DRG支付制度下醫(yī)院績效考核方案設(shè)計的思考

DRG支付制度下醫(yī)院績效考核方案設(shè)計的思考

摘要：DRG支付制度改革讓醫(yī)保部門對醫(yī)院的付費方式從按項目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG結(jié)算，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理模式，通過“提質(zhì)增效降本”實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)“十四五”期間的戰(zhàn)略規(guī)劃，其抓手就是有效的運營管理績效考核體系。

關(guān)鍵詞：DRG支付制度

醫(yī)院績效考核

方案設(shè)計

1．醫(yī)院績效考核方案調(diào)整的背景

國家醫(yī)保局成立后一系列政策的發(fā)布表明，我國現(xiàn)階段已將

醫(yī)保DRG支付方式改革視為破解醫(yī)藥費用快速增長、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為以及優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置等方面的一劑良藥。（1）隨著醫(yī)保支付方式改革試點工作的快速推進(jìn)，諸多醫(yī)院當(dāng)前的績效模式已經(jīng)無法適應(yīng)DRG支付方式，成本壓力愈發(fā)沉重。該如何設(shè)計出適合DRG醫(yī)保支付方式的績效考核模式才能適應(yīng)醫(yī)改新形勢，并解決DRG醫(yī)保支付方式帶來的各種困惑，已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個難題。

2．DRG支付制度與醫(yī)院績效考核的內(nèi)在聯(lián)系

2.1

DRG與DRG支付制度：

按疾病診斷相關(guān)分組（DiagnosisRelatedGroups），簡稱DRG。是一種病人分類方案，專門用于醫(yī)療保險預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。簡單地說，DRG是按照分組規(guī)則把同質(zhì)化相近的一組病種歸類，成為一個付費單位，不同于按照一種疾病一個價格支付醫(yī)保費用的單病種付費。

DRG支付制度，即按診斷相關(guān)分組付費或按病種付費的支付制度，跟DRG按病種付費相對應(yīng)的是“按項目付費”支付制度。

2.2

醫(yī)保DRG支付制度改革促使醫(yī)院轉(zhuǎn)變運營管理模式

DRG對于管理者來說，是提升醫(yī)療質(zhì)量的管理工具；對醫(yī)保來講，是控制醫(yī)療費用的控費工具。DRG支付方式讓醫(yī)保管理部門對醫(yī)院的付費方式從傳統(tǒng)的按項目結(jié)算轉(zhuǎn)變?yōu)榘碊RG結(jié)算，超過支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)院承擔(dān)超支風(fēng)險。據(jù)此，醫(yī)院需要轉(zhuǎn)變管理模式，通過優(yōu)化資源配置，促進(jìn)優(yōu)勢學(xué)科的發(fā)展，引導(dǎo)病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整和優(yōu)化；建立以臨床路徑為基礎(chǔ)的診療模式，規(guī)范醫(yī)師的診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，把握醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本之間的平衡，從運營管理上實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的提升，醫(yī)療成本的可控，診療效率的提高。（2）通過“提質(zhì)增效降本”實現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)“十四五”期間的戰(zhàn)略規(guī)劃，其抓手就是有效的運營管理績效考核體系。

2.3

DRG支付制度下的醫(yī)院績效管理模式

DRG支付制度下，DRG控費為第一宗旨，倒逼醫(yī)院績效作為指揮棒，需要與時俱進(jìn)，從“粗放式擴(kuò)張增收模式”轉(zhuǎn)向“精細(xì)化內(nèi)涵質(zhì)量效益增長模式”，從增收轉(zhuǎn)向增效，“工作量效能積分績效模式”適應(yīng)DRG醫(yī)保支付制度的變革。

2.3.1

目標(biāo)管理是運營管理的出發(fā)點和落腳點DRG按診斷相關(guān)分類系統(tǒng)主要特點為：一是按照病人疾病種類、嚴(yán)重程度、治療手段等特點對相關(guān)疾病進(jìn)行分組；二是醫(yī)保管理部門按病人所屬的疾病相關(guān)分組付賬。這一付費模式轉(zhuǎn)移了控制醫(yī)療費用的主體，使得醫(yī)院和醫(yī)師獲得利潤空間的方式只能是以低于支付標(biāo)準(zhǔn)的費用提供醫(yī)療服務(wù)。

2.3.2積分管理適應(yīng)DRG

醫(yī)保付費改革圍繞“工作量積分、醫(yī)療項目風(fēng)險難度系數(shù)積分、病種風(fēng)險難度系數(shù)積分、成本控制計分”，實現(xiàn)績效激勵機(jī)制，通過平衡積分卡（BSC）建立關(guān)鍵KPI績效考核體系，與全面質(zhì)量管理相結(jié)合，推行全方位服務(wù)滿意度評價，建立績效約束機(jī)制。實現(xiàn)不與收入掛鉤，規(guī)避了政策風(fēng)險；適應(yīng)病種分值付費、DRG醫(yī)保預(yù)付費制度的改革。

3．醫(yī)院績效考核方案設(shè)計思路

3.1

由于DRG僅僅是針對住院患者收費的制度，所以在醫(yī)院績效體系的設(shè)計中要將門診、醫(yī)技科室績效和有床位的臨床科室績效分開進(jìn)行。

3.2

客觀公正地對臨床進(jìn)行績效評價、對科室以及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核，根據(jù)DRG和CMI指標(biāo)將疾病和手術(shù)分為不同等級，比較科室中不同等級的疾病和手術(shù)的比例以及費用和并發(fā)癥方面的指標(biāo)，評價科室的技術(shù)能力；將DRG相關(guān)指標(biāo)引入到科室主診組，組與組之間有了橫向比較的平臺，每一位醫(yī)師被放在同一平臺進(jìn)行比較。由此，醫(yī)生個人DRG績效可以真實反映在住院患者的醫(yī)療服務(wù)過程中，體現(xiàn)了醫(yī)生個人的能力和價值。

3.3

順應(yīng)DRG付費方式的要求，引入DRG關(guān)鍵指標(biāo)，并通過DRG在績效管理中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)問題及時整改及落實，不斷完善績效考核體系?？倷?quán)重是考核的基礎(chǔ)、病例組合指數(shù)值（CMI值）是考核的重點、權(quán)重≥2病例考核要傾斜、時間消耗指數(shù)是考核的導(dǎo)向、DRG付費盈虧是考核的參考。

3.4

根據(jù)DRG例均收益與成本的關(guān)系，精準(zhǔn)地評價DRG病組運行情況，將病組分為優(yōu)勢病組、潛力病組和劣勢病組。對優(yōu)勢病種，給予重點扶持與激勵傾斜。對于潛力病組，在持續(xù)做好分級診療和成本管控工作的基礎(chǔ)上，持續(xù)培育擴(kuò)大病源，增加診療數(shù)量。對于劣勢病組，做好成本效益評價，精準(zhǔn)分析虧損的主要原因和重點環(huán)節(jié)，并采取針對性管控措施。

4．醫(yī)院績效考核方案設(shè)計存在的問題與建議

4.1

DRG付費制度并非完美當(dāng)前的“按項目付費”的后付費制與DRG預(yù)付費制都存在缺陷，復(fù)合型的支付方式是醫(yī)保支付制度發(fā)展的必然趨勢。因此，方案制定者