麻醉術(shù)前訪視要點(diǎn)

麻醉術(shù)前訪視要點(diǎn)副標(biāo)題前言麻醉前患者訪視的目的：全面了解并評估患者情況，制定具體麻醉方案，預(yù)測并提前預(yù)防可能出現(xiàn)的圍術(shù)期并發(fā)癥，消除患者緊張焦慮，建立良好醫(yī)患關(guān)系。全面的有的放矢的麻醉前訪視能最大限度的保證患者安全，提高麻醉手術(shù)質(zhì)量。術(shù)前訪視是一個綜合考量，要全面收集患者，手術(shù)麻醉三方面的信息，避免“只見其病，不見其人”。術(shù)前訪視內(nèi)容術(shù)前訪視1、病史采集作為初學(xué)者，一定要重視病史（現(xiàn)病史，既往史，手術(shù)麻醉史，治療用藥史，食物藥物過敏史），要有針對性、有重點(diǎn)、詳細(xì)詢問病史。比如高血壓，需要問多少年？是否規(guī)律服藥？何種藥物？平素控制情況？最高？有無暈厥？關(guān)注靶器官損傷（心、腦、腎），另外還要用患者能懂的大眾語言而非醫(yī)學(xué)術(shù)語。術(shù)前訪視年齡：（1）≥65歲：建議行心臟彩超，如有異常，請心內(nèi)科會診。（2）≤12歲：是否患先天性疾?。唤粋€月內(nèi)是否患上感等疾病。術(shù)前訪視體重/體重指數(shù)（BMI）：BMI≥28（1）是否為病理性肥胖，必要時(shí)請內(nèi)分泌科會診；（2）是否并存睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），必要時(shí)請五官科會診；（3）困難氣道評估：甲頜距離、張口度、改良Mallampati分級。術(shù)前訪視術(shù)前訪視2、體格檢查心、肺及全身體檢：按內(nèi)科要求，根據(jù)病史有重點(diǎn)的查體（貧血貌、桶狀胸、杵狀指、肝病面容、肝掌、腎病面容…）氣道評估：牙齒、張口度、鼻中隔、鼻腔、后鼻道（經(jīng)鼻插管）、頸部活動度，判斷插管難易度；氣管移位、受壓狹窄，結(jié)合病史，是否需要清醒插管？椎管內(nèi)麻醉：脊柱畸形？穿刺點(diǎn)感染？壓痛？專科體檢：橈動脈穿刺：Allen試驗(yàn)術(shù)前訪視3、檢查及化驗(yàn)分析包括實(shí)驗(yàn)室檢查，特殊檢查和各個系統(tǒng)的專項(xiàng)檢查（UCG、Holter、肺功能，血?dú)夥治觥⑾轮獴超、心梗三項(xiàng)、激素水平）。術(shù)前評估收集到患者術(shù)前的各種信息之后，對患者展開充分的評估，評估患者本身的狀態(tài)，以及對麻醉和手術(shù)的耐受狀態(tài)，還有術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。術(shù)前評估1、針對全身情況和麻醉耐受力的評估最常用的為ASA分級。2、氣道評估術(shù)前評估Ⅰ、Ⅱ級插管容易，Ⅲ級插管難度明顯增加，Ⅳ級插管困難術(shù)前評估其他氣道評估頭頸部活動度165°~90°，頸椎結(jié)核、類風(fēng)濕、頸椎脫位等，做好插管困難的準(zhǔn)備。甲頦距離應(yīng)≥6.5cm，如<6cm（3指），插管困難。張口度（上下門齒）應(yīng)3.5~5.5cm，如<2.5cm，插管困難。牙齒：上切牙前突。巨舌、咽喉腫物、面頰、甲狀腺。術(shù)前評估其中，著重區(qū)分了困難插管與困難氣道（通氣困難），并指出包括肥胖、鼾癥、下頜前突、巨舌癥、頸椎骨質(zhì)增生、睡眠呼吸暫停綜合征等易導(dǎo)致困難氣道的的因素，都要預(yù)先做好充分的評估和困難氣道的準(zhǔn)備。術(shù)前評估術(shù)前評估3、其他系統(tǒng)的評估呼吸系統(tǒng)：急性呼吸道感染，非急診手術(shù)應(yīng)暫緩，推遲至治愈一周后。慢性感染，術(shù)前盡可能得到控制。氣道高反應(yīng)，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素。術(shù)前準(zhǔn)備：控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼吸功能；提高患者耐受力。術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)不同疾病的關(guān)注點(diǎn)不同，冠心病關(guān)注不穩(wěn)定性心絞痛；先心病、風(fēng)心病、心肌病關(guān)注心臟結(jié)構(gòu)功能的改變；心律失常關(guān)注快速型（心室率情況）、慢速型（阿托品實(shí)驗(yàn)，起搏器）；高血壓關(guān)注血壓基礎(chǔ)值，平素血壓控制狀況，有無靶器官損傷等。術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估術(shù)前評估肝功能：重度肝功能不全危險(xiǎn)極高，不宜任何擇期手術(shù)，肝病急性期非急診手術(shù)禁忌；對于擇期，肝功（ALT、AST）在正常值2倍以上的，要保肝治療，待肝功能下降后再行安排手術(shù)。術(shù)前評估腎功能：對慢性腎功能衰竭或急性腎疾病患者，原則上應(yīng)禁忌施行任何擇期手術(shù)。人工透析治療的開展，慢性腎功能衰竭已不是擇期手術(shù)的絕對禁忌癥，但總體上耐受力較差。術(shù)前應(yīng)將血紅細(xì)胞壓積提升至30%以上為宜。低血鈉患者，血鈉至少應(yīng)糾正至130mmol/L以上，但不宜超過150mmol/L。血鉀應(yīng)糾正至3.5mmol/L。術(shù)前評估內(nèi)分泌功能：糖尿病空腹血糖應(yīng)控制在8.3mmol/L，最高不超過11.1mmol/L，對難以控制的高血糖,，至少應(yīng)降至13.3mmol/L。尿糖(-)，尿酮體(-)。糖化血紅蛋白反應(yīng)近3個月血糖控制情況。術(shù)前評估血液系統(tǒng)功能：PT：反映外源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況。超過對照值3秒以上為異常(11～13s)APTT：反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)各凝血因子總的凝血狀況，超過對照值10s以上為異常(32～43s)術(shù)前評估術(shù)前評估神經(jīng)系統(tǒng)功能：神經(jīng)影像檢查（CT或MRI）觀察：病變的部位、對腦組織的侵犯程度、病變性質(zhì)、顱壓及腦順應(yīng)性的改變。神經(jīng)病理學(xué)的癥狀和體征：確定腦水腫的程度，顱內(nèi)壓的高低，顱神經(jīng)損害程度，神經(jīng)功能的缺失。術(shù)前評估胃腸道準(zhǔn)備食物種類最短禁食時(shí)間（h）清飲料2母乳4嬰兒配方奶粉6牛奶等液體乳制品6淀粉類固體食物6油炸、脂肪及肉類食物可能需要更長時(shí)間，一般應(yīng)≥8胃腸道準(zhǔn)備①上述推薦建議適用于接受擇期手術(shù)的健康患者（包括嬰幼兒、兒童），不適用于孕婦，急診手術(shù)患者視病情、并存疾病、禁食水情況等綜合判斷；②清飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶等，但不包括含酒精類飲品；③牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)。術(shù)前治療用藥持續(xù)服用至手術(shù)當(dāng)日的藥物：抗高血壓藥

利尿藥

心臟用藥（如地高辛）精神病治療用藥（如抗抑郁藥和抗焦慮藥）

甲狀腺用藥避孕藥

滴眼液

反酸用藥

麻醉性鎮(zhèn)痛藥抗癲癇藥

哮喘用藥

激素（口服或吸入）COX-2抑制劑術(shù)前治療用藥手術(shù)當(dāng)日須停用的藥物：

維生素

鐵劑

外用藥

口服降糖藥術(shù)前治療用藥術(shù)前需停止使用的藥物：阿司匹林——通常繼續(xù)服藥，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前7天停藥。NSAIDs——通常繼續(xù)，整形手術(shù)和視網(wǎng)膜手術(shù)前48h停藥。胰島素——除帶胰島素泵者，其他情況以內(nèi)分泌科醫(yī)生會診意見為準(zhǔn)。萬艾可——術(shù)前36h停用。術(shù)前治療用藥華法林——術(shù)前4天停用。玻立維——術(shù)前7天停用，行血管手術(shù)或白內(nèi)障手術(shù)除外。中草藥或其它補(bǔ)品——術(shù)前7天停用。MAOIs——最好術(shù)前三周停用。術(shù)前治療用藥生物制劑用藥間隔安排手術(shù)(相對于最后1劑藥物)阿達(dá)木單抗1次/周or1次/2周第2或3周依那西普1次/周or1次/2周第2周戈利木單抗1次/4周(皮下注射)or1次/8周（靜脈注射）第5或9周英夫利昔單抗每4、6、8周1次第5、7、9周阿巴西普1次/周（皮下注射）or1次/月（靜脈注射）第2或5周賽妥珠單抗1次/2周or1次/4周第3或5周利妥昔單抗2劑間隔2周，每4-6個月第7個月托珠單抗1次/周（皮下注射）or1次/4周（靜脈注射）第2或5周阿那白滯素1次/天第2天蘇金單抗1次/4周第5周優(yōu)特克單抗1次/12周第13周貝利木單抗1次/4周第5周托法替布1~2次/天最后1劑后7天術(shù)前治療用藥胰島素劑型常規(guī)給藥頻率術(shù)前一日手術(shù)日長效胰島素Qd不變早晨常規(guī)劑量的50%~100%中效胰島素Bid不變早晨常規(guī)劑量的50%~75%如晚間用藥，給予常規(guī)劑量的75%中效/短效混合胰島素Bid不變更換為中效胰島素，予早晨中效成分劑量的50%~75%短效或速效胰島素Tid（三餐前）不變停用胰島素泵

不變泵速調(diào)整為睡眠基礎(chǔ)速率術(shù)前治療用藥藥

物用

法阻滯前/拔管前需停藥時(shí)間椎管內(nèi)留置導(dǎo)管期間用藥阻滯后/拔管后恢復(fù)用藥時(shí)間抗凝血酶藥普通肝素預(yù)防/治療4h且APTT正常謹(jǐn)慎4hLMWH(皮下)預(yù)防12h謹(jǐn)慎4hLMWH(靜脈)治療24h不推薦4h華法林口服4~5d且INR≤1.4不推薦立即恢復(fù)抗血小板藥阿司匹林(無聯(lián)合用藥)無需停藥無禁忌無禁忌氯吡格雷(波立維)7d不推薦6h抗纖溶藥鏈激酶10d不推薦10d中草藥大蒜、銀杏、人參無須停藥無禁忌無禁忌注意事項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查正常值低危需進(jìn)一步個體評估避免椎管內(nèi)麻醉PT11-14s(INR:0.8-1.2)INR≤1.4INR:1.41-1.7INR＞1.7APTT25~37s正常值上限超過正常值1~4s超過正常值4sPLT(100~300)X109/L＞80X109/L(50~80)X109/L≤50X109/L注意事項(xiàng)冠脈血運(yùn)重建后擇期非心臟手術(shù)時(shí)機(jī)CABG（冠脈搭橋）

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4周PTCA（球囊擴(kuò)張成形）＞

2周BMS（金屬裸支架）＞

4周DES（藥物洗脫支架）

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1年注意事項(xiàng)臨床表現(xiàn)及病史評分既往深靜脈血栓形成1下肢癱瘓或近期下肢石膏制動1臥床超過3