浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入現(xiàn)狀調(diào)查

浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入現(xiàn)狀調(diào)查

一、農(nóng)村衛(wèi)生投入機制尚不完善近年來，由于衛(wèi)生資源配置的不合理（城市高于農(nóng)村地區(qū)，醫(yī)療更預防），農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)作為一個整體是衛(wèi)生的重點，對許多農(nóng)民的利益沒有多少投資，發(fā)展滯后。農(nóng)民的“因病致貧”、“因貧致病”正成為影響農(nóng)民脫貧致富的主要因素?！蛾P(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導意見》和《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的出臺為農(nóng)村衛(wèi)生工作指明了方向,但是至今尚未形成一套穩(wěn)定有效、便捷可行的農(nóng)村公共衛(wèi)生投入機制。此次調(diào)查研究的目的是力圖尋找一種切實可行,適合不同經(jīng)濟發(fā)展水平的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入方法,為浙江省衛(wèi)生行政部門制訂相關(guān)政策提供依據(jù)。二、調(diào)查的方式及數(shù)據(jù)來源調(diào)查分兩部分:一是按不同的經(jīng)濟狀況以分層隨機抽樣的方法抽取9個縣(一類地區(qū):溫嶺、樂清、上虞,二類地區(qū):桐鄉(xiāng)、嘉善、建德,三類地區(qū):新昌、開化、云和),每個縣抽取3個鄉(xiāng),在縣鄉(xiāng)兩級分別進行調(diào)查,了解當?shù)氐纳鐣?、?jīng)濟情況及農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入情況;二是以訪談、座談的形式,選擇農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入較好或較差的地區(qū)進行典型調(diào)查,從中汲取經(jīng)驗和教訓。此次調(diào)查共發(fā)放縣級調(diào)查表9份,鄉(xiāng)(鎮(zhèn))級調(diào)查表27份,除1份鄉(xiāng)級調(diào)查表外,其余全部收回。調(diào)查表中的數(shù)據(jù)均是當?shù)氐慕y(tǒng)計資料,其中社會經(jīng)濟情況的數(shù)據(jù)來源于當?shù)亟y(tǒng)計局,衛(wèi)生經(jīng)濟狀況的數(shù)據(jù)來源于當?shù)匦l(wèi)生局。調(diào)查對象按經(jīng)濟情況隨機抽取,因此數(shù)據(jù)有一定的代表性、普遍性;由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長或財務(wù)人員擔任調(diào)查員,并集中進行培訓,錄入數(shù)據(jù)經(jīng)過嚴格復查,并進行邏輯檢驗,因此數(shù)據(jù)真實可靠。三、結(jié)果分析(一)經(jīng)濟形勢分析浙江省是經(jīng)濟比較發(fā)達的沿海省份之一。全省設(shè)11個市,下轄39個縣,24個縣級市和25個縣級區(qū),擁有陸地面積10.18萬平方公里;2001年人口4519.84萬,其中農(nóng)業(yè)人口3473.6萬,占76.85%,女性人口2195.97萬,占48.59%。改革開放以來,浙江省以市場為導向,經(jīng)濟迅猛發(fā)展,2001年國內(nèi)生產(chǎn)總值6700億元,財政收入500.69億元,財政支出597.35億元,農(nóng)村居民年人均純收入4582元,經(jīng)濟綜合實力在全國排第四位,實現(xiàn)了從資源小省向經(jīng)濟大省的歷史性轉(zhuǎn)變。浙江省在經(jīng)濟形勢大好的情況下,各地呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢,差距也較為明顯。經(jīng)檢驗,一類地區(qū)、二類地區(qū)、三類地區(qū)的生產(chǎn)總值、財政收入、財政支出、農(nóng)民人均收入等主要經(jīng)濟指標均有顯著差別,說明此次抽樣預期結(jié)果與實際結(jié)果擬合較好,也間接證明此次調(diào)查的數(shù)據(jù)有一定的代表性(見表1)。(二)衛(wèi)生事業(yè)的投入浙江省衛(wèi)生事業(yè)費占政府財政支出的比例近年來不斷下降,1990年為4.27%,1995年為3.68%,1999年為2.97%,2000年為2.60%,到2001年衛(wèi)生事業(yè)費為138471.45萬元,僅占政府財政支出的2.32%;防治防疫經(jīng)費占衛(wèi)生事業(yè)費的比例穩(wěn)中有升,1990年為13.60%,1995年為15.06%,1999年為14.45%,2000年為16.07%,到2001年防治防疫經(jīng)費為24874.76萬元,占衛(wèi)生事業(yè)費的17.96%。不同地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)費撥付情況雖然差別較大,但是一個共同的特點就是政府對衛(wèi)生的投入少,對公共衛(wèi)生不夠重視。一類地區(qū)、二類地區(qū)、三類地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比例分別為3.16%、2.66%、1.80%;防治防疫經(jīng)費占衛(wèi)生事業(yè)費的比例分別為15.43%、25.34%、14.86%;婦幼保健經(jīng)費占衛(wèi)生事業(yè)費的比例分別為1.58%、4.50%、5.65%。政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)投入更是少之又少。在調(diào)查的9個縣中,僅有2個縣的人均衛(wèi)生事業(yè)費達到浙江省30.64元的平均水平,3個縣的人均防治防疫經(jīng)費達到浙江省5.50元的平均水平。(三)公共衛(wèi)生服務(wù)浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)從總體上說情況良好,縣、鄉(xiāng)兩級基礎(chǔ)免疫接種率大部分在98%以上,很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)甚至達到100%,七歲以下兒童的系統(tǒng)管理率為90.35%,孕產(chǎn)婦的系統(tǒng)管理率為87.34%,在校中小學生基本上能享受到一年一次的體檢,84.23%的村衛(wèi)生室在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導下有針對性地、力所能及地參與農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作,如健康教育、四苗六病的免疫接種及消毒、殺蟲、滅鼠等,縣級預防部門也十分重視結(jié)核病的防治和急性傳染病的監(jiān)測工作,對此投入相當?shù)娜肆ξ锪M行管理。但從局部情況看不容樂觀,主要表現(xiàn)在各地開展公共衛(wèi)生服務(wù)的水平和能力參差不齊,特別是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨意性較大。以孕產(chǎn)婦檢查為例,2001年,上虞市湯浦鎮(zhèn)的孕產(chǎn)婦人均檢查僅1.34次,桐鄉(xiāng)市崇福鄉(xiāng)的孕產(chǎn)婦人均檢查則高達13.07次,兩地差別懸殊。統(tǒng)計分析其他公共衛(wèi)生服務(wù)指標也不乏類似情況。通過地區(qū)之間的比較發(fā)現(xiàn),一類地區(qū)、二類地區(qū)、三類地區(qū)的基礎(chǔ)免疫接種率相差不大,而一類地區(qū)、二類地區(qū)的乙肝疫苗接種率明顯高于三類地區(qū),但是三類地區(qū)的孕產(chǎn)婦檢查、結(jié)核病管理要好于一類地區(qū)、二類地區(qū)(見表2)。(四)“疾控中心”、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)東南角眾所周知,公共衛(wèi)生服務(wù)有三個載體:衛(wèi)生防疫站(包括衛(wèi)生監(jiān)督所和疾控中心)、婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(包括村衛(wèi)生室)。衛(wèi)生防疫站是全額預算管理單位,提供的是純公共衛(wèi)生服務(wù),婦幼保健院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是差額預算管理單位,提供的是部分純公共衛(wèi)生服務(wù)和準公共衛(wèi)生服務(wù)。1.防疫站經(jīng)費情況此次調(diào)查衛(wèi)生防疫站9所,到2001年底疾控與監(jiān)督分開的有4所,占44.44%,未分的有5所,占55.56%。2001年衛(wèi)生防疫站平均收入為595.36萬元,支出為595.77萬元,收支基本平衡。政府財政撥款每個衛(wèi)生防疫站為134.85萬元,占總收入的22.65%,人員經(jīng)費為189.84萬元,占總支出的31.86%。由此可見,政府的財政撥款并未保證防疫人員的工資和福利,需要防疫站從業(yè)務(wù)收入中提取一部分補貼人員經(jīng)費和公務(wù)費的開支。這勢必造成防疫工作的重心向有償服務(wù)轉(zhuǎn)移,一方面削弱了純公共衛(wèi)生服務(wù)的開展,即壓縮了一些“無利可圖”的公共衛(wèi)生服務(wù)項目;另一方面提高收費項目的價格,加重了農(nóng)民的負擔。從不同地區(qū)看,三類地區(qū)衛(wèi)生防疫站收不抵支,主要原因:一是財政撥款遠遠不能彌補人員的經(jīng)費支出;二是財政部門按收支兩條線核算下?lián)艿姆酪邩I(yè)務(wù)經(jīng)費小,返回率低。以新昌縣為例,2001年防疫站上繳財政專戶的業(yè)務(wù)收入為368.6萬元,返回防疫站為255.1萬元,造成新昌縣防疫站入不敷出。衛(wèi)生監(jiān)督與疾控中心分家后,衛(wèi)生監(jiān)督所的財政撥款占收入的比例明顯比疾控中心大,但是仍未充分解決監(jiān)督人員的經(jīng)費支出,需要“挪用”一部分業(yè)務(wù)經(jīng)費。疾控中心更是如此。2.加大投入、加強管理,體現(xiàn)基層社會對政府說的依賴此次調(diào)查9個縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中,縣管的有4個,占44.44%,縣鄉(xiāng)共管的有2個,占22.22%,鄉(xiāng)管有3個,占33.33%。總體上看,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可以說是略有盈余,但是收入主要來自藥品,占60%～70%。財政撥款雖然只占衛(wèi)生院收入的一小部分,不到10%,但是十分重要,因為如果沒有財政撥款,大部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將收不抵支。從不同地區(qū)看,三類地區(qū)對政府撥款依賴性要大一些,但是藥品占總收入的比重要小一些。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費占總支出的比例相對較大,一類地區(qū)、二類地區(qū)、三類地區(qū)分別為42.00%、41.52%、41.02%;社會保障經(jīng)費是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一個沉重負擔,占到人員經(jīng)費的15%左右。一類地區(qū)、二類地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院效益較好,平均每個衛(wèi)生院的財政撥款也比三類地區(qū)多。從調(diào)查數(shù)據(jù)看:政府的財政撥款只能勉強應付鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在職人員的養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險和離退休人員經(jīng)費(見表3)。3.基層婦幼保健院對蘇商業(yè)財政的依賴程度在調(diào)查的9所婦幼保健院中,2001年平均收入為632.61萬元,支出為556.45萬元,其中7所婦幼保健院有結(jié)余,占77.78%,只有2所婦幼保健院收不抵支,占22.22%,但收入與支出相差不大?？梢?婦幼保健院效益較好。由于婦幼保健院實行的是醫(yī)療與保健并舉的方針(雖然有利于婦幼保健水平的提高,但是在一定程度上虛化了公共衛(wèi)生服務(wù)的職能),加上所提供的準公共衛(wèi)生服務(wù)可以適當收取一定的費用,因此政府財政撥款較少,僅占總收入的8.56%?？偟膩碚f,婦幼保健院對財政撥款的依賴性要比鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院小,但如果沒有財政撥款,一部分地區(qū)的婦幼保健院也將陷入入不敷出的困境。從不同地區(qū)看,二類地區(qū)的婦幼保健院財政撥款占總收入的比例最高,為14.57%,但是平衡收支仍較為困難,上述2所收不抵支的婦幼保健院均屬二類地區(qū)?？梢?二類地區(qū)的婦幼保健院經(jīng)營不甚理想。從此次調(diào)查的整體上看,二類地區(qū)政府比較重視衛(wèi)生事業(yè),重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù),而具有“醫(yī)院性質(zhì)”的婦幼保健院效益較差。4.防保機構(gòu)的支出鄉(xiāng)級防保機構(gòu)是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié),也是最薄弱的環(huán)節(jié)。2001年,鄉(xiāng)級防保機構(gòu)平均收入為189104.44元,支出為240563.13元,資金缺口達51458.69元。在調(diào)查的26個鄉(xiāng)鎮(zhèn)中,收支平衡的僅有3個,也是僅有的3個獨立于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的鄉(xiāng)級防保機構(gòu),占11.54%;收入僅為支出的1/2或不足1/2的有7個,占26.92%;其他16個處于兩者之間,占61.54%。可見,鄉(xiāng)級防保機構(gòu)的收支嚴重失衡,財政投入狀況令人擔憂。在鄉(xiāng)級防保機構(gòu)的支出中,人員經(jīng)費占的比重最大,達到60%～70%,社會保障經(jīng)費占人員經(jīng)費的比例也較高,接近20%。在鄉(xiāng)級防保機構(gòu)收入中,藥品收入占有相當?shù)谋壤?而應該是“主角”的政府財政撥款占收入的比率不高,在20%～30%之間。究其原因:一是“以藥補醫(yī)”、“以醫(yī)補防”在各地區(qū)已成為約定俗成的習慣,沒有充分認識到農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的責任;二是鄉(xiāng)級防保機構(gòu)在各地區(qū)處于從屬地位,政府的財政撥款只撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,而不是直接撥到鄉(xiāng)級防保機構(gòu)手中;三是有些地區(qū)防保人員設(shè)置不合理,人員經(jīng)費支出較多。從財政撥款方式看,超過90%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)都是按人員定額或按服務(wù)人口撥款,與鄉(xiāng)級防保機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的完成無直接關(guān)系。從不同地區(qū)看,雖然三類地區(qū)收不抵支最為嚴重,但是一類地區(qū)、二類地區(qū)也不容樂觀(見表4)。(五)國防人員1.防保工作人員較少,任務(wù)重如果按每萬農(nóng)村人口2個防保人員的標準配備,浙江省農(nóng)村防保人員處于過剩的狀態(tài)。2001年,浙江省農(nóng)村每萬居民擁有防保人員2.43人,在山區(qū)貧困地區(qū),防保工作人員較多,每萬農(nóng)村人口達2.79人;在平原富裕地區(qū),防保工作人員較少,每萬農(nóng)村人口達2.06人。這是由于山區(qū)與平原相比交通不便,人口分散,不利于防保工作的開展,需要較多的防保人員。由于浙江省的人口分布不均,防保力量配備不同,各地區(qū)防保人員任務(wù)輕重不一:一類地區(qū)的防保人員平均每人要服務(wù)6574人、服務(wù)范圍11.85平方公里;二類地區(qū)的防保人員任務(wù)較輕平均每人要服務(wù)人服務(wù)范圍平方公里;三類地區(qū)防保人員的任務(wù)較重,平均每人要服務(wù)4344人、服務(wù)范圍20.70平方公里。2.機構(gòu)之間不等級、縣級、防疫站人員待遇差別較小從總體上看,鄉(xiāng)級防保人員的待遇不如縣級防疫人員,防疫人員的待遇不如醫(yī)療人員。從不同的地區(qū)看,二類地區(qū)鄉(xiāng)級與縣級、防疫與醫(yī)療的差別較小,三類次之,一類的差別最為明顯。從不同機構(gòu)看,各地區(qū)縣級衛(wèi)生防疫站人員的待遇相差不大,一人一年經(jīng)費在2.7萬元左右;鄉(xiāng)級防保機構(gòu)雖然比縣級衛(wèi)生防疫站差別要大,但也不明顯;而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健院,各地區(qū)人員待遇的差距已經(jīng)拉開,基本上是效益好、待遇高,效益差、待遇低(見表5)。(六)村醫(yī)數(shù)量及管理體制從整體上看,在工作量上,平均每個村衛(wèi)生室輻射2.16個村,服務(wù)2027農(nóng)村人口;在人員配備上,大部分村衛(wèi)生室的村醫(yī)人數(shù)都在1～2名;在管理方式上,大約有50%的鄉(xiāng)鎮(zhèn)實行鄉(xiāng)村一體化管理。從不同地區(qū)看,二類地區(qū)村衛(wèi)生室力量較強,平均每個村衛(wèi)生室輻射1.29個村,服務(wù)2082農(nóng)村人口,配備1.79名村醫(yī);三類地區(qū)村衛(wèi)生室力量較弱,平均每個村衛(wèi)生室輻射2.92個村,村醫(yī)基本上一室一人;一類地區(qū)村衛(wèi)生室服務(wù)人口最多,平均每個村衛(wèi)生室服務(wù)2428農(nóng)村人口。(七)鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間關(guān)系由于分項目定量統(tǒng)計農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)工作量難度較高,誤差也較大,因此采取定性分析的方法。具體方法如下:(1)各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)對16個公共衛(wèi)生服務(wù)項目按工作量從大到小排序并打分,第一位為1分,第二位為2分……以此類推,未開展的項目不計分;(2)按公共衛(wèi)生服務(wù)項目將各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的分值相加,再除以實際開展此項目的鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù),得出平均得分;(3)按平均得分從小到大排名次,名次越靠前的公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作量越大,也表明越重要,結(jié)果見表6。從表6可以看出,在鄉(xiāng)鎮(zhèn),開展較多的是婦女孕產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健、四苗六病計劃免疫接種和食品衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法;開展較少的是工作場所勞動衛(wèi)生監(jiān)督檢測、生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)督檢測、人群免疫水平監(jiān)測。值得關(guān)注的是性病艾滋病監(jiān)測管理及教育總體上開展較少,但是已經(jīng)越來越受到政府的重視,特別是經(jīng)濟比較發(fā)達的地區(qū),不僅在鄉(xiāng)級開展性病艾滋病監(jiān)測管理及教育,而且已經(jīng)深入到村級。有一點在表6上未反映的是,作為江南水鄉(xiāng)的浙江,農(nóng)村防疫機構(gòu)還十分重視血防工作,投入了相當?shù)娜肆ξ锪ΑＫ?、加強公共衛(wèi)生服務(wù)的力度1.公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的責任《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出:“各級政府對公共衛(wèi)生和預防保健工作要全面負責,加強預防保健機構(gòu)的建設(shè),給予必要的投入,對重大疾病的預防和控制工作要保證必需的資金?！蔽覈l(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)。政府的福利政策就體現(xiàn)在預防保健上,體現(xiàn)在最基本的醫(yī)療服務(wù)上。公共衛(wèi)生服務(wù)具有特殊性:(1)享受公共衛(wèi)生服務(wù)的個體不一定體現(xiàn)效果,也不可能迅速體現(xiàn)效果,因此,受經(jīng)濟、時間、知識等因素的影響,就個體而言,不可能積極主動地參與公共衛(wèi)生服務(wù);(2)公共衛(wèi)生服務(wù)具有明顯的外部正效應,對預防社會人群疾病流行,保護社會脆弱人群,提高社會人口素質(zhì)都有十分重要的意義,涉及國家與社會的長遠利益和國際影響因此公共衛(wèi)生服務(wù)是政府不可推卸的責任。20世紀80年代以來,我國農(nóng)村實行了以家庭承包經(jīng)營為主的責任制和統(tǒng)分結(jié)合的經(jīng)營體制,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系存在的經(jīng)濟基礎(chǔ)和社會環(huán)境發(fā)生了很大的變化,特別是市場經(jīng)濟比較發(fā)達的浙江省,更是如此。合作醫(yī)療、赤腳醫(yī)生、三級預防保健網(wǎng)曾經(jīng)被譽為農(nóng)村衛(wèi)生工作的“三大法寶”。如今合作醫(yī)療基本解體了,有些地區(qū)有心重建而力不足;赤腳醫(yī)生成了個體醫(yī),醫(yī)療費用不斷上漲,醫(yī)療質(zhì)量令人擔心;三級預防保健網(wǎng)關(guān)系松散,管理體制不順。因此,在市場經(jīng)濟條件下,農(nóng)民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象顯得更為突出,加強公共衛(wèi)生服務(wù)也顯得更為重要。政府應該予以重視。2.浙江省的衛(wèi)生投入與經(jīng)濟大省不相適應衛(wèi)生事業(yè)費占政府支出比例是反映政府重視衛(wèi)生程度的重要指標,從調(diào)查情況看,浙江省并沒有將衛(wèi)生提到一個較高的程度。近幾年來,衛(wèi)生事業(yè)費逐年增加,但是占政府支出的比重不升反降,由1990年的4.27%降到2001年的2.32%。從不同地區(qū)看,無論是富裕地區(qū)還是貧困地區(qū),衛(wèi)生事業(yè)費占政府支出的比例都比較低。以溫嶺市為例,2001年全市財政總收入139009萬元,總支出71737萬元,也就是說財政收入遠遠大于財政支出,但是全市衛(wèi)生事業(yè)費占政府衛(wèi)生支出比重僅為2.42%。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn),除了云和、開化兩縣的財政收入小于財政支出外,其他7個縣的財政收入都遠遠大于財政支出因此大部分地方財政完全有能力加大對衛(wèi)生及農(nóng)村公共衛(wèi)生的投入。但是現(xiàn)實的情況是農(nóng)村防保機構(gòu)經(jīng)費嚴重不足,主要是地方財政部門將防保機構(gòu)列入自收自支單位,沒有認識到公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的責任,而政府補償?shù)牟坏轿皇罐r(nóng)村防保機構(gòu)部分介入醫(yī)療,或提高收費,這樣進一步使財政部門認為農(nóng)村防保機構(gòu)可以自己養(yǎng)活自己,減少財政撥款,形成惡性循環(huán)。雖然現(xiàn)在社會上普遍意識到了公共衛(wèi)生服務(wù)的重要性,但是從調(diào)查情況看,政府并沒有拿出實際行動從醫(yī)療轉(zhuǎn)向預防,或者已經(jīng)有這個意向,但要么沒有付諸實踐,要么實踐的動作不大,農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)仍然是衛(wèi)生事業(yè)中的薄弱環(huán)節(jié)。當然,經(jīng)濟剛起步或正在起步的地區(qū)可能沒有更多的錢投入到衛(wèi)生事業(yè),這需要省級財政和縣級、鄉(xiāng)級政府共同解決,而省級下?lián)艿慕?jīng)費應盡量用于公共衛(wèi)生事業(yè),因為,經(jīng)濟條件不好的地區(qū)需要更重視公共衛(wèi)生事業(yè)。3.經(jīng)費不足是造成農(nóng)村防保問題的主要因素(1)農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)具有較強的地方性和隨意性。在政府補償不到位已成普遍現(xiàn)象的情況下,由于公共衛(wèi)生服務(wù)的特殊性,市場完全失靈,而承擔公共衛(wèi)生服務(wù)的機構(gòu)又缺乏其他穩(wěn)定的資金來源,因此激勵機制中最主要的經(jīng)濟因素就失去了應有的作用,防保人員的工作熱情不可避免地受到影響。為增加收入,彌補政府補償?shù)牟蛔?本來就是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一部分或與之關(guān)系密切的防保機構(gòu)也別無選擇地加入醫(yī)療的行列,在農(nóng)村,衛(wèi)生院“以藥補醫(yī)”、防保機構(gòu)“以醫(yī)補防”的現(xiàn)象比較普遍,并且越演越烈。防保機構(gòu)在完成基本任務(wù)之余,是否繼續(xù)“錦上添花”就決定于領(lǐng)導意志。由于個人認識的偏差、觀念的不同,造成公共衛(wèi)生服務(wù)的隨意性。如果長此以往,將很有可能使農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)走向萎縮。(2)社會保障經(jīng)費是農(nóng)村防保機構(gòu)的沉重負擔。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院往往擁有一支龐大的離退休人員隊伍,據(jù)調(diào)查,浙江省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院離退休人員與在職人員之比在1:3左右。社會保障制度改革在城市已經(jīng)取得突破性進展,但還未深入到農(nóng)村,有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或許剛剛試行,因此,離退休人員經(jīng)費基本上還是由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院單獨承擔。隨著退休隊伍的不斷壯大,承擔一定防保任務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的負擔將進一步加重,如果不加以解決,將嚴重影響衛(wèi)生院、防保機構(gòu)的運行,一人治病,拖垮一個單位的例子也不乏存在。因此,對于單位來說,社會保障是一把雙刃劍,既可以解決員工的后顧之憂,激勵員工的士氣,也可能擠占本來就為數(shù)不多的人員經(jīng)費,減少員工的收入。(3)村衛(wèi)生室不適應開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的需要。主要表現(xiàn)在:一是部分鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)工作的誤工報酬不能兌現(xiàn),村衛(wèi)生室對參與公共衛(wèi)生服務(wù)工作的積極性不高,甚至拒絕參與。衛(wèi)生主管部門在審批過程中,對衛(wèi)生室在公共衛(wèi)生服務(wù)方面缺少相關(guān)的具體措施,名義上是村衛(wèi)生室,實際上是個體醫(yī),使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在要求村衛(wèi)生室參與公共衛(wèi)生服務(wù)方面很難操作,一些院長反映,下達公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)時,需要與鄉(xiāng)村醫(yī)生“講情面、拉關(guān)系”;二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或防保機構(gòu)無力解決村衛(wèi)生室管理人員的工資問題,也無力組織鄉(xiāng)村醫(yī)生進行有效的業(yè)務(wù)學習和培訓,即使培訓也是局限于醫(yī)療,對公共衛(wèi)生服務(wù)知之甚少。一方面,使村衛(wèi)生室的管理難度加大,另一方面,鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)水平不能提高,只能承擔發(fā)藥、打針等簡單公共衛(wèi)生服務(wù);三是鄉(xiāng)村女醫(yī)生比例偏少,不能適應婦幼保健工作的發(fā)展需要;四是在浙江省,村衛(wèi)生室工作量較大服務(wù)的人口較多并且需要跨村工作而村醫(yī)的人數(shù)較少,給公共衛(wèi)生服務(wù)工作的落實帶來一定的難度。4.政府重視是搞好農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵農(nóng)村地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)工作的好壞與當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展程度沒有直接關(guān)系,而與政府重視程度關(guān)聯(lián)甚大。政府的重視主要體現(xiàn)在農(nóng)村防保經(jīng)費的落實上,體現(xiàn)在防保人員的待遇水平上,體現(xiàn)在防保力量的配備上。從整體看,二類地區(qū)比較重視農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)工作,撥款重心逐漸向農(nóng)村、向公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜,農(nóng)村防保人員的待遇較之一類、三類地區(qū)高出甚多,并且覆蓋的面積較小,服務(wù)人口較少,因此二類地區(qū)的公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況明顯要好于經(jīng)濟上比其強的一類地區(qū)。在人員待遇上,一類地區(qū)的防保人員收入要明顯少于醫(yī)療人員,這在一定程度上也影響了防保人員開展公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性,這也是一類地區(qū)的防保工作不如二類,甚至三類地區(qū)的另一重要原因。因為二類地區(qū)、三類地區(qū)的防保人員收入水平雖然比醫(yī)療人員低,但相差不大,這在一定程度上可以使農(nóng)村防保人員安心工作,提高工作效率。但是在富裕地區(qū),由于農(nóng)民收入水平高,健康意識要強于貧困地區(qū)。這在乙肝疫苗接種率上可以得到很好的體現(xiàn)。由于乙肝疫苗接種比較昂貴,個人支出較多,而且在較短的時間內(nèi)或許體現(xiàn)不出效果,因此在貧困地區(qū)的乙肝疫苗接種率要明顯低于富裕地區(qū)。因此,如果一類地區(qū)的政府適當增加衛(wèi)生投入,加強健康教育,引導農(nóng)村居民健康消費,將收到事半功倍的效果。五、關(guān)于政治建議(一)進一步發(fā)揮縣級財政的作用,加大對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的扶持力度公共衛(wèi)生可分為純公共衛(wèi)生和準公共衛(wèi)生,因此投入也有廣義與狹義之分。廣義的公共衛(wèi)生投入指政府財政撥款、集體出資、個人支出三部分;狹義的公共衛(wèi)生投入僅指政府財政撥款。我們在這里主要探討狹義的公共衛(wèi)生投入。國務(wù)院體改辦等五部委《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)明確指出:“要按照公共財政的要求,規(guī)范政府對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)補助的范圍和方式,并隨著經(jīng)濟和財政收入的增加,調(diào)整衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu),加大對農(nóng)村衛(wèi)生的投入力度?！蓖瑫r規(guī)定:“農(nóng)村衛(wèi)生工作所需經(jīng)費由縣級財政安排。”一方面縣級財政要加大對衛(wèi)生的投入,努力達到衛(wèi)生事業(yè)費占政府支出8%的要求,把衛(wèi)生這塊蛋糕做大做足;另一方面衛(wèi)生行政部門對衛(wèi)生經(jīng)費的使用要向農(nóng)村傾斜,向公共衛(wèi)生服務(wù)傾斜,重點保證農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的順利開展。在分析不同地區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)上,我們認為一類地區(qū)、二類地區(qū)的縣級財政完全有能力承擔農(nóng)村的公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費,但是三類地區(qū)特別是個別縣市政府財政比較緊張,進一步投入農(nóng)村防保機構(gòu),改善其運行情況可能有一定困難,需要省級財政統(tǒng)一安排,發(fā)揮轉(zhuǎn)移支付的功能,在撥款上給予必要的傾斜。根據(jù)測算,按現(xiàn)有的水平,一類地區(qū)平均每個縣的鄉(xiāng)級防保機構(gòu)資金缺口134.37萬元,二類地區(qū)缺口115.10萬元,三類地區(qū)缺口65.03萬元。在補助方法上,可以分為補需方和補供方兩大類。1.按類別確定公共衛(wèi)生服務(wù)卡及卡中費用,按類別確定公共衛(wèi)生服務(wù)補需方主要是按服務(wù)對象分類補助。初步設(shè)想是:把農(nóng)村居民分為7歲以下兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老人、一般女性、一般男性五類分別建立公共衛(wèi)生服務(wù)卡,按類別確定公共衛(wèi)生服務(wù)項目,測算公共衛(wèi)生服務(wù)的項目成本(包括人力、固定資產(chǎn)折舊公務(wù)費業(yè)務(wù)費材料費交通費和其他支出費用等),確定每類服務(wù)對象人均公共衛(wèi)生服務(wù)補助經(jīng)費,并直接計入公共衛(wèi)生服務(wù)卡中。為鼓勵農(nóng)民積極參加公共衛(wèi)生服務(wù),卡中費用?？顚Ｓ?過期作廢。按全國人均12.66元的水平,浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助需4.4億元。2.按服務(wù)量補助(1)按人員定額補助,其計算公式為:補助金額=服務(wù)人口×編制定額×人均補助定額在這里,考慮到不同地區(qū)人口密度、衛(wèi)生狀況的差異,我們初步認為在一類、二類地區(qū)每萬人口配備1.5～2個防疫保健人員,三類地區(qū)每萬人口配備2～2.5個防疫保健人員即能承擔當?shù)氐墓残l(wèi)生任務(wù);考慮到當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展程度和居民的收入水平,參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的收入情況,建議防疫保健人員的人均補助定額為:一類地區(qū)2.5～3萬元/人、二類地區(qū)2～2.5萬元/人、三類地區(qū)1.5～2萬元/人?？傊?原則上防疫保健人員的收入水平不能與當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療人員的收入水平相差太大。按人員定額補助,除保障工資外,還要保證比較充足的業(yè)務(wù)經(jīng)費。由于各類藥品、試劑、儀器、設(shè)備不斷調(diào)價,成本隨之上升,造成項目開展越多,成本開支越大,如果沒有充足的業(yè)務(wù)經(jīng)費,公共衛(wèi)生服務(wù)難免打折扣,甚至流于形式。(2)按服務(wù)量補助,其計算公式為:補助金額=u03a2[(單項服務(wù)成本-單項服務(wù)收入)×服務(wù)例數(shù)]在這里,單項服務(wù)成本比較難確定,主要是人員經(jīng)費和業(yè)務(wù)支出兩大成本。我們的初步設(shè)想是:根據(jù)單項服務(wù)的消耗時間、技術(shù)要求、勞動強度等制定項目人力成本,經(jīng)濟發(fā)展水平不同的地區(qū)可以根據(jù)物價指數(shù)適當調(diào)整,但是為體現(xiàn)多勞多得,按勞分配的原則,在同一經(jīng)濟發(fā)展水平的地區(qū),項目人力成本應是固定不變的。防保人員收入由項目人力成本和服務(wù)例數(shù)確定。例如:在一類地區(qū),孕產(chǎn)婦檢查成本為100元,其中業(yè)務(wù)成本80元,人力成本20元;向服務(wù)對象收費30元,檢查5例,則政府孕產(chǎn)婦檢查的補助金額=(100-30)×5=350元,防保人員的收入=20×5=100元。按服務(wù)量補助可以激發(fā)防保人員的積極性,但是項目人力成本的確定要合理,隨著經(jīng)濟的發(fā)展、衛(wèi)生狀況的變化,應不斷調(diào)整。(二)其他公共衛(wèi)生服務(wù)干預項目及排序在政府補償不足或技術(shù)不到位的情況下,防保機構(gòu)勢必難以兼顧所有的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù),如果硬性規(guī)定,只能顧此失彼,窮于應付。因此我們主張根據(jù)當?shù)氐木唧w情況對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重要性進行評估和排序,針對危害當?shù)剞r(nóng)村居民健康狀況的主要衛(wèi)生問題重點予以干預。有關(guān)研究認為:影響農(nóng)村居民健康前十位的公共衛(wèi)生服務(wù)干預項目是:四苗六病計劃免疫、乙肝疫苗的免疫接種、學校衛(wèi)生、控煙健康教育、婦女孕產(chǎn)期保健、結(jié)核病防治管理、性病艾滋病的控制及健康教育、急性傳染病的疫情管理和監(jiān)測、食品衛(wèi)生執(zhí)法和兒童疾病系統(tǒng)管理。浙江省農(nóng)村防保機構(gòu)主要進行的公共衛(wèi)生服務(wù)干預項目基本上與之相同,但是在排序上略有差異,排在前十位的是:婦女孕產(chǎn)期保健、兒童系統(tǒng)保健、四苗六病計劃免疫、食品衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法、乙肝疫苗的免疫接種、學校衛(wèi)生、健康教育、急性傳染病的疫情管理和監(jiān)測、結(jié)核病防治管理、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法。當然,這里只是提供一個參考,各地還是應該結(jié)合實際因地制宜比如說在水網(wǎng)密布的地方血防工作仍然十分重要;在經(jīng)濟比較發(fā)達地區(qū),工作場所勞動衛(wèi)生監(jiān)督檢測應得到重視。(三)