臨床流行病學基本研究方法與技術

臨床流行病學研究設計類型（二）

——病例對照研究1精選課件有比較才有鑒別精選課件分析性研究分析性研究（analyticalstudy）是檢驗病因假設的一種流行病學研究方法，它包括病例對照研究和隊列研究。分析性研究與描述性研究同屬觀察性研究，但分析性研究設立了可供對比分析的對照組，而描述性研究未設立對照組。精選課件提綱（一）定義、特性及類型（二）實施原則（三）資料分析方法（四）優(yōu)點與局限性精選課件（一）定義、特點及類型1．定義

病例對照研究（case-controlstudy）是選擇已具有所研究結局的人作為病例組，選擇不具有所研究結局的人作為對照組，分別調查兩組人群過去暴露于某個（些）暴露因素的比例，以判斷暴露因素與該研究結局有無關聯(lián)。這種方法在時間上是回顧性的，故又稱回顧性研究（retrospectivestudy）。精選課件

病例對照研究原理示意圖調查方向：收集回顧性資料

比較人數(shù)暴露結局（+）病例組（–）對照組+－+－acbd現(xiàn)在過去精選課件病例對照研究方法建立于研究簡史1843年Guy向統(tǒng)計學會報告-最早病例對照研究——分析職業(yè)暴露與肺結核發(fā)生的關系1844年Louis的著作——最早出現(xiàn)病例對照研究的概念1926年LaneClaypon報告——生殖因素與乳腺癌關系的研究1947年Schreck和Lenowitz——包皮環(huán)切、性衛(wèi)生與陰莖癌的關系1947年Hartwell——輸血與肝炎關系的研究1950年Doll和Hill——吸煙與肺癌的研究精選課件病例對照研究方法建立于研究簡史20世紀60年代以來孕婦服用反應停（thalidomide）與嬰兒短肢畸形母親吸煙與先天性畸形早產兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥經期使用月經棉與中毒性休克綜合征小劑量電離輻射與白血病母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關系精選課件孕期服用反應停與新生兒海豹樣短肢畸形的病例對照研究母親服用反應停病例組對照組合計有12214無3888126合計5090140服用反應停比例24.0%2.2%OR=24.0%/2.2%=13.9（OR95%CI2.8-131.2）χ2=16.94P<0.001。WeickerHetal（1962）DtschmedWschr.87:1593精選課件青春期少女陰道腺癌美國波士頓Vincent紀念醫(yī)院婦產科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn)

1966～1969年收治7例陰道腺癌患者年齡15～22歲過去年齡均大于25歲7例全是腺癌陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌的2%陰道腺癌僅占陰道癌的5%～10%，非常罕見精選課件青春期少女陰道腺癌Herbst對陰道腺癌危險因素進行探索

7例患者加上另一個醫(yī)院１例患者作為病例組每個病人配4個對照，共32個對照調查員用調查表對病例、對照與她們的母親進行了調查，經統(tǒng)計學處理后的主要結果見表精選課件精選課件病例對照研究應用實例暴露結局1兒童期養(yǎng)貓精神分裂癥、分裂情感性疾患躁郁癥【FullTorrey,etal.(2000)】2體重指數(shù)胰腺癌【SlvermanDTal.(2001)】3生理殘疾地震死亡【OsakiY,etal.(2001)】4食道裂孔疝反流性食管炎【AvidanB,etal.(2001)】5染發(fā)結締組織病【Freni-TitulaerLw,etal.(1989)】6帶狀皰疹病史系統(tǒng)系紅斑狼瘡【StromBL,etal.(1994)】7養(yǎng)豬尼帕病毒感染【AmalNM,etal.(2000)】8臍帶殘端涂覆印度酥油新生兒破傷風【TraversoHP,etal.(1989)】9食用腌制蔬菜食管癌【ChengKK,etal.(1992)】10跑到鋪覆草皮賽馬場上的肌肉骨骼損傷【HernandezJ,etal.(2001)】11直腸指檢轉移性前列腺癌【FriedmanGD,etal.(1991)】12他汀類藥物降脂治療癡呆【JickH,etal.(2000)】13使用對乙酰氨基酚卵巢癌【GramerDW,etal.(1998)】14植物雌激素乳腺癌【IngramD,etal.(1997)】15交叉路口上方安裝反射鏡鏟車撞車所致?lián)p傷【CollinsJw,etal.(1999)】16男性使用安全套生殖器疣【WenLM,etal.(1999)】17鍛煉身體卵巢癌【VerloopJ,etal.(2000)】18乙狀結腸經篩查結腸癌【SlatteryML,etal.(2000)】19孕期補充大量葉酸和鐵劑小頭畸形【Abdel-SalamG,etal.(2000)】20流感疫苗復發(fā)性心肌梗死【NaghaviM,etal.(2000)】13精選課件一些經典的病例對照研究實例錢宇平.陰道腺癌病因研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p165-170.何尚浦.反應停與先天畸形.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p128-133.王瑞芳.Doll和Hill關于吸煙與肺癌關系的研究.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p74-86.何尚浦.高濃度氧與晶狀體后纖維增生癥.見:錢宇平,主編.流行病學研究實例(第一卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1984.p68-73.曾光.月經棉條與中毒性休克綜合征.見:錢宇平,李立明,主編.流行病學研究實例(第三卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.176-182.王建華.口服避孕藥與心肌梗死的關系.見:錢宇平,李立明,主編.流行病學研究實例(第三卷).北京:人民衛(wèi)生出版社.1996.133-147.精選課件2．特性1．屬于觀察法2．設置對照組（有對照）3．觀察方向，果→因（回顧性研究）4．通常難以證實因果聯(lián)系精選課件3．分類1）按研究設計分為：

⑴成組病例對照研究

⑵配比病例對照研究精選課件3．分類2）按研究目的分為：⑴探索性病例對照研究⑵驗證性病例對照研究精選課件3．分類3）按研究場所分為：

⑴以人群為基礎的病例對照研究⑵以醫(yī)院為基礎的病例對照研究精選課件（二）實施原則1．病例的選擇⑴對疾病及其他特征的規(guī)定所選病例必須是患同一種疾病的病人。為此，疾病的診斷標準要明確統(tǒng)一。盡量采用國際通用或國內統(tǒng)一診斷標準。為了控制非研究因素的影響，增強兩組的可比性，在病例的選擇時，有時可對年齡、性別、民族等因素加以限制。有時還規(guī)定對象為存活病例并能清楚回答問題者，這是為了得到較可靠的信息。精選課件1．病例的選擇

（2）來源

總體人群中全部病例或總體隨機樣本

醫(yī)院住院或門診的病例比較合作資料易得到且比較可靠與對照的可比性好代表性差病例代表性好工作開展比較困難耗費人力物力精選課件⑴選擇原則：候選對象必須來自于產生病例的總體,與病例組的可比性;必須是經過相同的診斷方法確認不患所研究的疾病，且不處于亞臨床期或潛伏期的人;有暴露于研究因素的可能,不患與研究因素有關的其他疾病;以與病例相同的方法獲取暴露資料;盡可能設立多種對照。

2．對照的選擇精選課件⑵對照的來源研究的總體人群或抽樣人群醫(yī)院中患有其它疾病的病人親屬、鄰居、同事、同學等多重對照2．對照的選擇精選課件2．對照的選擇⑶配比

使對照組在某些特征上與病例組保持一致。這些特征稱為配比變量。匹配的目的

提高研究效率控制混雜因素的作用常見的配比變量有性別、年齡、種族、住址等。例如，讓對照與病例同屬一個年齡組，同性別等，這樣，年齡和性別就不會影響研究結果。配比時不可能將一切研究因素以外的因素都進行配比，而且配比變量越多，選擇對照越困難。精選課件2．對照的選擇

匹配法注意事項

慎重選擇匹配因素可疑病因不作為匹配因素比例一般為1:1，最多不超過1:5

避免“匹配過度（overmatching）”精選課件3．樣本含量樣本含量的大小取決于下列四個因素:⑴對照人群中所研究因素的估計暴露比例Po。⑵預期與該因素有關的比值比。⑶希望達到的檢驗顯著性水準，即統(tǒng)計學檢驗中犯第一類錯誤的概率α。⑷希望達到的檢驗把握度（1－β），β則為統(tǒng)計學檢驗中犯第二類錯誤的概率。精選課件精選課件例：為研究某市肺癌與吸煙的關系，欲進行一次病例對照研究。某市普通人群中吸煙率P0=30%OR=5.0α=0.05把握度＝0.90問需要多少病例與對照?精選課件α、β值查表，Zα為1.64，Zβ為1.28代入公式得：病例組與對照組，各需28人。精選課件病例組與對照組例數(shù)不等時的公式：病例數(shù):對照數(shù)=1:c對照組例數(shù)為c*n精選課件1:1匹配設計總對子數(shù)精選課件4．研究因素的確定及資料收集⑴確定研究因素⑵收集資料精選課件⑴確定研究因素根據(jù)研究的目的確定研究因素的個數(shù)和具體變量。

與目的有關的變量不但絕不可少，而且應該將該因素盡量分解，如吸煙與肺癌關系的研究中，除調查對象吸煙與否外，還要將吸煙再分解成吸煙持續(xù)時間、每日吸煙量、煙的種類及是否戒煙等。與目的無關的變量則一個都不要。精選課件⑴確定研究因素對每個變量要有明確的定義，盡可能采用國際或國內統(tǒng)一的標準。確定變量的測量方法。應盡量利用定量或半定量的測量，這樣取得的信息較豐富，客觀性好，且便于統(tǒng)計分析中進行定量分析。在調查時，還要收集姓名、性別、年齡、住址等一般資料。由一般項目、研究因素項目及調查者項目（調查人員及日期等）構成一份調查表。調查表是病例對照研究中獲取信息的主要來源。精選課件⑵收集資料資料的收集方法詢問：包括面詢、函詢、電話詢問、計算機輔助詢問、自填問卷。查閱記錄：包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。測量：包括測量各種指標，如機體、環(huán)境的測量，區(qū)域、個體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測，血清學、組織學分析等?，F(xiàn)場觀察：根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場觀察，收集有關信息。精選課件⑵收集資料注意事項：病例組與對照組的調查項目相同；最好有記錄或材料作依據(jù)，客觀指標更好；應實行質量監(jiān)督以保證所收集信息的質量；對病例組和對照組要采取同樣的認真態(tài)度收集資料。精選課件（三）資料分析方法資料收集后要進行審核、糾正，并對原始數(shù)據(jù)作適當?shù)姆纸M、歸納整理，并輸入計算機待分析。資料可靠性檢驗。組間均衡性檢驗。精選課件1．成組病例對照研究資料分析⑴資料整理成組病例對照研究資料可按表2整理成四格表形式。精選課件例1

一項研究介入性操作與醫(yī)院感染關系的病例對照研究，調查了100例有感染病人作為病例組，同期在同病區(qū)調查100例無感染病人作為對照組，從診療史調查中得知病例組有64例和對照中有12例曾進行過介入性診療操作。這項資料整理成四格表如表3。精選課件精選課件⑶計算比值比某暴露因素與疾病存在統(tǒng)計學聯(lián)系，則應進一步估計暴露與疾病的聯(lián)系強度。聯(lián)系強度的指標是相對危險度（RR），RR是暴露組與非暴露組發(fā)病率之比，由于病例對照研究不能計算發(fā)病率，所以在病例對照研究中不能求得RR，而只能計算比值比（oddsratio，縮寫為OR）來估計。比值比是指某事件發(fā)生的概率與不發(fā)生的概率之比。在病例對照研究中：精選課件比值比的含義是指暴露組的疾病危險性為非暴露組的多少倍。當OR>1時，說明病例組的暴露概率大于對照組，即暴露有較高的發(fā)病危險性；反之，當OR<1時，說明病例組的暴露概率低于對照組，即暴露有保護作用。疾病與暴露聯(lián)系愈密切，比值比的數(shù)值愈大。在不同的患病率和發(fā)病率情況下，OR與RR是有差別的，但疾病率小于5%時，OR與RR近似相同。本例資料代入公式計算比值比：精選課件⑷計算比值比的可信區(qū)間OR是聯(lián)系強度的一個點估計值。雖然簡單明了，但未考慮抽樣誤差，可用可信區(qū)間來估計。OR的可信區(qū)間按一定的概率來估計總體OR的范圍，有助于進一步了解聯(lián)系的性質及程度?？尚艆^(qū)間不包括1.0，即可認為OR值在α水平上有顯著性。如可信區(qū)間跨度大，則表明抽樣誤差較大。一般采用95%或99%的可信區(qū)間。估計95%的可信區(qū)間的計算公式為：OR的95%可信區(qū)間下限遠大于1，如果進行多次研究，其OR值近似，則說明進行過介入性診療操作增加醫(yī)院感染的發(fā)病危險。精選課件2．1:1配對病例對照研究資料分析1:1配對資料的分析程序與成組資料分析相似，但資料整理方法不同，計算也有其特定的專用公式。⑴資料整理資料整理的格式見表4。精選課件例2

絕經期婦女患子宮內膜癌與用雌性激素的關系的病例對照研究，用1:1配對設計，結果見表5。表5絕經期婦女患子宮內膜癌與服用雌性激素的關系

對

照

用過雌激素

未用雌激素

合計

用過雌激素

39

113

152

病例

未用雌激素

15

150

165

合計

54

263

317

資料代入公式計算χ2值，得：

46.7515113)15113(22＝+-=c

χ2=6.58>χ20.05(1)=3.84，P<0.05。

資料代入公式計算OR值，得：

53.715113==OR

資料代入公式計算OR值的95%可信區(qū)間，得：

87.1177.453.7,)46.75/96.11(～==±ULOROR

結果說明服用雌性激素與子宮內膜癌有高度關聯(lián)。服用雌性激素者患子宮內膜癌的危險度一般較未服用者高出約653%（至少增加3.77倍，最多增加10.87倍）。精選課件（四）優(yōu)點與局限性1）優(yōu)點：①所需樣本小，省時、省人力、省物力；②可較快得出結果；③適用于罕見疾病或罕見結局的原因探討；④可以研究一種疾病或結局和多種因素的關系，既可篩選病因（原因），也可用來驗證病因（原因）假設。精選課件2）局限性①容易產生選擇偏倚、信