肝癌微創(chuàng)介入治療

肝癌微創(chuàng)介入治療1精選課件癌中之王

原發(fā)性肝癌（PrimaryLiverCarcinoma,PLC）是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，年發(fā)病率62.6萬(wàn)人，我國(guó)為世界高發(fā)區(qū)(55%)。這可能由于我國(guó)有1.3億HBV攜帶者，同時(shí)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)與飲食中的黃曲霉素、水污染、酗酒等有密切關(guān)系。

2精選課件早期診斷1．高危人群——HBV、HCV、黃曲霉毒素、酗酒等。2．血清學(xué)檢查——多數(shù)肝細(xì)胞癌AFP(+)，膽管細(xì)胞癌CA19-9可以升高。3．超聲篩選——4．動(dòng)態(tài)影像——CT、MRI。一定要作增強(qiáng)掃描（平掃+增強(qiáng)）。5．我們不主張多做活檢——并非100%可靠，如果是肝癌則易促進(jìn)轉(zhuǎn)移。3精選課件肝癌治療的難點(diǎn)大多合并嚴(yán)重肝硬化肝內(nèi)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移手術(shù)切除率低（20%）術(shù)后復(fù)發(fā)率高4精選課件肝癌治療關(guān)鍵因素腫瘤大小和數(shù)目腫瘤累及部位和范圍門(mén)靜脈癌栓與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肝功能代償程度及全身狀況5精選課件肝癌的治療的現(xiàn)狀涵蓋了目前癌癥治療的全部手段很多科室參與肝癌的治療多學(xué)科交流、單一治療、過(guò)度治療怎樣規(guī)范？6精選課件肝癌的治療

肝癌首選治療方法仍是手術(shù)切除（根治切除、姑息切除、二期手術(shù)、復(fù)發(fā)再手術(shù)、肝移植等）。可是僅15%~20%可以手術(shù)。而肝癌對(duì)放療、全身化療的敏感性不高。7精選課件1976年，美國(guó)著名放射學(xué)家SidnyWallace把利用放射學(xué)診斷知識(shí)和技術(shù)，進(jìn)行診斷和治療的一種新的方法稱(chēng)為——InterventionalRadiology1982年在上海放射年會(huì)上，著名放射學(xué)家，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院放射科孔慶德教授將其翻譯為——介入放射學(xué)。近年來(lái)，用介入放射學(xué)的方法治療肝癌，已獲得了令人鼓舞的療效，并逐漸成為非手術(shù)治療中最有效且最成熟的一種治療方法。8精選課件介入方法

肝癌的介入療法主要分為兩類(lèi)：經(jīng)血管間接途徑和經(jīng)皮膚直接途徑。經(jīng)血管—主要指肝動(dòng)脈插管化療和栓塞，已成為原發(fā)性肝癌非手術(shù)療法中的首選；非血管—PRFA、氬氦刀、PEI、高能超聲等。9精選課件血管內(nèi)介入肝動(dòng)脈插管化療栓塞Transcatheterarterialchemoembolization(TACE)

自20世紀(jì)80年代初我國(guó)開(kāi)展肝癌的介入放射學(xué)治療以來(lái)，TACE在全國(guó)各大中醫(yī)院普遍開(kāi)展，取得了令人矚目的成就。但在適應(yīng)證與禁忌證、化療藥的種類(lèi)及用藥量、栓塞劑的應(yīng)用等方面，仍有許多問(wèn)題。10精選課件TACE的理論依據(jù)

1、灌注化療2、動(dòng)脈栓塞

11精選課件1、灌注化療

①抗癌藥物殺傷癌細(xì)胞的效果取決于藥物有效濃度與持續(xù)時(shí)間的乘積，藥物濃度增加1倍，可殺傷癌細(xì)胞10~100倍；②從藥物動(dòng)力學(xué)觀點(diǎn)來(lái)看，減少靶器官的血流和血管緩阻療法，可提高藥物濃度數(shù)倍至數(shù)十倍；③灌注能減少藥物與血漿蛋白的結(jié)合；④灌注藥物濃度的提高與被灌注動(dòng)脈的分流緊密相關(guān)，超選擇插管可提高血藥物濃度25倍。12精選課件首過(guò)效應(yīng)FPE(firstpasseffect)指藥物第一次循環(huán)通過(guò)靶器官后被代謝和攝取的現(xiàn)象。大多數(shù)藥物在肝臟代謝，肝癌TAI（Transcatheterarterialinfusion）時(shí)十分明顯，藥物可幾乎完全被肝臟攝取和代謝，而肝外器官接受的藥量明顯減少。13精選課件提示經(jīng)肝動(dòng)脈灌注可較明顯地提高肝臟病變的治療效果，減輕全身的毒副反應(yīng)。肝外的一些器官，因不是藥物代謝的主要場(chǎng)所，藥物首過(guò)效應(yīng)不如肝臟明顯，但其藥物濃度仍較非靶器官處高。但是長(zhǎng)海醫(yī)院和中山醫(yī)院的研究證明:單純的肝動(dòng)脈插管化療（TAI）對(duì)于PLC效果欠佳！14精選課件2、動(dòng)脈栓塞

病理解剖學(xué)基礎(chǔ)15精選課件16精選課件17精選課件肝動(dòng)脈DSA解剖肝動(dòng)脈起源與變異肝癌的供血?jiǎng)用}：除正常的肝動(dòng)脈分支外，有時(shí)相鄰動(dòng)脈也會(huì)參與供血。18精選課件19精選課件TACE的適應(yīng)證與禁忌證除碘過(guò)敏者外，各期肝癌均可行TACE治療。但以下情況不宜嚴(yán)重的腎功能不全；嚴(yán)重的門(mén)脈高壓，食管及胃底靜脈重度曲張，有破裂出血可能；血白蛋白<25g/L；大量腹水；血轉(zhuǎn)氨酶明顯升高；血清膽紅素>50μmol/L；凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)；全身狀況差或惡液質(zhì)。20精選課件TACE術(shù)前準(zhǔn)備

1、患者的評(píng)估2、介入醫(yī)生術(shù)前談話3、病人以及藥品的準(zhǔn)備4、器械、栓塞劑的準(zhǔn)備21精選課件TACE操作程序

1、動(dòng)脈穿刺插管：Seldinger技術(shù)

2、血管造影：腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、右膈動(dòng)脈、右腎動(dòng)脈、等等3、供血?jiǎng)用}超選：4、化療栓塞：栓塞劑的量應(yīng)斟酌5、術(shù)后造影：不是一定要作。6、壓迫止血：22精選課件操作注意技術(shù)操作輕柔，盡量超選。強(qiáng)調(diào)無(wú)障礙操作?。?！止吐藥的使用動(dòng)—靜、門(mén)脈瘺的處理利多卡因以及地塞米松的使用栓塞不必很完全注意多動(dòng)脈或異位供血造影次數(shù)盡量少23精選課件肝癌的血供類(lèi)型多血供少血供：CT動(dòng)脈期腫瘤無(wú)或輕度強(qiáng)化，DSA上腫瘤動(dòng)脈無(wú)或輕度增粗，小腫瘤血管不豐富，實(shí)質(zhì)期輕度染色。混合性血供其他：和由于明顯動(dòng)靜脈瘺而無(wú)法分型。

24精選課件理論上講，只有碘油栓塞了腫瘤內(nèi)所有的血管，藥物盡可能多的進(jìn)入腫瘤內(nèi)，才能有效地殺滅腫瘤細(xì)胞。

一般而言，腫瘤血供越豐富，碘油栓塞程度和沉積越完全；灌注時(shí)壓力越大，進(jìn)入腫瘤內(nèi)的碘油越多充填效果越好。腫瘤血供越豐富，瘤內(nèi)可容納的藥物和碘油劑量越大，灌注時(shí)藥物和碘油越容易進(jìn)入腫瘤內(nèi)，而且分散到周?chē)８谓M織的藥物和碘油就越少，即抗腫瘤的治療作用就越大，正常肝臟受損害的程度越輕。

25精選課件26精選課件27精選課件28精選課件29精選課件一般經(jīng)驗(yàn)對(duì)于<5cm的小肝癌，在超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}分支時(shí)，碘油用至病灶完全填塞，周?chē)T(mén)靜脈小分支顯影時(shí)，最佳；對(duì)于10cm左右的大肝癌，既要考慮腫瘤直徑又要結(jié)合血供狀況，不一定要完全栓塞；對(duì)于特大肝癌，基本上不要求完全栓塞，應(yīng)根據(jù)腫瘤大小、血供類(lèi)型、特別是患者的肝功能情況，適當(dāng)栓塞——分次、序觀治療。30精選課件關(guān)于門(mén)靜脈癌栓是否可行TACE，以往存在較大分歧，但現(xiàn)在觀點(diǎn)：

對(duì)沒(méi)有嚴(yán)重肝硬化及肝功能損害，無(wú)明顯腹水，一般狀況較好的病人，仍可行TACE，但門(mén)脈主干完全性栓塞例外。31精選課件小肝癌的介入治療

小肝癌首選外科手術(shù)，這是傳統(tǒng)的外科理論，但切除后5年的復(fù)發(fā)率達(dá)40%以上。陳敏山等報(bào)道102例直徑≤5cm的小肝癌外科手術(shù)切除1、3、5年生存率分別為93.87%、75.34%、52.79%。作為國(guó)家95攻關(guān)課題，中山醫(yī)院王建華等對(duì)42例小肝癌進(jìn)行了TACE介入治療，1、3、5年生存率分別為88%、74%和51%，提出了小肝癌介入療效顯著，應(yīng)成為一項(xiàng)重要的非手術(shù)治療方案。32精選課件33精選課件34精選課件35精選課件36精選課件并發(fā)癥根據(jù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因，將其分為下述類(lèi)型：1、化療、栓塞劑相關(guān)的并發(fā)癥（Complicationsrelatedtotheuseofchemoembolicagents）2、與導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作有關(guān)的并發(fā)癥（Complicationsrelatedtomanipulationofacatheterorguidewire）3、栓塞后綜合征(Postembolizationsyndrome：nausea、vomiting、abdominalpainandfever)，幾乎發(fā)生在每個(gè)患者中，僅需對(duì)癥治療。37精選課件肝內(nèi)損傷（Injurytotheliver)——大多少見(jiàn)急性肝衰竭（Acutehepaticfailure)肝膿腫(Liverabscess)肝內(nèi)膽汁瘤形成（Intrahepaticbilomaformation)肝梗死(Liverinfarction)多發(fā)性肝內(nèi)血管瘤（Multipleintrahepaticaneurysm)肝外結(jié)構(gòu)的損傷（Injurytoextrahepaticstructures)——嚴(yán)重的膽管炎或膽囊梗塞（severecholecystitisorgallbladderinfarction)脾梗塞（Splenicinfarction)胃腸道粘膜損傷（Gastriointestinalmucosallesions)肺栓塞或梗塞（Pulmonaryembolismorinfarction)腫瘤破裂（Tumorrupture)靜脈曲張出血（Varicealbleeding)導(dǎo)管、導(dǎo)絲操作有關(guān)的并發(fā)癥（Complicationsrelatedtomanipulationofacatheterorguidewire）——醫(yī)源性腹腔動(dòng)脈及其分枝夾層(Iatrogenicdissectionofaceliacarteryanditsbranches)腹腔動(dòng)脈及其分枝穿孔（Perforationoftheceliacarteryanditsbranches）38精選課件TACE與手術(shù)

1、術(shù)前TACE：這是一個(gè)爭(zhēng)議性的問(wèn)題。大肝癌1~3次TACE后，腫瘤縮小，邊界清楚，增加手術(shù)成功的機(jī)會(huì)，另外可減少術(shù)中出血，這已得到廣大臨床醫(yī)生的認(rèn)可（二期手術(shù)）。但對(duì)那些能手術(shù)切除肝癌的術(shù)前TACE則有不同看法。2、術(shù)后TACE：觀點(diǎn)較為統(tǒng)一：(1)肝癌特點(diǎn)可為多中心起源，且易早期肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，有時(shí)術(shù)前B超、CT或MRI并不能發(fā)現(xiàn)較小的其他病灶，術(shù)后行TACE有助于提高診斷及治療水平，延長(zhǎng)生存期；(2)肝癌另一特點(diǎn)是高復(fù)發(fā)率，術(shù)后TACE有助于預(yù)防復(fù)發(fā)，如發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)則能及早處理。39精選課件TACE間隔時(shí)間的確定

要根據(jù)不同情況而定，如腫瘤的大小，碘油聚積的情況、肝功的改變、血象指標(biāo)及全身狀況。一般第1次與第2次間隔以2個(gè)月左右為妥，以后視情況逐漸拉長(zhǎng)治療時(shí)間。有些碘油聚積良好，CT或MRI、B超無(wú)復(fù)發(fā)，AFP轉(zhuǎn)陰，可長(zhǎng)期觀察。40精選課件TACE的其他技術(shù)

1、藥物微球栓塞治療2、升壓療法3、球囊導(dǎo)管阻塞法4、置入式藥盒5、內(nèi)放射治療6、中藥制劑的應(yīng)用7、肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈雙途徑療法8、經(jīng)門(mén)靜脈化療栓塞（PVEC）9、熱化療10、靶向治療41精選課件對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤的介入治療42精選課件43精選課件44精選課件45精選課件TACE認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)

1、治療過(guò)分：在介入工作開(kāi)展初期，期望值過(guò)高，目標(biāo)定位著重在控制腫瘤的生長(zhǎng)，甚至治愈，而忽視了肝功情況和全身狀況，當(dāng)腫瘤控制時(shí)，意味著患者肝功能也已衰竭。這是一個(gè)普遍性的問(wèn)題。2、缺乏規(guī)范化操作：

46精選課件肝癌發(fā)生肝破裂后急診TAE肝癌常常會(huì)發(fā)生急性肝破裂，有時(shí)肝破裂為首發(fā)癥狀，而肝癌手術(shù)后或介入治療后也會(huì)發(fā)生出血，內(nèi)科止血治療常常不能奏效，并非每個(gè)病人都適合急診手術(shù)；TACE是一種簡(jiǎn)便、有效的診斷及治療手段；對(duì)于某些外科手術(shù)后的腹內(nèi)動(dòng)脈出血不止，TAE更是一種有效方法。47精選課件48精選課件49精選課件50精選課件51精選課件52精選課件53精選課件54精選課件肝動(dòng)脈造影對(duì)肝癌的診斷價(jià)值CT與肝動(dòng)脈造影的區(qū)別在哪？我科在3年內(nèi)對(duì)15例診斷不明確的肝占位進(jìn)行了肝動(dòng)脈造影術(shù)，其中確診了13例，排除了2例。其中有幾例通過(guò)手術(shù)切除后的病理證實(shí)為肝細(xì)胞肝癌，所有病例通過(guò)隨訪均證實(shí)了我們的診斷。55精選課件青年男性，有乙肝病史，AFP>1000ng/L，

術(shù)前CT未能確診MT。56精選課件肝動(dòng)脈造影征象顯示動(dòng)脈中晚期有明顯造影劑濃聚現(xiàn)象57精選課件碘油沉積于病灶內(nèi)，沉積良好，進(jìn)一步證實(shí)MT術(shù)后復(fù)查CT示病灶內(nèi)碘油沉積良好，術(shù)后一周AFP降至正常。58精選課件肝癌的綜合治療

Comprehensivetreatment

早期、綜合、微創(chuàng)、靶向

59精選課件60精選