腫瘤姑息治療課件

腫瘤姑息治療9/12/20231腫瘤姑息治療8/4/20231姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3目錄9/12/20232姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持3一組數(shù)據(jù)2023/9/123一組數(shù)據(jù)2023/8/432023/9/1242023/8/44泰州市1.在每3個逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。2.惡性腫瘤發(fā)病率為240.11/10萬。3.食管癌發(fā)病和死亡順位均位居第一位，肺癌排在第二位。4.男性:女性=1.71:1。男性第一位肺癌，女性第一位是食管癌。5.消化道腫瘤已成為泰州市居民的第一大殺手。6.死因第一位是食管癌，與居民飲食習(xí)慣有關(guān)。喜歡吃腌制、燒烤、油炸類的食物。------------2016年泰州市惡性腫瘤登記專題報告9/12/20235泰州市1.在每3個逝者中，就有1人是被癌癥奪去生命。8/4/姑息治療的概念是對生命受到威脅的癌癥患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照顧承認(rèn)生命是一個過程,死亡是生命的終點(diǎn)主張既不加速死亡,也不延緩死亡反對放棄治療、過度治療、安樂死及任何不尊重生命的做法并不是只針對終末期晚期癌癥患者的臨終關(guān)懷姑息治療應(yīng)貫穿癌癥治療的全過程9/12/20236姑息治療的概念是對生命受到威脅的癌癥患者進(jìn)行積極全面的醫(yī)療照目標(biāo):

為病人和他的親人獲得盡可能最好的生命質(zhì)量?？拱┲委熍c姑息治療相結(jié)合抗癌治療可能不再獲益時,以姑息治療為主提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù)123可以或可能根治的癌癥患者；緩解癌癥及抗癌治療所致的癥狀無法根治的晚期癌癥患者；

緩解癥狀,減輕痛苦,改善生活質(zhì)量預(yù)期生存時間僅幾周或幾天的患者；

提供臨終關(guān)懷及善終服務(wù)9/12/20237目標(biāo):抗癌治療與姑息抗癌治療可能不再獲益時,以姑息治療為姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展史圣克里斯多弗安寧院西西里·桑德斯女士現(xiàn)代臨終關(guān)懷體系的開創(chuàng)者，第一次提出totalpain的概念。你重要，因為你是你；你重要，即使在生命的最后一刻9/12/20238姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展史圣克里斯多弗安寧院西西里·桑德斯女士現(xiàn)代臨終我國姑息治療的發(fā)展史癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）2011年衛(wèi)生部開展“癌痛規(guī)范化示范病房”創(chuàng)建工作1990年，衛(wèi)生部和WHO共同召開全國癌痛專題研討會李同度教授于1985年首次提出“晚期癌癥患者收治是個社會問題”1994年8月中國抗癌協(xié)會腫瘤康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會正式成立1987年籌建了安徽腫瘤康復(fù)醫(yī)院2015年10月26日十八屆五中全會首次提出推進(jìn)健康中國建設(shè)“健康中國2030”規(guī)劃綱要-------加強(qiáng)康復(fù)、老年病、長期護(hù)理、慢性病管理、安寧療護(hù)等接續(xù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)把癌痛三階梯止痛方案推向全國2023/9/129我國姑息治療的發(fā)展史癌癥疼痛診療規(guī)范2011年衛(wèi)生部開展“癌姑息醫(yī)學(xué)的三個基本要素姑息醫(yī)學(xué)是對病人軀體、精神心理、宗教信仰的全方位關(guān)懷照護(hù)。2023/9/1210姑息醫(yī)學(xué)的三個基本要素姑息醫(yī)學(xué)是對病人軀體、精神心理、宗教信

腫瘤姑息治療體系的組成癥狀治療姑息性康復(fù)治療腫瘤姑息治療姑息性放化療2023/9/1211腫瘤姑息治療體系的組成姑息性康復(fù)腫瘤姑息治療姑息性

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持32023/9/1212目錄姑息治療概況1癌痛的藥痛痛每年有大量腫瘤患者經(jīng)受疼痛折磨2023/9/1213痛痛每年有大量腫瘤患者經(jīng)受疼痛折磨2023/8/413癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥治療中的患者的研究包含了以進(jìn)展性/轉(zhuǎn)移性/末期疾病為特征的患者的研究包含了處于所有疾病階段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一項對過去40年文獻(xiàn)的系統(tǒng)評價52項研究，對四個亞組的癌痛患病率進(jìn)行計算疼痛患病率超過三分之一的癌痛患者為中度或者重度疼痛在所有癌癥類型中，癌痛患病率＞50%，且以頭頸部癌癥患者的疼痛患病率最高vandenBeuken-vanEverdingenMH,etal.AnnOncol.2007;18(9):1437-14492023/9/1214癌痛的患病率包含了行根治治療法后的患者的研究包含了正處于癌癥癌痛對患者的影響慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛，成為一種疾病癌痛對癌癥患者及其家屬是一種折磨導(dǎo)致患者自殺的重要原因之一加速腫瘤的發(fā)展（影響睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛對癌癥患者的影響2023/9/1215癌痛對患者的影響慢性劇烈疼痛得不到緩解，會發(fā)展成為頑固性癌痛癌痛的全程管理癌癥:是慢性疾病癌痛：可發(fā)生在癌癥的每一個階段,慢性疼痛、爆發(fā)痛2004年，提出慢性疼痛是一種疾病癌痛全程管理的目標(biāo)讓“癌癥患者全程充分無痛”生活舒適有質(zhì)量離世無痛苦、有尊嚴(yán)

2023/9/1216癌痛的全程管理癌癥:是慢性疾病2023/8/416癌痛管理障礙的根本原因【醫(yī)護(hù)因素】對癌痛問題重視不夠癌痛診療知識儲備不足對癌痛診療的一些認(rèn)識誤區(qū)

【患者因素】阿片類藥物成癮的顧慮各種原因不愿意或不方便向醫(yī)生表達(dá)疼痛癌痛治療方案的依從性等問題

【制度因素】阿片類藥物的可獲得性醫(yī)務(wù)人員癌痛診療知識的教育和培訓(xùn)問題2023/9/1217癌痛管理障礙的根本原因【醫(yī)護(hù)因素】2023/8/417疼痛篩查和評估的必要性

住院保持生活質(zhì)量居家新患者篩查老患者復(fù)評門診推動癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程，全程管理的重要環(huán)節(jié)2023/9/1218疼痛篩查和評估的必要性

住院居家新患者篩查門診推動癌痛規(guī)范化以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛影響睡眠）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)起始劑量前24小時阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的鹽酸羥考酮緩釋片q12h給藥爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用起始劑量中度疼痛：給予鹽酸羥考酮10mgq12h重度疼痛：給予鹽酸羥考酮10-20mgq12h爆發(fā)痛處理醫(yī)生確定解救藥物劑量并教育患者使用2023/9/1219以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第1步)中、重度疼痛（疼痛以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分降至4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量的鹽酸羥考酮如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療疼痛評分控制至1~32023/9/1220以鹽酸羥考酮為背景的住院滴定方法(第2步)給藥60分鐘后疼痛嗎啡緩釋片門診簡化劑量滴定流程

2023/9/1221嗎啡緩釋片門診簡化劑量滴定流程

2023/8/421劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)嗎啡口服：非口服方式給藥=3:1嗎啡：羥考酮=1.5-2:1芬太尼貼劑：嗎啡：羥考酮=4.2mgQ72h:30mgQ12h：20mgQ12h停用阿片類藥物方法：逐漸減量法1.先減量30%；2.兩天后再減少25%直到每天劑量相當(dāng)于口服30mg嗎啡的藥量；3.繼續(xù)服用兩天后停藥。嗎啡——多瑞吉時，嗎啡原用劑量同時使用6－12h，方可停用嗎啡。2023/9/1222劑量滴定需熟練掌握的數(shù)據(jù)嗎啡口服：非口服方式給藥=3:123

阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不能充分控制，應(yīng)根據(jù)患者的個體需要，加用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛；中度疼痛:起始即應(yīng)用低劑量強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，加用或不加用非阿片類藥物；重度疼痛:治療需要立即使用強(qiáng)阿片類藥物，加用或不加用非阿片類藥物；2023/9/1223阿片類藥物可全程應(yīng)用輕度疼痛:如非阿片類藥物不預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼吸抑制2023/9/1224預(yù)防與積極處理不良反應(yīng)便秘惡心嘔吐鎮(zhèn)靜尿潴留成癮性瘙癢呼

目錄姑息治療概況1癌痛的藥物治療2腫瘤病人的營養(yǎng)支持32023/9/1225目錄姑息治療概況1癌痛的惡性腫瘤與營養(yǎng)不良惡性腫瘤營養(yǎng)不良惡病質(zhì)60-80%晚期2023/9/1226惡性腫瘤與營養(yǎng)不良惡性腫瘤營養(yǎng)不良惡病質(zhì)2023/8/426腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—攝入不足食欲減退腫瘤本身伴隨食欲減退疼痛控制不佳、口腔炎胃容量減小吞咽困難機(jī)械性梗阻消化道腫瘤抗腫瘤治療2023/9/1227腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—攝入不足食欲減退腫瘤本身伴隨食欲減退腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—消耗增加生化代謝異常自然病史延長乳糖不耐受腹瀉腫瘤所致小腸大部切除細(xì)胞毒藥物及放射性小腸炎2023/9/1228腫瘤患者營養(yǎng)不良的原因—消耗增加生化代謝異常自然病史延長乳糖生化代謝異常2023/9/12能量代謝改變能量消耗增加和能量利用率下降碳水化合物代謝異常外周組織葡萄糖的利用下降,增加了葡萄糖無效消耗。胰島素耐受脂肪代謝異常內(nèi)源性脂肪消耗，體內(nèi)脂肪儲備減少,而外源性脂肪利用差。

蛋白質(zhì)和氨基酸代謝異常機(jī)體蛋白質(zhì)分解增加超過合成的增加,負(fù)氮平衡，腫瘤組織中支鏈氨基酸水平升高。29生化代謝異常2023/8/4能量代謝改變能量消耗增加和能量利營養(yǎng)支持治療的目的預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性控制抗腫瘤治療的副反應(yīng)改善生活質(zhì)量2023/9/1230營養(yǎng)支持治療的目的預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡病質(zhì)提高抗腫瘤治療的早期使用前瞻性預(yù)防性時機(jī)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持首選2023/9/1231早期使用前瞻性預(yù)防性時機(jī)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)支持首選20腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適應(yīng)癥：胃腸道有功能且可以安全使用時優(yōu)點(diǎn)：腸內(nèi)營養(yǎng)支持符合機(jī)體正常生理、可保護(hù)胃腸道屏障功能、價廉、使用方便由于腫瘤患者大多免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，腸內(nèi)營養(yǎng)更安全2023/9/1232腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適應(yīng)癥：胃腸道有功能且可以安全使用時優(yōu)點(diǎn)：腸腸外營養(yǎng)（PN）適應(yīng)癥：適用于短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的患者特點(diǎn)：改善能量平衡,增加體脂,提高運(yùn)動耐受性和延長生存等但是對于存在炎癥反應(yīng)的患者,達(dá)到全身性蛋白質(zhì)促合成狀態(tài)是比較困難的短期研究證實,靜脈營養(yǎng)對于維持腫瘤患者的代謝平衡作用有限,而目前尚缺乏長期研究數(shù)據(jù)2023/9/1233腸外營養(yǎng)（PN）適應(yīng)癥：適用于短腸營養(yǎng)途徑的選擇經(jīng)口喂養(yǎng)鼻胃管

鼻腸管胃造口（PEG）空腸造口（PEJ）腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)外周靜脈中心靜脈2023/9/1234營養(yǎng)途徑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)途徑腸外營養(yǎng)惡病質(zhì)

惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的涉及到全身多個臟器和系統(tǒng)的代謝性并發(fā)癥，常繼發(fā)于腫瘤、心力衰竭、急性腎衰竭、慢性阻塞性肺病等疾病，患者直接因惡病質(zhì)而致死的概率高達(dá)20%。

逐漸加劇的厭食、骨骼肌和脂肪組織的損失、代謝失調(diào)狀態(tài)、基本能量消耗增加、對常規(guī)營養(yǎng)支持出現(xiàn)抵抗、腫瘤激活的自身免疫性慢性炎癥。確切發(fā)病機(jī)制不明，IL-6、IL-10、IL-8、TNF-α等炎性因子在病理生理中發(fā)揮核心作用。2023/9/1235惡病質(zhì)惡病質(zhì)是一種復(fù)雜的涉及到全身多個臟器和系統(tǒng)的惡病質(zhì)患者生化代謝異常2023/9/12糖代謝血糖水平下降，糖原儲備減少，糖異生增加，胰島素抵抗脂肪代謝脂蛋白脂肪酶活性及脂肪儲備下降，脂解作用增強(qiáng)，血清甘油三酸酯水平增高，外源性甘油三酯利用較差蛋白代謝骨骼肌合成代謝減弱，分解代謝及蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)換增強(qiáng)，出現(xiàn)負(fù)氮平衡細(xì)胞因子代謝包括腫瘤壞死因子（TNF），IL-1，IL-6，IFN，白血病抑制因子等36惡病質(zhì)患者生化代謝異常2023/8/4糖代謝血糖水平下降，糖腫瘤惡病質(zhì)分類消化道腫瘤患者晚期出現(xiàn)進(jìn)食障礙、攝入不足從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。癌癥本身阻礙了組織正常修復(fù)，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)的分解代謝加速，而合成速度減慢。晚期腫瘤患者飲食受到心理因素的影響，求生意志減弱甚至喪失，