機(jī)械通氣的監(jiān)測及其管理-課件

機(jī)械通氣的呼吸監(jiān)測

及氣道管理

機(jī)械通氣的呼吸監(jiān)測

及氣道管理

2023/9/122機(jī)械通氣近些年發(fā)展非?？?，在危重病人的搶救中發(fā)揮了十分重要的作用。機(jī)械通氣的監(jiān)測和管理也越來越受到人們的重視，因?yàn)樗鼘Υ_保和提高機(jī)械通氣的療效，最大限度地預(yù)防并發(fā)癥有著積極的意義，是機(jī)械通氣合理應(yīng)用不可缺少的措施。前言2023/8/32機(jī)械通氣近些年發(fā)展非?？?，在危重病人的搶救2023/9/123呼吸監(jiān)測人工氣道的管理呼吸機(jī)的管理2023/8/33呼吸監(jiān)測人工氣道的管理呼吸機(jī)的管理2023/9/124呼吸監(jiān)測2023/8/34呼吸監(jiān)測2023/9/125SpO2的原理是：通過置于手指末端、耳垂等處的紅外光傳感器來測量氧合Hb的含量。

是呼吸機(jī)治療過程中必需監(jiān)測的首要指標(biāo)。

在末梢循環(huán)良好的情況下，SpO2=SaO2，與PaO2密切相關(guān)。脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SpO2）2023/8/35SpO2的原理是：通過置于手指末端、耳垂等2023/9/126呼吸機(jī)設(shè)定完，連接病人后，必需觀察實(shí)際潮氣量與設(shè)定潮氣量是否相符。如果連續(xù)相差大于50ml，需要檢查是否存在漏氣。

如果潮氣量持續(xù)小于200ml（成人），同時(shí)伴有氧合持續(xù)下降，特別是短時(shí)間內(nèi)下降至60%以下，甚至心率開始下降，必需立即脫離呼吸機(jī)，人工氣囊輔助呼吸，若仍不能送氣，表明氣道完全阻塞，需立即拔除氣管插管，并再次插管?？赡苤挥袔酌腌姷臅r(shí)間！潮氣量（Vt）2023/8/36呼吸機(jī)設(shè)定完，連接病人后，必需觀察實(shí)際潮氣2023/9/127依靠視覺觀察胸廓動作與呼吸機(jī)送氣的同步協(xié)調(diào)性，主要為了判斷呼吸機(jī)的設(shè)置是否適合病人的需要：觸發(fā)靈敏度、潮氣量、峰流速等。人機(jī)協(xié)調(diào)性注意：不要只見機(jī)器不見人！呼吸機(jī)的治療原則是要以病人為中心。2023/8/37依靠視覺觀察胸廓動作與呼吸機(jī)送氣的同步協(xié)調(diào)2023/9/128機(jī)械通氣的主要目的就是為了糾正病人的呼吸異常。應(yīng)用機(jī)械通氣后呼吸頻率仍未恢復(fù)正常，應(yīng)引起足夠的重視，并積極尋找原因后，采用相應(yīng)措施妥善處理，直至呼吸頻率恢復(fù)正常(12-20)或可接受的范圍。

呼吸頻率呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀一般均有呼吸頻率監(jiān)測裝置，現(xiàn)代呼吸機(jī)還可直觀顯示呼吸曲線圖。2023/8/38機(jī)械通氣的主要目的就是為了糾正病人的呼吸異2023/9/129一般生命體征的監(jiān)測剛上機(jī)后，需要注意血壓、心率的變化。膿毒癥患者,血容量相對不足，回心血量減少，易造成血壓下降。2023/8/39一般生命體征的監(jiān)測剛上機(jī)后，需要注意血壓、2023/9/1210動脈血?dú)夥治鰞?nèi)容包括：PaO2、PaCO2PH值BE動脈血?dú)夥治?023/8/310動脈血?dú)夥治鰞?nèi)容包括：PaO2、PaCO2023/9/1211肺部聽診判斷人工氣道位置

通過兩側(cè)肺呼吸音是否對稱來判斷人工氣道是否進(jìn)入單側(cè)肺或者有氣胸。判斷氣道通暢與否氣道阻塞時(shí)，可聞及很粗的喘鳴音。嚴(yán)重的不需聽診器。氣道濕化不夠或吸引不及時(shí)，分泌物結(jié)痂或聚積，均可使氣道不通暢。2023/8/311肺部聽診判斷人工氣道位置通過兩側(cè)肺呼吸2023/9/1212明確人工氣道的位置胸部X線檢查了解肺部感染情況及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、氣胸等并發(fā)癥。2023/8/312明確人工氣道的位置胸部X線檢查了解肺部感2023/9/1213呼吸道的管理2023/8/3132023/9/1214有創(chuàng)通氣氣管插管繞過了上氣道和肺防護(hù)系統(tǒng)輸送干冷的醫(yī)用氣體2023/8/314有創(chuàng)通氣氣管插管繞過了上氣道和肺防護(hù)系統(tǒng)2023/9/1215人工氣道的管理氣管插管的管理

口腔護(hù)理

對經(jīng)口氣管插管病人應(yīng)定時(shí)更換膠布，并在膠布去除后，由助手固定導(dǎo)管和牙墊，用血管鉗夾住鹽水棉球，清潔口腔，每日至少1次。分泌物清洗困難時(shí)，可在確信氣囊密閉氣道的前提下，用生理鹽水做口腔沖洗。2023/8/315人工氣道的氣管插管的管理口腔護(hù)理對經(jīng)2023/9/1216

經(jīng)鼻較經(jīng)口氣管插管口腔的護(hù)理簡單。但由于導(dǎo)管對鼻翼粘膜的壓迫，容易導(dǎo)致局部黏膜水腫甚至破潰，嚴(yán)重者會繼發(fā)感染。預(yù)防的方法是經(jīng)常改變固定導(dǎo)管的支撐點(diǎn)；另外，應(yīng)盡量將呼吸機(jī)管道的重量放在支撐架上，以減輕對鼻翼粘膜的壓迫。

人工氣道的管理氣管插管的管理2023/8/316經(jīng)鼻較經(jīng)口氣管插管口腔的護(hù)理簡單。但由2023/9/1217

氣管插管的固定氣管插管后的固定問題，應(yīng)該引起重視，因?yàn)椴∪藢夤懿骞艿哪褪苄圆睿绕涫菍?jīng)口氣管插管。經(jīng)常會竭力設(shè)法將導(dǎo)管吐出甚至拔除，另外給病人做護(hù)理時(shí)，不慎也有可能將插管拔除。氣管插管的固定不能僅依賴膠布，而應(yīng)同時(shí)將插管用布帶綁縛在頭部。同時(shí)要固定病人的雙手，防止誤拔氣管插管及身體上的其他管道。對極度煩躁、或精神狀況有問題者，應(yīng)酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。人工氣道的管理氣管插管的管理2023/8/317氣管插管的固定氣管插管后的固定問題，2023/9/1218氣管切開的管理

創(chuàng)面的護(hù)理

氣管切開創(chuàng)面的護(hù)理十分重要，一般每日至少1次，分泌物多或局部有出血或滲血時(shí)，應(yīng)及時(shí)清潔傷口和更換敷料。倘若局部有活動性出血，更應(yīng)及時(shí)處理，以免流入氣道及增加感染的機(jī)會。人工氣道的管理2023/8/318氣管切開的管理創(chuàng)面的護(hù)理氣管切開創(chuàng)2023/9/1219

氣管套管的護(hù)理

氣管切開后套管滑出或誤入皮下組織的情況屢有發(fā)生，尤其是在氣管切開后的前５天，由于切口處沒有形成竇道，氣管套管脫出后，切口處組織回縮，導(dǎo)致切口關(guān)閉，病人常因此窒息甚至死亡。為減少此種類型情況的出現(xiàn)，縛帶的松緊至關(guān)重要，在氣管切開后的24h內(nèi)，應(yīng)適當(dāng)將縛帶收緊，這樣做一是可以防止氣管套管脫出，另外可以壓迫止血?？`帶一般均系死結(jié)，以免無意拉脫導(dǎo)致氣管套管滑出。人工氣道的管理氣管切開的管理

2023/8/319氣管套管的護(hù)理氣管切開后套管滑出或誤2023/9/1220

氣管套管放置時(shí)間過長，可能造成切口部位出血，主要與氣管套管摩擦及位置不合適有關(guān)，因此應(yīng)盡量減少病人頭部的活動，強(qiáng)調(diào)氣管套管與頸部垂直，避免較長時(shí)間的偏向一側(cè)。氣管切開病人的口腔護(hù)理，較氣管插管病人的護(hù)理簡單得多，護(hù)理的主要環(huán)節(jié)仍是清潔、濕潤和吸引，但應(yīng)結(jié)合抗真菌治療。氣管套管以半月更換一次為宜。否則分泌物沉積或結(jié)痂，可能堵塞管腔人工氣道的管理氣管切開的管理

2023/8/320氣管套管放置時(shí)間過長，可能造成切口部位2023/9/1221氣囊的護(hù)理

以往的氣囊為高壓高張型，氣囊充氣時(shí)間過長，容易造成氣管黏膜的損傷，甚至氣管穿孔。因此需要定時(shí)放氣，一般主張氣囊放氣應(yīng)每日至少1～2次，時(shí)間至少20～30min/次。以防止并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在采用的氣囊為低壓高張型（充盈壓力≤２.67kPa），對氣管黏膜的損傷非常小，因此不需要定期放氣。人工氣道的管理2023/8/321氣囊的護(hù)理以往的氣囊為高壓高張型，氣囊2023/9/1222氣囊充氣后，其上方可有較多膿性分泌物聚集，這些分泌物隨時(shí)可從氣囊和氣管之間的間隙進(jìn)入肺部。另外，在為氣囊放氣時(shí)，這些分泌物也非常容易進(jìn)入肺部，造成肺部的感染，這是引起VAP很重要的因素。氣囊上方的分泌物的清除比較麻煩，至目前尚未有很好的方法。國外目前應(yīng)用了EVAC導(dǎo)管，可以隨時(shí)清除氣囊上方的分泌物，臨床值得推廣。人工氣道的管理2023/8/322氣囊充氣后，其上方可有較多膿性分泌物聚集2023/9/1223口、鼻腔分泌物的吸引

口、鼻腔分泌物可來自兩個(gè)途徑，一是這些部位粘膜和腺體的分泌，另一方面來自胃腸消化液的反流，倘若不及時(shí)清除，誤吸入肺部，容易造成肺部的感染。故對建立人工氣道的病人要及時(shí)清除口、鼻、咽部的分泌物。對胃腸壓力增高的病人，應(yīng)及時(shí)放置胃管行胃腸減壓。

人工氣道的管理2023/8/323口、鼻腔分泌物的吸引口、鼻腔分泌物可來2023/9/1224吸氣階段

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空氣被加溫加濕呼氣階段

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熱量和水分回收氣道濕化2023/8/324吸氣階段-空氣被加溫加濕氣道濕化2023/9/1225最佳濕度深層體溫的飽和氣體減少感染危險(xiǎn)保證氣體交換氣道濕化2023/8/325最佳濕度深層體溫的飽和氣體氣道濕化2023/9/1226最佳濕度

保持粘液纖毛系統(tǒng)的清理功能防止水分喪失氣道濕化2023/8/326最佳濕度保持粘液纖毛系統(tǒng)的清理2023/9/1227缺乏濕度增加感染的危險(xiǎn)加重呼吸的工作負(fù)擔(dān)小氣道閉合細(xì)胞損傷氣道濕化2023/8/327缺乏濕度增加感染的危險(xiǎn)氣道濕化2023/9/1228吸氣階段干燥分泌物減慢粘液纖毛清理呼氣階段較少的粘膜水分回收人工氣道建立后正常的氣道濕化功能已經(jīng)被破壞了。氣道濕化2023/8/328吸氣階段人工氣道建立后正常的氣道濕化功能2023/9/1229氣道濕化人工氣道的濕化就成為人工氣道護(hù)理的重要環(huán)節(jié)，其效果直接影響著肺部護(hù)理的質(zhì)量。氣道濕化的方法主要有兩種，一種是呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置，另一種是借助護(hù)理人員，應(yīng)用人工的方法，向人工氣道內(nèi)滴入一定量的生理鹽水。2023/8/329氣道濕化人工氣道的濕化就成為人工氣道護(hù)理2023/9/1230呼吸機(jī)的加溫濕化裝置按照加溫和濕化原理不同，可將常用加溫濕化裝置分為兩類：◆蒸氣發(fā)生器利用將水加溫至一定水平后產(chǎn)生蒸氣的原理，使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達(dá)到使呼吸道濕化的目的氣道濕化2023/8/330呼吸機(jī)的加溫濕化裝置按照加溫和濕化原2023/9/1231最佳濕化的氣體(37℃,44mg/L)濕化系統(tǒng)干燥氣體(15℃,1mg/L)2023/8/331最佳濕化的氣體(37℃,44mg/L)2023/9/1232氣管或人工氣道內(nèi)注入液體這種濕化氣道的的方法是不能被任何其他方法所替代的，該法應(yīng)用的效果直接影響著氣道的通暢和肺部感染的發(fā)生率。多采用間斷注入法。液體配制方法為，生理鹽水250ml+慶大霉素16萬IU+沐舒坦60mg,+地塞米松3mg。一般5～10ml/次，每2～4h一次，或根據(jù)病人的情況決定。對于脫機(jī)而沒有拔除人工氣道的病人也可以采用持續(xù)滴注法，即將上述配制的液體，持續(xù)從人工氣道內(nèi)滴入，滴注速度為3～5ml/h。氣道濕化2023/8/332氣管或人工氣道內(nèi)注入液體這種濕化氣道的2023/9/1233肺部分泌物的吸引吸引時(shí)機(jī)一般情況下，只要呼吸道內(nèi)有分泌物就應(yīng)當(dāng)吸除。具體指證為聽診有痰鳴音或呼吸音減弱SaO2數(shù)值下降氣道壓力較前明顯增高2023/8/333肺部分泌物吸引時(shí)機(jī)一般情況下，只要呼吸道2023/9/1234肺部分泌物的吸引吸引時(shí)機(jī)體位改變前后鼻飼前氣道霧化后要根據(jù)病人的耐受程度，確定吸引間隔的時(shí)間和每次吸引持續(xù)的時(shí)間2023/8/334肺部分泌物吸引時(shí)機(jī)體位改變前后鼻飼前氣道2023/9/1235吸引技巧●將心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)測等導(dǎo)連線接好并置于可觀察的視野范圍內(nèi)●吸痰管最大外徑應(yīng)小于氣管插管內(nèi)徑的1/2，這樣有利于空氣進(jìn)入肺內(nèi)，防止過度負(fù)壓而致肺不張正確的吸痰方法是改善通氣的重要環(huán)節(jié)，采用的方法是肺部分泌物的吸引●正壓進(jìn)管、負(fù)壓吸引，緩慢旋轉(zhuǎn)拔管2023/8/335吸引技巧●將心電監(jiān)護(hù)，血氧監(jiān)測等導(dǎo)連線接2023/9/1236吸引技巧●吸痰時(shí)間控制在15s內(nèi)●吸痰負(fù)壓10.6～16kPa●吸痰前后，將FiO2提高至100%，保持2～4min●對口腔及鼻腔分沁物要一并吸除肺部分泌物的吸引2023/8/336吸引技巧●吸痰時(shí)間控制在15s內(nèi)●吸痰負(fù)2023/9/1237吸引管的沖洗

肺部分泌物的吸引每次重新插入吸引管前，應(yīng)用水將吸引