抗心絞痛藥物的合理使用

抗心絞痛藥物的合理使用

1精選課件冠脈血流冠脈內(nèi)徑冠脈灌注壓血紅蛋白含量舒張期長短2精選課件心率血壓心肌收縮力左室大小收縮期長短3精選課件冠脈張力神經(jīng)、冠脈、平滑肌受體αβ多巴胺和副交感神經(jīng)受體體液冠脈內(nèi)皮功能釋放活性物質(zhì)（EDRF）、異丙腎上腺素、硝酸鹽。內(nèi)皮完整時，乙酰膽堿、前列環(huán)素（PGI2）4精選課件分型穩(wěn)定性不穩(wěn)定性（急性冠脈綜合征之一）變異性：？5精選課件穩(wěn)定亞型（chatterjee）1走過心絞痛（walkingthroughangina）2混合性心絞痛（變換閾值variablethreshold）3夜間心絞痛（nocturnalangina）有兩種情況（臥位心絞痛，冠脈張力升高）4餐后心絞痛（postprandialangina）5X綜合征（cardiacsyndrome）多見于心肌肥厚及冠脈微循環(huán)異常，不屬于冠心病范疇6精選課件

缺血總負(fù)荷

缺血總負(fù)荷：有癥狀和無癥狀缺血的總和48hHolter:ST段下降30.1mV;持續(xù)時間31分鐘;

間隔時間31分鐘缺血總負(fù)荷中四分之三的發(fā)作無癥狀。在穩(wěn)定性心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛和MI后，無痛性缺血具有不良后果。

7精選課件TOTALISCHEMICBURDENsymptomatic+silentischemicepisodessumoftheproductsofthedurationandintensityofallischemicepisodes8精選課件抗血小板藥物Aspilin的劑量？75mg－325mg/d潘生丁療效不肯定，少量，大量？9精選課件硝酸酯類急性期應(yīng)用效果判定根據(jù)耐藥消除與用藥劑量、時間成正比。聯(lián)合用藥10精選課件β阻滯劑（1）藥物選擇（1）β1選擇性（2）非選擇性（3）內(nèi)在擬交感活性老年人劑量小于中年人。我國劑量小于國外用量，可出現(xiàn)首劑綜合征。心率保持55－65次/分，一般活動后小于90次/分血壓保持在90－100/80mmHg11精選課件β阻滯劑（2）肝功能差，用經(jīng)腎排泄制劑，非脂溶性藥物如Atenolol腎功能差用經(jīng)肝排泄制劑脂溶性藥物如美托洛爾中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)多見于脂溶性如普萘洛爾、美托洛爾雙向排泄Bisoprolol12精選課件β阻滯劑（3）高受體選擇性對血脂的影響對末梢血管疾患的影響對糖代謝的影響β受體阻滯劑過量治療13精選課件β阻滯劑（4）對不穩(wěn)定心絞痛過分強(qiáng)調(diào)痙攣因素而不用或β受體阻滯劑用量過小，以下情況為夜間心絞痛，晨2－3時或起床前，餐后心絞痛部分可由冠脈張力增高，常是混合性同時病變較重。不宜過量如血壓過低、心率過緩影響心排血量，不利心肌灌注或減少導(dǎo)致心絞痛加重。14精選課件β阻滯劑（5）心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)心率升高，血壓升高，S3，新出現(xiàn)的BSM喀喇音，多為缺血嚴(yán)重，可考慮靜脈注射β受體阻滯劑，出現(xiàn)S3為收縮功能不全。出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯，β受體阻滯劑能用否？15精選課件β阻滯劑（6）出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,緊密觀察β受體阻滯劑可減量，不宜驟停，可加大硝酸酯類藥COPD能否用？16精選課件Beta受體阻滯劑改善隱性心肌缺血ASIST研究：Beta受體阻滯劑組心肌缺血癥狀明顯改善ACIP研究：降低心肌缺血可提高存活率17精選課件Beta受體阻滯劑對原有或沒有心率增快的心肌缺血患者的效果—49%49%72%安慰劑阿替洛爾原有心率增快18精選課件鈣通道阻滯劑(1)不作為治療穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛的單一藥物，除非是β阻滯劑，有應(yīng)用禁忌癥時，或是以冠脈痙攣為重時。地爾硫卓與維拉帕米一般不與β阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用?；旌闲裕韬嫌脮r，可與雙氫吡啶類藥物氨氯地平，有時亦可在應(yīng)用β阻滯劑基礎(chǔ)上加用小量15mg地爾硫卓tid或4id，避免兩藥相加的明顯心肌抑制的作用。19精選課件鈣通道阻滯劑(2)靜脈地爾硫卓(無明顯心功能不全者)可作為治療較頑固的不穩(wěn)定心絞痛，首劑10－12mg10分鐘內(nèi)給予，后以1-4mg/分鐘靜點。變異性心絞痛宜用鈣拮抗劑，但不宜用增快心率的短效鈣拮抗劑，長期應(yīng)用可用緩釋或控釋片。20精選課件鈣通道阻滯劑（3）根據(jù)心率及并發(fā)癥（糖尿病和周圍血管病可選硝苯地平）短效硝苯地平不利于心肌缺血反可加重，有死亡率增加的報導(dǎo)。21精選課件伴發(fā)疾病或臨床狀態(tài)藥物選擇高血壓β受體阻滯劑必要時聯(lián)合用藥鈣拮抗劑（非首選）哮喘或慢性阻塞性肺疾患鈣拮抗劑：維拉帕米IV或III級心絞痛等待PTCA或CABG干預(yù)三聯(lián)（硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑）勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇1

22精選課件心力衰竭或EF<30％硝酸酯類＋氨氯地平左室功能不全*中度：EF30%-40%**重度：EF20％－30％硝酸酯類＋β受體阻滯劑＋氨氯地平硝酸酯類＋小劑量β受體阻滯劑趨向竇緩硝苯地平緩釋劑或氨氯地平＋硝酸酯類或醋丁洛爾＋硝酸酯類勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇223精選課件*無明顯心力衰竭；**禁用地爾硫卓及維拉帕米

糖尿病輕度脆性、胰島素依賴選擇性β1受體阻滯劑＋硝酸酯類鈣拮抗劑肥厚型心肌病β受體阻滯劑或維拉帕米二尖瓣脫垂β受體阻滯劑可卡因：心肌缺血靜點硝酸甘油＋鈣拮抗劑勞力心絞痛特殊情況下的藥物選擇3

24精選課件心絞痛不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定心絞痛

變異性心絞痛Aspirin舌下硝酸甘油抗心肌缺血藥Aspirin325mg嚼服后每日75－160mg,AspirinandCloligrel,Heparin（APTT1.5－2倍于正常值）抗心肌缺血藥高危－介入治療低危－藥物治療鈣拮抗劑硝酸酯類Aspirin大量可加重心絞痛25精選課件控制其它危險因素抽煙絕對戒煙肥胖<120％理想體重久坐工作生活每天30－60分鐘的中強(qiáng)度活動，如行走、騎車，每周3－4次。

26精選課件LDL,CHO,TG,HDL的ATPIII的分類LDL<100100-129130-159160-189≥190理想接近理想臨界升高極高CHO<200200-239≥240理想臨界升高TG<150150-199200-499正常臨界升高HDL<40≥60減低升高27精選課件

在不同危險分類中LDL膽固醇目標(biāo)值和需改變生活方式治療（TLC）和藥物治療的數(shù)值(ATPIII)危險分類LDL目標(biāo)值（mg/dl）開始生活方式治療的LDL值（mg/dl）考慮藥物治療的LDL值（mg/dl）冠心病和冠心病危險等同情況(10年風(fēng)險>2