結(jié)核感染的預(yù)防性治療

結(jié)核感染的預(yù)防性治療1精選課件結(jié)核感染的預(yù)防性治療結(jié)核感染者的預(yù)防性治療是對(duì)已感染結(jié)核菌而沒有發(fā)生結(jié)核病的人進(jìn)行化學(xué)治療以阻止和減少結(jié)核病的發(fā)生.確定結(jié)核感染的手段不多，主要是PPD皮試。2精選課件PPD的作用判斷機(jī)體是否受到結(jié)核分枝桿菌感染。進(jìn)行結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查。發(fā)現(xiàn)患者、協(xié)助診斷和鑒別診斷。選擇卡介苗（BCG）接種對(duì)象并考核其接種效果。判斷機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)的一種常用試驗(yàn)。3精選課件結(jié)核菌素試驗(yàn)適用范圍胸片檢查異常的患者與涂陽肺結(jié)核病人密切接觸涂陰病人需與其他疾病鑒別診斷的病人4精選課件結(jié)核菌素試驗(yàn)機(jī)制

結(jié)核菌素反應(yīng)屬于遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（IV)：結(jié)核桿菌侵入人體后4—8周，身體組織對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反應(yīng)。此時(shí)做結(jié)核菌素試驗(yàn)即呈陽性反應(yīng)。5精選課件PPD操作方法1、試驗(yàn)方法分類皮上劃痕法（Pirquet）軟膏粘貼法（Moro）皮上多刺法（Heaf）皮內(nèi)注射法(C.Mantoux)6精選課件PPD操作方法2、注射部位和注射方法選擇在左側(cè)前臂掌側(cè)中上部1/3處，一般常用0.1ml含5個(gè)結(jié)核菌素單位的純蛋白衍生物（PPD）皮內(nèi)注射，使之形成直徑6-10mm的皮丘；若患者結(jié)核變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)烈如患皰疹性結(jié)膜炎，結(jié)節(jié)性紅斑或一過性多發(fā)性結(jié)核過敏性關(guān)節(jié)炎等，宜用1個(gè)結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)，以防局部的過度反應(yīng)及可能的病灶反應(yīng)。（注意：在注射前應(yīng)詢問患者以前曾否做過該試驗(yàn)，如做過應(yīng)問清時(shí)間、部位，以免引起促進(jìn)反應(yīng)。）7精選課件PPD操作方法3、注射量和皮丘的關(guān)系準(zhǔn)確地向皮內(nèi)注射0.1毫升液體，形成的丘疹直徑在6-10mm左右，這個(gè)大小程度在兒童較成人?。ㄆ骄?mm左右），成人女子也略小于男子（9mm與8mm之間）。除受注射深度影響外在個(gè)人之間也存在差異，不能把丘疹的大小當(dāng)成衡量注射量的指標(biāo)。8精選課件PPD操作方法4、注射的深度同樣注射在皮內(nèi)，觀察其各種深度變化所出現(xiàn)反應(yīng)的差別，結(jié)核菌素反應(yīng)直徑不因深度出現(xiàn)差異。然而深的注射與淺的注射相比，深的注射反應(yīng)的分散度大。如果過深達(dá)皮下程度，結(jié)核菌素迅速被吸收出現(xiàn)的反應(yīng)就小。因此應(yīng)當(dāng)十分注意必須做淺層皮內(nèi)注射。9精選課件TUOT（mg/0.1ml）稀釋度PPD（mg/0.1ml）10.01（1：10000）0.0000250.05（1：2000）0.0001100.10（1：1000）0.00021001.00（1：100）0.005PPD濃度10精選課件結(jié)果觀察

于試驗(yàn)后48—72小時(shí)觀察和記錄結(jié)果，測(cè)量時(shí)以硬結(jié)（橫徑+縱徑/2）大小為主，不以紅暈大小作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)橛步Y(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。但一般情況下硬結(jié)和紅暈大小一致。11精選課件12精選課件硬結(jié)示意圖平均直徑=橫徑+縱徑/213精選課件PPD結(jié)果判定陰性(一)：硬結(jié)平均直徑在5mm以下或無反應(yīng)者為陰性。陽性反應(yīng)(+)：硬結(jié)平均直徑≥5mm者為陽性。硬結(jié)平均直徑5mm～9mm為一般陽性；10mm～19mm為中度陽性；≥20mm(兒童≥15mm)或局部出現(xiàn)水皰、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。14精選課件結(jié)核菌素試驗(yàn)的臨床意義15精選課件1、PPD試驗(yàn)陰性的臨床意義（1）未受結(jié)核菌感染，非結(jié)核病人；（2）已受結(jié)核菌感染但處于結(jié)核感染早期（4—8周）；（3）老年人；（4）營養(yǎng)不良、HIV感染、尿毒癥、惡性腫瘤接受放、化療者等免疫功能低下者（免疫系統(tǒng)受干擾）；（5）使用腎上腺皮質(zhì)激素的患者；（6）有發(fā)高熱的急性傳染?。檎?、猩紅熱、水痘）或粟粒型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎患者；（7）技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效。16精選課件2、PPD試驗(yàn)陽性的臨床意義（1）接種卡介苗后；（2）結(jié)核病病人；（3）無明顯臨床癥狀僅呈一般陽性反應(yīng)，表示曾感染過結(jié)核桿菌；（4）嬰幼兒尤其是未接種卡介苗者，陽性反應(yīng)多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶。年齡愈小，活動(dòng)性結(jié)核可能性愈大；17精選課件2、PPD試驗(yàn)陽性的臨床意義（5）強(qiáng)陽性反應(yīng)者，表示體內(nèi)有結(jié)核菌感染；（6）由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度由原來小于10mm增至大于10mm，且增幅超過6mm時(shí)，表示新近有感染。由于廣泛推行卡介苗接種，結(jié)核菌素試驗(yàn)的診斷價(jià)值受到一定限制。（7）技術(shù)誤差及其他原因引起的假陽性反應(yīng)。18精選課件表1接種卡介苗與自然感染陽性反應(yīng)的主要區(qū)別接種卡介苗自然感染硬結(jié)直徑多為5—9mm多為10—15mm硬結(jié)顏色淺紅深紅硬結(jié)質(zhì)地較軟，邊緣不整較硬，邊緣清楚陽性反應(yīng)持續(xù)時(shí)間較短，2—3天即消失較長(zhǎng)，可達(dá)7—10天以上陽性反應(yīng)的變化有較明顯的逐年減弱傾向，一般3—5年內(nèi)逐漸消失短時(shí)間內(nèi)反應(yīng)無減弱傾向，可持續(xù)若干年，甚至終身19精選課件影響結(jié)核菌素反應(yīng)強(qiáng)度的因素1、結(jié)素效價(jià)與反應(yīng)強(qiáng)度一般呈正相關(guān)，即效價(jià)高，硬結(jié)直徑則大，呈直線上升，硬結(jié)直徑與結(jié)素劑量呈對(duì)數(shù)上升。2、如結(jié)素效價(jià)相同，年齡、性別、感染時(shí)間及程度、以前有無反復(fù)進(jìn)行結(jié)素試驗(yàn)，甚至于不同種族的個(gè)體間均有一定差異。20精選課件卡介苗接種后每年與不每年做結(jié)核菌素試驗(yàn)者的反應(yīng)對(duì)比觀察觀察1（接種后3年）觀察2（接種后4年）接種后初次試驗(yàn)接種后每年試驗(yàn)接種后初次試驗(yàn)接種后第4年試驗(yàn)人數(shù)44166207平均值（mm）7.820.96.516.721精選課件PPD陽性的處理積極排除結(jié)核病：若PPD強(qiáng)陽性，應(yīng)積極排除結(jié)核病，以免延誤治療。結(jié)核感染的預(yù)防性治療（指南中未提及）22精選課件肺結(jié)核的診斷一、臨床表現(xiàn)：

1.咳嗽、咳痰二周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2.發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3.結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥(Poncet病)等。4.如果有干酪性肺炎、肺不張、胸腔積液，則有相應(yīng)的體征。23精選課件肺結(jié)核的診斷二、胸片或肺CT：1．多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2．病變可局限也可多肺段侵犯。3．X線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時(shí)呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變)，也可伴有鈣化。4．易合并空洞。5．可伴有支氣管播散灶。6．可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7．呈球形病灶時(shí)(結(jié)核球)直徑多在3cm以內(nèi)，周圍可有衛(wèi)星病灶，內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8．病變吸收慢(一個(gè)月以內(nèi)變化較小)。24精選課件肺結(jié)核的診斷三、肺結(jié)核的病原學(xué)診斷：1．標(biāo)本采集和結(jié)核菌的檢測(cè)：標(biāo)本來源：痰液、超聲霧化導(dǎo)痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、肺及支氣管活檢標(biāo)本。2.直接涂片方法簡(jiǎn)單、快速，但敏感性不高，應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次，可提高其檢出率。3.分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法，可直接獲得菌落，便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別，是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)。25精選課件肺結(jié)核的診斷四、其它：1.PPD2.結(jié)核抗體3.組織病理檢查26精選課件其它部位結(jié)核病如果有其它部位的表現(xiàn)，PPD強(qiáng)陽性，則應(yīng)積極排除相應(yīng)部位的結(jié)核。27精選課件一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，則應(yīng)按結(jié)核相關(guān)指南，積極、足療程的治療。28精選課件預(yù)防性治療理論基礎(chǔ)結(jié)核菌首次感染人體，造成原發(fā)感染，產(chǎn)生原發(fā)綜合征，結(jié)核菌通過淋巴系統(tǒng)和血液循環(huán)可發(fā)生血行播散，此時(shí)少數(shù)嚴(yán)重感染和抵抗力低下者可發(fā)生臨床原發(fā)結(jié)核病及其嚴(yán)重并發(fā)癥：如結(jié)核性腦膜炎，全身粟粒結(jié)核病。但多數(shù)人由于特異性免疫力的逐漸產(chǎn)生,體內(nèi)的大部分結(jié)核菌被人體免疫系統(tǒng)殺死,僅留下少數(shù)潛伏的結(jié)核菌可在人體內(nèi)長(zhǎng)期存在,一旦人體抵抗力下降時(shí),結(jié)核菌就有可能生長(zhǎng)繁殖而發(fā)生結(jié)核病。預(yù)防性治療就是通過化學(xué)藥物盡可能殺死體內(nèi)感染的結(jié)核菌，減少菌量，以防止和減少新近感染者發(fā)生臨床原發(fā)結(jié)核病及嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，也可減少潛伏結(jié)核菌以后復(fù)燃而導(dǎo)致的繼發(fā)性結(jié)核病。29精選課件預(yù)防性治療的原則1.目前結(jié)核病控制工作的重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)和治愈傳染源。2.在進(jìn)行預(yù)防性治療時(shí)，對(duì)服藥者應(yīng)有監(jiān)督管理措施。3.對(duì)每個(gè)預(yù)防性治療對(duì)象在治療前必須嚴(yán)格排除活動(dòng)性結(jié)核病。4.在預(yù)防性化療過程中應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)的觀察和處理.5.做好宣傳工作,在知情同意的前提下進(jìn)行。30精選課件河北北方學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2006年6月第23卷第3期31精選課件臨床肺科雜志2012年源4月17卷第4期32精選課件中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2006年第16卷第7期745醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核危險(xiǎn)性的探討33精選課件據(jù)估計(jì)，PPD強(qiáng)陽性者，最終患肺結(jié)核的機(jī)遇是5-10%。34精選課件預(yù)防性治療的重點(diǎn)對(duì)象預(yù)防性治療的重點(diǎn)對(duì)象不是所有受結(jié)核感染者，對(duì)所有感染者均予以預(yù)防性治療是不必要，也是不實(shí)際的。因此需選擇發(fā)生結(jié)核病的高危對(duì)象作為重點(diǎn)來實(shí)施預(yù)防性治療。主要有：1.新發(fā)現(xiàn)排菌肺結(jié)核病人家庭內(nèi)受感染的兒童。2.兒童、青少年中結(jié)核菌素試驗(yàn)硬結(jié)平均直徑>15mm者。3.艾滋病病毒和結(jié)核菌（HIV/TB）雙重感染者。4.受結(jié)核菌感染的結(jié)核病其他高發(fā)對(duì)象。如：糖尿病、矽肺、胃切除術(shù)后及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑者。5.未經(jīng)正規(guī)化療的肺內(nèi)有非活動(dòng)性結(jié)核病灶者。35精選課件美國將作為預(yù)防性治療對(duì)象的結(jié)核感染的結(jié)核菌素反應(yīng)陽性標(biāo)準(zhǔn)分為3個(gè)不同層次：1.一般人群以硬結(jié)平均直徑>15mm為標(biāo)準(zhǔn).2.來自結(jié)核病高疫情國家移民患有與結(jié)核病有關(guān)的疾病,如:糖尿病、矽肺、惡性腫瘤等、吸毒者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員、年齡<4歲兒童陽性標(biāo)準(zhǔn)為硬結(jié)平均直徑>10mm.3.HIV感染者與傳染性結(jié)核病人密切接觸者,胸部X線異常并與既往結(jié)核病相符者，接受免疫抑制藥物治療>1個(gè)月者陽性標(biāo)準(zhǔn)為硬結(jié)平均直徑>5mm。我國目前一般將硬結(jié)平均直徑>15mm作為預(yù)防治療的陽性標(biāo)準(zhǔn).36精選課件結(jié)核感染的預(yù)防性治療方案1.INH：異煙肼預(yù)防性治療的效果已被肯定，療程為6個(gè)月為宜。但有以下不足：1.異煙肼應(yīng)