居民健康檔慢性病管理摘要

建立廣州市居民健康檔案

與慢性病管理1精選課件建立與管理居民健康檔案

2精選課件一、定義個人健康檔案是指自然人從出生到死亡的整個過程中，其健康狀況的發(fā)展變化情況以及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)記錄的總和。3精選課件二、建居民健康檔案的原則政策引導(dǎo)、居民自愿突出重點、循序漸進(jìn)規(guī)范建檔、有效使用資源整合、信息共享4精選課件四、居民健康檔案的內(nèi)容1.居民健康檔案封面2.個人基本信息表---基礎(chǔ)表3.健康體檢表4.重點人群健康管理記錄表（0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病，重點人群居民健康檔案應(yīng)包括個人基本信息表，健康體檢記錄、重點人群健康管理及其他服務(wù)記錄組成)。7個部分5精選課件5.殘疾人健康管理記錄表。6.其他醫(yī)療服務(wù)記錄表，包括接診記錄表、會診記錄表、雙向轉(zhuǎn)診單等。7.居民健康檔案信息卡6精選課件三、服務(wù)對象常住居民指居住在本社區(qū)的本市戶籍居民

+已辦理居住證的非本市戶籍居民7精選課件五、建立居民健康檔案的方法社區(qū)動員2.建檔途徑與方法途徑有2：入戶建檔結(jié)合日常業(yè)務(wù)建檔方法：醫(yī)生按檔案表內(nèi)容逐項詢問-居民回答

-醫(yī)師填寫-復(fù)核修訂8精選課件3.篩選登記重點人群4.檔案歸檔9精選課件六、居民健康檔案管理1.指定專責(zé)人員負(fù)責(zé)日常管理，督促使用2、將服務(wù)對象分為兩大類日常診療,重點人群3、紙質(zhì)健康檔案的管理和存放檔案資料以個人為單位裝在檔案袋內(nèi),做好標(biāo)識編碼和存放順序按照居委、住址、家庭排列按照檔案存放要求配置健康檔案保管設(shè)施設(shè)備，按照借閱制度管理健康檔案.10精選課件七、居民健康檔案利用1.通過日常醫(yī)療或公共衛(wèi)生服務(wù)中更新檔案資料復(fù)診隨訪整理11精選課件2.定期進(jìn)行居民健康信息的匯總、統(tǒng)計分析與總結(jié)

評估個體健康問題社區(qū)診斷處理健康問題醫(yī)療質(zhì)量控制科研與教學(xué)12精選課件八、建檔要求1.資料的真實性2.資料的科學(xué)性3.資料的完整性原則上上述表格應(yīng)填寫完整。若由于客觀原因，打“*”符號項目可以選填，其余項目必須準(zhǔn)確完整填寫，才能進(jìn)入數(shù)據(jù)庫，成為有效健康檔案。

4.資料的連續(xù)性5.資料的保密性13精選課件

6.編碼

16位編碼制:(居民健康檔案有兩個識別碼,檔案編碼和身份證)

編號□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

國標(biāo)行政區(qū)/縣碼-街道-居委會-個人（6）（3）（2）（5）14精選課件街道和居委會編碼由各區(qū)/縣衛(wèi)生局統(tǒng)一編制，編制完成后加蓋公章的紙質(zhì)版和電子版分別報市衛(wèi)生局和市疾控中心。個人碼由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)地址、家庭等順序編制。15精選課件市區(qū)（縣）、街道和居委會區(qū)劃名稱和代碼表

區(qū)(縣)衛(wèi)生局（公章）區(qū)（縣)代碼:.

街道名稱街道代碼居委會名稱居委會代碼

16精選課件九、考核指標(biāo)和目標(biāo)考核指標(biāo)和目標(biāo)指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后健康檔案建檔率建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)×100%≥50≥60≥80≥90規(guī)范建檔率抽查檔案書寫合格數(shù)/抽查檔案數(shù)×100％≥90檔案利用率抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案數(shù)）×100％≥95,逐步納入計算機管理17精選課件高血壓患者健康管理18精選課件一、服務(wù)對象常住35歲及以上原發(fā)性高血壓患者二、服務(wù)內(nèi)容和方法（一）高血壓篩查轄區(qū)內(nèi)≥

35歲常住居民，每年第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)就診時為其測量血壓，并做好記錄。19精選課件發(fā)現(xiàn)患者：對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查。非同日3次血壓高于正常，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。高危人群：對高危險人群，指導(dǎo)其每半年至少測量1次血壓，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。20精選課件（二）高血壓患者社區(qū)健康管理1.建立健康檔案

2.隨訪干預(yù)將高血壓患者納入規(guī)范管理，每年至少面對面的隨訪4次，監(jiān)測血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》。21精選課件測量血壓、病情評估：收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。22精選課件若不需緊急轉(zhuǎn)診

——詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。

23精選課件

——評估患者血壓控制情況和癥狀體征，進(jìn)行分類干預(yù)。血壓控制滿意、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。連續(xù)兩次血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制，出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。24精選課件高血壓患者健康檢查高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體檢，行動不便患者可預(yù)約上門體檢。具體內(nèi)容參照《廣州市居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和《健康體檢表》，體檢后填寫《健康體檢表》更新健康檔案。表中帶*號的有條件時做。25精選課件三、服務(wù)要求1.保證連續(xù)性隨訪。2.加強社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受服務(wù)。3.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。隨訪和健康檢查完成后，《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》和《健康體檢表》按居民健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔。26精選課件考核指標(biāo)和目標(biāo)1指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后≥35歲居民首診測壓率年內(nèi)≥35歲首診測壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)≥35歲首診總?cè)藬?shù)×100≥80≥95,2011年及以后高血壓患者登記建檔率年內(nèi)已登記建檔的高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％≥40≥60≥80≥95*備注:轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中高血壓患病率指標(biāo)）27精選課件考核指標(biāo)和目標(biāo)2指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后高血壓患者健康檢查率年內(nèi)參加健康檢查的高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)已建檔高血壓患者人數(shù)×100％≥40≥60≥80≥90高血壓患者規(guī)范管理率按照要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％≥60≥80≥98,2012年及以后管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％≥40≥45≥50≥6028精選課件2型糖尿病患者

健康管理29精選課件一、服務(wù)對象常住45歲及以上2型糖尿病患者。二、服務(wù)內(nèi)容（一）2型糖尿病篩查轄區(qū)≥

45歲常住居民，每年第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診時指導(dǎo)其進(jìn)行血糖篩查，并做好記錄。30精選課件發(fā)現(xiàn)患者：首診病人可以用毛細(xì)血管血測定空腹血糖。對第一次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl)的居民，在無糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，必須在另一日進(jìn)行復(fù)測核實。復(fù)測用靜脈血漿葡萄糖（以下），達(dá)到以下三個標(biāo)準(zhǔn)之一者（①糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或②空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或③OGTT試驗中，2小時PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)（《中國糖尿病防治指南》），建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。如復(fù)測未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。對已確診的2型糖尿病患者納入2型糖尿病患者健康管理。31精選課件高危人群：指導(dǎo)2型糖尿病高危人群每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖，并進(jìn)行生活方式指導(dǎo)和行為干預(yù)。32精選課件（二）糖尿病患者社區(qū)健康管理1.建立健康檔案2.隨訪干預(yù)將2型糖尿病患者納入規(guī)范管理，每年至少面訪4次，監(jiān)測血糖和血壓變化，如病情有變化，應(yīng)根據(jù)情況酌情增加隨訪次數(shù)，隨訪時填寫《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》。33精選課件測量空腹血糖和血壓、病情評估：（以下血糖均用靜脈血漿葡萄糖檢測）血糖>16.7mmol/L或血糖<3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）；體溫超過39度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

34精選課件若不需緊急轉(zhuǎn)診

——詢問和評估患者的疾病情況、生活方式和服藥情況，測量身高、體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。35精選課件——評估患者血糖控制情況和癥狀體征，對患者進(jìn)行分類干預(yù)。血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應(yīng)、無新出現(xiàn)的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時間。第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。連續(xù)兩次空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。36精選課件2型糖尿病患者健康檢查

在患者知情選擇前題下，2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，預(yù)約患者至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)體檢。具體內(nèi)容參照《廣州市居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和《健康體檢表》，體檢后填寫《健康體檢表》更新健康檔案。表中帶*號的有條件時做。37精選課件三、服務(wù)要求1.保證連續(xù)性隨訪。2.加強社區(qū)動員，爭取患者和居民愿意接受服務(wù)。3.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。隨訪和健康檢查完成后，《2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表》和《健康體檢表》按居民健康檔案要求交由專責(zé)人員整理歸檔。38精選課件考核指標(biāo)和目標(biāo)1指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后2型糖尿病患者登記建檔率

年內(nèi)已登記建檔的2型糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)2型糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100％≥40≥60≥80≥952型糖尿病患者健康檢查率年內(nèi)參加健康檢查的2型糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)已建檔2型糖尿病患者人數(shù)×100％≥40≥60≥80≥90*備注:轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率（根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中糖尿病患病率指標(biāo)）39精選課件考核指標(biāo)和目標(biāo)2指標(biāo)公式目標(biāo)%2010201120122013及以后2型糖尿病患者規(guī)范管理率按照要求進(jìn)行2型糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理2型糖尿病患者人數(shù)×100％≥60≥80≥98,2012年及以后管理人群血糖控制率最近一次隨訪血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的2型糖尿病人數(shù)×100％≥35≥40≥45≥5040精選課件質(zhì)量控制41精選課件建立居民健康檔案的目的是為了利用，檔案的完整性、真實性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性直接影響其價值性。42精選課件一、成立質(zhì)量控制領(lǐng)導(dǎo)小組。二、成