調(diào)氣活血化痰解毒通絡(luò)法治療冠脈易損斑塊

調(diào)氣活血化痰解毒通絡(luò)法治療冠脈易損斑塊

易裂塊是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個概念。這是動脈硬化（as）在一定階段形成的病理產(chǎn)物。1989年Muller首次將易引起心血管事件的具有破損傾向的斑塊稱為易損斑塊,也可稱“不穩(wěn)定斑塊(unstableplaque)”。越來越多的研究表明,斑塊由原來的穩(wěn)定狀態(tài)發(fā)展至易損狀態(tài),破裂合并血栓形成致相關(guān)冠脈完全或不完全閉塞是造成急性心血管事件最重要的病理基礎(chǔ)。中醫(yī)并無易損斑塊病名,散見于胸痹、心痛、真心痛、眩暈、頭痛、中風(fēng)、癡呆等病證中。目前中醫(yī)對冠脈易損斑塊的病機(jī)、治法處于初期階段,尚未達(dá)成共識,就此作一探討。1冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制1.1瘀血痰濁阻滯,心絡(luò)產(chǎn)品健全易損斑塊的形成是一個慢性復(fù)雜多因素參與的過程。雖然對易損斑塊的病因病機(jī)尚未達(dá)成共識,但屬于本虛標(biāo)實(shí)的觀點(diǎn)已基本一致。本虛即五臟陰陽氣血虛損,是冠脈斑塊形成的內(nèi)在機(jī)制。①心為五臟六腑之大主,主血脈,藏神明,心的陰陽氣血是心生理活動的基礎(chǔ)。心氣心陽不足無以推動血液運(yùn)行,則血行不暢,瘀血阻滯;心陰心血虧虛則不能濡養(yǎng)心絡(luò),最終致心絡(luò)郁滯受損。②腎為先天之本,本病多發(fā)于中老年人,腎氣自半,精血漸衰。如腎陽虛衰,則不能鼓舞五臟之陽,可致心氣不足或心陽不振,心氣不足,則血行滯澀而成血瘀;心陽不振,則津液不運(yùn),痰濁內(nèi)生;瘀血痰濁阻滯,則心絡(luò)痹阻不暢。腎陰虧虛,則不能濡養(yǎng)五臟之陰,水不涵木,又不能上濟(jì)于心,而致心肝火旺,心陰耗傷,心絡(luò)失于濡養(yǎng);心陰不足,心火燔熾,下及腎水,又可進(jìn)一步耗傷腎陰。心腎陽虛,陰寒痰飲乘于陽位,阻滯損傷心絡(luò)。③脾胃為后天之本。飲食不節(jié)、勞倦、憂思,傷及脾胃,失于運(yùn)化飲食,則氣血生化乏源,無以濡養(yǎng)心絡(luò);失于運(yùn)化水濕,則聚濕生痰,痰阻氣滯,血行不暢而血瘀,心絡(luò)阻滯。④肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī)。情志失調(diào),郁怒傷肝,肝失疏泄,肝郁氣滯,甚則氣郁化火,灼津?yàn)樘?。無論氣滯或痰阻,均可致血行失暢,脈絡(luò)不利,而氣滯血瘀,或痰瘀交阻,使心絡(luò)阻滯受損。⑤“肺為氣之本”,治理調(diào)節(jié)全身氣機(jī)。主氣司呼吸,其氣貫百脈而通它臟,助心主治節(jié)。若由于外感或內(nèi)傷使肺氣虛損,則氣虛氣滯,血脈瘀滯。故張景岳指出:人之氣“盛則流暢,少則壅滯,故氣血不虛不滯,虛則無有不滯者”。肺主通調(diào)水道,治理調(diào)節(jié)津液的輸布、運(yùn)行和排泄。若肺氣虛損,通調(diào)水道無力,則津停成痰成飲,痰阻則氣滯血瘀,終致瘀血痰濁阻滯損傷心絡(luò)。因此五臟中無論何臟虛損均可致氣滯瘀血痰濁形成,而使心絡(luò)受阻受損。1.2痰瘀互結(jié),有痰瘀血?dú)馐侨梭w內(nèi)流動的至精至微的物質(zhì),內(nèi)而臟腑,外而四肢百骸,無處不至。若氣虛或氣機(jī)失調(diào),則氣滯而不暢。“氣為血之帥,血為氣之母”,正是由于氣的不停運(yùn)動,帥血而行,才使血得以正常運(yùn)行,臟腑組織器官得以濡養(yǎng)。朱丹溪謂:“血為氣之配……氣升則升,氣降則降,氣凝則凝,氣滯則瘀。氣與津液關(guān)系亦密,氣行則水行,促進(jìn)津液運(yùn)化。嚴(yán)用和在《濟(jì)生方·痰飲》中云:“人之氣道貴乎順,順則津液流通,決無痰飲之患,調(diào)攝失宜,氣道閉塞,水飲停膈?！泵鞔_闡明了氣滯津凝成痰的理論。瘀血為人體脈絡(luò)血行不暢或離經(jīng)之血著而不去而成。痰濁是津液代謝異常、水濕停聚、津液不歸正化而產(chǎn)生。二者既是病理產(chǎn)物又是病理因素,是冠脈斑塊形成的病理基礎(chǔ)。生理上津血同源,如《靈樞·癰疽》云:“津液和調(diào),變化而赤為血。”《靈樞·邪客》曰:“營氣者,泌其津液,注之于脈,化以為血,以榮四末,內(nèi)注五臟六腑?！辈±砩咸叼龌セ?《靈樞·百病始生》云:“凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去而積成矣”。此“津液澀滲,著而不去而積成”指的是“痰濁”,表明瘀血可化為痰濁?！吨T病源候論》云:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水結(jié)聚而不散,故能痰也?；蚶浠驘?或結(jié)食,或食不消,或胸腹痞滿,或短氣好眠,諸候非一,故云諸痰?！标U明了瘀血化痰的病理過程?！堆C論》則明確指出:“瘀血既久,亦能化為痰水”。朱丹溪也提出“痰夾瘀血,逐成窠囊”的理論。由此觀之,瘀血內(nèi)阻,津液不得滲入絡(luò)脈,留而為痰;痰濁阻滯,氣血運(yùn)行不暢,則血也可留為瘀。最終氣滯、痰濁、瘀血相互影響,形成惡性循環(huán),致痰瘀膠著蘊(yùn)積成塊,心絡(luò)受阻、受損,斑塊形成,引起心絡(luò)狹窄或閉塞。正如《丹溪心法要訣》說:“積者,有形之邪,或食、或痰、或血,積滯成塊”。1.3中毒脈象是動脈疾病的病理機(jī)制1.3.1易損斑塊之毒各種病因?qū)е屡K腑功能失調(diào),氣血陰陽虛損,進(jìn)一步發(fā)展致氣滯血行不暢,瘀血、痰濁阻滯于心絡(luò)形成斑塊。日積月累,心絡(luò)受阻、受損,瘀血、痰濁蘊(yùn)積不去而成毒。毒的內(nèi)涵豐富,有病名、病癥、藥性、治法、病因及致病性質(zhì)。冠脈易損斑塊之毒,主要指病因,另暗含其致病性質(zhì)。《古書醫(yī)言》曰:“邪氣者毒也。”故亦稱為毒邪。然邪與毒有本質(zhì)區(qū)別,邪氣偏盛猛烈,或蘊(yùn)藏蓄積,郁久頑惡才是毒。正如《金匱要略》云:“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂。”說明任何病邪不解均可成毒。冠脈斑塊的形成,多因情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞逸失度和年老體衰等引起,這些復(fù)雜的病因作用于人體,經(jīng)過長期的隱匿演變,不斷累積,使臟腑功能和氣血運(yùn)行失常,產(chǎn)生諸多病理產(chǎn)物,如痰、瘀、寒、熱等久留不去,蘊(yùn)結(jié)不解,釀化成“毒”。邪氣亢盛,敗壞形體即轉(zhuǎn)化成毒。王永炎指出,毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理病理產(chǎn)物不能及時排出蘊(yùn)積體內(nèi)過多而生成。毒既是病理產(chǎn)物,又是病理因素,既能加重原有病情,又能產(chǎn)生新的病證。1.3.2易損斑塊的致病性對冠脈斑塊而言,當(dāng)痰濁瘀血膠著日久而成毒時,此斑塊也發(fā)生了質(zhì)的變化,相應(yīng)地冠脈粥樣斑塊也變成了易損斑塊。其之所以易損,因?yàn)榇颂禎狃鲅拘安坏哂刑禎狃鲅髯缘闹虏√攸c(diǎn),而且還具備了毒的致病性。包括:①驟發(fā)性,易損斑塊一旦破裂,則急性冠脈綜合征驟急起病,猝然而發(fā)。②廣泛性,易損斑塊病位在冠脈,涉及臟腑氣血,累及經(jīng)絡(luò)血脈。③酷烈性,易損斑塊致病力強(qiáng),危害嚴(yán)重,變證叢生,常引起急性冠脈綜合征和心臟性猝死等危急事件,致嚴(yán)重心律失常、休克等,甚則危及生命,死亡率高。④從化性,指毒具有以體質(zhì)學(xué)說為根據(jù)發(fā)生變化的性質(zhì)。⑤依附性,即在原有病邪基礎(chǔ)上積久成毒,如瘀血日久蘊(yùn)積成瘀毒,痰濁長期蘊(yùn)結(jié)不解而化為痰毒。(6)頑固性,毒邪內(nèi)伏,營衛(wèi)失和,氣血虧損,臟腑敗傷,其病多深重難愈。易損斑塊所致的冠脈病變即是如此,纏綿難愈,易于復(fù)發(fā)。1.3.3主動脈易損斑塊的病機(jī)絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的分支,包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò)和血絡(luò)等內(nèi)容,又有陰絡(luò)、陽絡(luò)、臟絡(luò)、腑絡(luò)及系絡(luò)和纏絡(luò)等稱謂。它縱橫交錯,遍布全身,內(nèi)絡(luò)臟腑,外聯(lián)肢節(jié),構(gòu)成一個復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。其貫通上下表里、環(huán)流氣血津液、滲灌臟腑組織器官、運(yùn)毒排毒,維持人體正常的生命活動。因此,絡(luò)脈既是溝通機(jī)體內(nèi)外、保障臟腑組織器官氣血滲灌的功能網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),又是協(xié)調(diào)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境統(tǒng)一和維持機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)的重要結(jié)構(gòu)。心絡(luò)亦是如此,它既反映著絡(luò)脈的基本屬性,又具有其特殊的生理、病理特征。冠脈易損斑塊病位在心絡(luò),易損斑塊的形成是一個慢性隱匿長期發(fā)展的過程,正如葉天士于《臨證指南醫(yī)案》中云:“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血?！蓖跚迦芜M(jìn)一步提出:“久病入絡(luò)為瘀”。正氣虧虛、年老體衰,感受外邪或情志所傷或飲食厚味油膩,病由氣及血,氣虛、氣滯、血瘀,痰凝,阻滯心絡(luò),形成斑塊,日久瘀痰蘊(yùn)積化濁成毒,斑塊發(fā)展成易損斑塊,阻滯、損傷心絡(luò),心絡(luò)得不到濡養(yǎng),反復(fù)受損,自我調(diào)節(jié)功能紊亂,內(nèi)皮受傷,毒邪不得排出,如此循環(huán)往復(fù),加重易損斑塊的危險(xiǎn)性,隨時可能破裂而發(fā)作急性心臟事件。因此氣滯瘀血痰阻,毒損心絡(luò)為冠脈易損斑塊的主要病機(jī)。治療應(yīng)以調(diào)氣活血化痰、解毒通絡(luò)為治法。2冠狀動脈易損斑塊處理2.1活血化瘀，溶解粘液，解決爭端，穩(wěn)定易破斑點(diǎn)2.1.1治瀉、氣、藥本虛標(biāo)實(shí)為斑塊的基本病機(jī),因此扶正祛邪是穩(wěn)定斑塊的總治則。無論是瘀血、痰濁或毒成,從斑塊形成前致斑塊形成,然后質(zhì)變?yōu)橐讚p斑塊,氣滯貫穿于始終,因此調(diào)氣應(yīng)貫穿于穩(wěn)定斑塊整個過程。調(diào)氣可助行血,即“氣為血之帥,”瘀血為死陰,不能自行,惟賴氣以行之?！兜は姆ā吩?“善治痰者,不治痰先治氣,氣順則一身之津液亦隨之而順矣。”調(diào)氣包含補(bǔ)氣、行氣,根據(jù)病人虛實(shí)選用。補(bǔ)氣多用人參、黃芪、肉桂等益氣溫陽,助血運(yùn)行;西洋參、五味子、麥冬等益氣養(yǎng)陰,滋養(yǎng)心絡(luò);黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等益氣健脾使生化有源;太子參、柏子仁、蓮子肉、酸棗仁、龍眼肉、麥冬等養(yǎng)心安神;人參、熟地、五味子、桑白皮、紫苑、款冬花等補(bǔ)益肺氣,助心治節(jié);生地、枸杞、沙參、山茱萸、牛膝等補(bǔ)益肝腎,水能涵木,心陰得以滋養(yǎng);桑寄生、續(xù)斷、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲、菟絲子等補(bǔ)益腎陽,心陽得以鼓舞。行氣選用陳皮、枳實(shí)、厚樸、木香、半夏、薤白、瓜蔞、竹茹等行氣化痰;柴胡、香附、川芎、枳殼等疏肝理氣解郁,行滯化瘀;檀香、甘松、細(xì)辛、延胡索、蓽茇等行氣散寒止痛,溫通氣血;川芎、桔梗、枳殼、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、丹參、降香、蒲黃、郁金、澤蘭、姜黃等行氣活血化瘀。通過調(diào)氣可使氣血異常趨于平和,脈絡(luò)不得阻滯,痰、瘀、滯、毒、寒、熱利于化解、消失,斑塊趨于穩(wěn)定。2.1.2蟲類、養(yǎng)肉劑及藥類脈絡(luò)痹阻貫穿于易損斑塊始終,且斑塊形成時瘀血、痰濁即沉著粘固于心絡(luò),故重癥胸痹、真心痛發(fā)作前即用蟲類藥物,取其行走攻竄,通經(jīng)達(dá)絡(luò),疏逐搜剔之功,遠(yuǎn)非草木植物所能及。《神農(nóng)草本經(jīng)》最早提出了蟲類藥物,如水蛭、蠐螬等。張仲景可謂蟲類通絡(luò)的首倡者,他治療瘀血重癥,常用方劑如下瘀血湯、鱉甲煎丸、抵當(dāng)丸等,每每使用水蛭、蠐螬等蟲類藥?！肚Ы鹨健烦鰪堉倬盎钛龇酵?還在治療瘀血不消等疑難病證方劑中,錄用了蟲類藥。此后,葉天士進(jìn)一步創(chuàng)通絡(luò)之說,對于一些久病入絡(luò)的徵積重證,宗仲景用蟲類通絡(luò)之意。易損斑塊病位在心絡(luò),痰濁、瘀血膠著黏固于心絡(luò)蘊(yùn)積成毒,難以剔除,易發(fā)作胸痹重癥、真心痛,頑固難愈。因此應(yīng)用蟲類藥會疏逐痰毒、瘀毒之膠著粘固,利于通絡(luò)解