我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)歷史沿革及其發(fā)展方向

--可編輯修改-我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的歷史沿革公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的建立與發(fā)展1、公費(fèi)醫(yī)療制度公費(fèi)醫(yī)療制度是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來(lái)的。1952年8月，政務(wù)院又將享受公費(fèi)醫(yī)療待遇的人員范圍擴(kuò)大到在鄉(xiāng)干部和大專(zhuān)院校的在校生公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)享受對(duì)象實(shí)行的一種免費(fèi)醫(yī)療保障制度。由于公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政，因此，這項(xiàng)制度實(shí)質(zhì)上是國(guó)家或政府保險(xiǎn)型的保險(xiǎn)制度。2、勞保醫(yī)療制度勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》及1953年勞動(dòng)部公布試行的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來(lái)的。其適應(yīng)范圍主要是全民所有制工廠、礦場(chǎng)、鐵路、航運(yùn)、郵電、交通、基建等產(chǎn)業(yè)和部門(mén)的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。。勞保醫(yī)療制度是我國(guó)五十年代初建立起來(lái)的另一種福利型醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，它是我國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，是對(duì)企業(yè)職工實(shí)行免費(fèi)、對(duì)職工家屬實(shí)行半費(fèi)的一種企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。我國(guó)已基本確立了新型的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。這一改革的過(guò)程大致可以分為三個(gè)階段：第一階段：1992年以前，以控制費(fèi)用為中心，對(duì)公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革完善1985年以前，主要針對(duì)需方，實(shí)行費(fèi)用分擔(dān)措施。例如，個(gè)人要支付少量的醫(yī)療費(fèi)用，即所謂“的掛鉤”，但各地分擔(dān)的比例不同，一般為10%--20%。此后，職工個(gè)人的費(fèi)用意識(shí)有所增強(qiáng)，在一定程度上抑制了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求。1985年—1992年，重點(diǎn)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)院進(jìn)行控制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方的約束。所采取的主要措施有：①改革支付方式，將經(jīng)費(fèi)按享受人數(shù)和定額標(biāo)準(zhǔn)包給醫(yī)院，節(jié)支留用，超支分擔(dān)，激勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)控制成本和費(fèi)用開(kāi)支；②制定基本藥品目錄和公費(fèi)醫(yī)療用藥報(bào)銷(xiāo)目錄，以控制藥品支出；③加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療的管理，即提供經(jīng)費(fèi)的政府和享受者所在單位等，都要承擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)責(zé)任。除此之外，一些地區(qū)還建立了大病統(tǒng)籌制度，即以地區(qū)和行業(yè)為單位，由企業(yè)繳納保險(xiǎn)費(fèi)，形成統(tǒng)籌基金，對(duì)發(fā)生大額醫(yī)療費(fèi)用的患者給予補(bǔ)助，使醫(yī)療保障的社會(huì)化程度有所提高，企業(yè)之間互助共濟(jì)、分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力有所增強(qiáng)。這些措施對(duì)控制費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)，緩解經(jīng)費(fèi)緊張和企業(yè)之間的不公平現(xiàn)象，起到了一定的作用。第二階段：1992年—1998年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革試點(diǎn)1992年，深圳市在全國(guó)率先開(kāi)展了職工醫(yī)療保險(xiǎn)改革，從而拉開(kāi)了對(duì)我國(guó)職工醫(yī)療保障制度進(jìn)行根本性改革的序幕。黨的十四屆三中全會(huì)決定提出要在我國(guó)建立社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶(hù)相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的領(lǐng)導(dǎo)，國(guó)務(wù)院成立了職工醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組。1994年國(guó)家體改委、財(cái)政部、勞動(dòng)部、衛(wèi)生部共同制定了《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見(jiàn)》，經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，在江蘇省鎮(zhèn)江市、江西省九江市進(jìn)行了試點(diǎn)。1996年國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國(guó)家體改委等四部委《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)的意見(jiàn)》，在58個(gè)城市進(jìn)行了擴(kuò)大試點(diǎn)。我省淮北、蕪湖、銅陵三市列入國(guó)務(wù)院擴(kuò)大試點(diǎn)城市范圍。幾年來(lái)，各地的改革試點(diǎn)取得了初步成效I,也逐步暴露出一些深層次的矛盾和問(wèn)題。一是一些試點(diǎn)城市籌資水平偏高，財(cái)政和企業(yè)負(fù)擔(dān)比較重，基金征繳困難，導(dǎo)致覆蓋面窄，企業(yè)參保率低，推動(dòng)試點(diǎn)工作的難度大。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品生產(chǎn)流通體制改革滯后，醫(yī)療資源配置不合理，醫(yī)療行為不規(guī)范，藥品價(jià)格虛高，這是造成醫(yī)療服務(wù)成本高，費(fèi)用支出難以控制的主要原因。因此I必須從制度的改革和機(jī)制的建立上來(lái)考慮我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。第三階段：1998年以來(lái)，全面推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革1998年12月14日國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，這是國(guó)務(wù)院在總結(jié)各地試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上做出的重大決策。要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。以國(guó)務(wù)院國(guó)發(fā)〔1998〕44號(hào)文件的發(fā)布為標(biāo)志，我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了全面發(fā)展的階段。我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療制度歷史沿革政策現(xiàn)狀第四階段：2005年來(lái)的醫(yī)療改革2009年3月17日，以《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》出爐，它以人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為根本出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)都遵循著公益性原則，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，努力實(shí)現(xiàn)全體人民病有所醫(yī)。1.建立覆蓋全民的基本醫(yī)藥衛(wèi)生制度首先，覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系。要完善疾病預(yù)防控制體系和應(yīng)急救治體系，健全職能、保障經(jīng)費(fèi)，提高疾病預(yù)防控制能力和應(yīng)急醫(yī)療救治能力，有效控制艾滋病、肝炎、結(jié)核病、血吸蟲(chóng)病等重大疾病的流行。建立統(tǒng)一指揮、反應(yīng)靈敏、協(xié)調(diào)有序、運(yùn)轉(zhuǎn)高效的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理機(jī)制，有效應(yīng)對(duì)各種類(lèi)型公共衛(wèi)生事件。加強(qiáng)食品、藥品和公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)管，保障人民群眾健康安全；加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管，嚴(yán)肅查處損害職工健康的不法行為，保護(hù)職工健康權(quán)益。深入開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，推動(dòng)以改水、改廁為重點(diǎn)的農(nóng)村環(huán)境衛(wèi)生綜合治理，深入開(kāi)展創(chuàng)建國(guó)家衛(wèi)生城市、鎮(zhèn)、村和單位活動(dòng)，改善城鄉(xiāng)衛(wèi)生面貌根據(jù)《意見(jiàn)》的安排，這次公共衛(wèi)生服務(wù)體系有四大亮點(diǎn)：一是公共醫(yī)療服務(wù)有望政府埋單。一些公共衛(wèi)生服務(wù)和某些基本醫(yī)療服務(wù)，都由政府全額或部分埋單，推進(jìn)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，減輕公立醫(yī)院負(fù)擔(dān)一些通過(guò)故意開(kāi)高價(jià)藥等“非正常方式”獲取的創(chuàng)收，導(dǎo)致百姓“看病貴”的行為有望杜絕。二是老百姓有望用上低價(jià)藥。大家都很關(guān)注的藥價(jià)問(wèn)題，以及用藥報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題，這兩大問(wèn)題可以通過(guò)建立基本藥品目錄和擴(kuò)大醫(yī)保受惠人群比例來(lái)實(shí)現(xiàn)。三是以技養(yǎng)醫(yī)取消藥品加成。一直以來(lái)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)偏低，為維持生存，醫(yī)院和醫(yī)生將手伸向了“藥片”，導(dǎo)致藥費(fèi)居高不下。通過(guò)設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入等措施彌補(bǔ)醫(yī)生、公立醫(yī)院收入上的缺失，最終從“以藥養(yǎng)醫(yī)”逐步轉(zhuǎn)向“以技養(yǎng)醫(yī)”。四是醫(yī)生分級(jí)收費(fèi)體現(xiàn)價(jià)值。一個(gè)醫(yī)生從主治醫(yī)生晉升到主任、專(zhuān)家，甚至更高層，他的每一步醫(yī)術(shù)提升都來(lái)之不易。不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生提供的服務(wù)，實(shí)行分級(jí)定價(jià)。這種做法可實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，提高積極性。其次，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)體系。使城鄉(xiāng)群眾公平享有疾病預(yù)防控制、婦女兒童保健和疾病早期診斷治療等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。這一制度的主要內(nèi)容是，以政府財(cái)政投入為主導(dǎo)，以農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體，以全體城鄉(xiāng)居民為對(duì)象，以適宜技術(shù)和基本藥物為手段，爭(zhēng)取免費(fèi)為群眾提供預(yù)防保健服務(wù)和按成本收費(fèi)為群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)。再次，覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。建立健全醫(yī)療保障制度，是確保城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、減輕疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。根據(jù)《意見(jiàn)》的安排，這次醫(yī)療保障體系有三大亮點(diǎn)：一是醫(yī)療救助覆蓋困難家庭。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度將覆蓋所有困難家庭，對(duì)其參保及難以負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用提供補(bǔ)助。二是醫(yī)保覆蓋全國(guó)90%人口。也就是說(shuō)，除了城鎮(zhèn)職工外，農(nóng)民、在異地打工的農(nóng)民工、學(xué)生、下崗工人等現(xiàn)在沒(méi)享受到醫(yī)保的人員將在3年內(nèi)享受醫(yī)保。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例也將加大。三是政府加大投入為民減負(fù)。明年，各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元，增幅為50%，并逐步提高政策范圍內(nèi)的住院報(bào)銷(xiāo)比例和門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)范圍和比例。另外，城鎮(zhèn)職工或居民醫(yī)保最高支付限額分別逐步提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY和居民可支配收入的6倍左右，新農(nóng)合最高支付限額逐步提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6倍以上。中央政府和地方政府都要增加對(duì)衛(wèi)生的投入，公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障等將是政府投入重點(diǎn)，以為看病貴減負(fù)。新增政府衛(wèi)生投入重點(diǎn)用于支持公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生、城市社區(qū)衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障。第四，監(jiān)管有效的藥品供應(yīng)保障體系。藥品是維護(hù)人民健康的特殊產(chǎn)品，保障基本藥物供應(yīng)是國(guó)家藥品政策的核心。要以建立基本藥物制度為重點(diǎn)，確定基本藥物的目錄和品種，實(shí)行定點(diǎn)生產(chǎn)、政府定價(jià)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一配送、規(guī)范使用等辦法，保障群眾享有安全、有效、必需、價(jià)廉的基本藥物。改革藥品生產(chǎn)流通體制，促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通的規(guī)?；⒓s化和現(xiàn)代化。嚴(yán)格新藥審批和藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)的準(zhǔn)入，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)管，確保藥品安全。改革藥品價(jià)格管理，提高藥品定價(jià)的科學(xué)性，糾正虛高定價(jià)，減輕群眾負(fù)擔(dān)。同時(shí)，加強(qiáng)藥品監(jiān)管。要強(qiáng)化政府監(jiān)管責(zé)任，完善監(jiān)管體系建設(shè)，嚴(yán)格藥品研究、生產(chǎn)、流通、使用、價(jià)格和廣告的監(jiān)管。落實(shí)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)品種生產(chǎn)的監(jiān)管。嚴(yán)格實(shí)施藥品經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范，探索建立藥品經(jīng)營(yíng)許可分類(lèi)、分級(jí)的管理模式，加大重點(diǎn)品種的監(jiān)督抽驗(yàn)力度。建立農(nóng)村藥品監(jiān)督網(wǎng)。加強(qiáng)政府對(duì)藥品價(jià)格的監(jiān)管，有效抑制虛高定價(jià)。規(guī)范藥品臨床使用，發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師指導(dǎo)合理用藥與藥品質(zhì)量管理方面的作用。2.實(shí)施“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略，提高全民健康水平“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略是從現(xiàn)在起到2020年的衛(wèi)生發(fā)展中長(zhǎng)期規(guī)劃，是提高全民族的健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)以“健康促小康”、以“小康保健康”的重要戰(zhàn)略，是實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)奮斗目標(biāo)的重要內(nèi)容。具體來(lái)講：首先，實(shí)施分三步走戰(zhàn)略。第一步到2010年，初步建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架，實(shí)現(xiàn)《衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展“十一五”規(guī)劃綱要》規(guī)定的各項(xiàng)目標(biāo)，使我國(guó)進(jìn)入實(shí)施全民基本衛(wèi)生保健的國(guó)家行列；第二步到2015年，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健水平位于發(fā)展中國(guó)家的前列；第三步到2020年，建立起比較完善、覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，全民健康水平接近中等發(fā)達(dá)國(guó)家。每個(gè)階段都要有具體的指標(biāo)和措施，包括：人均期望壽命、嬰兒死亡率和孕產(chǎn)婦死亡率的指標(biāo)，重大傳染病和重大慢性疾病控制指標(biāo)，衛(wèi)生服務(wù)可及性指標(biāo)和生物藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展水平，衛(wèi)生服務(wù)規(guī)模和衛(wèi)生投入指標(biāo)等，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生制度建設(shè)與健康促進(jìn)目標(biāo)的有機(jī)統(tǒng)一。其次，制定十大可行計(jì)劃。實(shí)施“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略，需要根據(jù)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、居民健康需求和主要健康危害控制等因素，從流行病學(xué)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、衛(wèi)生政策、醫(yī)藥科技等多學(xué)科組織專(zhuān)家進(jìn)行研究，確定每個(gè)階段衛(wèi)生發(fā)展的優(yōu)先領(lǐng)域。在此基礎(chǔ)上，制定并實(shí)施一批切實(shí)可行的行動(dòng)計(jì)劃，主要包括：一是艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲(chóng)病、大流感防治行動(dòng)計(jì)劃，有效控制傳染病流行；二是肝病防治行動(dòng)計(jì)劃，對(duì)兒童免費(fèi)接種乙肝疫苗，并逐步擴(kuò)大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；三是改善孕產(chǎn)婦和嬰兒保健的“母嬰安全”計(jì)劃，爭(zhēng)取在2015年實(shí)現(xiàn)全部孕產(chǎn)婦住院分娩，大幅度降低母、嬰死亡率；四是控制煙草和心腦血管疾病、癌癥防控行動(dòng)計(jì)劃，降低發(fā)病率；五是以行為教育和心理關(guān)懷為核心的心理健康行動(dòng)計(jì)劃，提高居民精神健康水平；六是以科學(xué)健身運(yùn)動(dòng)為導(dǎo)向的青少年健康行動(dòng)計(jì)劃，興起全民健身熱潮；七是老年人健康行動(dòng)計(jì)劃，改善老齡人口生活質(zhì)量；八是“地方病防治”和“職工健康”行動(dòng)計(jì)劃，改善衛(wèi)生環(huán)境，減少職業(yè)病危害；九是“傳統(tǒng)醫(yī)藥振興行動(dòng)計(jì)劃”，推動(dòng)中醫(yī)藥和民族醫(yī)藥傳承、創(chuàng)新，開(kāi)展重大疾病防治研究；十是食品、飲用水安全促進(jìn)和食源性疾病防控行動(dòng)計(jì)劃，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)科學(xué)評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。通過(guò)這些行動(dòng)計(jì)劃的實(shí)施，將“預(yù)防為主，以農(nóng)村為重點(diǎn)，中西醫(yī)并重”的衛(wèi)生工作方針落到實(shí)處，夯實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)，有效減少疾病發(fā)生，提高國(guó)民健康水平，并帶動(dòng)醫(yī)療保健服務(wù)業(yè)和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展。再次，建立六大支撐體系。實(shí)施“健康中國(guó)2020”戰(zhàn)略，必須建立體制、投入、科技、人才、文化和國(guó)際合作等六大支撐體系。一是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，建立中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生管理和運(yùn)行體制，并將國(guó)民健康列為經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的一項(xiàng)重要指標(biāo)。二是建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制、投入增長(zhǎng)機(jī)制和轉(zhuǎn)移支付機(jī)制。三是堅(jiān)持“科技興衛(wèi)”，建立健全醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系、醫(yī)學(xué)科研協(xié)作體系、衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣體系、衛(wèi)生科普宣傳體系。四是立足“人才強(qiáng)衛(wèi)”，建立健全衛(wèi)生人才教育、培養(yǎng)、配置和評(píng)價(jià)體系，培育和造就一批又一批醫(yī)德高尚、醫(yī)術(shù)高超的優(yōu)秀衛(wèi)生人才。五是加強(qiáng)衛(wèi)生職業(yè)道德和文化建設(shè)，堅(jiān)持為人民健康服務(wù)的根本方向。六是加強(qiáng)國(guó)際交流合作，充分利用國(guó)際資源發(fā)展我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)，幫助不發(fā)達(dá)國(guó)家改善人民健康狀況，展示我負(fù)責(zé)任大國(guó)的形象。三、著力推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保障制度是在戰(zhàn)爭(zhēng)年代供給制的基礎(chǔ)上，參照原蘇聯(lián)的模式建立起來(lái)的。沒(méi)有科學(xué)完善的醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)，沒(méi)有專(zhuān)職的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。國(guó)家一級(jí)由各部門(mén)分頭管理，地方上是單一部門(mén)或企業(yè)自行管理，沒(méi)有建立起科學(xué)有效的運(yùn)行機(jī)制。所以，必須要改革現(xiàn)行的醫(yī)藥體制，從根本上解決職工的醫(yī)療保障問(wèn)題。這是因?yàn)?，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)創(chuàng)造前提，醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)又為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供保障，兩者是相輔相成的關(guān)系。比如，為了保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，我國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，國(guó)家同時(shí)還推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革，通過(guò)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。顯然，這揭示了兩者之間相互促進(jìn)的辯證關(guān)系。所以，在前面探討醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基礎(chǔ)上，我們還要善于借鑒國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，著力推進(jìn)我國(guó)和株洲的醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)。國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)醫(yī)療保障是一項(xiàng)基本的社會(huì)保障。人的一生可以躲過(guò)失業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，躲過(guò)意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)，但誰(shuí)也躲不過(guò)老和病。由政府組織實(shí)施覆蓋全體人民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是各現(xiàn)代國(guó)家的通行制度，是公民享有的基本權(quán)利。國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度歷經(jīng)百余年的發(fā)展與演變，至今其模式主要有四種類(lèi)型：類(lèi)型之一，加拿大的全民保險(xiǎn)模式。這種模式的特點(diǎn)是：政府直接舉辦醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，老百姓納稅，政府收稅后撥款給公立醫(yī)院，醫(yī)院直接向居民提供免費(fèi)服務(wù)。具體內(nèi)容有：國(guó)家立法、兩級(jí)出資、省級(jí)管理，即各省醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于聯(lián)邦政府撥款和省級(jí)政府財(cái)政預(yù)算，各省和地區(qū)政府獨(dú)立組織、運(yùn)營(yíng)省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)內(nèi)容上覆蓋所有必需醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)藥適當(dāng)分離。住院保險(xiǎn)和門(mén)診保險(xiǎn)，除特殊規(guī)定的項(xiàng)目外，公眾免費(fèi)享受所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，鼓勵(lì)發(fā)展覆蓋非政府保險(xiǎn)項(xiàng)目的商業(yè)性補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。凡非政府保險(xiǎn)項(xiàng)目均可由雇主自由投資，其所屬雇員均可免費(fèi)享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。類(lèi)型之二，德國(guó)的社會(huì)保險(xiǎn)模式。德國(guó)是世界上第一個(gè)建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家。其特點(diǎn)是：醫(yī)療保險(xiǎn)基金社會(huì)統(tǒng)籌、互助共濟(jì)，主要由雇主和雇員繳納，政府酌情補(bǔ)貼。目前，世界上有上百個(gè)國(guó)家采取這種模式。具體內(nèi)容有：保險(xiǎn)金的征收是按收入的一定比例，保險(xiǎn)金的再分配與被保險(xiǎn)者所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)多少無(wú)關(guān)，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的投入，無(wú)論收入多少都能得到治療。參保人的配偶和子女可不付保險(xiǎn)費(fèi)而同樣享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞動(dòng)者、企業(yè)主、國(guó)家一起籌集保險(xiǎn)金，體現(xiàn)了企業(yè)向家庭、資本家向工人的投入。在保險(xiǎn)金的使用上，是由發(fā)病率低向發(fā)病率高的地區(qū)轉(zhuǎn)移。對(duì)于月收低于61O馬克的工人，保險(xiǎn)費(fèi)全部由雇主承擔(dān)，失業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)金大部分由勞動(dòng)部門(mén)負(fù)擔(dān)。18歲以下無(wú)收入者以及家庭收入低到一定數(shù)額的，可以免交某些項(xiàng)目的自付費(fèi)用。類(lèi)型之三，美國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)模式。特點(diǎn)是：參保自由，靈活多樣，有錢(qián)買(mǎi)高檔的，沒(méi)錢(qián)買(mǎi)低檔的，適合需求方的多層次需求。美國(guó)這種以自由醫(yī)療保險(xiǎn)為主、按市場(chǎng)法則經(jīng)營(yíng)的以盈利為目的制度，往往拒絕接受健康條件差、收入低的居民的投保，因此其公平性較差。類(lèi)型之四，新加坡的儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)模式。特點(diǎn)是：籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金是根據(jù)法律規(guī)定，強(qiáng)制性地把個(gè)人消費(fèi)的一部分以?xún)?chǔ)蓄個(gè)人公積金的方式轉(zhuǎn)化為保健基金。以個(gè)人責(zé)任為基礎(chǔ)，政府分擔(dān)部分費(fèi)用，國(guó)家設(shè)立中央公積金，這部分的繳交率為職工工資總額的40％，雇主和雇員分別繳納18.5％和21.5％。實(shí)施保健雙全計(jì)劃，即大病保險(xiǎn)計(jì)劃。它是以保健儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任的同時(shí)，又發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的作用。（一）3、公費(fèi)、勞保醫(yī)療存在的主要問(wèn)題但是，醫(yī)療在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和國(guó)有企業(yè)改革的過(guò)程中，這種傳統(tǒng)保障體制的問(wèn)題也日益突出：一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和穩(wěn)定的資金來(lái)源二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，覆蓋面亟待拓寬。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀與發(fā)展［目前，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實(shí)踐中探索改革

的途徑。（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指由國(guó)家負(fù)責(zé)建立的為解決勞動(dòng)者因醫(yī)療、負(fù)傷和生育而暫時(shí)喪失勞動(dòng)能力后出現(xiàn)的治療和生活問(wèn)題，給予經(jīng)濟(jì)幫助的一種社會(huì)保障制度，如我國(guó)現(xiàn)行的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度。但因其本身存在種種弊端；所以國(guó)務(wù)院于1994年3月開(kāi)始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。到目前為止，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障制度總的特點(diǎn)是多種改革模式并存，政府、企業(yè)、職工、醫(yī)院四方正在實(shí)踐中探索改革的途徑。目前各地區(qū)的改革試驗(yàn)至少有如下五種模式：多種形式的“統(tǒng)帳結(jié)合”。第一類(lèi)方案是以江西省九江市和江蘇省鎮(zhèn)江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過(guò)工資總額的10%籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其中一半左右為職工建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(hù)，其余部分形成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。職工就醫(yī)時(shí)先由個(gè)人帳戶(hù)支付，支付完后進(jìn)入一個(gè)相當(dāng)于本人工資5%的醫(yī)療費(fèi)用支付階段，再多支付的醫(yī)療費(fèi)則由統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)大部分。第二類(lèi)方案是以海南省為代表的“雙轉(zhuǎn)并行式”，即醫(yī)療保險(xiǎn)基金只負(fù)擔(dān)規(guī)定的大病病種的醫(yī)療費(fèi)用的大部

分，其余部分及其他疾?。ㄒ话銥殚T(mén)診疾?。┑尼t(yī)療費(fèi)用則由個(gè)人帳戶(hù)支付。第三類(lèi)方案是以山東省青島市、

煙臺(tái)市等城市為代表的“三塊式”，即同時(shí)建立個(gè)人帳戶(hù)、企業(yè)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金。截止到1997年9月底，

各種“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)改革方案實(shí)際覆蓋了276.5萬(wàn)人。大?。ㄗ≡骸⒋箢~醫(yī)療）費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。自80年代末開(kāi)始，我國(guó)一些地區(qū)為了分散企業(yè)特別是中小企業(yè)遇到的大病高額醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險(xiǎn)，開(kāi)始進(jìn)行大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)，到1997年9月底，這一試點(diǎn)

已擴(kuò)展到1253萬(wàn)企業(yè)職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬(wàn)人。以深圳市為代表的混合型改革方案。即對(duì)不同類(lèi)型的人群分別實(shí)行不同的改革辦法：對(duì)職工實(shí)行“統(tǒng)帳結(jié)合”的方案；對(duì)外地勞務(wù)人員實(shí)施住院醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)離退休人員、殘疾軍人則實(shí)行全面的醫(yī)療保障。離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌。一部分地區(qū)根據(jù)企業(yè)離退休人員更需要首先得到醫(yī)療保障的實(shí)際情況，對(duì)離退休人員實(shí)行了醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌制度。到1997年9月底，覆蓋了110萬(wàn)企業(yè)離退休人員。多數(shù)沒(méi)有實(shí)行社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的企業(yè)，仍按原有規(guī)定實(shí)行勞保醫(yī)療制度。但不少企業(yè)進(jìn)行了內(nèi)部的輕度改革的試驗(yàn)，其主要形式有：個(gè)人負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，或者實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用定額包干，節(jié)余歸己，超過(guò)部分由企業(yè)補(bǔ)助一部分。另外，一部分外商投資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)為員工投保了商業(yè)健康保險(xiǎn)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題由于目前我國(guó)處于醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)保范圍、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集方式和渠道、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的管理等方面存在著諸多的問(wèn)題。其突出問(wèn)題主要有：保險(xiǎn)范圍窄，社會(huì)化程度低?，F(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)，由于制度不統(tǒng)一，使得我國(guó)公民有的有醫(yī)療保障，有的則得不到保障，造成了社會(huì)不公平現(xiàn)象。全國(guó)醫(yī)保不平衡，啟動(dòng)城市多，覆蓋人口少;中等城市參保多，大城市參保少;機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保多，困難企業(yè)參保少。這與我國(guó)憲法關(guān)于“公民在年老、疾病或喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利”這一規(guī)定相悖。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)劑機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)的社會(huì)化程度極為低下，既影響企業(yè)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中的平等競(jìng)爭(zhēng)，阻礙勞動(dòng)力合理流動(dòng)，也不利于多種經(jīng)濟(jì)形式長(zhǎng)期并存和發(fā)展。缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之隨著人們生活水平的提高，職工對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支不斷增加。同時(shí)醫(yī)療費(fèi)提取比例低于實(shí)際開(kāi)支，使得個(gè)人實(shí)際支付醫(yī)療費(fèi)用比例過(guò)高，負(fù)擔(dān)過(guò)重。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)缺乏有效的制約機(jī)制。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)藥店的行為由于缺乏有效的監(jiān)管機(jī)制，出現(xiàn)了為了各自經(jīng)濟(jì)效益各自為政的局面。對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用的支付方式，由于管理不善，部分人員亂開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用或用醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)生活用品。這些現(xiàn)象造成了新的醫(yī)療保險(xiǎn)腐敗和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的減少。針對(duì)以上問(wèn)題，1.實(shí)行“部分統(tǒng)籌與單位自管相結(jié)合”。即住院和大病實(shí)行統(tǒng)籌，同時(shí)個(gè)人也要承擔(dān)部分費(fèi)用，以利于從利益機(jī)制上促使單位、個(gè)人關(guān)心節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用;而一般的門(mén)診、急診就醫(yī)由單位管理，各個(gè)單位可根據(jù)具體情況采用不同的管理辦法，不強(qiáng)求統(tǒng)一。這個(gè)辦法有幾個(gè)明顯優(yōu)點(diǎn)：首先籌資比例低，統(tǒng)籌資金容易到位。其次有利于用好管好統(tǒng)籌資金。由于統(tǒng)籌只管易于界定的病種，操作比較簡(jiǎn)單，監(jiān)管成本低，控制方便。再次在一定階段內(nèi)承認(rèn)并允許不同單位的職工在保證基本醫(yī)療的前提下，所享受的醫(yī)療保障水平存在一定差距，單位和職工易于接受。此外有利于各單位自管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用，提高監(jiān)管效率。3.同時(shí)設(shè)立兩種形式的個(gè)人賬戶(hù)。(1)實(shí)際儲(chǔ)存制的個(gè)人賬戶(hù)，讓職工在年輕時(shí)為年老時(shí)的健康儲(chǔ)備一定的資金。(2)現(xiàn)存現(xiàn)付制的個(gè)人賬戶(hù)，以鼓勵(lì)職工節(jié)約統(tǒng)籌以外的醫(yī)療費(fèi)用。此賬戶(hù)由各個(gè)單位自行管理，具體形式、管理辦法、自付比例等都可由單位根據(jù)自身情況而定。以上兩種賬戶(hù)國(guó)家均付給不低于銀行同期存款的利率，且都可以結(jié)轉(zhuǎn)和繼承。總之，既要通過(guò)調(diào)節(jié)個(gè)人自付比例來(lái)制約不合理的醫(yī)療消費(fèi)，又要使節(jié)約醫(yī)療費(fèi)的職工在個(gè)人賬戶(hù)上得到適當(dāng)?shù)睦?。一、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀從上世紀(jì)60年代至今，我國(guó)農(nóng)村的合作醫(yī)療走過(guò)了一條艱難的歷程。除了少部分經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的富裕農(nóng)村外，大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)合作醫(yī)療開(kāi)展的實(shí)際效果并不理想，因病致死，因病返貧的問(wèn)題仍然難以解決。目前，合作醫(yī)療在很多地方陷入低谷，難以重建，這主要是因?yàn)樨?cái)政支持少。據(jù)中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒載，“政府衛(wèi)生支出2000年為39.4%，且主要集中在城鎮(zhèn)，占80%的中國(guó)農(nóng)民只消費(fèi)不到20%的衛(wèi)生服務(wù)?！?000年世界衛(wèi)生組織在對(duì)191個(gè)成員國(guó)進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生評(píng)價(jià)中，中國(guó)排在較后的位置上。有資料顯示，從1999年開(kāi)始正式實(shí)行的社會(huì)保障改革，至今已使10895萬(wàn)人受益，其中近65%都是在城鎮(zhèn)的企業(yè)職工和退休人員，而我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)享有率僅為12%.盡管1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復(fù)，但合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17%，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的僅為9.6%.1997年之后由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展遲緩，農(nóng)民收入增長(zhǎng)緩慢，依靠“自愿”參加的合作醫(yī)療制度又陷入停頓甚至萎縮狀態(tài)，90%左右失去了醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民，由于醫(yī)療費(fèi)用的攀升，越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力支付日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用。二、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)存在的問(wèn)題農(nóng)村原有合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度在短期內(nèi)難以恢復(fù)重建1976年以來(lái)，隨著農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的推行，基層合作醫(yī)療制度逐漸流于形式或自行解體。首先，資金來(lái)源有限，但支出具有明顯的失控現(xiàn)象。其次，干部和村民享受醫(yī)療保健服務(wù)不平等，是合作醫(yī)療難以恢復(fù)的原因之一，但更重要的是收入機(jī)制的轉(zhuǎn)變，徹底打擊了合作醫(yī)療賴(lài)以存在的基金籌資基礎(chǔ)。城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保健資源分配不均，衛(wèi)生資源配置不合理醫(yī)術(shù)較高的醫(yī)務(wù)人員多聚集在大醫(yī)院，農(nóng)村大多數(shù)人經(jīng)常利用的衛(wèi)生資源是村衛(wèi)生室或個(gè)體鄉(xiāng)村醫(yī)生，然而村里的衛(wèi)生人員多半沒(méi)有參加過(guò)正規(guī)的培訓(xùn)，并且有相當(dāng)一部分村衛(wèi)生室沒(méi)有必要的消毒設(shè)備。農(nóng)村人口居前三位的疾病分別是呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病?；即祟?lèi)病多數(shù)會(huì)導(dǎo)致家庭收入下降，甚至陷入貧困，而這些疾病的發(fā)生原本可以通過(guò)保健知識(shí)的傳播和普及而降低，但由于政府在農(nóng)村的設(shè)施和預(yù)防工作投資不足，難以開(kāi)展有效的宣傳活動(dòng)。縣級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級(jí)醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計(jì)劃生育指導(dǎo)站，以及地方病和傳染病防治機(jī)構(gòu)等，這些機(jī)構(gòu)大多都自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)，而且增加了大量的非專(zhuān)業(yè)人員，提高了機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本，因此必須打破部門(mén)體制限制，促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的流動(dòng)和重新組合。農(nóng)村合作醫(yī)療政策不穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)體制改革以后，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度，合作醫(yī)療從國(guó)家政策變成了地方政策，這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國(guó)家政策的“強(qiáng)制性”威力，主動(dòng)性大大下降，沒(méi)有足夠的動(dòng)力推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施。再者，上世紀(jì)90年代以后，國(guó)家為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，取消了強(qiáng)制性“合作醫(yī)療”項(xiàng)目，這一政策與國(guó)家扶持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。農(nóng)村醫(yī)療缺少保險(xiǎn)立法沒(méi)有專(zhuān)門(mén)的法律法規(guī)保障農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，因此農(nóng)村醫(yī)療遲遲不能走上正軌。沒(méi)有法律制度的保障，使得合作醫(yī)療的性質(zhì)不能準(zhǔn)確地確定下來(lái)，其在整個(gè)社會(huì)保障體系中的作用也難以定位，缺乏穩(wěn)定性和持續(xù)性，容易產(chǎn)生混亂。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)立法必須符合我國(guó)現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r和農(nóng)民需要，如果不能切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，以強(qiáng)制為原則，必然會(huì)引起農(nóng)民反感。三、建立與完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)策1.政府的政策要向農(nóng)村傾斜在2002年10月底《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中就提出了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標(biāo)，到2010年在全國(guó)確立農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系和農(nóng)村合作醫(yī)療制度。要把此項(xiàng)工作落到實(shí)處，國(guó)家必須從財(cái)政上劃撥資金，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，利用有限的資源提高效率。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度根據(jù)中共中央、國(guó)務(wù)院及省政府關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施意見(jiàn)的有關(guān)精神，農(nóng)民大病統(tǒng)籌工作改稱(chēng)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制，籌資標(biāo)準(zhǔn)不能低于30元/人，其中縣財(cái)政補(bǔ)助10元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政補(bǔ)助5元，農(nóng)民籌資15元。目前，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)工作正在試點(diǎn)推進(jìn)。真正讓農(nóng)民看得起病，看好病，使醫(yī)療服務(wù)真正做到便民、利民、取信于民，促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療工作的健康發(fā)展。以保障農(nóng)民健康為根本宗旨，通過(guò)合作醫(yī)療制度共同籌集、合理分配和使用合作醫(yī)療基金，為農(nóng)民提供基本的醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)，滿(mǎn)足農(nóng)民的基本醫(yī)療服務(wù)需求，減少因病致貧，達(dá)到保障和增進(jìn)農(nóng)民健康的目的。建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集機(jī)制目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著籌集資金數(shù)額少，集體與政府補(bǔ)助不足的問(wèn)題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”問(wèn)題。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。應(yīng)采取個(gè)人交納為主，集體補(bǔ)助為輔，政府予以支持的辦法。應(yīng)注意將經(jīng)濟(jì)困難戶(hù)也納入到社會(huì)保險(xiǎn)范圍內(nèi)。如何確定合理的分擔(dān)比例使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制有效良性運(yùn)行又不至于使個(gè)人產(chǎn)生極大的負(fù)擔(dān)感呢？首先，中國(guó)農(nóng)民收入很低，農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)方面應(yīng)盡量減少，最好控制在每人每年5元到10元之間。如果負(fù)擔(dān)過(guò)高，農(nóng)民就不會(huì)愿意參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，那么其社會(huì)保障的功能就會(huì)喪失。其次，政府投入的部分中，一部分由中央財(cái)政投入，另外一部分由地方財(cái)政投入，并且可以讓一部分盈利很好的企業(yè)加入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中，如在云南省會(huì)澤縣的合作醫(yī)療中，縣政府所負(fù)擔(dān)的7元中有5元是由會(huì)澤縣小熊貓煙廠負(fù)擔(dān)，這樣既能使企業(yè)提高知名度，又能使農(nóng)民減輕負(fù)擔(dān)。防范醫(yī)方和患方的道德風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及科學(xué)計(jì)算的基礎(chǔ)上確定一個(gè)比較合理，并且相對(duì)穩(wěn)定的報(bào)銷(xiāo)比例來(lái)避免道德風(fēng)險(xiǎn)。各地方政府所制定的地方性規(guī)章應(yīng)當(dāng)加以確定，以保證其相對(duì)穩(wěn)定性。建立解決農(nóng)村醫(yī)療人才缺乏的長(zhǎng)效機(jī)制人才問(wèn)題是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的瓶頸，農(nóng)民看病最講究實(shí)惠，最大的愿望是就醫(yī)方便，少花錢(qián)，治好病。然而，這種要求與現(xiàn)實(shí)條件下我們所能提供的服務(wù)相比還有很大差距，關(guān)鍵是缺乏能夠?yàn)檗r(nóng)民解決實(shí)際問(wèn)題的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員。2003年底，全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有衛(wèi)生技術(shù)人員90.6萬(wàn)人，其中大學(xué)本科學(xué)歷的占1.6%，大專(zhuān)學(xué)歷的占17.1%，中專(zhuān)學(xué)歷的占59.5%，高中及以下學(xué)歷的占21.8%.大專(zhuān)以上學(xué)歷的衛(wèi)生技術(shù)人員又主要集中在交通便利，經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)，醫(yī)療條件較好的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，而面向最廣大農(nóng)民群眾的一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院高學(xué)歷人才微乎其微。由于農(nóng)村條件的限制，城鄉(xiāng)差別的影響，靠分配、派遣的方式已不可能解決農(nóng)村人才缺乏問(wèn)題，為了解決這個(gè)問(wèn)題，國(guó)家制定了一系列優(yōu)惠政策，試圖吸引高素質(zhì)衛(wèi)生人才向農(nóng)村流動(dòng)，如“三定”政策，城市支援農(nóng)村的政策，城市醫(yī)生職稱(chēng)晉升前必須到農(nóng)村服務(wù)半年或一年的政策，高等醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生到農(nóng)村服務(wù)提前轉(zhuǎn)正定級(jí)提高工資的政策等等。解決農(nóng)村衛(wèi)生人才問(wèn)題必須靠政府組織、支持，并建立長(zhǎng)效機(jī)制。現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的缺陷在《決定》頒布實(shí)施的4年多時(shí)間里所取得的成績(jī)有目共睹。但是，隨著體制改革的進(jìn)一步深化，如產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)的變動(dòng)、國(guó)有企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革的深入、戶(hù)籍制度管制的松動(dòng)等，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制存在的一些矛盾和問(wèn)題也逐漸暴露了出來(lái)，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。公平性問(wèn)題盡管公平性是建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要考慮的首要問(wèn)題，在《決定》中也體現(xiàn)出了這一點(diǎn)，但由于國(guó)的基本國(guó)情和特殊性，這個(gè)問(wèn)題并沒(méi)有得到很好解決。首先就總體來(lái)看，到目前為止，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋的人群不足1億，不到總?cè)丝诘?/12，絕大多數(shù)人群尤其是廣大農(nóng)民沒(méi)有醫(yī)療保障。盡管在農(nóng)村推行的是與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)體制不同的合作醫(yī)療制度，但由于農(nóng)民收入、鄉(xiāng)級(jí)財(cái)政等諸多限制，實(shí)施狀況令人擔(dān)憂(yōu)，看病難的問(wèn)題并沒(méi)有得到很好的解決。而且從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，打破城鄉(xiāng)分割，建立統(tǒng)一的社會(huì)保障體系是必然要求。因此，農(nóng)村的社會(huì)醫(yī)療保障問(wèn)題應(yīng)該納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的總體框架來(lái)考慮。其次，單純就城鎮(zhèn)來(lái)看，根據(jù)《決定》的要求，參保人群的覆蓋范圍為城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，至于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加，則由各省、自治區(qū)、直轄市自行決定。事實(shí)上，各省市在實(shí)施中原則上將后者均列入醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中。但是，從實(shí)施效果看，由于受企業(yè)（包括個(gè)人）的支付意愿和支付能力所限，實(shí)際參保人群覆蓋面有很大的局限性，從而導(dǎo)致一大部分人群的醫(yī)療需求毫無(wú)保障，愿意參保而且有支付能力者主要是政府機(jī)關(guān)、科研院所等事業(yè)單位的職工和效益較好的國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)的在職職工，而民營(yíng)、三資企業(yè)的職工、個(gè)體工商戶(hù)和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)弱勢(shì)群體（包括下崗失業(yè)人員、低收入職工、大病、重病和特殊病患者、體弱多病的退休人員）參保率很低，原來(lái)享受公費(fèi)醫(yī)療的在讀大、中專(zhuān)院校的學(xué)生，享受部分勞保醫(yī)療保障待遇的職工直系親屬均未納入現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍，涌入城鎮(zhèn)的大量外來(lái)勞務(wù)工者也完全沒(méi)有醫(yī)療保障。由于社會(huì)人群參保率低，參保職工年齡結(jié)構(gòu)又趨于老化，這會(huì)使保險(xiǎn)基金的積累性減弱，并逐漸萎縮:一方面使得保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的橫向社會(huì)互助互濟(jì)性差，不能均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān);另一方面也會(huì)導(dǎo)致個(gè)人賬戶(hù)的縱向積累保障作用大大減弱。這既不利于分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，又沒(méi)有體現(xiàn)出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的共濟(jì)性與公平性，同時(shí)，也危及了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)發(fā)展?；鹌胶鈫?wèn)題基金平衡是醫(yī)療保險(xiǎn)體系有效運(yùn)行的關(guān)鍵，也是醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的前提。就目前來(lái)看，全國(guó)各省、市、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金均存在同樣的問(wèn)題，即基金收支不平衡，社會(huì)統(tǒng)籌基金保障程度低，個(gè)人賬戶(hù)支付能力弱，無(wú)法滿(mǎn)足參保人的基本醫(yī)療消費(fèi)需求。目前的現(xiàn)狀:一方面，由于前述社會(huì)人群參保率低、結(jié)構(gòu)老化等原因，基金的積累性在減弱甚至萎縮，而政府并沒(méi)有給予基金以財(cái)政支持，加之許多單位應(yīng)參保不參保，無(wú)故拖延保費(fèi)的繳納，漏報(bào)、瞞報(bào)工資基數(shù)來(lái)逃避繳費(fèi)，致使基金的籌資水平很低;另一方面，從實(shí)際醫(yī)療消費(fèi)看，即使參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，由于統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的“門(mén)檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)大，參保人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制約機(jī)制導(dǎo)致，如醫(yī)院亂收費(fèi)、濫用藥、濫檢查以及藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)虛高定價(jià)等問(wèn)題，一旦患了大病、重病或慢性病，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶(hù)支付就會(huì)嚴(yán)重不足，且存在較大缺口，參保人不得不用現(xiàn)金支付很高的醫(yī)療費(fèi)用，這給低收入者和體弱多病者帶來(lái)難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)處于現(xiàn)階段生產(chǎn)力水平低下的情況，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能是“低水平、廣覆蓋，”而它在保險(xiǎn)深度和廣度上的缺口，需要依靠補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)即商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)補(bǔ)充。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)靈活便利，自由選擇性強(qiáng)，能夠提高社會(huì)醫(yī)療保障水平，滿(mǎn)足不同人群、不同層次的需要。而其專(zhuān)業(yè)化、市場(chǎng)化的運(yùn)作機(jī)制也可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理所借鑒，以促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的規(guī)范化、科學(xué)化。因此，只有將基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效銜接，才能使醫(yī)療保險(xiǎn)體系更加科學(xué)和完善。國(guó)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步不久，還存在相當(dāng)大的發(fā)展障礙。集中表現(xiàn)在:（1）醫(yī)療改革不到位，相關(guān)法律法規(guī)不配套;（2）缺乏鼓勵(lì)開(kāi)辦健康醫(yī)療保險(xiǎn)的政策支持;（3）保險(xiǎn)公司自身的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)管理水平有待提高。醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)、技術(shù)要求高、管理難度相對(duì)較大的業(yè)務(wù)。由于醫(yī)療保險(xiǎn)在國(guó)起步較晚，且長(zhǎng)期作為從屬業(yè)務(wù)或附加險(xiǎn)來(lái)對(duì)待，各保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)普遍缺乏，風(fēng)險(xiǎn)管理和控制水平較低;人才培養(yǎng)不夠，尚未建立起一支專(zhuān)業(yè)化人才隊(duì)伍;產(chǎn)品創(chuàng)新能力不強(qiáng)，險(xiǎn)種單調(diào)重復(fù)，難以滿(mǎn)足市場(chǎng)的不同要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革問(wèn)題國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)目前存在的主要問(wèn)題，從橫向上來(lái)看是行政性壟斷沒(méi)有被打破，缺乏公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境。政府直接擁有和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，把主要精力放在辦醫(yī)院上面，在一定程度上自覺(jué)或不自覺(jué)地成為公立醫(yī)院利益的保護(hù)者。這限制了其他產(chǎn)權(quán)形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，市場(chǎng)因?yàn)槿狈Ω?jìng)爭(zhēng)而使資源配置效率低下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其壟斷地位片面追求經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、濫檢查、濫開(kāi)藥、服務(wù)質(zhì)量差，直接受害的是普通的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者。從縱向上來(lái)看，區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃不合理是主要問(wèn)題。主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置條塊分割，重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)失衡，資源浪費(fèi)與短缺并存，運(yùn)行成本高，總體利用效率低，不能很好地滿(mǎn)足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亟待改革，醫(yī)療衛(wèi)生資源需要重新整合。3建立有中國(guó)特色的醫(yī)療保險(xiǎn)制度協(xié)調(diào)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，科學(xué)規(guī)劃，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宏觀指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)重要的社會(huì)政策，所涉及的社會(huì)活動(dòng)范圍非常廣泛，成為與各參保人員不可分離、密切相關(guān)的社會(huì)活動(dòng)。因此，需要制定一個(gè)既符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，又能滿(mǎn)足人們醫(yī)療需求為目標(biāo)的中、長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，以指導(dǎo)社會(huì)發(fā)展、協(xié)調(diào)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展關(guān)系，并使之成為人們社會(huì)行為的行動(dòng)指南。通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)規(guī)劃，實(shí)施為參保者提供與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的基本醫(yī)療保障，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)相互協(xié)調(diào)和可持續(xù)發(fā)展。從長(zhǎng)計(jì)議，立足長(zhǎng)遠(yuǎn)，科學(xué)、民主地謀劃未來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，正確認(rèn)識(shí)和處理社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的相互關(guān)系，協(xié)調(diào)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的發(fā)展規(guī)模、速度、比例，確定符合社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展要求的基金籌集與使用、費(fèi)用分擔(dān)與費(fèi)用制約機(jī)制，準(zhǔn)確地把握全局與局部、眼前與長(zhǎng)遠(yuǎn)、總體與單位等各類(lèi)規(guī)模、速度、比例指標(biāo)，正確處理國(guó)家、集體、個(gè)人利益，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)管理方、醫(yī)療服務(wù)提供方、參保人員等各種醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，按照社會(huì)需要合理分配社會(huì)資源，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置，避免浪費(fèi)。在動(dòng)態(tài)中求平衡，在平衡中求發(fā)展，在發(fā)展中求平衡，使醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行處于良性循環(huán)中，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷進(jìn)步，使更多的社會(huì)成員享受到更多的醫(yī)療保險(xiǎn)所帶來(lái)的利益。加快醫(yī)療保險(xiǎn)的立法步伐，構(gòu)筑起醫(yī)療保險(xiǎn)法律保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是為了保障全體勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需要而由國(guó)家強(qiáng)制實(shí)施的，具有強(qiáng)制性、互濟(jì)性、公平性的特點(diǎn)。因此，為保證其目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，只有通過(guò)法律途徑由國(guó)家立法實(shí)行。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是為參保人員在出現(xiàn)疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提供資金保障而建立起的一道健康安全網(wǎng)，是全體參保人員的“保命錢(qián)”，其作用的發(fā)揮意義深遠(yuǎn)且重大。而現(xiàn)今其相關(guān)立法的不健全、滯后，對(duì)危及醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的行為，相關(guān)法規(guī)條款針對(duì)性不強(qiáng)，處罰力度較弱，甚至于執(zhí)法處罰無(wú)據(jù)，難以有效地發(fā)揮法律處分的強(qiáng)力作用，以達(dá)到懲戒警示的目的。為此，建議盡快將醫(yī)療保險(xiǎn)列入立法計(jì)劃，加快醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)立法，從而構(gòu)筑起一道醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全的法律保障防線(xiàn)，以保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行，是當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)工作的緊迫任務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策動(dòng)態(tài)研究是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中科學(xué)決策的重要前提社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、科技的進(jìn)步與人們健康意識(shí)的提高，使人們對(duì)醫(yī)療的需求不斷提高，舊的醫(yī)療保險(xiǎn)政策只能適應(yīng)原有的基本醫(yī)療需求，不能解決變化了的客觀情況，甚至為解決以往的矛盾或問(wèn)題而引起新的問(wèn)題。影響醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展變化的關(guān)系較多，各種矛盾錯(cuò)綜復(fù)雜，各種原因千差萬(wàn)別，各種因素相互作用、互為因果，情況較為復(fù)雜。醫(yī)療保險(xiǎn)制度政策研究是為預(yù)防在醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行過(guò)程中可能出現(xiàn)的新矛盾，及時(shí)解決醫(yī)療保險(xiǎn)制度施行過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革科學(xué)決策的重要前提。因此，只有加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程管理和動(dòng)態(tài)研究，擇機(jī)調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)政策，以避免或減少因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)政策滯后而造成的對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度及醫(yī)療保險(xiǎn)基金的沖擊和浪費(fèi)現(xiàn)象，不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，才能有效地發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策作用，才能滿(mǎn)足日益發(fā)展變化的醫(yī)療需要，保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)步運(yùn)行。開(kāi)源與節(jié)流并舉，重在節(jié)流合理利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金是實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的重要途徑。新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)對(duì)醫(yī)院在醫(yī)療安全上的要求更高、更嚴(yán)格，必須認(rèn)真考慮醫(yī)療安全，各種新的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展、新的診療設(shè)備的相繼投入、高新醫(yī)用材料的運(yùn)用，大大降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，作為醫(yī)療提供方均希望通過(guò)安全使用高新設(shè)備減少醫(yī)療糾紛，同時(shí)，也能為其帶來(lái)豐厚的經(jīng)濟(jì)效益。但這樣做卻導(dǎo)致了醫(yī)療成本的增加，社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)的增加，給醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出造成新的壓力。隨著人口老齡化速度的加快，老年人口所占參保人群結(jié)構(gòu)比例不斷攀升。醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入并未與醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)同步，面臨著醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集增長(zhǎng)困難而醫(yī)療需求增長(zhǎng)加快的雙重壓力。這不利于醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，若不加以及時(shí)研究和解決，會(huì)不可避免地出現(xiàn)卯糧寅食，使醫(yī)療保險(xiǎn)變成無(wú)源之水，無(wú)本之木，最終會(huì)使整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革功虧一簣，失信于民。因此，就目前而言，既要開(kāi)源也要節(jié)流，開(kāi)源與節(jié)流并舉，把節(jié)流放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用效率，合理有效地利用醫(yī)療保險(xiǎn)基金，保證醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)引導(dǎo)，引入競(jìng)爭(zhēng)，合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性，醫(yī)療提供方掌握全部的醫(yī)療信息及醫(yī)療資源，處于壟斷地位，形成賣(mài)方市場(chǎng)，從而容易使市場(chǎng)失靈。僅靠市場(chǎng)機(jī)制不能解決資源合理配置及合理利用的問(wèn)題。因此，為保證醫(yī)療服務(wù)公平競(jìng)爭(zhēng)，保證參保人員合法利益，政府干預(yù)必不可少。就目前來(lái)講，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)尤顯突出，政府部門(mén)應(yīng)通過(guò)宏觀管理，搞好衛(wèi)生資源規(guī)劃、配置，制定相關(guān)扶持社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)各種社會(huì)資金參與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)，多渠道、多方位地加大社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入力度，加大培養(yǎng)適應(yīng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生需求的通科醫(yī)生，提高社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，創(chuàng)造良好的社區(qū)就醫(yī)環(huán)境，在群眾中樹(shù)立良好的形象。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)在確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)上，依據(jù)社會(huì)平均成本或先進(jìn)成本制定費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況合理布局，確定為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)所需衛(wèi)生資源量，打破壟斷，引入競(jìng)爭(zhēng)，扭轉(zhuǎn)被動(dòng)局面。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)內(nèi)部挖潛，降低成本，改善服務(wù)，提高經(jīng)濟(jì)效益，同時(shí)，對(duì)符合條件的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予政策支持，加快定點(diǎn)步伐，并從醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算政策，標(biāo)準(zhǔn)上適當(dāng)傾斜，以吸引參?；颊呔徒歪t(yī)，方便參保病人，降低醫(yī)療成本，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院”。二、當(dāng)前居民醫(yī)保制度中存在的問(wèn)題（一）城鎮(zhèn)居民的界定范圍模糊,邊緣群體被忽視由于我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整和戶(hù)籍制度改革,社會(huì)流動(dòng)日益頻繁,使得城鄉(xiāng)居民的構(gòu)成較為復(fù)雜,難以區(qū)分,城鎮(zhèn)居民的身份難以界定。而居民醫(yī)保制度中對(duì)參保對(duì)象城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的界定較為模糊,因此容易遺漏一些群體。例如靈活就業(yè)人員群體的特點(diǎn)是流動(dòng)性較強(qiáng),無(wú)固定崗位,收入不穩(wěn)定,常常在失業(yè)和從業(yè)狀態(tài)中徘徊,由于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要覆蓋范圍是用工單位的正式從業(yè)人員,而居民醫(yī)保又未做詳細(xì)規(guī)定,這樣就造成靈活就業(yè)群體的醫(yī)療保障網(wǎng)基本不存在,他們幾乎游離在醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外,其中尤以農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障缺失情況最為嚴(yán)重。（二）居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次較低目前,我國(guó)居民醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次是以縣級(jí)、市級(jí)統(tǒng)籌為主。這樣一個(gè)較低的統(tǒng)籌層次不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險(xiǎn),也不利于在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。特別是以縣級(jí)統(tǒng)籌為主的統(tǒng)籌模式,更是不利于風(fēng)險(xiǎn)的分散,易造成各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)各自為政,不利于資源的有效整合。所謂的居民醫(yī)保縣級(jí)統(tǒng)籌,是指各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)按照省市的指導(dǎo)意見(jiàn),結(jié)合自身實(shí)際情況制定不同的實(shí)施辦法,具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌區(qū)居民醫(yī)保政策的制定實(shí)施和醫(yī)?；鸬墓芾磉\(yùn)行?？h級(jí)統(tǒng)籌引發(fā)的最直接的一個(gè)問(wèn)題就是同城不同待遇現(xiàn)象的出現(xiàn)。具體表現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是同地區(qū)的縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)規(guī)定的參保條件不一致,二是同地區(qū)的醫(yī)療待遇有所差異。參保條件不一致是指同一個(gè)城市的各縣級(jí)統(tǒng)籌區(qū)在確定參保范圍時(shí),有的是按戶(hù)籍所在地參保,有的是按居住地參保,這樣容易造成管理上的混亂,使得一些人以雙重身份參保。醫(yī)療待遇的差別,主要表現(xiàn)在門(mén)診補(bǔ)助和住（三）制度運(yùn)行與其它醫(yī)療保障制度之間未實(shí)現(xiàn)有效銜接當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保障體系包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度。雖然這四種制度是根據(jù)不同人群設(shè)計(jì)的,具有較強(qiáng)的針對(duì)性,但是它們之間又存在交叉,而制度的分割運(yùn)行使得各險(xiǎn)種政策不一,籌資水平和享受待遇呈現(xiàn)差異,彼此間缺乏有效銜接,參保者在區(qū)域間正常流動(dòng)與醫(yī)保管理之間產(chǎn)生矛盾。目前,由于人員社會(huì)流動(dòng)性越來(lái)越大,人們工作崗位的變動(dòng)也越來(lái)越越頻繁,一部分人的身份會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生多種變化?？墒沁@四項(xiàng)保障制度分屬勞動(dòng)保障、衛(wèi)生、民政三個(gè)部門(mén),多頭管理,條塊分割,使得一個(gè)人因身份改變而想繼續(xù)使用同一個(gè)賬戶(hù)參加其它醫(yī)保幾乎是不可能的。（四）制度運(yùn)行的抗風(fēng)險(xiǎn)能力有限居民醫(yī)保的主要參保群體是學(xué)生、少年兒童和城鎮(zhèn)非從業(yè)人員,因此,其覆蓋對(duì)象普遍存在!四多一少W的狀況，即：老、幼、病、弱多，低收入和無(wú)收入者多,零星閑散人員多,文化素質(zhì)偏低者多，而人口基數(shù)和參保人數(shù)卻相對(duì)較少［