心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物課件

1第十一章

心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物蚌埠醫(yī)學(xué)院生化與分子生物學(xué)教研室P279-305謝謝觀賞2019-7-31第十一章

心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物蚌埠醫(yī)學(xué)院P279-2授課對(duì)象：

檢驗(yàn)本科授課時(shí)數(shù)：

4學(xué)時(shí)

教學(xué)目的及要求：掌握：重要的冠心病危險(xiǎn)因子，理想的心肌損傷標(biāo)志物條件，cTn的優(yōu)點(diǎn)，心臟標(biāo)志物的應(yīng)用原則。

熟悉：危險(xiǎn)因子的概念，CK及其同工酶的應(yīng)用，心肌肌鈣蛋白的組成。教學(xué)目標(biāo)謝謝觀賞2019-7-32授課對(duì)象：檢驗(yàn)本科教學(xué)目標(biāo)謝謝觀賞2019-3第一節(jié)概述

第二節(jié)冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)

第三節(jié)急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物

第四節(jié)心力衰竭和高血壓病的生化謝謝觀賞2019-7-33第一節(jié)概述

第二節(jié)冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)

第三節(jié)急性心肌4第一節(jié)概述謝謝觀賞2019-7-34第一節(jié)概述謝謝觀賞2019-7-35

心血管疾病是發(fā)達(dá)國(guó)家的第一位死因。冠心?。╟oronaryheartdisease,CHD）:

冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病。心腦血管病主要的病理組織學(xué)基礎(chǔ)都是動(dòng)脈硬化。

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)：預(yù)估動(dòng)脈硬化存在、嚴(yán)重程度以及判斷心肌損傷。結(jié)構(gòu)決定其生理、生物化學(xué)特性。P279謝謝觀賞2019-7-35心血管疾病是發(fā)達(dá)國(guó)家的第一位死因。P279謝謝觀賞206一、心臟解剖

心臟主要由心肌纖維/細(xì)胞組成，包含大量（達(dá)上千條）肌原纖維（細(xì)胞中央）；肌小節(jié)(sarcomere)：是肌肉收縮和舒張的最基本單位，肌原纖維上每一段僅位于兩條Z線之間的區(qū)域；心臟富含蛋白和利用能量的酶：如肌鈣蛋白、肌紅蛋白(myoglobin,MHb)、CK、LD，這些都成為心肌損傷的標(biāo)志物。P279謝謝觀賞2019-7-36一、心臟解剖心臟主要由心肌纖維/細(xì)胞組成，包含大量（達(dá)上7謝謝觀賞2019-7-37謝謝觀賞2019-7-38謝謝觀賞2019-7-38謝謝觀賞2019-7-39P288謝謝觀賞2019-7-39P288謝謝觀賞2019-7-310Ca2+通過(guò)和肌鈣蛋白的結(jié)合謝謝觀賞2019-7-310Ca2+通過(guò)和肌鈣蛋白的結(jié)合謝謝觀賞2019-7-311肌原纖維粗肌絲：由肌球蛋白(myosin)組成細(xì)肌絲肌動(dòng)蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣蛋白TnC:與鈣離子結(jié)合部分TnI:含抑制(ATP酶)因子部分TnT:與原肌球蛋白結(jié)合部分myofibrilTn(troponin)肌纖維：musclefibercardiactroponincTn：為心肌細(xì)胞所特有。P279謝謝觀賞2019-7-311肌原粗肌絲：由肌球蛋白(myosin)組成細(xì)肌絲肌動(dòng)蛋白12心肌細(xì)胞與骨骼肌細(xì)胞的主要區(qū)別鈣離子來(lái)源線粒體含量（占肌漿容積%）細(xì)胞核數(shù)目心肌細(xì)胞細(xì)胞外間隙401~2骨骼肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)20多核細(xì)胞動(dòng)脈梗阻缺血缺氧無(wú)氧酵解增加心肌功能受損誘發(fā)冠心?。ㄐ募乃溃┬募〖?xì)胞富含線粒體P279謝謝觀賞2019-7-312心肌細(xì)胞與骨骼肌細(xì)胞的主要區(qū)別鈣離子線粒體含量細(xì)胞核心肌13二、病理年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙等冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變，血管硬化，管腔狹窄，供血減少。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄＜70％時(shí)病人出現(xiàn)活動(dòng)后心肌供血不足，表現(xiàn)為心絞痛。不穩(wěn)定性/變異性心絞痛(UA)，休息時(shí)亦有心絞痛。心臟無(wú)血供，局部大面積心肌壞死血管完全堵塞，冠狀動(dòng)脈狹窄繼續(xù)增加

AMIacutemyocardialinfarction,20％P280謝謝觀賞2019-7-313二、病理年齡、性別、高血壓、冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變，當(dāng)冠14急性冠狀綜合癥：指由于冠狀動(dòng)脈所致的心肌損傷，其病理改變?yōu)榘邏K破裂和冠脈血栓導(dǎo)致冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞。（acutecoronarysyndrome,ACS）心肌?。浩渌蛞鹦募》屎?、擴(kuò)張、纖維化、甚至心肌小范圍變性、壞死。其中心肌炎常見于兒童和青年人，輕重差別很大，由于目前尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，臨床不易確診。心力衰竭又稱心臟功能不全：許多嚴(yán)重的心臟?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ溃┑臍w宿，心臟不能有效地把心室內(nèi)的血液送至全身。80％的AMI死于（左）心衰、心源性休克。P280謝謝觀賞2019-7-314急性冠狀綜合癥：指由于冠狀動(dòng)脈所致的心肌損傷，其病理改變15第二節(jié)冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)

一、概述riskfactor：是指?jìng)€(gè)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生(即與疾病有關(guān))。(一)危險(xiǎn)因子的概念

危險(xiǎn)因素存在預(yù)示冠心病發(fā)生，有助冠心病的診斷。P281謝謝觀賞2019-7-315第二節(jié)冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)一、概述riskfactor16（二）危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和發(fā)展危險(xiǎn)因素并不等同于病因；危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)：通常把危險(xiǎn)因素異常的人稱高危人群；同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，每種危險(xiǎn)因素影響程度不一（relativerisk,RR）。目前對(duì)危險(xiǎn)因素的共識(shí)如下：

冠心病危險(xiǎn)因素已達(dá)百余種，但RR不同。最有價(jià)值的可及早預(yù)防和治療的是：高血脂、CRP和凝血因子異常。P281謝謝觀賞2019-7-316（二）危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)和發(fā)展危險(xiǎn)因素并不等同于病因；目17二、冠心病危險(xiǎn)因素（生物化學(xué)）

高血脂是冠心病的主要危險(xiǎn)因素；高膽固醇是重要的危險(xiǎn)因素，也是促進(jìn)動(dòng)脈硬化的主要物質(zhì)；

TC和HDL-C不是很充分的預(yù)報(bào)因子，

TC／HDL-C比值可更準(zhǔn)確地預(yù)報(bào)冠心病的發(fā)生，TC／HDL-C＞5，冠心病發(fā)病率急劇上升。

臨床首選TC、HDL-C和TG作為冠心病輔助診斷指標(biāo)。(一)血脂P282謝謝觀賞2019-7-317二、冠心病危險(xiǎn)因素（生物化學(xué)）高血脂是冠心病的主要危險(xiǎn)18(二)炎癥(1)炎性細(xì)胞是早期動(dòng)脈硬化形成的啟動(dòng)步驟：糖蛋白CD11／CD18，這是炎癥誘導(dǎo)的白細(xì)胞活化的標(biāo)志物。2)炎癥產(chǎn)物促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程；(3)慢性炎癥導(dǎo)致平滑肌增生：是動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵步驟。1.炎癥與冠心病炎癥狀態(tài)是一個(gè)比狹窄更重要的決定因素。P282謝謝觀賞2019-7-318(二)炎癥(1)炎性細(xì)胞是早期動(dòng)脈硬化形成的啟動(dòng)步驟：192.CRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；

CRP的升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程和粥樣斑塊的脫落；

超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)，是冠心病一個(gè)長(zhǎng)期或短期的危險(xiǎn)因素，<2mg/L。hsCRP和TC：HDL-C聯(lián)合分析，大大提高了預(yù)測(cè)冠心病的準(zhǔn)確性。highsensitivityCRPP282謝謝觀賞2019-7-3192.CRP與冠心病CRP和冠心病密切相關(guān)，被看做獨(dú)立的20(三)凝血因子冠脈內(nèi)血栓生成是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一，是特發(fā)性冠脈事件的最重要的原因。溶栓療法已為急性心肌梗死病人的主要治療措施：90％的急性心肌梗死有血栓生成（首劑需在6h內(nèi)使用）。動(dòng)脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素是：血漿纖維蛋白原、凝血因子Ⅶ和血漿纖溶酶原激活抑制劑。P283謝謝觀賞2019-7-320(三)凝血因子冠脈內(nèi)血栓生成是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之211.纖維蛋白原

冠心病病人血中纖維蛋白原＞3g/L是發(fā)生惡性事件的預(yù)兆。2.凝血因子VII和PAI-1

在中年男性中，因子VII的升高是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；因子VII水平升高25％，5年內(nèi)發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)性增加62％。

PAI–1冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，其作用尚需進(jìn)一步證實(shí)。plasminogenactivatorinhibitor–1,PAI–1P283謝謝觀賞2019-7-3211.纖維蛋白原冠心病病人血中纖維22今后發(fā)生AMI的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）P284謝謝觀賞2019-7-322今后發(fā)生AMI的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）P284謝謝觀賞20123第三節(jié)

急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物一、歷史演變二、傳統(tǒng)的心肌酶譜三、心肌肌鈣蛋白四、肌紅蛋白五、正在探索中的新標(biāo)志物六、心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的應(yīng)用P284謝謝觀賞2019-7-323第三節(jié)

急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物一、歷史演變P2824心肌損傷

是指伴心肌細(xì)胞壞死的疾病，包括急性心肌梗死（心內(nèi)膜下心肌梗死，穿透性心肌梗死，非Q波性壞死）、不穩(wěn)定性心絞痛，心肌炎。①尸體解剖檢查，②典型的持續(xù)的胸痛史，③典型的心電圖（ECG）異常改變，包括ST段抬高和Q波出現(xiàn)，④心肌酶學(xué)的改變。后三項(xiàng)中二項(xiàng)陽(yáng)性者即可診斷為急性心肌梗死。AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（1995年，WHO）：P284謝謝觀賞2019-7-324心肌損傷是指伴心肌細(xì)胞壞死的疾病，包括急性心肌梗25生物化學(xué)標(biāo)志物急性心肌損傷診斷的地位

確診：

20％依靠生物化學(xué)標(biāo)志物確診（心電圖診斷AMI的陽(yáng)性率至多81％），提高了診斷可靠性。臨床評(píng)估病情和預(yù)后的靈敏指標(biāo)。P284謝謝觀賞2019-7-325生物化學(xué)標(biāo)志物急性心肌損傷診斷的地位確診：20％依26理想的心肌損傷標(biāo)志物條件

高敏感性和高特異性；主要或僅存在于心肌組織（特異），在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷（敏感）；能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)；能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；能評(píng)估溶栓效果。窗口期：被觀察、升高持續(xù)的時(shí)間。窗口期短，可被用于觀察有無(wú)再梗死。P284謝謝觀賞2019-7-326理想的心肌損傷標(biāo)志物條件高敏感性和高特異性；窗口期：被27一、歷史演變1979年，血清AST、LD、CK以及同功酶組成血清心肌酶譜；1985年，CK-MBmass方法成為測(cè)定CK-MB的首選方法；心肌肌鈣蛋白T（cTnT），心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的應(yīng)用；1994年CK-MB亞單位開始用于臨床病人的早期分篩。

AMI早期標(biāo)志物：肌紅蛋白和CK-MB亞型

肌損傷的確診標(biāo)志物：肌鈣蛋白。P285謝謝觀賞2019-7-327一、歷史演變1979年，血清AST、LD、CK以及同功28二、傳統(tǒng)的心肌酶譜心肌標(biāo)志物分子量(kD)出現(xiàn)時(shí)間（h）達(dá)峰時(shí)間（h）恢復(fù)時(shí)間（d）AST1006~1224~485~7現(xiàn)不用應(yīng)用

LD1358~1248~727~12LD11358~1248~727~12LD1>LD2CK864~610~363~4CK-MB864~69~302~3MB亞型

861~44~80.5~1CKMB2ASTm用于判斷心肌的損傷程度及預(yù)后。P285謝謝觀賞2019-7-328二、傳統(tǒng)的心肌酶譜心肌標(biāo)分子量出現(xiàn)時(shí)間達(dá)峰時(shí)間恢復(fù)時(shí)間A29（一）LD及其同工酶

細(xì)胞的胞漿和線粒體中，四聚體，

H4(LD1)，MH3(LD2)，M2H2(LD3)，M3H(LD4)，M4(LD5)；心臟、腎臟和紅細(xì)胞所含的LD同工酶比例相近，以LD1和LD2為主；LD的半壽期為57～170h，1.分布P285謝謝觀賞2019-7-329（一）LD及其同工酶細(xì)胞的胞漿和線粒體中，四聚體，302.LD及其同工酶的應(yīng)用原則限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查，對(duì)病人作個(gè)案處理，主要用于排除急性心肌梗死診斷；在胸痛發(fā)作24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB補(bǔ)充：連續(xù)測(cè)定LD，對(duì)于就診較遲CK已恢復(fù)正常的AMI病人有一定參考價(jià)值；LD1/LD2比例（＞0.76%）更敏感和特異，但不用于評(píng)估溶栓療法（常致溶血，使LD1升高）。若AMI診斷明確，就不需檢測(cè)LD和LD同工酶。P285謝謝觀賞2019-7-3302.LD及其同工酶的應(yīng)用原則限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)31（三）CK及其同工酶CKBB(CK1)存在于腦組織中，CKMB(CK2)和CKMM(CK3)存在各種肌肉組織中；

CK-MB占心肌總CK的l5%～25%（骨骼肌中為1~2%）。CK半壽期：10～12h1.分布P286謝謝觀賞2019-7-331（三）CK及其同工酶CKBB(CK1)存在于腦組織中，32CKMB的質(zhì)量檢測(cè)：1985年，單克隆抗體法，其診斷AMI較酶法更敏感、更穩(wěn)定、更快（10～40min），且可以自動(dòng)化。

CK同工酶亞型（即CKMB的亞型）：常用高壓電泳分離（快速、敏感），但其不是臨床常規(guī)項(xiàng)目。測(cè)定時(shí)間：住院時(shí)、3h后、6h后、9h后共4次。2.檢測(cè)P286謝謝觀賞2019-7-332CKMB的質(zhì)量檢測(cè)：1985年，單克隆抗體法，其診斷AM333.臨床意義（CK及其同工酶）（1）％CK-MB：CK-MB/總CK（測(cè)酶活性）

總CK＞100U／L，CK-MB＞15U／L，％CKMB＜4％，多考慮肌肉疾病，％CKMB在4％～25%，AMI診斷可成立％CKMB＞25％，有CK–BB或巨型CK存在。較早期診斷AMI、估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。（2）觀察再灌注的效果：溶栓后幾小時(shí)內(nèi)，

CK-MB繼續(xù)升高，然后下降（沖洗現(xiàn)象）。

P286謝謝觀賞2019-7-3333.臨床意義（CK及其同工酶）（1）％CK-MB：CK-34CK-MB2＞1.9U/L且CK-MB2/CK-MB1＞1.5。CK-MB2在AMI發(fā)生2h即上升，10～18h達(dá)峰值，12～24h下降。該標(biāo)志物出現(xiàn)早于CK-MB。

CK-MM3/CK-MM1＞1.0也可作為AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。（3）MB2/MB1和MM3/MM2的比值升高(正常人＜1)均可作為診斷AMI的標(biāo)準(zhǔn)之一。P287謝謝觀賞2019-7-334CK-MB2＞1.9U/L且CK-MB2/CK-MB135CK作為AMI標(biāo)志物有以下優(yōu)點(diǎn)①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能準(zhǔn)確診斷AMI，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物；

②其濃度和急性心肌梗死面積有一定的相關(guān)，可大致判斷梗死范圍；③能測(cè)定心肌再梗死（CK-MB2/CK-MB1

）；

④能用于判斷再灌注。P287謝謝觀賞2019-7-335CK作為AMI標(biāo)志物有以下優(yōu)點(diǎn)①快速、經(jīng)濟(jì)、有效，能36CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)是①CK總酶特異性較差，特別難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別；

②在急性心肌梗死發(fā)作6h以前和36h以后敏感度較低，只有CK-MB亞型可用于急性心肌梗死早期診斷；

③對(duì)心肌微小損傷不敏感。

目前臨床傾向用CK-MB(質(zhì)量法)替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。P287謝謝觀賞2019-7-336CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)是①CK總酶特異性較差，特37肌鈣蛋白TnC：與鈣離子結(jié)合部分TnI：含抑制(ATP酶)因子部分TnT：與原肌球蛋白結(jié)合部分Tn(troponin)

cTn(cardiactroponin)：為心肌細(xì)胞所特有。三、心肌肌鈣蛋白1.肌鈣蛋白(Tn)的特性（一）總肌鈣蛋白P287謝謝觀賞2019-7-337肌鈣蛋白TnC：與鈣離子結(jié)合部分TnI：含抑制(ATP酶382.cTn在AMI發(fā)生后的變化AMI后4～8h升高（與CKMB類似，但晚于肌紅蛋白），但窗口期長(zhǎng)（4～10天~3周）；在診斷發(fā)現(xiàn)較遲的AMI時(shí)可替代LD(7~12d)；cTn分辨力高，特異性高：cTn為心肌特有，正常人血清中幾乎測(cè)不到cTn（與CK-MB相比）；一般在入院，和入院后3h、6h、9h各測(cè)一次cTn和肌紅蛋白。cTn作為AMI的標(biāo)志物優(yōu)于CKMB和LD。P288謝謝觀賞2019-7-3382.cTn在AMI發(fā)生后的變化AMI后4～8h升高（與39（二）cTnT的臨床意義用于AMI的診斷，發(fā)生6h后，敏感性達(dá)90％以上（可達(dá)5天以上）；應(yīng)用cTnT對(duì)不穩(wěn)定心絞痛病人監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)一些輕度和小范圍心肌損傷；cTnT還可用于評(píng)估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通；（雙峰的出現(xiàn)）cTnT與CK-MB均常用于判斷急性心肌梗死大?。粚?duì)于心肌炎、不穩(wěn)定性心絞痛診斷，cTnT是比CK-MB敏感。P289謝謝觀賞2019-7-339（二）cTnT的臨床意義用于AMI的診斷，發(fā)生6h后，40心梗發(fā)作后cTn、CK、Mb的診斷敏感度敏感性cTnCKMb癥狀發(fā)作后時(shí)間(小時(shí))謝謝觀賞2019-7-340心梗發(fā)作后cTn、CK、Mb的診斷敏感度敏感性cTnC41心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注成功謝謝觀賞2019-7-341心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注42（三）cTnI的臨床意義cTnI是一個(gè)十分敏感和特異的AMI標(biāo)志物，心肌損傷后4～6h釋放入血；和cTnT一樣，cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷，

cTnI可敏感地測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存在：不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI。

目前檢測(cè)的cTnI多以復(fù)合物形式存在：在AMI中90％是cTnI–cTnC復(fù)合物，5％的cTnI–cTnT。

P291謝謝觀賞2019-7-342（三）cTnI的臨床意義cTnI是一個(gè)十分敏感和特異43（四）心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)（優(yōu)點(diǎn)）cTn的敏感度及檢測(cè)特異性均高于CK，而且能檢測(cè)微小損傷（如UA、心肌炎）；有較長(zhǎng)的窗口期，有利于診斷遲到的AMI、UA和心肌炎的一過(guò)性損傷（cTnT長(zhǎng)達(dá)7天，cTnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天）；雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否；與心肌損傷范圍大小相關(guān)，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療；胸痛發(fā)作6h后，血cTn濃度正?？膳懦鼳MI。符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件P291謝謝觀賞2019-7-343（四）心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)（優(yōu)點(diǎn)）cTn的敏感度及檢測(cè)特異44四、肌紅蛋白（myoglobin，Mb）

使用溶栓療法越早，搶救AMI成功率越高；最好在發(fā)作3h內(nèi)溶栓，每延遲1h，病人在30天內(nèi)存活機(jī)會(huì)減少21/1000；且首劑必須在急性心肌梗死發(fā)作6h以內(nèi)應(yīng)用，超過(guò)6h，溶栓療法無(wú)效。關(guān)于溶栓療法的時(shí)間故早期診斷AMI顯得優(yōu)為重要。P292謝謝觀賞2019-7-344四、肌紅蛋白（myoglobin，Mb）使用溶栓療法45（一）生物化學(xué)特性Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌肉中（特異性不高），約占肌肉中所有蛋白的2％。

Mb分子量小，僅17.8kD，位于胞質(zhì)中，故AMI發(fā)生后出現(xiàn)較早。

CK-MB（84kD）LD（134kD）當(dāng)AMI病人發(fā)作后2h即升高。6～9h達(dá)高峰，24～36h恢復(fù)至正常水平。P292謝謝觀賞2019-7-345（一）生物化學(xué)特性Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各46（二）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物。能用于判斷再灌注是否成功。是判斷再梗死的良好指標(biāo)：Mb消除很快在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，Mb陰性可排除急性心肌梗死（Mb的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值為100％）。P292謝謝觀賞2019-7-346（二）臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感47Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特異性。P292謝謝觀賞2019-7-347Mb與碳酸酐酶Ⅲ聯(lián)用可提高早期診斷AMI的特48五、正在探索中的新標(biāo)志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白（四聚體）重鏈：2條，220kDmyosinheavychains，MHC輕鏈：2條，20～27kD(myosinlightchains，MLC粗肌絲MHC由兩個(gè)同種異構(gòu)體α和β組成，心臟的β–MHC和慢形骨骼肌MHC共同表達(dá)，α–MHC是心肌所特有，骨骼肌和心肌MLC的氨基酸序列有20％不一致。P294謝謝觀賞2019-7-348五、正在探索中的新標(biāo)志物（一）肌球蛋白輕鏈和重鏈肌球蛋白49MHC有如下特點(diǎn)：窗口期是至今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標(biāo)志物中最長(zhǎng)的，檢測(cè)MHC有助于AMI回顧性診斷。MHC變化很少受再灌注的影響，其方法學(xué)存在的問(wèn)題限制了MHC臨床應(yīng)用。P294謝謝觀賞2019-7-349MHC有如下特點(diǎn)：窗口期是至今為止發(fā)現(xiàn)的心臟標(biāo)志物中最50MLC有以下特點(diǎn)：①血清MLC升高幅度對(duì)診斷AMI和估計(jì)其預(yù)后很有價(jià)值，是評(píng)估急性心肌梗死病人預(yù)后的理想指標(biāo)。②約有一半的不穩(wěn)定心絞痛病人MLC可升高，其敏感性超過(guò)cTnT和CK-MB質(zhì)量③MLC可早至3小時(shí)即出現(xiàn)，但不能作為判斷AMI溶栓后血管是否再通的指標(biāo)。P294謝謝觀賞2019-7-350MLC有以下特點(diǎn)：①血清MLC升高幅度對(duì)診斷AMI和估51（二）糖原磷酸化酶

（glucogenphosphorylase，GP）三種同工酶：腦和心臟的GPBB，骨骼肌的GPMM和肝臟的GPLL。心肌缺氧、缺血時(shí)，處于糖原糖酵解狀態(tài)，GPBB隨糖原降解加速進(jìn)入胞漿，透過(guò)胞膜進(jìn)入循環(huán)。GPBB被認(rèn)為是診斷心肌缺血的最為敏感指標(biāo)之一。在急性心肌梗死時(shí)，GPBB在胸痛2～4h開始升高，它的特異性與CK-MB相似。P295謝謝觀賞2019-7-351（二）糖原磷酸化酶

52（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)FABP是小分子量(14～l5kD)胞漿蛋白，心肌內(nèi)FABP含量（0.46mg/g心肌,）比骨骼肌組織內(nèi)豐富許多。

FABP診斷早期AMI的敏感性和特異性和Mb相近，比CK-MB高。

fattyacidbindingprotein,FABPP295謝謝觀賞2019-7-352（三）脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì)FABP是小分子量(14～l553急性心肌梗死常用標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化P295謝謝觀賞2019-7-353急性心肌梗死常用標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化P295謝謝觀賞201954六、心臟疾病生化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用①脂肪沉積、脂肪條紋形成，②粥樣斑塊形成，冠狀動(dòng)脈血流減少，③粥樣斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，心肌缺血，④一支以上冠狀動(dòng)脈完全阻塞或痙攣，心肌壞死。冠心病的自然病程前兩個(gè)階段病人無(wú)癥狀P297謝謝觀賞2019-7-354六、心臟疾病生化標(biāo)志物的臨床應(yīng)用①脂肪沉積、脂肪條紋形成55（一）粥樣斑塊形成及冠狀動(dòng)脈血流減少

僅有危險(xiǎn)因素異常，如何盡早識(shí)別冠心病是臨床上的焦點(diǎn)。應(yīng)用危險(xiǎn)因素評(píng)估冠心病。

hsCRP是一個(gè)良好的冠心病發(fā)生的預(yù)測(cè)指標(biāo)。45歲以上的男性如果TC／HDL-C和hsCRP持續(xù)升高，應(yīng)常規(guī)定期復(fù)查，高度警惕冠心病事件。P297謝謝觀賞2019-7-355（一）粥樣斑塊形成及冠狀動(dòng)脈血流減少僅有危險(xiǎn)因素異常，56P–選擇素是存在于血小板內(nèi)的α顆粒膜蛋白質(zhì)，當(dāng)血小板被激活時(shí)，α顆粒和質(zhì)膜融合，在血小板表面表達(dá)，其功能是促白細(xì)胞粘附使血凝塊穩(wěn)定。血中出現(xiàn)P–選擇素意味血小板已被激活。（二）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成期1.P–選擇素（P–selectin）2.D–二聚體和血栓預(yù)示蛋白P297謝謝觀賞2019-7-356P–選擇素是存在于血小板內(nèi)的α顆粒膜蛋白質(zhì)，當(dāng)血小板被57（三）心肌缺血的標(biāo)志物

無(wú)典型癥狀的病人，臨床早期診斷冠心病主要依靠靜息心電圖或運(yùn)動(dòng)心電圖異常，結(jié)合血脂、hsCRP等危險(xiǎn)因素綜合判斷。一些靈敏的心肌損傷標(biāo)志物，如BBGP、cTnT、cTnI的測(cè)定可幫助臨床判斷有無(wú)損傷。冠心病不同階段僅是心肌壞死程度不同。P298謝謝觀賞2019-7-357（三）心肌缺血的標(biāo)志物無(wú)典型癥狀的病人，臨床早期診斷冠58冠心病各個(gè)階段的危險(xiǎn)度P298謝謝觀賞2019-7-358冠心病各個(gè)階段的危險(xiǎn)度P298謝謝觀賞2019-7-359排除急性心肌梗死15脂肪酸載體脂肪酸結(jié)合蛋白早期缺血標(biāo)志物188促糖原分解糖原磷酸化酶BB檢測(cè)血小板聚集140血小板粘附活性P–選擇素檢測(cè)早期血栓＞300不溶性纖維蛋白前期水解肽血栓預(yù)示蛋白炎癥標(biāo)志物115～140急性時(shí)相蛋白CRP臨床作用分子大小(kD)病理、生物化學(xué)作用心臟標(biāo)志物冠心病早期診斷標(biāo)志物一覽表P299謝謝觀賞2019-7-359排除急性15脂肪酸載體脂肪酸結(jié)合蛋白早期缺血標(biāo)志物18860（四）AMI標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題（1）縮短測(cè)定周期（turnaroundtime）：TAT的定義為從采集血樣標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。IFCC建議TAT控制在1小時(shí)內(nèi)。1.急診室的胸痛甄別

只要休息時(shí)發(fā)生的胸前區(qū)不適，持續(xù)20min以上，就應(yīng)作緊急狀態(tài)處理。為了提高診斷效率，迅速作出診斷：P299謝謝觀賞2019-7-360（四）AMI標(biāo)志物應(yīng)用中的幾個(gè)問(wèn)題（1）縮短測(cè)定周期（t61（2）標(biāo)志物的選擇

①早期標(biāo)志物：即急性心肌梗死發(fā)生6h內(nèi)血中即相對(duì)增加如：Mb。

②確診標(biāo)志物：即在急性心肌梗死發(fā)生后6～12h血中濃度增加，對(duì)心肌損傷有高的敏感性和特異性，在發(fā)作后數(shù)天仍異常。心肌鈣蛋白（指cTnT或cTnI）是當(dāng)前最好的確診急性心肌梗死的標(biāo)志物。P299謝謝觀賞2019-7-361（2）標(biāo)志物的選擇①早期標(biāo)志物：即急性心肌梗死發(fā)生622.心臟標(biāo)志物的檢測(cè)頻度（1）排除AMI的抽血頻率：入院時(shí)即刻、入院后4h、8h、12h或第二天清晨各測(cè)一次。（2）對(duì)已有能確診AMI的心電圖改變者的抽血頻度：早8：00和晚8：00，以進(jìn)一步證實(shí)診斷、估計(jì)梗死范圍以及確定有無(wú)再梗死Mb和CK-MB質(zhì)量。P300謝謝觀賞2019-7-3622.心臟標(biāo)志物的檢測(cè)頻度（1）排除AMI的抽血頻率633.心臟標(biāo)志物的決定限

低的異常值決定有無(wú)心肌損傷，高的異常值就是診斷AMI的傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。4.再灌注

臨床常采取緊急的冠狀血管置換術(shù)（俗稱“搭橋”手術(shù)）、溶栓療法和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）等治療措施，以降低死亡率。至少采集0時(shí)間，即治療開始時(shí)，1時(shí)間，治療開始后90min，比較標(biāo)志物的濃度。P300謝謝觀賞2019-7-3633.心臟標(biāo)志物的決定限低的異常645.手術(shù)前后的急性心肌梗死cTn特異性較高，常被用于檢測(cè)非心臟手術(shù)病人在手術(shù)期有無(wú)急性心肌梗死。6.方法學(xué)研究①方法的參考范圍和決定限；②方法的不精密度；③分析前變異；④標(biāo)本測(cè)定周期(turnaroundtime)；⑤經(jīng)濟(jì)分析(成本和預(yù)期效益間的關(guān)系)；⑥予后判斷價(jià)值。P301謝