肝癌射頻消融術(shù)后影像評(píng)價(jià)

1淺談肝癌射頻消融術(shù)后影像評(píng)價(jià)精選課件2肝癌射頻消融治療（RFA）是借助影像手段導(dǎo)向，通過熱效應(yīng)引起肝癌組織凝固性壞死的一種治療方法。北美放射學(xué)會(huì)于1997年提出腫瘤消融的概念，將其分為化學(xué)消融、熱消融、冷凍消融。RFA屬于熱消融。精選課件3RFA治療機(jī)制1.高溫使靶區(qū)的腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，直接殺滅腫瘤細(xì)胞。2.高溫影響腫瘤細(xì)胞質(zhì)膜的相變及流動(dòng)性，從而影響細(xì)胞膜的各種功能。3.高溫增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶的活性，影響多種細(xì)胞器尤其是線粒體的正常功能。4.高溫使腫瘤周圍的血管組織凝固，形成反應(yīng)帶，從而減少或阻斷腫瘤血供，防止腫瘤擴(kuò)散。精選課件45.在腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死過程中，細(xì)胞膜等部位抗原暴露或腫瘤細(xì)胞免疫表型變化，可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，而殺滅或抑制腫瘤的生長或擴(kuò)散，即所謂的“內(nèi)源性疫苗”作用。精選課件5RFA后肝組織病理演變1.術(shù)后24h-48h：表現(xiàn)為三個(gè)不同的區(qū)域：（1）中央壞死區(qū)表現(xiàn)為肝細(xì)胞的分離和組織的壞死。

（2）由于中央壞死堵塞了流出道，移行區(qū)表現(xiàn)為肝竇內(nèi)充血。

（3）周圍區(qū)域表現(xiàn)出輕微的反應(yīng)，主要為肝細(xì)胞水腫及肝竇充血。

精選課件63-10d：中央?yún)^(qū)腫瘤細(xì)胞凝固性壞死，移行區(qū)及周圍區(qū)域局部粒細(xì)胞浸潤，肝竇充血膨脹，并可見肝細(xì)胞再生及肉芽組織的生成。10d-6個(gè)月，再生組織逐漸過渡為瘢痕組織。6個(gè)月后，中央壞死區(qū)四周為瘢痕組織，瘢痕組織四周又被正常肝組織包繞。精選課件7RFA術(shù)后影像評(píng)價(jià)手段超聲（US）X線計(jì)算機(jī)體層成像（CT）磁共振成像（MRI）數(shù)字減影血管造影（DSA）核醫(yī)學(xué)影像精選課件8RFA術(shù)后CT影像表現(xiàn)及評(píng)價(jià)肝癌RFA后CT掃描顯示消融區(qū)低密度，多呈圓形或卵圓形，也可表現(xiàn)為不規(guī)則形（視消融電極形態(tài)而定），并隨著時(shí)間逐漸縮小甚至完全消失。日本肝癌研究協(xié)會(huì)2009年修訂的肝癌治療后療效評(píng)價(jià)指南提出病灶完全壞死的標(biāo)準(zhǔn)：原病灶于增強(qiáng)CT的動(dòng)脈期和延遲期呈無殘存低密度表現(xiàn)，較周圍肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為更低密度區(qū)域，并且無殘存低密度區(qū)需要覆蓋術(shù)前CECT延遲期掃描顯示的低密度區(qū)，否則局部復(fù)發(fā)率較高。部分病例表現(xiàn)在低密度消融區(qū)內(nèi)有高密度，這是由于病灶出血或細(xì)胞明顯脫水壞死所致。精選課件9RFA術(shù)后不均勻的凝固性壞死存在2種結(jié)構(gòu)：（1）完全性凝固性壞死，CT平掃表現(xiàn)為低密度改變。（2）殘存的腫瘤細(xì)胞島：與未經(jīng)治療的腫瘤細(xì)胞不一樣，殘存腫瘤細(xì)胞已經(jīng)死亡，CT平掃為在低密度消融區(qū)內(nèi)出現(xiàn)高密度影，增強(qiáng)掃描高密度影不強(qiáng)化，這種現(xiàn)象在術(shù)后即刻檢查最明顯，隨著時(shí)間延長，最終發(fā)展為凝固性壞死。精選課件10RFA后短時(shí)間內(nèi)增強(qiáng)CT可見高密度強(qiáng)化環(huán)圍繞消融區(qū)，此環(huán)與熱刺激、損傷及反應(yīng)性炎癥有關(guān)。此環(huán)是正常組織的對(duì)熱損傷的生理性反應(yīng)還是由殘余富血供腫瘤引起應(yīng)仔細(xì)觀察。

（1）正常情況下，生理性反應(yīng)的強(qiáng)化環(huán)厚度比較均勻，包繞著射頻病灶，在門脈期及延遲期常常呈稍高或等密度，一般持續(xù)1個(gè)月后消失。

（2）殘存或復(fù)發(fā)的腫瘤組織常表現(xiàn)為不規(guī)則的病灶邊緣局部增強(qiáng)，門脈期及延遲期強(qiáng)化低于正常肝組織強(qiáng)化。

（3）RFA術(shù)后一周內(nèi)，CT增強(qiáng)掃描尚能不能準(zhǔn)確地分辨殘余瘤與炎癥強(qiáng)化環(huán)。精選課件11RFA后緊鄰低密度壞死區(qū)可出現(xiàn)一種楔形強(qiáng)化灶，是術(shù)中醫(yī)源性肝動(dòng)脈-門脈瘺的表現(xiàn)，一般會(huì)在術(shù)后2-4個(gè)月間消失。消融區(qū)域與正常組織之間的界面模糊提示復(fù)發(fā)，RFA術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的形態(tài)具有多樣性，常分為三種類型：環(huán)周型、結(jié)節(jié)型、結(jié)節(jié)并消融區(qū)增大型。精選課件12CT灌注：在RFA后，若病灶周邊出現(xiàn)高肝動(dòng)脈灌注及低門靜脈灌注認(rèn)為是腫瘤復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。精選課件13術(shù)前CT片肝右前上段肝癌小結(jié)節(jié)（如箭頭所示）精選課件14肝右后下段小肝癌（如箭頭所示）精選課件15射頻消融術(shù)后1個(gè)月復(fù)查右前上段見不規(guī)則斑片狀低密度灶，邊界清晰，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化—凝固性壞死區(qū)（白色箭頭所示）消融灶周圍見一動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)灶，考慮仍有部分腫瘤組織存活改變（紅箭頭所示）精選課件16射頻消融術(shù)后凝固性壞死，無殘留或復(fù)發(fā)征象精選課件17RFA術(shù)后MRI影像表現(xiàn)及評(píng)價(jià)1.射頻消融區(qū)為完全凝固性壞死時(shí)，在T1加權(quán)相上呈等或高信號(hào)改變，T2加權(quán)相表現(xiàn)為均勻一致的低信號(hào)改變（T2WI相上的低信號(hào)與腫瘤組織熱損傷后的脫水反應(yīng)有關(guān)），增強(qiáng)掃描壞死區(qū)不強(qiáng)化，壞死區(qū)體積隨著時(shí)間逐漸縮小。2.通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，消融區(qū)在T1WI上可分為3個(gè)區(qū)域：低信號(hào)的中心區(qū)，較廣泛的高信號(hào)中間區(qū)及低信號(hào)的周邊區(qū)。中心及中間區(qū)的病理表現(xiàn)為不同程度的凝固性壞死。周邊區(qū)早期表現(xiàn)為肝竇的充血，晚期為纖維化。精選課件18肝癌射頻消融術(shù)后MRI平掃精選課件19增強(qiáng)掃描消融灶無異常強(qiáng)化精選課件203.如有腫瘤組織的殘存，在T1WI上呈不均勻的等低混雜信號(hào)，在T2WI上呈相對(duì)的高信號(hào)改變(在低信號(hào)的凝固性壞死區(qū)對(duì)比下容易發(fā)現(xiàn))，增強(qiáng)掃描出現(xiàn)肝癌組織的典型強(qiáng)化特征改變（快進(jìn)快出）。4.有時(shí)在T2WI上低信號(hào)中心區(qū)亦可見高信號(hào)（接近水的信號(hào)），這可能為RFA后局部區(qū)域內(nèi)存在少量液化性壞死或膽汁瘤。但此高信號(hào)的強(qiáng)度遠(yuǎn)大于殘存腫瘤在T2WI上的高信號(hào)，但大面積的高信號(hào)可能會(huì)掩蓋較小的殘留或復(fù)發(fā)灶精選課件21肝癌RFA術(shù)后復(fù)查肝癌RFA術(shù)后殘存腫瘤組織：T1低、T2壓脂相高信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化改變。（紅箭頭所示）RFA術(shù)后凝固性壞死灶：T1稍高、T2壓脂相低信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化（如白箭頭所示）精選課件225.與CT類似，MRI上的強(qiáng)化灶同樣需要和出血及炎性水腫反應(yīng)所致的增強(qiáng)環(huán)鑒別，但是與CT不同的是此環(huán)在平掃T1WI及T2WI上亦可顯示，在T2壓脂相呈高信號(hào)改變，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化特征與CT一致。6.局部復(fù)發(fā)時(shí)，消融病灶周圍T2WI上等、高信號(hào)，T1WI上有強(qiáng)化結(jié)節(jié)。當(dāng)消融病灶周圍不規(guī)則增厚，也需警惕復(fù)發(fā)可能。精選課件23DWI：DWI水分子的擴(kuò)散系數(shù)可通過定量測定表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparentdiffusioncoeficient，ADC)來反映，ADC能反映腫瘤組織的壞死程度與活性?；钚阅[瘤組織具有完整的細(xì)胞膜抑制水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)，ADC值降低；腫瘤細(xì)胞壞死后細(xì)胞膜滲透性增加，促進(jìn)水分子擴(kuò)散，ADC值升高。肝癌患者行RFA術(shù)后DWI表現(xiàn)，局部殘存復(fù)發(fā)腫瘤組織呈高信號(hào)，ADC值降低，消融壞死組織呈低信號(hào)，ADC值增高。但是，DWI空間分辨率低，不利于對(duì)RFA病灶進(jìn)行感興趣區(qū)準(zhǔn)確勾劃，這將阻礙DWI在RFA療效評(píng)價(jià)中的應(yīng)用。精選課件24MRS：MRS是一種功能顯像方式，通過測定術(shù)后膽堿及其衍生物的量和比值可以反映細(xì)胞的代謝程度，以此推斷腫瘤術(shù)后有無復(fù)發(fā)、殘留。肝癌患者