中：食品支出多少元？16您家是否飲用自來(lái)水？（1）是（2）否17您家是否使用煤氣/天然氣？（1）是（2）否18您家是否安裝紗窗？（1）是（2）否19您家能否做到一人一牙刷？（1）是（2）否20您家能否做到一人一杯？（1）是（2）否21您家能否做到一人二毛巾？22使用廁所情況（1）室內(nèi)水沖式廁所（2）室外廁所（3）公共廁所23您家是否備有保健藥箱？（1）是（2）否24您家是否經(jīng)常對(duì)碗筷進(jìn)行消毒？（1）是（每月1次以上）（2）否25您家是否有健康教育書(shū)籍（1）有（2）沒(méi)有26您家是否為低保戶？ ⑴是 ⑵否27若是，您認(rèn)為導(dǎo)致您家經(jīng)濟(jì)困難的最主要原因是什么？⑴勞動(dòng)力少 ⑵自然條件差或?yàn)?zāi)害 ⑶因疾病損傷影響勞動(dòng)能力 ⑷因治療疾病

⑸失業(yè)或無(wú)業(yè) ⑹人為因素（如賭博等） ⑺其它28若是，去年您家享受?chē)?guó)家或集體的任何形式的補(bǔ)助折合成人民幣總共是多少元？（沒(méi)有填0）29您家的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況（1）社保（2）自費(fèi)（3）公費(fèi)（4）合作醫(yī)療（5）統(tǒng)籌（6）其他

表2.家庭成員健康詢問(wèn)調(diào)查表被調(diào)査成員編碼（01為戶主，其他按調(diào)査順序）010203040506A.個(gè)人基本情況1成員姓名：（01填寫(xiě)戶主的姓名）2與戶主關(guān)系：⑴戶主⑵配偶⑶子女⑷孫子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3下列調(diào)查問(wèn)題將由誰(shuí)回答：⑴自己回答 ⑵由他人代答4他人代答的原因：⑴本人外出 ⑵本人太小 ⑶本人頭腦不清⑷本人不愿意回答5性別：⑴男 ⑵女6民族： ⑴漢族 ⑵其它7出生日期： （年）8（月）問(wèn)題9-12由15歲及以上成員回答，15歲以下兒童繼續(xù)回答12以后的問(wèn)題9婚姻狀況：⑴未婚 ⑵已婚 ⑶離婚 ⑷喪偶 ⑸其它10文化程度：⑴文盲半文盲 ⑵小學(xué) ⑶初中 ⑷高中技校 ⑸中專(zhuān)⑹大專(zhuān) ⑺大學(xué)及以上

11就業(yè)狀況：⑴在業(yè) ⑵離退休 ⑶在校學(xué)生 ⑷無(wú)業(yè)或失業(yè)12職業(yè)類(lèi)型（詢冋在業(yè)或離退休人員）：⑴機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位管理者 ⑵專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 ⑶一般辦事人員⑷個(gè)體工商戶 ⑸商業(yè)/服務(wù)業(yè)員工 ⑹非農(nóng)業(yè)戶口的產(chǎn)業(yè)工人⑺在城市務(wù)工的農(nóng)民 ⑻在農(nóng)村從事非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的農(nóng)民⑼農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者（從事農(nóng)林牧漁工作）被調(diào)査成員編碼01020304050613您經(jīng)常在下列的哪類(lèi)醫(yī)療單位就診？⑴私人診所 ⑵衛(wèi)生室或衛(wèi)生服務(wù)站 ⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道衛(wèi)生院/衛(wèi)生服務(wù)中心⑷縣/市/區(qū)醫(yī)院 ⑸縣/市/區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 ⑹市/地醫(yī)院⑺縣級(jí)以上中醫(yī)院 ⑻省級(jí)醫(yī)院 ⑼其它14選擇上述單位就診的主要原因是什么？⑴距離近 ⑵收費(fèi)合理⑶技術(shù)水平高⑷設(shè)備條件好⑸藥品豐富⑹服務(wù)態(tài)度好⑺定點(diǎn)單位⑻有熟人 ⑼有信賴(lài)醫(yī)生（10）其它15如果經(jīng)常就診單位不是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或中心，不去的原因是什么？⑴距離遠(yuǎn) ⑵收費(fèi)不合理 ⑶技術(shù)水平低⑷設(shè)備條件差⑸藥品種類(lèi)少⑹服務(wù)態(tài)度差⑺不能報(bào)銷(xiāo) ⑻無(wú)熟人/信賴(lài)醫(yī)生 ⑼其它

16您目前參加了哪種社會(huì)（非商業(yè)）醫(yī)療保險(xiǎn)？⑴城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)⑵城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn) ⑶公費(fèi)醫(yī)療⑷新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ⑸其它社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)⑹沒(méi)參加17如果參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療，請(qǐng)問(wèn)您每年需要支付多少元？18除了上述保險(xiǎn)，您是否還參加了其它非商業(yè)性的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)？ （1）是 （2）否19您是否購(gòu)買(mǎi)了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)？ （1）是 （2）否20若購(gòu)買(mǎi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，每年需要支付多少兀？B?患病及受傷情況21調(diào)查前14天內(nèi)，您是否覺(jué)得有身體不適？ ⑴是（轉(zhuǎn)問(wèn)表6） ⑵否22半年內(nèi)您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的慢性疾病？ ⑴是 ⑵否（跳問(wèn)41題）如果有多種慢性病，按就醫(yī)經(jīng)常性由高到低依次回答23題至40題被調(diào)査成員編碼01020304050623⑴第一種疾?。膊∶Q(chēng)）24查填第一種疾病編碼25確診時(shí)間： ⑴半年刖 ⑵半年內(nèi)26半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？ ⑴是 ⑵否27如果有治療，平均一個(gè)月花費(fèi)多少元？

28未治療原因：⑴自感病輕⑵交通不便⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷無(wú)有效措施⑸其它29⑵第二種疾病（疾病名稱(chēng)）30查填第二種疾病編碼31確診時(shí)間： ⑴半年刖⑵半年內(nèi)32半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？⑴是 ⑵否33如果有治療，平均一個(gè)月花費(fèi)多少元？34未治療原因：⑴自感病輕⑵交通不便⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷無(wú)有效措施⑸其它35⑶第三種疾病（疾病名稱(chēng)）36填查第二種疾病編碼37確診時(shí)間： ⑴半年刖⑵半年內(nèi)38半年內(nèi)是否進(jìn)行了治療？⑴是 ⑵否39如果有治療，平均一個(gè)月花費(fèi)多少元？40未治療原因：⑴自感病輕⑵交通不便⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷無(wú)有效措施⑸其它被調(diào)査成員編碼01020304050641您最近一次測(cè)血壓是在什么時(shí)間？ ⑴1個(gè)月內(nèi) ⑵2-3個(gè)月內(nèi)⑶4-6個(gè)月內(nèi) ⑷6個(gè)月以上 ⑸從未測(cè)過(guò)（跳問(wèn)45）

42您是否患有或曾經(jīng)患有經(jīng)醫(yī)生診斷的高血壓?。?⑴是 ⑵否（跳問(wèn)45）43社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否為您建立了高血壓管理檔案？ ⑴是 ⑵否 ⑶不知道44您是否定期測(cè)血壓？ ⑴是 ⑵否45近三個(gè)月內(nèi)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是否有人對(duì)您進(jìn)行了健康指導(dǎo)？ ⑴是 ⑵否46過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，您是否做過(guò)健康體檢？（不包括因病做的檢查） ⑴是 ⑵否47過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，您是否因病傷、體檢、分娩等原因住醫(yī)院？ ⑴是 ⑵否48如有住院，住了幾次？（填完次數(shù)后，轉(zhuǎn)問(wèn)表7住院調(diào)查表）49過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，是否有醫(yī)生診斷您需要住院，而您沒(méi)住的情況？⑴是 ⑵否（跳問(wèn)57）50若有，共有幾次？51⑴第一種需要住院的疾病名稱(chēng)52疾病編碼53未住院的原因：⑴沒(méi)必要 ⑵無(wú)時(shí)間 ⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷無(wú)有效措施⑸醫(yī)院服務(wù)差 ⑹無(wú)床位 ⑺其它54⑵第二種需要住院的疾病名稱(chēng)55疾病編碼

56未住院的原因：⑴沒(méi)必要 ⑵無(wú)時(shí)間 ⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷無(wú)有效措施⑸醫(yī)院服務(wù)差 ⑹無(wú)床位 ⑺其它被調(diào)査成員編碼01020304050657過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，您是否受到過(guò)嚴(yán)重傷害（嚴(yán)重傷害指得到醫(yī)生或護(hù)士的治療，或者休工休學(xué)一天，不能參加運(yùn)動(dòng)）？ ⑴是 ⑵否（跳問(wèn)68）58若有，過(guò)去12個(gè)月內(nèi)共有幾次？59第一次嚴(yán)重受傷的原因：⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物擊傷 ⑷銳器傷 ⑸爆炸傷⑹動(dòng)物咬傷 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼電擊傷 （⑽燒傷或燙傷（11）中毒故意 （12）自害 （13）他傷（人與人之間） （14）其它60此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)：⑴機(jī)動(dòng)車(chē) ⑵勞動(dòng)場(chǎng)所⑶家庭⑷學(xué)校⑸公共場(chǎng)所⑹其它61此次受傷的嚴(yán)重程度：⑴導(dǎo)致殘疾 ⑵住院10天及以上，未殘疾⑶住院1-9天 ⑷就診或休息一天62第二次嚴(yán)重受傷的原因：⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物擊傷 ⑷銳器傷 ⑸爆炸傷⑹動(dòng)物咬傷 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼電擊傷 （⑽燒傷或燙傷

（11）中毒故意 （12）自害 （13）他傷（人與人之間） （14）其它63此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)：⑴機(jī)動(dòng)車(chē) ⑵勞動(dòng)場(chǎng)所⑶家庭⑷學(xué)校⑸公共場(chǎng)所⑹其它64此次受傷的嚴(yán)重程度：⑴導(dǎo)致殘疾 ⑵住院10天及以上，未殘疾⑶住院1-9天 ⑷就診或休息一天65第三次嚴(yán)重受傷的原因：⑴交通事故 ⑵跌倒 ⑶硬物擊傷 ⑷銳器傷 ⑸爆炸傷⑹動(dòng)物咬傷 ⑺溺水 ⑻窒息 ⑼電擊傷 （⑽燒傷或燙傷（11）中毒故意 （12）自害 （13）他傷（人與人之間） （14）其它被調(diào)查成員編碼01020304050666此次受傷發(fā)生的地點(diǎn)：⑴機(jī)動(dòng)車(chē) ⑵勞動(dòng)場(chǎng)所⑶家庭⑷學(xué)校⑸公共場(chǎng)所⑹其它67此次受傷的嚴(yán)重程度：⑴導(dǎo)致殘疾 ⑵住院10天及以上，未殘疾⑶住院1-9天 ⑷就診或休息一天5-14歲兒童結(jié)束調(diào)查，5歲以下兒童繼續(xù)詢問(wèn)表4,15歲及以上人口繼續(xù)下面的詢問(wèn)C.15歲及以上成員失能和殘障調(diào)查（只詢問(wèn)15歲及以上人口）

68過(guò)去30天您在行動(dòng)方面的困難程度？⑴無(wú)任何困難 ⑵有些不便 ⑶臥病在床69過(guò)去30天您在生活起居方面，如刷牙、洗臉、梳頭、穿衣等的困難程度？⑴無(wú)任何困難 ⑵有些困難 ⑶自己無(wú)法完成，需要他人幫助70過(guò)去30天您平?；顒?dòng)方面，如工作或做家務(wù)的困難程度？⑴無(wú)任何困難 ⑵有些困難 ⑶無(wú)法從事日常活動(dòng)，需要他人幫助71過(guò)去30天您的身體疼痛或不適程度？⑴自覺(jué)無(wú)或輕度不適 ⑵自覺(jué)有中度疼痛或不適 ⑶自覺(jué)極度疼痛或不適72過(guò)去30天您感到焦慮或沮喪的程度？⑴沒(méi)有或偶爾有 ⑵自覺(jué)中度 ⑶自覺(jué)極度73過(guò)去30天您在集中精力或者記憶方面的困難程度？⑴沒(méi)有或輕度 ⑵自覺(jué)中度 ⑶自覺(jué)極度74過(guò)去30天您大概有多少時(shí)間感到緊張？⑴沒(méi)有 ⑵很少時(shí)間 ⑶有些時(shí)間 ⑷所有時(shí)間75過(guò)去30天您大概有多少時(shí)間感到絕望？⑴沒(méi)有 ⑵很少時(shí)間 ⑶有些時(shí)間 ⑷所有時(shí)間被調(diào)查成員編碼01020304050676過(guò)去30天您大概有多少時(shí)間感到不安或煩躁？⑴沒(méi)有 ⑵很少時(shí)間 ⑶有些時(shí)間 ⑷所有時(shí)間

77過(guò)去30天您大概有多少時(shí)間感到太沮喪以至于什么都不能讓您愉快起來(lái)？⑴沒(méi)有 ⑵很少時(shí)間 ⑶有些時(shí)間 ⑷所有時(shí)間78過(guò)去30天您大概有多少時(shí)間感到做每一件事都很費(fèi)勁？⑴沒(méi)有 ⑵很少時(shí)間 ⑶有些時(shí)間 ⑷所有時(shí)間79過(guò)去30天您大概有多少時(shí)間感到無(wú)價(jià)值？⑴沒(méi)有 ⑵很少時(shí)間 ⑶有些時(shí)間 ⑷所有時(shí)間80總的來(lái)說(shuō)您認(rèn)為您目前的健康狀況如何？⑴很好⑵好⑶一般⑷差⑸很差D.15歲及以上成員健康影響因素81您是否吸煙？ ⑴吸煙（累計(jì)100支） ⑵已戒煙 ⑶不吸煙（跳問(wèn)86）82您開(kāi)始吸煙的年齡（歲）？（對(duì)已戒煙者，跳問(wèn)86）83您當(dāng)前的吸煙頻度有多大？ ⑴每天吸 ⑵偶爾吸（跳問(wèn)86）84最近一年您平均每天吸多少支煙（支）？85每月抽煙大約花多少元？（自己不買(mǎi)煙者，填0）86下列何種描述最能說(shuō)明您的飲酒狀況？⑴每周至少飲酒3次 ⑵每周飲酒1-2次 ⑶不飲或偶爾聚會(huì)時(shí)少量飲（跳問(wèn)88）87您從開(kāi)始飲酒到現(xiàn)在有多少年了（年）？

88請(qǐng)問(wèn)您平均每周參加體育鍛煉多少次？⑴6-7次⑵3-5次⑶1-2次⑷不足1次 ⑸從不鍛煉（跳問(wèn)91）被調(diào)查成員編碼01020304050689近半年里，您業(yè)余時(shí)間最經(jīng)常的體育鍛煉或健身活動(dòng)是什么？⑴球類(lèi)運(yùn)動(dòng) ⑵器械運(yùn)動(dòng) ⑶健身操、舞蹈等 ⑷游泳⑸走、慢跑、太極、瑜伽等 ⑹其它形式90平均每次鍛煉多少分鐘（分鐘）？91若您不能保證每周參加體育鍛煉，原因是什么？⑴從事體力活動(dòng)，不需要額外運(yùn)動(dòng) ⑵沒(méi)時(shí)間鍛煉⑶沒(méi)有適合場(chǎng)所或不方便⑷身體好，不需要鍛煉 ⑸不愿意活動(dòng)⑹其它92您是否經(jīng)常主動(dòng)地獲取一些保健知識(shí)？ （1）是 （2）否93有關(guān)衛(wèi)生保健方面的知識(shí)您主要從哪里獲得？（最多可選3項(xiàng)）⑴醫(yī)生 ⑵電視 ⑶廣播 ⑷報(bào)刊書(shū)籍 ⑸學(xué)校⑹家人 （7）同事或朋友 ⑻其它 ⑼不知道，說(shuō)不好

表3.15--49歲已婚育齡婦女調(diào)查表被調(diào)査成員編碼（編碼與表2一致）01020304050611.1過(guò)去一年中，您是否做過(guò)婦科檢查？（乳腺、子宮等）⑴是 （2）否1.2您認(rèn)為是否需要進(jìn)行婦科檢查？⑴是 （2）否2您曾經(jīng)有過(guò)幾次懷孕？（包括流產(chǎn)）3您曾經(jīng)生了幾個(gè)活產(chǎn)兒？（包括現(xiàn)在已經(jīng)去世的）4您目前有幾個(gè)孩子？（存活的）5您在2003年1月1日以來(lái)是否有分娩 ⑴是 （2）否（結(jié)束調(diào)查）6您最后一個(gè)孩子的出生日期：年月7您認(rèn)為是否應(yīng)該進(jìn)行婦科檢查？⑴是 （2）否8性別：⑴男⑵女9您在產(chǎn)前做過(guò)幾次檢查（次）？（從未做過(guò)，填0,跳問(wèn)13題）10第一次產(chǎn)前檢查是在懷孕第幾周時(shí)做的（周）？1）12周內(nèi)2）12-16周3）16-20周4）20周以上1111.1最近這次分娩，您經(jīng)常在哪里做產(chǎn)前檢查？⑴縣/區(qū)級(jí)以上醫(yī)院 ⑵婦幼保健機(jī)構(gòu) ⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院⑷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心⑸衛(wèi)生室/所/站 ⑹其它1211.2您家距產(chǎn)檢醫(yī)院多少公里1）1公里以內(nèi)2）1-2公里3）2-3公里4）3-4公里5）4-5

公里6）5公里以上13產(chǎn)前檢查時(shí)，是否有醫(yī)生進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)？ ⑴是 （2）否14是否得到母乳喂養(yǎng)知識(shí)指導(dǎo)？ ⑴是（2）否15是否參加孕婦學(xué)校⑴是如果是回答16⑵否跳至1816是否聽(tīng)課3次以上⑴是 （2）否17孕婦學(xué)校是否為產(chǎn)檢單位舉辦？⑴是 （2）否18是否有人動(dòng)員您去醫(yī)院分娩？ ⑴是 （2）否19孩子出生是在您懷孕第幾周？20出生方式：⑴順產(chǎn) ⑵難產(chǎn)⑶剖腹產(chǎn)被調(diào)查成員編碼01020304050621分娩地點(diǎn)：⑴縣/區(qū)級(jí)以上醫(yī)院 ⑵婦幼保健機(jī)構(gòu)⑶鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院⑷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心⑸衛(wèi)生室/所/站⑹家中 ⑺其它22如在家中分娩，未去醫(yī)院的最主要原因：⑴沒(méi)有必要去醫(yī)院⑵來(lái)不及（急產(chǎn)）⑶經(jīng)濟(jì)困難⑷交通不便⑸其它23如在家中分娩，接生者是誰(shuí)？⑴鄉(xiāng)及以上醫(yī)生⑵村醫(yī)生 ⑶專(zhuān)職接生員⑷非專(zhuān)職接生者⑸家人自接⑹其它

24小孩出生時(shí)體重為多少克（克）？25分娩費(fèi)用總共是多少，包括付給醫(yī)院或接生員的費(fèi)用（元）？26分娩費(fèi)用減免、補(bǔ)償或報(bào)銷(xiāo)了多少錢(qián)？（沒(méi)有填0）27產(chǎn)后42天內(nèi)，您接受產(chǎn)后訪視的次數(shù)（次）（沒(méi)有填寫(xiě)0）28您第一次給孩子喂母乳的時(shí)間：⑴出生后半小時(shí)內(nèi) ⑵出生后半小時(shí)到1小時(shí)內(nèi) ⑶出生后24小時(shí)內(nèi)⑷出生24小時(shí)以后 ⑸從未母乳喂養(yǎng)（結(jié)束對(duì)該婦女的調(diào)查）29您給孩子純母乳喂養(yǎng)（不添加任何其它食物及水）持續(xù)的時(shí)間（月）？30您在孩子出生后第幾個(gè)月開(kāi)始經(jīng)常性地給他（她）添加輔食（月）？1）4-6月2）6-8月3）8-10月4）10月以上31您這孩子現(xiàn)在是否還繼續(xù)在母乳喂養(yǎng)？ ⑴是 （2）否

表4.5歲以下兒童調(diào)查表本表由孩子母親或知情人回答被調(diào)查成員編碼（編碼與表2一致）0102030405061近12個(gè)月內(nèi)，孩子接受了幾次體檢（不包括為治療疾病而做的檢查）？2孩子有計(jì)劃免疫接種卡或手冊(cè)嗎？⑴有⑵沒(méi)有（跳問(wèn)11）⑶不知道（跳問(wèn)11）3是否接種了卡介苗 ⑴是 ⑵否4共接種了幾次白百破疫苗？5共服了幾次小兒麻痹糖丸？6是否接種了麻疹疫苗 （1）是 （2）否7共接種了幾次乙肝疫苗？8第一針乙肝疫苗的接種時(shí)間：（1）出生后24小時(shí)內(nèi) （2）出生后1周內(nèi)（3）出生后1個(gè)月內(nèi) （4）1個(gè)月以上 （5）不清楚9通常孩子是在哪里進(jìn)行計(jì)劃免疫接種的？⑴疾控中心⑵鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院⑶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 ⑷衛(wèi)生室/所/站 ⑸其它10您對(duì)計(jì)劃免疫服務(wù)滿意嗎？ ⑴滿意 ⑵不滿意 ⑶說(shuō)不好11-15詢問(wèn)沒(méi)有卡或不知道是否有卡的人11您的孩子在肩上接種過(guò)防結(jié)核的卡介苗嗎？（檢查傷疤） ⑴有⑵無(wú)⑶不知道

12您的孩子在臀部接種過(guò)防破傷風(fēng)、百日咳和白喉的疫苗嗎？⑴有⑵無(wú)⑶不知道13您的孩子服過(guò)防脊髓灰質(zhì)炎的糖丸嗎？ ⑴有⑵無(wú)⑶不知道14您的孩子在手臂上接種過(guò)預(yù)防麻疹的疫苗嗎？⑴有⑵無(wú)⑶不知道15您的孩子接種過(guò)預(yù)防乙肝的疫苗嗎？ ⑴有⑵無(wú)⑶不知道

表5.60歲及以上老年人口調(diào)查表被調(diào)査成員編碼（編碼與表2一致）0102030405061您（及配偶）是否有單獨(dú)的臥室？ ⑴是 ⑵否2您現(xiàn)在生活居住的情況⑴獨(dú)居 ⑵與配偶在一起⑶與子女在一起 （4）其他3您最主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源是：⑴自己或配偶⑵子女⑶孫子女⑷親戚⑸朋友⑹社會(huì)救濟(jì)⑺其它4您一天吃幾頓飯？（1）1-2頓（2）3-4頓（3）5頓以上5您的體重指數(shù)屬于？（1）過(guò)輕（2）適中（3）過(guò)重4）肥胖5）非常肥胖6您認(rèn)為您的健康狀況1）好2）—般3）差4）不清楚7過(guò)去12個(gè)月里，您參加社會(huì)聚會(huì)的頻率（如社區(qū)組織、居委會(huì)或村、單位組織的集體活動(dòng)，老年社團(tuán)、老年大學(xué)，宗教活動(dòng)等）？⑴每周活動(dòng) ⑵每月活動(dòng) ⑶每年幾次 ⑷基本不參加8過(guò)去12個(gè)月，您是否在單位、居委會(huì)或村里做些力所能及的工作？ ⑴是⑵否9您是否曾經(jīng)接受過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保健服務(wù)？⑴是 ⑵否（跳問(wèn)11）10過(guò)去3個(gè)月，是否有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作人員上門(mén)或電話為您服務(wù)？⑴是⑵否

11您對(duì)現(xiàn)在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意嗎？ ⑴滿意 ⑵不滿意⑶說(shuō)不清12如果不滿意，最主要原因是什么？⑴附近沒(méi)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)⑵服務(wù)項(xiàng)目少⑶技術(shù)水平低⑷設(shè)備條件差⑸服務(wù)態(tài)度差⑹藥品種類(lèi)少⑺收費(fèi)不合理 ⑻主動(dòng)服務(wù)性差 ⑼其它被調(diào)查成員編碼01020304050613近半年內(nèi)，您在仃走方面屬于下列的哪種情況？⑴長(zhǎng)期臥床，需要人幫助才能坐起 ⑵沒(méi)有人幫助，不能行走⑶沒(méi)有人幫助，不能獨(dú)自出門(mén)上街 ⑷行走自如14近半年內(nèi)，您在聽(tīng)力方面屬于下列的哪種情況？⑴很難聽(tīng)清楚 ⑵需要?jiǎng)e人提高聲音 ⑶能聽(tīng)清楚15近半年內(nèi)，您說(shuō)話是否有困難？ ⑴是 ⑵否16近半年內(nèi)，您辨認(rèn)出20米外熟人的困難程度？（戴眼鏡者，回答戴眼鏡時(shí)的情況）⑴沒(méi)有或輕度 ⑵自覺(jué)中度 ⑶自覺(jué)極度17近半年內(nèi)，您是否覺(jué)得（或者是否有人說(shuō)）您的記憶力有明顯下降？⑴沒(méi)有⑵有一些 ⑶明顯有⑷說(shuō)不清楚18近半年內(nèi)，您是否覺(jué)得（或者是否有人說(shuō)）您的性格有明顯變化？⑴沒(méi)有 ⑵有一些 ⑶明顯有 ⑷說(shuō)不清楚19近30天，您的生活起居是否需要?jiǎng)e人照顧？ ⑴是 ⑵否

20需要照顧時(shí)，主要由誰(shuí)來(lái)提供幫助？⑴配偶 ⑵子女 ⑶孫子女 ⑷親戚 ⑸朋友鄰居 ⑹保姆⑺社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu) ⑻其他 ⑼沒(méi)有人幫助21您認(rèn)為需要照顧的老年人最好由誰(shuí)提供幫助？⑴配偶 ⑵子女 ⑶孫子女 ⑷親戚 ⑸朋友鄰居 ⑹保姆⑺社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu) ⑻醫(yī)院 ⑼單位（⑽養(yǎng)老院 （11）其他22您自我保健措施有什么？1）生活規(guī)律2）體育鍛煉⑶控制飲食⑷吃營(yíng)養(yǎng)藥⑸無(wú)23當(dāng)您生病時(shí)，通常是由誰(shuí)來(lái)照顧您的？（最多可選三項(xiàng)）⑴配偶 ⑵子女 ⑶孫子女 ⑷親戚 ⑸朋友鄰居 ⑹保姆⑺社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu) ⑻其他