兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)（2023版）解讀

兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀定義2

流行病學(xué)與發(fā)病現(xiàn)況3

發(fā)病機(jī)制目錄

4

臨床表現(xiàn)5

輔助檢查6

診斷及鑒別診斷7

治療和轉(zhuǎn)歸8

展望

兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀CONTENTS兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)通信作者：申昆玲，Email:kunlingshen1717@163.com;

沈華浩，Email:huahaoshen@zju.edu.cn【摘要】

胸悶變異性哮喘(chest

tightness

variant

asthma,CTVA)是以胸悶為唯一或主要癥狀的一種新的不

典型哮喘，無喘息、氣促等典型的哮喘表現(xiàn)，肺部聽診無哮鳴音。兒童CTVA

以胸悶、長嘆氣為常見臨床表現(xiàn)，

部分臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足，容易誤診、漏診。為提高兒科醫(yī)師對(duì)CTVA

的診斷和治療水平，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組哮喘協(xié)作組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組和中國醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)兒科專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專

家參照近年來國內(nèi)外發(fā)表的哮喘診治指南或共識(shí)，結(jié)合國內(nèi)兒童CTVA

的診治經(jīng)驗(yàn)及研究成果制定本共識(shí)，以

期為廣大兒科醫(yī)師規(guī)范診治CTVA

提供幫助?！娟P(guān)鍵詞】

兒童；不典型哮喘；胸悶變異性哮喘；診斷；專家共識(shí)基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(82070009,82270018);江蘇省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃(社會(huì)發(fā)展)項(xiàng)目(BF2021656);

蘇州市“臨床醫(yī)學(xué)專家團(tuán)隊(duì)”(SZYJTD201806);廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助(粵府辦2021-6)支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱哮喘)是兒童時(shí)期最常見的慢性氣道疾病，我國分別在1990年、2000年和2010年進(jìn)行了3次大規(guī)模的抽樣調(diào)查，0~14歲兒童哮喘的累積患病率分別為1.00%、1.97%、3.02%;其

中不典型哮喘中咳嗽變異性哮喘(CVA)約占哮喘人群的10%。兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀在2015年至2020年全球哮喘網(wǎng)第1

階段調(diào)查中，6～7歲和13~14

歲兒童

的哮喘患病率分別為7.6%和10.5%;

國內(nèi)上海市2010年流行病學(xué)調(diào)查顯

示兒童哮喘患病率為7.57%,而2021

年患病率達(dá)13.9%。近30余年來我國兒童哮喘的患病率

明顯上升，帶來了巨大的疾病負(fù)擔(dān)。兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀雖然我國當(dāng)前兒科哮喘的診治水平已取得較大提升，但仍有約30%的城市兒童哮喘未

能得到及時(shí)診斷，并有20%以上的兒童哮喘

未達(dá)到良好控制，尤其是不典型哮喘。

胸悶

變異性哮喘(CTVA)

是以胸悶為唯一或主

要癥狀的一種新的不典型哮喘類型。兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀CTVA

是一種不典型哮喘，以胸悶為唯一或主要癥狀，病程>4周，無喘息、氣促，肺部聽診無哮鳴音，存在氣道高反應(yīng)性AHR

或/和可逆性呼氣氣流受限，經(jīng)抗哮喘治療有效。目前關(guān)

于診斷兒童CTVA時(shí)胸悶癥狀持續(xù)時(shí)間尚不統(tǒng)一，兒科學(xué)相關(guān)專家認(rèn)為病程時(shí)間4~8周

不等。由于CTVA與CVA都是不典型哮喘的類型，具有類似的病理特征，因此參考2006年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)

指南及我國兒童慢性咳嗽相關(guān)指南定義CVA

病程>4周，建議兒童CTVA

的胸悶病程>4周。兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀定義●

我國目前尚無兒童CTVA患病率調(diào)查研究，僅有一些構(gòu)成比調(diào)查。國內(nèi)學(xué)者

研究發(fā)現(xiàn)，在兒童胸悶人群中CTVA構(gòu)成比為9.9%~14.0%;>6歲AHR陽

性人群CTVA

占比達(dá)12.44%;●

成人CTVA占胸悶比例高達(dá)22

.4%,提示兒童發(fā)病率可能低于成人。

一項(xiàng)評(píng)

估全國呼吸專科醫(yī)師和基層醫(yī)師對(duì)不典型哮喘認(rèn)知的研究發(fā)現(xiàn)，呼吸?？?/p>

醫(yī)師平均年診斷CTVA19.08

例，我國目前有呼吸?？漆t(yī)師1.46萬，據(jù)此估

算全國呼吸?？漆t(yī)師年診斷CTVA

可能達(dá)到27.86萬例。以上資料顯示臨

床上CTVA并不少見，應(yīng)該引起高度重視。流行病學(xué)與發(fā)病現(xiàn)況兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀CTVA

發(fā)病的確切機(jī)制尚不清楚，目前認(rèn)為與典型哮喘類似，存在AHR

和氣道炎癥。Shen等報(bào)道了24例CTVA

患者從癥狀發(fā)作到診斷的平均病程3.8年，均具有AHR

或

可逆性氣流受限，6例CTVA

患者氣道活檢標(biāo)本提示存在氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。胸悶是一種主觀感受，是臨床患者常見的主訴之一。于胸悶的產(chǎn)生機(jī)制，

Binks

等對(duì)哮喘患者發(fā)生胸悶的原因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)哮喘發(fā)作時(shí)呼吸肌活動(dòng)增加并不能導(dǎo)致胸悶，而是由于氣道炎癥或氣道平滑肌痙攣所致；另外小氣道阻塞、

氣流呼出受限時(shí)，高殘氣量亦會(huì)影響骨骼肌出現(xiàn)肌張力的改變，也可能導(dǎo)致胸悶癥狀的發(fā)生。發(fā)病機(jī)制兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀喘息的發(fā)生需要具備一定的條件，是由于出現(xiàn)氣道痙攣、氣道炎癥等導(dǎo)致管腔口徑、彈性變化及呼出氣流速變化而產(chǎn)生哮鳴音。兒

童CTVA

用力肺通氣功能研究顯示，CTVA

患兒通氣功能基本正常，提示其氣道阻塞不明顯；CTVA

的氣道激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果顯示，AHR

明顯低于典型哮喘患者，與CVA

相似。CTVA

存在AHR

而聽診無哮鳴音的原因可能與氣道痙攣的程度未達(dá)到喘息發(fā)生的條件有關(guān)。兒童胸悶患者中診斷CTVA

者塵螨和寵物過敏率及總IgE

水平較診斷非CTVA

者更高。>Zhu

等研究也表明，CTVA

患兒合并鼻炎病史的比例高于健康人群，且大部分患者存在多種吸入性變應(yīng)原致敏。這些研究提示變應(yīng)原致敏可能是發(fā)展為CTVA

的一個(gè)重要因素。發(fā)病機(jī)制兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀神經(jīng)源性疼痛、

精神心理因素等也參與了胸悶的發(fā)生；CTVA患者氣道存在神經(jīng)源性炎癥，局部釋放的P物

質(zhì)與神經(jīng)肽等介質(zhì)作用于支配氣管與支氣管的迷走神

經(jīng)感覺纖維，可能引發(fā)胸悶或胸痛等不適癥狀的發(fā)生；焦慮、抑郁等心理問題，使得交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺量增多，導(dǎo)致外周疼痛神經(jīng)末梢敏感度增高，進(jìn)而

出現(xiàn)胸悶、胸痛。氣道炎癥、氣道平滑肌痙攣、AHR、

過敏因素、神經(jīng)源性疼痛、精神心理因素等可能是導(dǎo)致胸悶癥狀原因，這

些機(jī)制是否共同參與導(dǎo)致CTVA

的發(fā)生，需要更進(jìn)一步

研究去明確。發(fā)病機(jī)制兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀>CTVA

患兒缺乏哮喘的典型表現(xiàn)，以胸悶為主要或唯一表現(xiàn)。嬰幼兒因無法表達(dá)，常無主訴，故無特異性表現(xiàn)，可表現(xiàn)為屏氣或

哭鬧；學(xué)齡前和部分學(xué)齡期患兒因表述能力欠佳，也常無胸悶主

訴，多表現(xiàn)為頻繁嘆氣或嘆息樣呼吸、深呼吸等；>學(xué)齡期及青春期患兒多表現(xiàn)為胸悶，或有胸前不適或呼吸不暢的感受，可伴深吸氣、長嘆氣及胸痛等表現(xiàn)。若患者存在特應(yīng)性體質(zhì)，多數(shù)存在共患疾病，如

變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎等；部分可合并抑郁、焦慮癥等。>有共患疾病CTVA患兒可同時(shí)具有其存在共患病的臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀5.1肺通氣功能檢測(cè)肺通氣功能檢測(cè)是診斷哮喘的重要依據(jù)。CTVA

大多數(shù)患兒肺通氣功能基本正常，或僅部分小氣道功能指標(biāo)呈現(xiàn)不同程度的下降。肺通氣功能在早期可作為初步篩查的手段，肺通氣功能正常不能排除診斷。5.2支氣管舒張?jiān)囼?yàn)如果第1秒用力呼氣容積FEV1)占預(yù)計(jì)值<70%已提示明顯的氣流受限或呼吸道阻塞，應(yīng)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，陽性結(jié)果支持CTVA

診斷。部分患兒即使FEV1

正常但存在小氣道通氣功能障礙者，可嘗試進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。舒張?jiān)囼?yàn)陰性不能排除CTVA,

必須結(jié)合

患兒的臨床特點(diǎn)及其他輔助檢查綜合判斷。5.3支氣管激發(fā)試驗(yàn)對(duì)于肺通氣功能正?；純海夤芗ぐl(fā)試驗(yàn)是確診CTVA

的重要手段。CTVA

的AHR

可能介于典型哮喘和正常人群之間，與CVA

類似。在有條件的情況下，推薦對(duì)CTVA

患兒進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。輔助檢查兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀5.4呼氣峰流速PEF

變異率對(duì)于缺乏支氣管激發(fā)試驗(yàn)等肺功能檢查的基層醫(yī)療單位或患兒的家庭自我監(jiān)測(cè)，可采用簡(jiǎn)易峰流速儀測(cè)定PEF,其操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用

低，患兒易于接受。PEF

日間變異率≥13%有助于明確診斷。5.5氣道炎癥檢測(cè)CTVA

患者存在嗜酸性粒細(xì)胞性氣道炎癥，可通過誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)或呼出氣一氧化氮FeNO

水平等無創(chuàng)檢查方法進(jìn)行評(píng)

估。5.5.1誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)學(xué)齡期兒童可進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平可以反映哮喘嚴(yán)重程度和氣道炎癥類型，可用于輔助診斷和指導(dǎo)治

療。5.5.2FeNO

檢測(cè)FeNO

水平反映氣道的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥程度。在胸悶患者中CTVA

人群的FeNO

水平高于對(duì)照人群，但明顯低于哮喘患者；部分學(xué)者研究FeNO>13.5ppb,

診斷CTVA

的靈敏度和特異度較高。但FeNO<20

ppb提示氣道炎癥水平較低。根據(jù)以上研究結(jié)果，僅根據(jù)FeNO

難以區(qū)分不典型哮喘與健康兒童，不推薦單獨(dú)根據(jù)FeNO

檢測(cè)來診斷CTVA,

可用于評(píng)價(jià)氣道炎癥類型、嚴(yán)重程度和

對(duì)吸入性糖皮質(zhì)激素ICS

治療的反應(yīng)性。輔助檢查兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀輔助檢查5.6過敏狀態(tài)評(píng)估變應(yīng)原致敏是發(fā)展為哮喘的主要危險(xiǎn)因素。對(duì)于兒童CTVA

早期過敏也是主要危險(xiǎn)因素。兒童CTVA

研究顯示，83%的患兒存在過敏原檢測(cè)陽性，且吸入過敏原陽性高達(dá)58.3%。因此對(duì)于疑似CTVA

的患兒，推薦進(jìn)行變

應(yīng)原檢測(cè)，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助CTVA

的診斷和治療。過敏原檢測(cè)陰性不能排除CTVA

診斷。5.7胸部影像學(xué)評(píng)估CTVA

患兒胸部影像學(xué)檢查一般無異常發(fā)現(xiàn)。但對(duì)于存在反復(fù)胸悶伴有其他合并癥狀，或懷疑CTVA

以外其他疾病，如氣道異物、胸廓畸形或慢性感染(如結(jié)核)以及具有其他有影像學(xué)檢查指征者應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢測(cè)。5.8其他檢查根據(jù)鑒別診斷需求，可行包括24h食管pH

檢測(cè)、心電圖，心臟彩超等檢查及心理評(píng)估。兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀6.1診斷兒童CTVA

主要根據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合患兒具有的可逆性氣流受限和AHR,

并排除可能引起胸悶的其他疾病進(jìn)行診斷。沒有條件檢查或不配合檢查者也可以進(jìn)行診斷性治療，如果治療后癥狀緩

解，停藥后癥狀反復(fù)，支持CTVA

診斷。(1)胸悶或同時(shí)伴有長嘆氣為唯一或主要的臨床表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間>4周；(2)胸悶發(fā)作時(shí)肺部聽診無哮鳴音；(3)胸部X線無器質(zhì)性改變；(4)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，PEF

日變異率(連續(xù)2周)≥13%,應(yīng)至少符合1項(xiàng)；(5)排除心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及精神心理等因素引起的胸悶；(6)抗哮喘治療有效。診斷及鑒別診斷兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀6.2鑒別診斷6.2.1心臟疾病心臟相關(guān)疾病能引起胸悶，如心肌炎、心肌病、心律失常、心功能不全等，除具有胸悶表現(xiàn)外還應(yīng)具有相應(yīng)的心臟疾病表現(xiàn)，通過臨床癥狀和相應(yīng)檢查可以鑒別。在兒童胸悶大約95%為良性癥狀，并

非由心臟原因引起，與成人有較大區(qū)別。但因以胸悶為表現(xiàn)的心臟疾病可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需注意

早期鑒別。6.2.2胃食管反流病和/或咽喉反流患者有胃食管反流或咽喉反流時(shí)，可出現(xiàn)胸悶，伴有明顯反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀，年長兒可進(jìn)行胃食管反流評(píng)分，24h食管pH

檢測(cè)或食管腔內(nèi)阻抗測(cè)定可明確診斷，抗反流治療

有效。兒童CTVA

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀6.2.3精神心理因素在個(gè)體出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理障礙時(shí)，高度的精神壓力可出現(xiàn)胸悶的軀體表現(xiàn)形式。診斷胸悶由精神心理因素引起時(shí)，首先要排除由器質(zhì)性疾病引起。成人CTVA

患者中焦慮很常見。6.2.4其他少見原因包括聲帶功能障礙、過度換氣綜合征及肺間質(zhì)性疾病等導(dǎo)致的胸悶。在鑒別過程中，詳細(xì)病史采集及體格檢查是鑒別的重要依據(jù)。兒童CTVA

的診斷標(biāo)準(zhǔn)：兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀CTVA

與典型哮喘具有相同的病理基礎(chǔ)，包括氣道炎癥和AHR,

故兩者的治療原則一致，遵循兒童哮喘階梯治療原則，包括緩解治療和抗炎治療，但抗炎治療是基礎(chǔ)。ICS/

吸入型長效β2受體激動(dòng)劑(LABA)

聯(lián)合制劑目前

是6歲以上CTVA

患兒的一線治療，6歲以下患兒可以單用ICS

或白三烯受體調(diào)節(jié)劑；12歲以上兒童治療參考

成人CTVA

指南。療程推薦為8周以上。7.1共患病CTVA

的共患病治療按照《兒童支氣管哮喘共患病診治專家共識(shí)》推薦進(jìn)行治療。7.2精神心理因素如果患兒出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、緊張恐懼、焦慮抑郁或有其他心理障礙時(shí)，需要積極給予心理干預(yù)及心理行為治療。治療方法主要包括心理危機(jī)干預(yù)、認(rèn)知行為治療、催眠療法，必要時(shí)可考慮使用抗焦慮或抗抑郁藥物等。治療和轉(zhuǎn)歸兒童胸悶變異性哮喘診斷與治療專家共識(shí)(2023版)解讀7