降低護(hù)理文件書寫缺陷率

降低護(hù)理文件書寫缺陷率1精選課件2精選課件小組名稱護(hù)理部QC小組小組注冊(cè)情況成立時(shí)間2015年1月活動(dòng)時(shí)間100小時(shí)

小組人數(shù)8人當(dāng)年活動(dòng)次數(shù)20次課題名稱降低護(hù)理文件書寫缺陷率課題類型現(xiàn)場(chǎng)型□

管理型√攻關(guān)型□服務(wù)型□創(chuàng)新型□計(jì)劃活動(dòng)時(shí)間

2014年10月20日至2015年8月28日序號(hào)姓名年齡文化程度職位、職稱職責(zé)分工組內(nèi)分工1楊麗萍42本科

主管護(hù)理師組長(zhǎng)資料收集、整理2袁劍潔52大專護(hù)理部副主任、主管護(hù)理師輔導(dǎo)員技術(shù)指導(dǎo)3朱翠華45本科護(hù)理部副主任、主管護(hù)理師組員實(shí)施4馮倩40大專主管護(hù)理師組員人員培訓(xùn)5蓋建莉42大專護(hù)理師組員實(shí)施6張小維35大專護(hù)理師組員實(shí)施7趙春霞35大專護(hù)理師組員實(shí)施3精選課件

質(zhì)量

組長(zhǎng)輔導(dǎo)員培訓(xùn)老師一、小組概況4精選課件醫(yī)院政策可行性迫切性小組能力總分順序選定提高住院患者滿意度5131105降低護(hù)理文件書寫缺陷率5553181★提高責(zé)任護(hù)士綜合能力5331124提高病房整潔度3331105減少住院患者被服污染率3531133提高責(zé)任護(hù)士對(duì)患者病情知曉率5551162分?jǐn)?shù)醫(yī)院政策可行性迫切性小組能力1沒聽說過不可行半年后說需多個(gè)部門配合3偶爾告知較可行下次解決需一個(gè)部門配合5常常提起可行盡快解決自行能解決評(píng)價(jià)說明二、主題選定5精選課件1

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院質(zhì)量管理核心之一。

病歷作為司法證據(jù)的最本質(zhì)特征是原始性[3]。任何細(xì)小的隨意涂改、疏漏,都會(huì)造成醫(yī)患雙方的損害。護(hù)理文書是重要的醫(yī)療護(hù)理記錄,反映著醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范化、專業(yè)化的水平,同時(shí)也是鑒定醫(yī)療事故的重要依據(jù)。二、主題選定重要性6精選課件2創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院需求5.3.12.1

按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。

【C】

1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。3.護(hù)理人員知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。【B】符合“C”，并

護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄。【A】符合“B”，并

對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。二、主題選定目前我院正值創(chuàng)建等級(jí)醫(yī)院時(shí)期，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理提出更高的要求。7精選課件3

文獻(xiàn)資料查證林鳳英等人研究發(fā)現(xiàn)：護(hù)理記錄中雖然沒有出現(xiàn)與醫(yī)生病情極力不一致、重抄或代簽名等現(xiàn)象，同時(shí)體現(xiàn)了護(hù)理人員對(duì)健康教育工作及告知工作的重視，但仍然存在字跡不清、涂改、漏項(xiàng)、記錄內(nèi)容欠規(guī)范等方面的缺陷[1]。二、主題選定8精選課件為了確保QC活動(dòng)有序開展，小組成員繪制了活動(dòng)計(jì)劃的甘特圖：小組活動(dòng)計(jì)劃甘特圖制圖人：楊麗萍PDCA三、擬定活動(dòng)計(jì)劃書9精選課件活動(dòng)前數(shù)據(jù)收集數(shù)據(jù)人：楊麗萍、馮倩、蓋建莉、張小維收集數(shù)據(jù)時(shí)間范圍：2014年10-11月份收集數(shù)據(jù)地點(diǎn)：臨床各護(hù)理單元收集數(shù)據(jù)對(duì)象：運(yùn)行護(hù)理病歷收集數(shù)據(jù)原因：減少護(hù)士護(hù)理文件書寫的缺陷,規(guī)避因護(hù)理文件書寫不當(dāng)造成的醫(yī)療糾紛。收集數(shù)據(jù)方法：小組成員定期到臨床護(hù)理單元檢查運(yùn)行護(hù)理病歷收集數(shù)據(jù)所有樣本數(shù)：79份改進(jìn)前結(jié)果：2014年10月份護(hù)理文件書寫缺陷率32.5%

2014年11月份護(hù)理文件書寫缺陷率為61.5%

三、現(xiàn)狀把握10精選課件表1

2014年10月份護(hù)理文件書寫缺陷查檢表檢查時(shí)間：2014年10月28日負(fù)責(zé)人：蓋建莉張曉維王靜趙春霞科室抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷項(xiàng)目缺陷率（%）內(nèi)一科41體溫單、護(hù)理記錄單32.5%內(nèi)二科41體溫單、護(hù)理記錄單、評(píng)估單（首頁(yè)）內(nèi)三科41體溫單、護(hù)理記錄單、健康教育單內(nèi)四科41體溫單、評(píng)估單（首頁(yè)）、健康教育單內(nèi)五科42體溫單、評(píng)估單（首頁(yè)）、健康教育單外一科41體溫單、評(píng)估單（首頁(yè)）、健康教育單外二科41體溫單、健康教育單、評(píng)估單（首頁(yè)）婦產(chǎn)科42體溫單、健康教育單、交班報(bào)告兒科42臨時(shí)醫(yī)囑單、評(píng)估單（首頁(yè)）康復(fù)科41體溫單、健康教育單合計(jì)4013三、現(xiàn)狀把握11精選課件表22014年11月份護(hù)理文件書寫缺陷查檢表檢查時(shí)間：2014年11月28日負(fù)責(zé)人：蓋建莉張曉維王靜趙春霞科室抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷項(xiàng)目缺陷率（%）內(nèi)一科31體溫單、護(hù)理記錄單61.5內(nèi)二科30無內(nèi)三科33體溫單、護(hù)理記錄單、健康教育單內(nèi)四科31體溫單、評(píng)估單（首頁(yè)）、健康教育單內(nèi)五科64體溫單、評(píng)估單（首頁(yè)）、健康教育單外一科32體溫單、評(píng)估單（首頁(yè)）、健康教育單外二科66體溫單、健康教育單婦產(chǎn)科32體溫單、健康教育單兒科33臨時(shí)醫(yī)囑單、評(píng)估單（首頁(yè)）康復(fù)科62體溫單、健康教育單合計(jì)3924

三、現(xiàn)狀把握12精選課件表3

2014年10月-11月護(hù)理文件缺陷統(tǒng)計(jì)表項(xiàng)目2014年10月份2014年11月份檢查護(hù)理病歷數(shù)4039缺陷護(hù)理病歷數(shù)1324護(hù)理病歷缺陷率（%）32.561.5合計(jì)47%圖1

2014年10月-11月護(hù)理文件缺陷統(tǒng)計(jì)圖三、現(xiàn)狀把握13精選課件表4影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析查檢表負(fù)責(zé)人：楊麗萍蓋建莉調(diào)查時(shí)間：2014年12月5日序號(hào)缺陷項(xiàng)目缺陷次數(shù)累計(jì)缺陷次數(shù)頻次（%）累計(jì)頻次（%）1體溫單323234.434.42健康教育單296131.265.63評(píng)估單（首頁(yè)）187919.4854護(hù)理記錄單7867.592.55臨時(shí)醫(yī)囑單5915.497.96交班報(bào)告2932.2100三、現(xiàn)狀把握14精選課件圖2影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖影響護(hù)理文件書寫缺陷的主要因素：體溫單和健康教育單制圖人：蓋建莉65.6%三、現(xiàn)狀把握15精選課件理論數(shù)據(jù)分析

通過對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)認(rèn)真分析、估量與計(jì)算，結(jié)合實(shí)際情況，我們認(rèn)為通過努力，可以將“體溫單與健康教育單”這個(gè)主要癥結(jié)65.6%可以有效“治愈”。設(shè)定理由目標(biāo)值=現(xiàn)況值－改善值

=現(xiàn)況值－（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)）

=47%－(47%×65.6%)=47%－31%=16%結(jié)論護(hù)理文件書寫缺陷率＜16%目標(biāo)具體目標(biāo)具體明確可執(zhí)行四、目標(biāo)設(shè)定16精選課件制圖人：楊麗萍五、解析17精選課件序號(hào)末端因素確定方法確定內(nèi)容確認(rèn)人時(shí)間地點(diǎn)結(jié)論1護(hù)士知識(shí)缺乏查閱資料現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查給予全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)理論及操作方法進(jìn)行考核，60分及格，20名只有6名合格，合格率為30.00%.周靜6．5科室是2依靠家屬提供數(shù)據(jù)查閱資料現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查科室內(nèi)危重患者12例，2患者家屬說明是自己記錄出入量情況，占總例數(shù)的16.66%.經(jīng)過責(zé)任護(hù)士宣教及監(jiān)督小組督導(dǎo)后已經(jīng)解決。張小維6．5科室否3患者及家屬依從性差查閱資料現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查通過小組人員現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，得出由于護(hù)士宣教不到位，家屬認(rèn)識(shí)不足，老年患者家屬居多，理解能力欠缺，感覺計(jì)量準(zhǔn)確與否都無所謂，通過責(zé)任護(hù)士反復(fù)宣教計(jì)量的目的及注意事項(xiàng)，危重患者管理小組成員監(jiān)督與督導(dǎo)，該因素已解決。李小娟6．5科室否4項(xiàng)目漏記現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組成員通過現(xiàn)場(chǎng)查看，記錄統(tǒng)計(jì)表可明顯看出個(gè)別危重患者的記錄有進(jìn)食次數(shù)、飲水、喂藥、加餐的項(xiàng)目有漏記情況，詢問該責(zé)任護(hù)士，原因是責(zé)任護(hù)士，工作疏忽，馬虎大意，自認(rèn)認(rèn)識(shí)不足，不夠重視，通過危重患者管理小組成員督導(dǎo)檢查與小組成員給予個(gè)別責(zé)任人教育指導(dǎo)后，已經(jīng)及時(shí)改正。劉佳6.5科室否5不易測(cè)量項(xiàng)目估計(jì)量現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)放調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，科室41份出入量記錄內(nèi)容，無含水計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，如：饅頭、米飯、包子等主食及水果不易測(cè)量的項(xiàng)目責(zé)任護(hù)士都是憑借慣性思維進(jìn)行估量計(jì)算。李小娟6.11科室是6測(cè)量工具不統(tǒng)一現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查小組成員通過現(xiàn)場(chǎng)查看，對(duì)科室危重患者的計(jì)量工進(jìn)行查看，工具多種多樣，如小便器、大便器、尿不濕、尿墊、一次性尿袋、一次性抗返流袋等多種計(jì)量工具，計(jì)量不統(tǒng)一，科室也未做規(guī)定。劉佳6.11科室是五、要因確定18精選課件確認(rèn)一：護(hù)士知識(shí)缺乏確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)理論及操作方法進(jìn)行考核，60分及格，20名理論6名合格、操作7名合格，合格率為32.50%負(fù)責(zé)人：周靜

五、要因確定時(shí)間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：周靜理論考核合格率（%）30.00操作考核合格率（%）35.00相關(guān)知識(shí)缺乏率（%）32.5019精選課件確認(rèn)二：依靠患者及家屬提供數(shù)據(jù)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查科室內(nèi)危重患者41例，6名患者家屬及7名家屬說明是自己記錄出入量情況，占總例數(shù)31.70%.經(jīng)過責(zé)任護(hù)士宣教及監(jiān)督小組督導(dǎo)后已經(jīng)解決。。負(fù)責(zé)人：張小維五、要因確定時(shí)間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：張小維患者統(tǒng)計(jì)率（%）14.63責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計(jì)率（%）68.29家屬統(tǒng)計(jì)率（%）17.07依靠患者家家屬統(tǒng)計(jì)率（%）31.720精選課件確認(rèn)三：患者及家屬依從性差確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：小組人員現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，得出護(hù)士宣教欠缺5名，患者及家屬老齡化7名，理解能力欠缺2名，不重視2名。負(fù)責(zé)人：李小娟五、要因確定時(shí)間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：張小維護(hù)士宣教欠缺統(tǒng)計(jì)率（%）12.19患者及家屬老齡化統(tǒng)計(jì)率（%）17.07患者及家屬理解能力欠缺統(tǒng)計(jì)率（%）4.87患者及家屬不重視統(tǒng)計(jì)率（%）4.87患者及家屬依從性差（%）26.8121精選課件確認(rèn)四：項(xiàng)目漏記確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：小組成員通過現(xiàn)場(chǎng)查看，抽查41份記錄統(tǒng)計(jì)表危重患者記錄進(jìn)食次數(shù)漏記5份、飲水3份、喂藥及加餐的項(xiàng)目2份。負(fù)責(zé)人：劉佳五、要因確定時(shí)間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人：劉佳進(jìn)食漏記統(tǒng)計(jì)率（%）12.19飲水漏記計(jì)率（%）7.31喂藥及加餐漏記統(tǒng)計(jì)率（%）4.87項(xiàng)目漏記率（%）24.3722精選課件確認(rèn)五：不易測(cè)量項(xiàng)目估計(jì)量

確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)放調(diào)查問卷發(fā)現(xiàn)，科室41份出入量記錄內(nèi)容，無含水計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)，主食23例、菜11例、水果7例。負(fù)責(zé)人：李小娟五、要因確定時(shí)間：2015年6月5日負(fù)責(zé)劉佳主食估計(jì)計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）56.09菜統(tǒng)估計(jì)計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）26.82水果估計(jì)計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）17.07其他食物估計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）0.2不易測(cè)量估計(jì)統(tǒng)計(jì)記率（%）100.0023精選課件確認(rèn)六：測(cè)量工具不統(tǒng)一確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：小組成員通過現(xiàn)場(chǎng)查看，對(duì)科室危重患者的計(jì)量工進(jìn)行查看，工具多種多樣，小便器10例、大便器9例、尿不濕8例、尿墊7例、一次性尿袋5例、一次性抗返流袋2例。負(fù)責(zé)人：劉佳五、要因確定時(shí)間：2015年6月5日負(fù)責(zé)人劉佳小便器計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）24.39大便器計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）21.95尿不濕及尿墊統(tǒng)計(jì)量計(jì)率（%）36.58一次性尿袋計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）12.19一次性抗返流袋計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）4.87其他計(jì)量統(tǒng)計(jì)率（%）0.2工具不統(tǒng)一統(tǒng)計(jì)率（%）100.0024精選課件確認(rèn)七：標(biāo)準(zhǔn)欠明確，修改不及時(shí)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：年標(biāo)準(zhǔn)更新納入及時(shí)率≥95%負(fù)責(zé)人：袁劍潔五、要因確定標(biāo)準(zhǔn)更新納入制度及時(shí)率統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2014年12月11日負(fù)責(zé)人：袁劍潔日期2009年2010年2011年2012年2013年2014年納入及時(shí)率100%0%100%0%0%0%平均值16.67%25精選課件確認(rèn)八：表單制作不統(tǒng)一

確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：各科使用表單根據(jù)專科情況調(diào)整負(fù)責(zé)人：張小維內(nèi)外科護(hù)理記錄單格式不一致！盡快適應(yīng)哦！五、要因確定26精選課件確認(rèn)九：班組建設(shè)參與少確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：班組建設(shè)參與率≥80%負(fù)責(zé)人：賀電確認(rèn)九：缺少監(jiān)管機(jī)制確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士長(zhǎng)每份病歷出科前至少檢查2次且與績(jī)效掛鉤；護(hù)理部每月至少檢查1次且與績(jī)效掛鉤。負(fù)責(zé)人：楊麗萍

院科兩級(jí)對(duì)護(hù)理文書監(jiān)管情況調(diào)查五、要因確定時(shí)間：2014年12月11日負(fù)責(zé)人：楊麗萍內(nèi)一科×外一科×內(nèi)二科√外二科×內(nèi)三科×婦產(chǎn)科×內(nèi)四科√兒科×內(nèi)五科×康復(fù)科×統(tǒng)計(jì)結(jié)果與績(jī)效掛鉤20%未掛鉤80%27精選課件確認(rèn)十：繪畫筆質(zhì)量問題

確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)：體溫、脈搏、呼吸直觀清晰、干凈、無擴(kuò)印現(xiàn)象。負(fù)責(zé)人：蓋建莉運(yùn)用體溫單繪畫筆有擴(kuò)印現(xiàn)象，與藥械科溝通解決五、要因確定時(shí)間：2014年12月11日負(fù)責(zé)人：蓋建莉項(xiàng)目抽查病歷脈搏水印體溫水印正常份數(shù)5030911繪畫筆質(zhì)量問題28精選課件制圖人：楊麗萍年輕護(hù)士培訓(xùn)不到位標(biāo)準(zhǔn)更新不及時(shí)缺少檢查監(jiān)管機(jī)制

法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差護(hù)理文件書寫缺陷要因確認(rèn)結(jié)果五、要因確定29精選課件

經(jīng)過要因的逐一確認(rèn)，小組于2014年12月底再次召開QC全體成員會(huì)議。小組成員利用頭腦風(fēng)暴法，對(duì)確定的四條要因分別提出對(duì)策方案，通過現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查、查閱資料，從可行性、效果性等方面進(jìn)行綜合對(duì)比，以確定最優(yōu)方案，以下是對(duì)策方案評(píng)價(jià)，見下表：六、對(duì)策擬定30精選課件

問題原因分析對(duì)策方案評(píng)價(jià)提案人實(shí)施計(jì)劃負(fù)責(zé)人備注原因說明可行性效果性得分選定

護(hù)理病歷缺陷原因分析護(hù)士因素1.法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差2.年輕護(hù)士多，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺⑴全院集中進(jìn)行案例培訓(xùn)1-2次；提高法制觀念，增強(qiáng)防范意識(shí)。⑵護(hù)理單元利用晨會(huì)進(jìn)行培訓(xùn)，每月一次。564298☆袁劍潔2014.11-2015.7袁劍潔護(hù)士長(zhǎng)對(duì)策1低年資護(hù)士多向高年資護(hù)士學(xué)習(xí)，以積累書寫經(jīng)驗(yàn)及技巧；通過臨床老帶新，結(jié)合日常工作進(jìn)行警示宣貫504999☆

馮倩2014.11-2015.7

馮倩護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)督促護(hù)士加強(qiáng)自學(xué)282149

蓋建莉標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范更新不及時(shí)標(biāo)準(zhǔn)欠明確，修改不及時(shí)；?？谱o(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)不完善收集各護(hù)理單元對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范內(nèi)容的意見和建議資料，并與臨床護(hù)士長(zhǎng)溝通。5656112☆袁劍潔2014.10-11袁劍潔對(duì)策2認(rèn)真學(xué)習(xí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《陜西省護(hù)理文件書寫規(guī)范》擬定《職工醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》。5656112☆袁劍潔2014.11-2015.2袁劍潔通過護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議審核通過規(guī)范文件5656112☆楊麗萍2014.11-2015.2楊麗萍缺少檢查監(jiān)管機(jī)制護(hù)理部無相應(yīng)質(zhì)量控制小組，科內(nèi)與績(jī)效考核未掛鉤；責(zé)任護(hù)士發(fā)揮作用不明顯完善護(hù)理質(zhì)量管理控制體系，成立護(hù)理文件書寫小組，制定職責(zé)并按時(shí)落實(shí)。5654110☆馮倩2015.4馮倩對(duì)策3護(hù)理單元將護(hù)理文件書寫質(zhì)量納入護(hù)士個(gè)人考核當(dāng)中405191張小維科內(nèi)落實(shí)質(zhì)控護(hù)士職責(zé)，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制；嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制體系5250102☆蓋建莉2015.1-7蓋建莉六、對(duì)策擬定31精選課件護(hù)理部及時(shí)深入臨床護(hù)理單元調(diào)研、征求護(hù)士長(zhǎng)意見和建議，完成征詢稿；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、質(zhì)控科科長(zhǎng)等多方參與了護(hù)理文件書寫討論和審核。對(duì)護(hù)理文件書寫規(guī)范（2011版）進(jìn)行修訂。全院調(diào)研意見征詢討論六、對(duì)策擬定32精選課件

護(hù)理部副主任對(duì)新修訂的《職工醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》在全院范圍內(nèi)進(jìn)行培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核。六、對(duì)策擬定33精選課件對(duì)策實(shí)施（三）各科室進(jìn)行了全面培訓(xùn)和考核，對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)的問題在帶教實(shí)踐中隨時(shí)解決。六、對(duì)策擬定34精選課件檢查時(shí)間：2015年4月5日負(fù)責(zé)人：蓋建莉張小維王靜趙春霞科室3月份4月份抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷率（%）抽查份數(shù)缺陷份數(shù)缺陷率（%）內(nèi)一科9111.115213.3內(nèi)二科12216.716212.5內(nèi)三科6001600內(nèi)四科6116.71317.7內(nèi)五科9444.416425外一科9444.41000外二科9333.31317.7婦產(chǎn)科1210.810110兒科82259222.2康復(fù)科9001800合計(jì)891819.2136139.82015年3-4月護(hù)理文件書寫缺陷率六、對(duì)策擬定35精選課件PDAC對(duì)策內(nèi)容實(shí)施時(shí)間對(duì)策處置對(duì)策效果活動(dòng)前經(jīng)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，新上崗和輪轉(zhuǎn)護(hù)士在護(hù)理文件書寫方面存在以下幾個(gè)問題：1.體溫單繪制及記錄與病人實(shí)際情況不相符；2.護(hù)理記錄單病人病情變化不能及時(shí)準(zhǔn)確記錄；3.簡(jiǎn)單問題反復(fù)出現(xiàn).對(duì)策內(nèi)容

1.將《職工醫(yī)院護(hù)理文件書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行全員集中培訓(xùn)。2.要求科室對(duì)新上崗、輪轉(zhuǎn)護(hù)士重點(diǎn)培訓(xùn)并考核，達(dá)到人人過關(guān)。3.定期組織案例學(xué)習(xí)，增強(qiáng)法律意識(shí)

對(duì)策處置：將上述內(nèi)容列為護(hù)理人員尤其是新上崗及輪轉(zhuǎn)護(hù)理人員教育培訓(xùn)內(nèi)容負(fù)責(zé)人：袁劍潔及各護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：2015.4.1～2015.5.6實(shí)施地點(diǎn)：職工醫(yī)院五樓會(huì)議室和各護(hù)理單元操作說明:1.全員集中PPT授課一次，要求會(huì)后繼續(xù)學(xué)習(xí)，再集

中試卷考核；2.各護(hù)理單元對(duì)新上崗及輪轉(zhuǎn)護(hù)

士按層級(jí)進(jìn)行再培訓(xùn)，理論結(jié)合實(shí)踐考核進(jìn)行

月考核；3.科內(nèi)嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)質(zhì)控；4.護(hù)理部

利用參加晨會(huì)對(duì)護(hù)理單元運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，將存在的問題及疑難點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)溝通和指導(dǎo)解決。對(duì)策名稱(一)：制定新進(jìn)護(hù)士和輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃及考核標(biāo)準(zhǔn)主要原因（一）：法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差；年輕護(hù)士多，工作經(jīng)驗(yàn)欠缺調(diào)查項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)中調(diào)查時(shí)間2014年12月2015年5月15日資料來源護(hù)理文件書寫缺陷調(diào)查表護(hù)理文件缺陷率47%14.5%效果評(píng)價(jià)：護(hù)理文件書寫缺陷率效減低，培訓(xùn)計(jì)劃有效

七、對(duì)策實(shí)施與檢討36精選課件PDAC對(duì)策內(nèi)容實(shí)施時(shí)間對(duì)策處置對(duì)策效果活動(dòng)前對(duì)歸檔的1022份病歷中護(hù)理文件書寫進(jìn)行抽查，雖均達(dá)到護(hù)理文件書寫合標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在：護(hù)理病歷評(píng)估不完整，輸血護(hù)理記錄不規(guī)范。對(duì)策內(nèi)容1.落實(shí)院級(jí)層面質(zhì)控。2.發(fā)揮科室質(zhì)控護(hù)士作用。3.護(hù)士長(zhǎng)嚴(yán)格把關(guān)。4.各科整理?？谱o(hù)理病歷書寫格式模板，利于年輕護(hù)士校仿。

對(duì)策處置：

經(jīng)過效果確認(rèn)，上述對(duì)策為有效對(duì)策，效果良好，繼續(xù)維持，不斷改進(jìn)。負(fù)責(zé)人：袁劍潔、楊麗萍、馮倩、各科護(hù)士長(zhǎng)實(shí)施時(shí)間：2015.5.4～2015.6.2實(shí)施地點(diǎn)：病房操作說明：1.護(hù)理部全體成員利用每日晨會(huì)，對(duì)各護(hù)理

單元運(yùn)行護(hù)理文件書寫進(jìn)行質(zhì)量檢查。2.聯(lián)合二甲辦、各護(hù)理單元質(zhì)控小組成員對(duì)全院終末護(hù)理文件書寫質(zhì)量進(jìn)行集中篩查后歸檔，對(duì)于出現(xiàn)的問題進(jìn)行一一溝通、指導(dǎo)、整改，確保同樣問題不再出現(xiàn)。3.每班護(hù)士下班前再次核對(duì)護(hù)理病歷完成情況。4，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每份出院病歷檢查簽字確認(rèn)后出科。對(duì)策名稱（二）：重視護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制工作

主要原因（二）：標(biāo)準(zhǔn)欠明確，修改不及時(shí)；?？谱o(hù)理書寫標(biāo)準(zhǔn)不完善

對(duì)策效果確定1.科室能將每份護(hù)理病歷責(zé)任到人，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一級(jí)檢查。2.質(zhì)控護(hù)士定期檢查病歷，存在問題有記錄。3.護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)抽查病歷并檢查記錄本，利用晨會(huì)組織護(hù)士討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，杜絕了類似問題反出現(xiàn)。效果評(píng)價(jià)：護(hù)理文件書寫缺陷率持續(xù)降低，此方法有效七、對(duì)策實(shí)施與檢討37精選課件此項(xiàng)措施有效！PDAC對(duì)策內(nèi)容實(shí)施時(shí)間對(duì)策處置對(duì)策效果活動(dòng)前因護(hù)理人員調(diào)動(dòng)等原因，護(hù)理文件書寫小組流于形式，不能定期組織質(zhì)控活動(dòng)。對(duì)策內(nèi)容1.完善印發(fā)了職工醫(yī)院《護(hù)理質(zhì)量控制體系與職責(zé)》的通知（長(zhǎng)礦職醫(yī)字〔2015〕75號(hào)）。2.通知中對(duì)護(hù)理文件書寫小組的組長(zhǎng)、組員做了相應(yīng)調(diào)整，對(duì)職責(zé)進(jìn)行了進(jìn)一步規(guī)范和要求。3.制定了護(hù)理文件書寫質(zhì)量評(píng)分表4.護(hù)理部對(duì)質(zhì)控小組活動(dòng)進(jìn)行督導(dǎo)。

對(duì)策處置：

經(jīng)過效果確認(rèn)，上述對(duì)策為有效對(duì)策，效果良好，不斷持續(xù)改進(jìn)負(fù)責(zé)人：蓋建莉、張小維、趙春霞、王靜實(shí)施時(shí)間：2015.3.5～2015.7.6實(shí)施地點(diǎn)：病房操作說明1.小組每月定期對(duì)體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等的書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查，并對(duì)上月檢查中存在問題進(jìn)行重點(diǎn)督查，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施，以體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)3。2.對(duì)整體護(hù)理病歷實(shí)行全部檢查。3.幫助解決日常護(hù)理文件書寫中的疑點(diǎn)、難點(diǎn)。對(duì)策名稱（三）：完善護(hù)理文件書寫質(zhì)量控制體系和制定護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表主要原因（三）：缺少檢查監(jiān)管機(jī)制

對(duì)策效果確定1.每份病歷能夠做到班班質(zhì)控，日日重點(diǎn)檢查。2.質(zhì)控護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)能對(duì)運(yùn)行護(hù)理病歷和出科護(hù)理病歷嚴(yán)格按照護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分表進(jìn)行把關(guān)。效果評(píng)價(jià)：護(hù)理文件書寫缺陷率明顯降低，此方法有效七、對(duì)策實(shí)施與檢討38精選課件

1、經(jīng)過2015年1-9月份的持續(xù)改進(jìn)，護(hù)理文件書寫缺陷率明顯降低。小組成員統(tǒng)計(jì)分析了2015年3～8月份護(hù)理文件書寫資料，檢查運(yùn)行護(hù)理病歷522份，其中缺陷護(hù)理病歷48份，缺陷率為9.3%，有效控制了體溫單、健康教育單導(dǎo)致的缺陷率高的主要原因。負(fù)責(zé)人：楊麗萍蓋建莉調(diào)查時(shí)間：2015年10月9日

科室3月份4月份5月份6月份7月份8月份內(nèi)一科11.1%13.3%0%11.1%0%0

內(nèi)二科16.7%12.5%0%7.7%00內(nèi)三科0%0%14.3%33%00內(nèi)四科16.7%7.7%6.7%0%00內(nèi)五科44.4%25%16.7%16.7%33.30外一科44.4%0%36.3%0016.7%外二科33.3%7.7%16.7%0%16.7%0婦產(chǎn)科0.8%10%0%000兒科25%22.2%6.7%016.70康復(fù)科0%0%0%16.7%00合計(jì)平均19.2%9.8%10%8.571.7平均缺陷率9.3%八、效果確認(rèn)39精選課件負(fù)責(zé)人：楊麗萍蓋建莉調(diào)查時(shí)間：2015年9月1日序號(hào)缺陷項(xiàng)目缺陷次數(shù)累計(jì)缺陷次數(shù)頻次（%）累計(jì)頻次（%）1評(píng)估單（首頁(yè)）131340.63%40.63%2護(hù)理記錄單102331.25%71.88%3臨時(shí)醫(yī)囑單73021.88%85%4體溫單0300%93.76%5健康教育單0300%93.76%6交班報(bào)告2326.25%100%八、效果確認(rèn)2015年3-8月份影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析查檢表40精選課件

2015年3-8月份影響護(hù)理文件書寫缺陷原因分析柏拉圖八、效果確認(rèn)41精選課件2015年3-8月份護(hù)理文件書寫缺陷趨勢(shì)圖八、效果確認(rèn)42精選課件八、效果確認(rèn)QC活動(dòng)后數(shù)據(jù)收集原始資料43精選課件

2、從本次活動(dòng)的效果圖來看，經(jīng)過護(hù)理文件QC小組成員的共同努力、科室質(zhì)控層面的努力，達(dá)到了預(yù)期目的，低于了目標(biāo)值16%，。提高了臨床護(hù)士認(rèn)真、細(xì)心的工作態(tài)度，消除了相關(guān)因素對(duì)護(hù)理文件書寫的影響，使由于規(guī)范不統(tǒng)一、護(hù)士培訓(xùn)不到位等原因?qū)е碌淖o(hù)理文件書寫缺陷率由改善前的47%下降到改善后的9.3%，杜絕了體溫單、健康教育單的缺陷。八、效果確認(rèn)44精選課件八、效果確認(rèn)活動(dòng)前活動(dòng)后45精選課件

3、在本次QC活動(dòng)中，小組成員共同運(yùn)用QC的方法針對(duì)選擇的課題分析和解決問題。同時(shí)，通過小組活動(dòng)，使小組成員在個(gè)人技術(shù)、質(zhì)量意識(shí)、團(tuán)隊(duì)精神、解決問題能力、QC知識(shí)等方面都得到明顯提高，為醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展創(chuàng)下良好基礎(chǔ)。小組成員自我評(píng)價(jià)表序號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目活動(dòng)前活動(dòng)后