人工氣道的建立與課件

人工氣道的建立與管理

人工氣道的建立與管理1人工氣道指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接目的維持通暢的氣體交換通路建立清除分泌物的途徑進(jìn)行機(jī)械通氣概念人工氣道指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立2建立人工氣道的指征上呼吸道梗阻氣道保護(hù)性機(jī)制受損氣道分泌物潴留實(shí)施機(jī)械通氣建立人工氣道的指征上呼吸道梗阻3上呼吸道上呼吸道人工氣道下呼吸道下呼吸道人工氣道呼吸道解剖上呼吸道下呼吸道呼吸道解剖4口咽氣道鼻咽氣道1、上呼吸道人工氣道人工氣道種類口咽氣道鼻咽氣道1、上呼吸道人工氣道人工氣道種類5

氣管內(nèi)插管氣管切開置管經(jīng)口腔明視插管術(shù)經(jīng)鼻腔插管術(shù)困難氣管插管2、下呼吸道人工氣道氣管內(nèi)插管氣管切開置管經(jīng)口腔明視插管術(shù)2、下呼吸6氣管內(nèi)插管術(shù)概念氣管內(nèi)插管術(shù)是一種將特制的氣管導(dǎo)管，通過口腔或鼻腔插入病人氣管內(nèi)的技術(shù)。氣管內(nèi)插管術(shù)概念7氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證氣道阻塞時(shí)保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機(jī)械通氣呼吸心臟驟停行心肺復(fù)蘇氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)證8氣管內(nèi)插管術(shù)禁忌證喉頭水腫、喉部腫瘤——咽喉急性炎癥、喉頭粘膜下血腫、主動(dòng)脈瘤壓迫氣管——頸椎骨折——插管路徑受阻損傷、出血損傷脊髓氣管內(nèi)插管術(shù)禁忌證插管路徑受阻損傷、出血損傷脊髓9氣管內(nèi)插管術(shù)用物聽診器注射器牙墊局麻藥吸痰管吸引器呼吸機(jī)導(dǎo)管喉鏡氣管內(nèi)插管術(shù)用物聽診器注射器牙墊局麻藥吸痰管吸引10經(jīng)口明視插管術(shù)

經(jīng)口明視插管術(shù)

11經(jīng)口明視插管術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥；需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣；不能自主清除上呼吸道分泌物，胃內(nèi)反流或出血，有誤吸危險(xiǎn)；下呼吸道分泌物過多或出血，自主清除能力差；上呼吸道阻塞，嚴(yán)重影響正常呼吸；突發(fā)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進(jìn)行機(jī)械通氣。禁忌證或相對(duì)禁忌證張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；頸部無法后仰（如頸椎骨折）經(jīng)口明視插管術(shù)適應(yīng)證12各種喉鏡片

各種喉鏡片13經(jīng)口明視插管術(shù)

備用物→操作方法體位→查口腔→開口→氣囊充氣v插喉鏡→先暴露懸雍垂，后會(huì)厭→

鏡片前置會(huì)厭與舌根交界處→

提喉鏡暴露聲門→導(dǎo)管插入聲門→

拔管芯→旋深導(dǎo)管→

墊牙墊→退喉鏡→檢查導(dǎo)管位置→

固定→經(jīng)口明視插管術(shù)備用物→操作方法體位14

備物品、查器械、查口腔仰臥，開放氣道（仰面舉頦法）口、咽、氣管于一條直線操作方法喉鏡插入部位備物品、查器械、查口腔口、咽、氣管于一條直線操作方法喉鏡插15人工氣道的建立與課件16右手開口，左手持鏡，鏡片右側(cè)入口，推舌至左后，鏡片移至中央

暴露懸雍垂、會(huì)厭右手開口，左手持鏡，鏡片右側(cè)入口，推舌至左后，17鏡片置于會(huì)厭、舌根交界處，用力向前上方提起（舌骨會(huì)厭韌帶緊張），聲門得以顯露會(huì)厭聲帶×聲門鏡片置于會(huì)厭、舌根交界處，用力向前上方提起（舌骨會(huì)厭韌帶緊張18

導(dǎo)管尖端沿鏡片凹槽插入聲門拔出管芯，將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)

口插管內(nèi)端到切牙的距離男性：21-23cm女性：21-22cm兒童：年齡÷2﹢15cm插管深度導(dǎo)管尖端沿鏡片凹槽插入聲門口插管內(nèi)端到切牙的距離插管19放入牙墊，退出喉鏡確定導(dǎo)管的位置和深度確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管看：吸氣清亮、呼氣“白霧”；胸廓起伏對(duì)稱聽：雙肺呼吸音一致檢測(cè)：

ETCO2呈現(xiàn)二氧化碳方波緊急床旁纖支鏡檢查放入牙墊，退出喉鏡確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管20

導(dǎo)管固定氣囊充氣（3-5ml，恰好封閉氣道）

固定、封閉（“三防”——防漏氣、防誤吸、防麻醉氣體外逸）導(dǎo)管固定21經(jīng)口氣管插管過程經(jīng)口氣管插管過程22注意事項(xiàng)用物齊備（喉鏡、氣囊）勿以上門齒作支撐點(diǎn)動(dòng)作輕柔、操作迅速準(zhǔn)確（30秒）、不可強(qiáng)行插管氣囊充氣3-5ml，定時(shí)放氣短期留置，一般72h注意事項(xiàng)用物齊備（喉鏡、氣囊）23氣管插管即時(shí)并發(fā)癥牙齒及口腔軟組織損傷高血壓和心律失常顱內(nèi)壓升高氣管導(dǎo)管誤人食管誤吸留置氣管內(nèi)導(dǎo)管期間并發(fā)癥氣管導(dǎo)管梗阻導(dǎo)管脫出導(dǎo)管誤入單側(cè)支氣管嗆咳動(dòng)作氣道痙攣吸痰操作不當(dāng)氣管插管即時(shí)并發(fā)癥牙齒及口腔軟組織損傷24拔管和拔管后并發(fā)癥喉痙攣拔管后誤吸胃內(nèi)容物或異物阻塞拔管后氣管萎陷咽喉痛聲帶麻痹杓狀軟骨脫位喉水腫上頜竇炎肺感染其他拔管和拔管后并發(fā)癥喉痙攣25經(jīng)鼻氣管插管術(shù)適應(yīng)證經(jīng)鼻氣管插管的適應(yīng)證除緊急搶救外，均同經(jīng)口氣管插管。較易固定，患者容易耐受，但管徑小，呼吸功增加，不利于氣道積極鼻竇分泌物的引流，而且增加了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生有著密切的關(guān)系。禁忌證或相對(duì)禁忌證緊急搶救，特別是院前急救；嚴(yán)重鼻或頜面骨折；凝血功能障礙；鼻或鼻咽部梗阻；顱底骨折。經(jīng)鼻氣管插管術(shù)適應(yīng)證26困難氣管插管概念

經(jīng)常規(guī)氣管插管訓(xùn)練的醫(yī)生，在使用常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過10分鐘，或嘗試3次以上插管而失敗，稱為困難氣管插管。常用困難插管的評(píng)估方法Cormack及Lehane分級(jí)：根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級(jí)概念

經(jīng)常規(guī)氣管插管訓(xùn)練的醫(yī)生，在使用常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間超過10分鐘，或嘗試3次以上插管而失敗，稱為困難氣管插管。常用困難插管的評(píng)估方法Cormack及Lehane分級(jí)：根據(jù)喉鏡下所見將插管困難分為4級(jí)困難氣管插管概念概念27Mallampati分級(jí)：患者端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)所見分為4級(jí)。Mallampati分級(jí)：患者端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)所見分28張口度：最大張口時(shí)上下門齒之間的距離正常大于3厘米。甲頦間距：指頸部完全伸展時(shí)甲狀腺切跡至頦突的距離。如大于或等于6.5厘米時(shí)插管無困難，如小于6厘米可能有困難。張口度：最大張口時(shí)上下門齒之間的距離正常大于3厘米。29頸部屈伸度下頜骨長(zhǎng)度下頜骨舌骨間距寰椎-枕骨關(guān)節(jié)的活動(dòng)度頦部與舌骨的間距下頜骨-顳骨關(guān)節(jié)活動(dòng)度綜合評(píng)價(jià)頸部屈伸度30困難插管技術(shù)經(jīng)口盲探插管經(jīng)鼻氣管插管手指盲探插管經(jīng)鼻氣管插管手指盲探插管困難插管技術(shù)經(jīng)鼻氣管插管手指盲探插管31逆行引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管32逆行引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管33喉罩通氣喉罩的結(jié)構(gòu)示意圖喉罩的插入步驟喉罩通氣喉罩的結(jié)構(gòu)示意圖喉罩的插入步驟34纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管35直接喉鏡下插管特殊喉鏡示意圖直接喉鏡下插管特殊喉鏡示意圖36間接剛性光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡間接剛性光導(dǎo)喉鏡引導(dǎo)插管Upsher纖維光導(dǎo)喉鏡37GlideScope視頻喉鏡引導(dǎo)插管GlideScope視頻喉鏡GlideScope視頻喉鏡引導(dǎo)插管Gl38光棒引導(dǎo)插管光棒引導(dǎo)插管39環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證上呼吸道梗阻，尤其是聲門區(qū)阻塞導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難甚至窒息；注射表面麻醉劑，為喉、氣管內(nèi)的操作做準(zhǔn)備；氣管內(nèi)注射治療藥物；留置支氣管給藥管。禁忌證明顯出血傾向；穿刺部位局部感染?；颊唧w位環(huán)甲膜解剖環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺術(shù)適應(yīng)證患者體位環(huán)甲膜解剖環(huán)甲膜穿刺40氣管切開置管術(shù)氣管切開置管術(shù)41適應(yīng)癥無法進(jìn)行氣管插管需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣需長(zhǎng)時(shí)間保留人工氣道高位頸椎損傷口、頜面、頭頸部大手術(shù)優(yōu)點(diǎn)死腔小阻力低吸痰容易患者易耐受,能進(jìn)食常規(guī)手術(shù)氣管切開無絕對(duì)禁忌證適應(yīng)癥42

氣切患者體位金屬氣切套管氣管切開術(shù)的皮膚切口及氣管體表標(biāo)志氣切患者體位金屬氣切套管氣管切開術(shù)的皮膚切口及氣管43經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)適應(yīng)證同氣管切開術(shù)禁忌證同氣管切開術(shù)專用的經(jīng)皮氣管切開包經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)適應(yīng)證同氣管切開術(shù)專用的經(jīng)皮氣管切開包44專用的擴(kuò)張鉗（頂端有孔可通過J形導(dǎo)絲）術(shù)前體位頸部解剖結(jié)構(gòu)與穿刺點(diǎn)定位橫行切開皮膚專用的擴(kuò)張鉗（頂端有孔術(shù)前體位頸部解剖結(jié)構(gòu)與穿刺點(diǎn)定位橫行切45經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)A.套管針穿刺置入導(dǎo)絲；B.擴(kuò)張器垂直于氣管長(zhǎng)軸擴(kuò)張；C.特制擴(kuò)張鉗沿導(dǎo)絲逐層擴(kuò)展；D.沿導(dǎo)絲置入氣切套管經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)A.套管針穿刺置入導(dǎo)絲；B.擴(kuò)張器垂直于氣46經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開包經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開包47經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的操作步驟A.用帶有外套管的穿刺針穿刺；B.沿外套管置入導(dǎo)絲；C.沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張；D.置入內(nèi)含引導(dǎo)擴(kuò)張器的氣管切開套管經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)的操作步驟A.用帶有外套管的穿刺針穿刺48人工氣道的建立后的監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)

生命體征、胸部物理檢查呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、缺氧的表現(xiàn)床旁儀器監(jiān)測(cè)ECGSaO2EtCO2…實(shí)驗(yàn)室檢查X－ray…人工氣道的建立后的監(jiān)測(cè)基本監(jiān)測(cè)49動(dòng)作輕柔、留置時(shí)間小于72h確定位置、一旦誤入、立即拔出氣囊壓力適量、定時(shí)放氣搞好氣道護(hù)理避免反復(fù)插管、吸氧、抗生素紗布填塞嚴(yán)格無菌操作、加強(qiáng)氣道管理、抗生素常見并發(fā)癥及其處理人工氣道的管理

損傷

誤入食管

氣管粘膜糜爛、潰瘍

管道扭結(jié)、脫出、堵塞

咽喉疼痛、喉頭水腫

傷口出血

傷口、肺部感染動(dòng)作輕柔、留置時(shí)間小于72h確定位置、一旦誤入、立即拔出氣囊50人工氣道的管理氣道濕化

目的：恢復(fù)生理氣道加溫、加濕功能保證適量的液體入量：2500-3000ml/d濕化溫度適宜：32-36℃防止?jié)窕髿獾雷枞麧窕瘶?biāo)準(zhǔn)良好——分泌物稀薄，無結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢不足——分泌物粘稠，吸引困難，發(fā)紺過度——分泌物稀薄，咳嗽頻繁，濕羅音、煩躁、發(fā)紺人工氣道的管理氣道濕化良好——分泌物稀薄，無結(jié)痂，患者安靜51濕化方法霧化濕化法（主動(dòng)濕化）：非加溫霧化、加溫霧化人工鼻濕化法（被動(dòng)濕化），也稱熱濕交換器型選擇濕化劑生理鹽水0.45鹽水滅菌注射用水或蒸餾水濕化方法52人工氣道氣囊的護(hù)理氣囊充氣最小氣量最佳密閉最小壓力小于4.3kPa

氣囊放氣高容量低壓氣囊6-8h放氣3-5min放氣前，清除氣囊上方分泌物人工氣道的管理

毛細(xì)血管平均動(dòng)脈壓4.3kPa高容量低壓氣囊低容量高壓氣囊人工氣道氣囊的護(hù)理人工氣道的管理毛細(xì)血管高容量低壓氣囊低容53“最小漏氣技術(shù)”——吸氣高峰少量氣體逸出新觀點(diǎn)——如果沒有指征，氣囊不需要定期放氣人工氣道的管理

人工氣道氣囊的護(hù)理進(jìn)展依據(jù)：氣囊放氣后1ｈ壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管血流也難以恢復(fù)增加分泌物吸入危險(xiǎn)重新充氣有可能導(dǎo)致壓力過高高容量低壓氣囊對(duì)管壁損傷小“最小漏氣技術(shù)”——吸氣高峰少量氣體逸出人工氣道的管理人工54人工氣道的管理氣管導(dǎo)管（ETT）的護(hù)理環(huán)境：消毒隔離固定OETT：22±2cmNETT：27±2cm導(dǎo)管尖端位于隆突上2-3cm人工氣道的管理氣管導(dǎo)管（ETT）的護(hù)理55護(hù)理記錄內(nèi)容插管日期和時(shí)間插管人的姓名插管型號(hào)插管途徑插管外露的長(zhǎng)度患者在插管中的耐受情況氣囊壓：氣囊的最佳充氣量（＜18mmHg）護(hù)理記錄內(nèi)容56

吸痰的管理吸痰的目的

保持氣道通暢清除氣道內(nèi)分泌物留取化驗(yàn)標(biāo)本評(píng)估觀察：視、聽適時(shí)吸痰氣道阻力肺部聽診不同型號(hào)吸痰管電動(dòng)吸痰器便攜式吸痰器

吸痰的管理吸痰的目的

不同型號(hào)吸痰管電動(dòng)吸痰器便攜式吸痰器57

吸痰的步驟及注意事項(xiàng)預(yù)充氧時(shí)間小于15