植入性胎盤的診斷及處理

植入性胎盤的診斷及處理摘要】目的早期診斷植入性胎盤，減少因產(chǎn)后出血而導致產(chǎn)婦死亡的機率。診斷方法多種實驗室檢查手段，母血清甲胎蛋白，彩色超聲多普勒,磁共振圖象和病理學診斷。治療一般處理，化療，米菲司酮保守治療，宮腔填塞，盆腔血管結扎，宮腔鏡術，骼內動脈或子宮動脈栓塞術，子宮全切、次全切除術等。結論對植入性胎盤進行早期診斷，早期處理，減少植入性胎盤引起的產(chǎn)婦的死亡率和并發(fā)癥?！娟P鍵詞】植入性胎盤植入性胎盤是胎盤絨毛穿透入子宮壁肌層，可分為部分性植入胎盤和完全性植入胎盤。部分性植入胎盤表現(xiàn)為胎盤部分剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放，發(fā)生致命性出血。完全性植入胎盤因胎盤未剝離而無出血。植入性胎盤是引起產(chǎn)后出血的一種較少見的病因。發(fā)生率較低，但若處理不當可導致產(chǎn)婦死亡。近年來，植入性胎盤有上升的趨勢。隨著醫(yī)療技術手段的提高，加強孕產(chǎn)期的檢查，使該病產(chǎn)前檢出率大大提高，初次檢出的孕周也有所提前，并且治療方法的進步，可以避免切除子宮，減少了可能對孕產(chǎn)婦造成的身心的創(chuàng)傷。1病因常見病因有多次人工流產(chǎn)、宮腔感染損傷子宮粘膜、原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)史、子宮發(fā)育不良等。植入性胎盤的危險因素為前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、刮宮史、多產(chǎn)及孕婦年齡^35歲。強調前置胎盤是重要的危險因素。有多次宮腔干預史，如剖宮產(chǎn)、刮宮或子宮手術史，如子宮肌瘤剔除術史等，其發(fā)病率大大提高。2臨床表現(xiàn)嚴重的出血、子宮穿孔、繼發(fā)感染是本病的三大特點。產(chǎn)后胎盤剝離延遲、子宮收縮欠佳是其主要癥狀。胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量流血，應考慮胎盤因素，如胎盤部分剝離、嵌頓，胎盤部分粘連或植入。完全性胎盤植入，由于胎盤與子宮壁粘連緊密，往往導致胎盤不能自行剝離娩出，第三產(chǎn)程延長，但因植入胎盤未剝離而無出血。部分性胎盤植入表現(xiàn)為胎盤部分剝離、部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性大出血。如發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部與子宮壁緊密粘連，應考慮胎盤與子宮異常附著的可能，胎盤娩出后，應常規(guī)檢查胎盤及胎膜是否完整。3輔助檢查3.1彩色超聲檢查是診斷植入性胎盤的主要手段之一。足月妊娠胎盤植入的超聲顯像為胎盤后間隙消失，胎盤中出現(xiàn)多個血流湍急的血竇，血流紊亂，并累及子宮后壁。胎盤種植的血管直接位于胎盤下，胎盤似乎懸浮于擴張的血管之上，胎盤下有明顯的靜脈叢或無明顯血流信號。部分區(qū)域子宮肌層缺失，甚至完全中斷。3.2磁共振檢查（MRI）MRI對血流特別敏感，能清晰的看到胎盤情況。MRI不僅能診斷植入性胎盤，還能鑒別植入性胎盤的類型，預測近期發(fā)生出血的可能性。對發(fā)生于宮底部及子宮后壁的胎盤植入，其敏感性優(yōu)于超聲檢查。[1]3.3母體血清甲胎蛋白（ATP）測定胎盤植入的孕婦，血清的AFP明顯升高，但要與胎兒畸形的孕婦相鑒別。3.4病理檢查根據(jù)胎盤絨毛侵入子宮肌層的程度，將植入性胎盤分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤。4處理4.1第三產(chǎn)程的一般處理第三產(chǎn)程胎兒娩出后10分鐘胎盤未娩出，疑有胎盤滯留，應立即做陰道檢查，若胎盤已剝離，則應立即取出；若為胎盤粘連或少部分胎盤植入者，可行徒手剝離胎盤后刮宮，組織送病理檢查。如無活動出血，應用縮宮素、抗生素密切觀察病情變化。若剝離困難，切忌強行剝離，以手術切除子宮或其它保守治療為宜。4.2藥物治療植入性胎盤用一般處理后不能去除殘留胎盤而出血不多者，若強行去除胎盤易導致子宮穿孔，此時可讓殘留胎盤留在宮腔內，術后加強宮縮及行藥物保守治療：1)5-FU及環(huán)磷酰胺的應用；通過干擾脫氧核糖核酸的合成使滋養(yǎng)細胞變性、壞死、脫落、排出。2)米非司酮的應用；能抑制滋養(yǎng)葉細胞的增殖，誘導和促進其凋亡，從而使絨毛組織變性、壞死、吸收，同時米非司酮能刺激子宮蛻膜細胞和間質細胞合成前列腺素，并提高子宮對前列腺素的敏感性，加強宮縮，減少陰道出血。4.3手術治療胎盤植入合并產(chǎn)后大出血，應在抗休克的同時行手術治療。4.3.1手術保留子宮治療4.3.1.1胎盤剝離面縫扎止血及植入病灶楔形切除，同時做子宮修補術。4.3.1.2宮腔填塞紗布止血，可有效達到止血目的，術后24小時取出。4.3.1.3胃管插入宮腔，注射生理鹽水使胃球擴張，達到止血目的。4.3.1.4子宮動脈、骼內動脈結扎術。4.3.1.5宮腔鏡術。應用宮腔鏡行電切術及電凝止血治療，較其它保守治療療效確切，恢復快。4.3.1.6子宮動脈栓塞術。安全、快捷、微創(chuàng)、并發(fā)癥少，可以清楚顯示出