縣級危重新生兒救治中心評審標準

附件(4)縣級危重新生兒救治中心評審標準項目評分標準評分方法檢查方法分值實得分扣分理由一、行政管理及基本工作制度（330分）機構(gòu)設(shè)置（60分）救治中心所在醫(yī)療機構(gòu)必須是二級及以上醫(yī)療保健機構(gòu)。不是二級醫(yī)療保健機構(gòu)，不予評估。查閱資料10設(shè)置有獨立的新生兒病房和新生兒監(jiān)護室（NICU），開設(shè)NICU床位2張以上（含搶救單元和溫箱床位），具有相關(guān)綜合配套和新生兒危急重癥救治能力。未開設(shè)新生兒科和新生兒監(jiān)護室（NICU）的不予評估。NICU床位少1張扣10分。查閱資料，現(xiàn)場檢查。20新生兒科床位數(shù)≥10張，年出院人數(shù)≥500人次。一項達不到扣15分。查閱資料，現(xiàn)場檢查。30組織管理和規(guī)章制度（80分）成立院內(nèi)救治領(lǐng)導小組及專家組，領(lǐng)導小組組長由分管院領(lǐng)導負責，專家組應(yīng)設(shè)3-5人，多科協(xié)作，人員安排合理，分工明確。無領(lǐng)導小組及專家組各扣5分；領(lǐng)導小組及專家組成員設(shè)置不合理每崗位扣2分；領(lǐng)導小組和專家組成員對其職責不了解扣2分/人，扣完為止。查閱資料，現(xiàn)場考核。15建立新生兒科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。常規(guī)開展患兒病情分析和死亡病例討論。未建立質(zhì)量安全管理小組不得分。建立小組但工作開展不規(guī)范的酌情扣分。未開展死亡病例討論每例扣5分。查看新生兒安全管理及死亡病例討論資料及相關(guān)文件。20建立院內(nèi)多學科協(xié)作急救制度。開展相關(guān)專業(yè)人員的技術(shù)培訓和繼續(xù)教育，中心醫(yī)師每人每年至少參加1次市級或市級以上醫(yī)學教育培訓。未建有院內(nèi)多學科協(xié)作急救機制扣5分；不參加學習一人次扣2分，扣完為止。查閱資料，詢問相關(guān)人員。15中心制定有各類人員崗位職責，各類人員履行各自崗位職責。未建立中心人員崗位職責不得分，未履行各自崗位職責的每類扣3分，扣完為止。查閱資料，現(xiàn)場檢查10一、行政管理及基本工作制度組織管理和規(guī)章制度制定有以下工作制度：（1）臨床工作核心制度（十三個核心制度）；（2）各級醫(yī)師職責；（3）轉(zhuǎn)運制度；（4）入院管理制度；（5）出院管理制度；（6）轉(zhuǎn)科制度；（7）產(chǎn)兒合作制度；（8）倫理學評估和審核制度；（9）醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度；（10）母乳喂養(yǎng)保障制度；（11）特殊藥品管理制度；（12）抗菌藥物分級使用管理制度；（13）安全管理制度(必須含有嬰兒沐浴流程及安全防范制度、嬰兒住院期間身份識別管理制度)；（14）不良預(yù)后處置管理制度；（15）不良事件防范與報告制度；（16）突發(fā)事件應(yīng)急處理預(yù)案；（17）定期隨訪制度；（18）探視制度；（19）出生缺陷報告制度；（20）死亡報告卡管理制度；（21）死亡新生兒遺體處理制度。缺少一項制度扣3分，扣完為止；一項制度落實不到位扣2分，扣完為止。查閱資料，現(xiàn)場檢查20運行機制（50分）每半年組織救治小組成員進行相關(guān)制度和急救基本知識技能培訓。每少1次培訓扣5分，無培訓記錄扣5分，扣完為止。查閱資料10使用《桂婦兒系統(tǒng)》進行高危新生兒（包括新生兒死亡和出生缺陷）監(jiān)測管理。未使用《桂婦兒系統(tǒng)》進行高危新生兒管理該項不得分，管理使用不到位酌情扣分。查閱資料和系統(tǒng)，現(xiàn)場核實20制定有危重新生兒急救預(yù)案，建立危重救治快速反應(yīng)團隊，每年進行至少1次團隊演練，針對問題提出改進策略并落實。未制定應(yīng)急預(yù)案該項不得分，每年不進行演練該項不得分；無改進措施扣5分，改進措施不落實扣5分。查閱資料，現(xiàn)場核實10完善臺賬管理，設(shè)立危重癥新生兒轉(zhuǎn)運登記本、搶救登記本，轉(zhuǎn)運與反饋登記本、急危重癥及死亡病例討論記錄本、住院登記本等，并按要求及時向轄區(qū)婦幼保健院或衛(wèi)生行政部門報送相關(guān)信息資料。每缺少一本登記本扣5分，每漏登記一例扣1分；未按要求報送相關(guān)信息資料，每少一個項目扣2分，扣完為止。查閱資料10一、行政管理及基本工作制度轄區(qū)服務(wù)和綠色通道（100分）建立與轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和上級危重新生兒救治中心的網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系，有轉(zhuǎn)運小組及工作制度、轉(zhuǎn)運工作流程，向轄區(qū)公布急救電話無轄區(qū)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和上級危重新生兒救治中心的有效聯(lián)系方式此項不得分；未建立轉(zhuǎn)運小組及制定工作制度分別扣5分，不健全分別扣3分。轉(zhuǎn)運流程不合理酌情扣分，救治小組成員不了解轉(zhuǎn)運流程扣2分/人。查閱資料，現(xiàn)場核實15無專門急救聯(lián)系電話扣10分，電話聯(lián)系不暢通每次扣5分，扣完為止?，F(xiàn)場核實10有區(qū)域救治、院前急救與院內(nèi)急診"綠色通道"有效銜的工作流程，救治中心內(nèi)設(shè)有醒目的急救通道和搶救地點標識無工作流程扣5分，工作流程欠規(guī)范酌情扣分；應(yīng)急救治通道不暢通扣5分；無醒目標志扣5分，扣完為止。查閱資料，現(xiàn)場核實10備有處于功能狀態(tài)的救護車，實行24小時值班制度無司機值班（守班）制度扣5分，車輛無保養(yǎng)維修登記扣5分，不按時保養(yǎng)維修每次扣3分，扣完為止。查閱資料，現(xiàn)場察看10接到應(yīng)急救治任務(wù)能迅速啟動救治小組，攜帶必要設(shè)備和藥品，趕赴現(xiàn)場接到急救電話后要求5分鐘內(nèi)出發(fā)，未按規(guī)定時間扣5分；無常備急診包扣5分；常備急診包內(nèi)設(shè)備和藥物不能滿足基本要求扣5分，扣完為止。查閱資料，現(xiàn)場檢查10救治中心內(nèi)有明確的急救接診安排,對超出本醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)護能力的新生兒進行轉(zhuǎn)診如急救有明顯延誤或超范圍監(jiān)護，存在新生兒不良后果隱患的每例扣5分，扣完為止；出現(xiàn)嚴重不良后果此項不得分。抽查10份急救病歷評估15每年對轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)進行新生兒救治質(zhì)量指導4次以上。未指導的該項不得分，指導次數(shù)每少一次扣5分。查閱資料，現(xiàn)場核實20每年對轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)開展技術(shù)人員培訓2次以上。未進行培訓的該項不得分，培訓少一次扣5分。查閱資料，現(xiàn)場核實10一、行政管理及基本工作制度科室質(zhì)量控制（40分）有相關(guān)的診療及護理常規(guī)，并按照常規(guī)進行相關(guān)的診療及護理。未制定相關(guān)的診療及護理常規(guī)每項扣5分，未落實相關(guān)的診療及護理每項扣5分，扣完為止。查閱資料10按照相關(guān)規(guī)定開展新生兒死亡評審。每季度組織院內(nèi)新生兒死亡評審，每少一次扣5分，扣完為止。查閱資料15新生兒疾病篩查率95%以上。不達標每低于1%扣1分，扣完為止。查閱資料5新生兒聽力篩查率初篩>95%，陽性復篩率>90%。不達標每低于1%扣1分，扣完為止。查閱資料10二、基本設(shè)施、設(shè)備及人員配置（270分）人員資質(zhì)（60分）救治小組專業(yè)技術(shù)人員須具備相應(yīng)專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格：（1）新生兒科醫(yī)生必須具有兩年以上的兒科臨床工作經(jīng)驗，且接受過新生兒?？婆嘤栔辽?個月并合格者；（2）新生兒護士必須是由正規(guī)衛(wèi)生學校畢業(yè)，從事兒科臨床護理工作兩年以上，并接受過新生兒專科護理培訓并合格者。不符合條件每人扣5分，扣完為止。查閱資料10高級職稱≥1人。無高級職不得分。查閱資料5新生兒科主任應(yīng)從事相關(guān)專業(yè)5年以上具備副高及以上技術(shù)職稱；護士長應(yīng)由從事新生兒護理工作5年以上中級護師及其以上職稱人員擔任。一項條件不達標者扣5分，扣完為止。查閱資料10中心醫(yī)師床位比≥0.2；中心護士床位比≥0.5.醫(yī)師床位比每少0.05扣3分，護士床位比每少0.1扣3分，扣完為止。查閱資料15中心醫(yī)師每人每年至少參加1次市級及以上的專業(yè)技術(shù)學習培訓。達不到要求一人扣2分，扣完為止。查閱資料20二、基本設(shè)施、設(shè)備及人員配置房屋設(shè)施（110分）按照新生兒病區(qū)建設(shè)標準進行獨立設(shè)置辦公區(qū)及相關(guān)業(yè)務(wù)診治區(qū)。1.病房布局應(yīng)包括監(jiān)護病房、恢復期病房和輔助用房（獨立器械處置室、治療室及設(shè)備存儲室）、物人污通道分設(shè)、護士及醫(yī)師辦公室；2.有獨立設(shè)置的專用洗嬰室1間、配奶室1間；3.有獨立家長接待室、探視通道；5.監(jiān)護設(shè)施病區(qū)全覆蓋；6.設(shè)置男女獨立更衣室。每一處不符合基本標準扣10分，扣完為止?，F(xiàn)場檢查601.空調(diào)設(shè)施；2.萬能電源插座（每搶救床≥6組，其他床≥3組）；3.非接觸式洗手池（每病房≥1個）；4.中心供氧終端數(shù)（每搶救床≥2個，其他床≥1個）；5.中心空氣終端數(shù)及中心吸引終端數(shù)≥床位數(shù)；6.X線屏蔽設(shè)施（每病區(qū)≥1組）；7.靜脈營養(yǎng)配制超凈臺（每病區(qū)≥1臺）。每一處不符合要求扣10分。現(xiàn)場檢查50醫(yī)療設(shè)備（100分）設(shè)備齊全，定期維護，并處于功能狀態(tài)。1.嬰兒保暖箱；2.電子秤、身長測量儀；3.新生兒輻射搶救臺；負壓吸引器；4.喉鏡（舌片齊）≥2套；4.復蘇氣囊≥每搶救單元1只；5.藍光治療儀≥床位數(shù)1/4；6.微量血糖儀≥1臺；7.經(jīng)皮黃疸測定儀≥1臺；8.氧濃度檢測儀≥1臺；9.微量輸液泵和注射泵≥床位數(shù)；10.血氧飽和度監(jiān)護儀及多功能生理監(jiān)護儀≥床位數(shù)2/3；11.血氣分析儀≥1臺；12.輸氧泵/空氧混合器≥床位數(shù)1/5；13.T-組合復蘇器≥1臺；14.床邊X線機≥1臺/院內(nèi)可實現(xiàn)床；15.耳聲發(fā)射儀≥1臺/院內(nèi)可實現(xiàn)床邊隨時檢測；16.間接眼底鏡≥1套/院內(nèi)可實現(xiàn)床邊日常檢測；17.床旁心電圖機≥1臺；無創(chuàng)呼吸機（每搶救床≥1/6臺）；18.有創(chuàng)呼吸機每搶救單元≥2/3臺；19.轉(zhuǎn)運溫箱≥1臺/專業(yè)轉(zhuǎn)運機構(gòu)協(xié)定；20.轉(zhuǎn)運車≥1臺；21.母乳收集和儲存設(shè)備≥1套。每缺少一臺設(shè)備扣5分，設(shè)備不在功能狀態(tài)一臺扣5分，扣完為止。現(xiàn)場檢查，查閱維護記錄100三、感染預(yù)防及控制措施（130分）院內(nèi)感染控制（130分）建立感染控制小組并每季度至少召開一次例會研究相關(guān)問題。未建立感染控制小組不得分，例會少一次扣5分，扣完為止。查閱資料15制定有感染控制及醫(yī)院感染監(jiān)測制度、消毒隔離制度、手衛(wèi)生制度、配奶間與沐浴間管理制度等。每少一項制度扣5分，制度落實不到位每項扣2分，扣完為止。查閱資料10建筑布局應(yīng)當符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染預(yù)防與控制的原則，做到布局流程合理、潔污分區(qū)明確，標識正確清晰。病房設(shè)置不符合院感規(guī)定每項扣5分，扣完為止?，F(xiàn)場查看病房布局20醫(yī)療區(qū)、接待區(qū)、配奶區(qū)、洗浴區(qū)等符合院感要求。無獨立醫(yī)療區(qū)、接待區(qū)、配奶間及沐浴間每項扣5分，配奶間及沐浴間無相應(yīng)制度上墻各扣3分，扣完為止?，F(xiàn)場查看25嚴格按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》的要求，開展呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導管相關(guān)血流感染等目標性監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的危險因素，采取有效預(yù)防和控制措施。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染聚集性趨勢時，應(yīng)當立即報告并開展調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果采取切實可行的控制措施。未建立報告制度及院感爆發(fā)應(yīng)急預(yù)案每項扣5分。未開展呼吸機相關(guān)性肺炎、中心靜脈導管相關(guān)血流感染等目標性監(jiān)測每項扣5分，發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染聚集性趨勢時未開展調(diào)查和報告分別扣5分，扣完為止。查閱資料，現(xiàn)場查看20病房床位空間應(yīng)當滿足患兒醫(yī)療救治和醫(yī)院感染控制的需要。每床凈建筑面積為搶救單元≥6m2，其他床位≥3m2；床間距應(yīng)≥0.9m。未達要求的每項扣5分，扣完為止現(xiàn)場查看15每個病房至少設(shè)置1套洗手設(shè)施（洗手池、非接觸式水龍頭、清潔劑、干手設(shè)施、洗手流程圖）；每床配備速干手消毒液每缺少一項設(shè)施扣5分，扣完為止?，F(xiàn)場查看15嚴格無菌操作；診療與護理過程嚴格手衛(wèi)生規(guī)范；新生兒使用的器械物品符合消毒、滅菌等原則；未按規(guī)范執(zhí)行一項扣5分，扣完為止?，F(xiàn)場查看10四、技術(shù)技能評估及開展技術(shù)項目（270分）基本理論考試（100分）掌握三基理論知識及新生兒相關(guān)疾病的診斷與處理。抽醫(yī)生和護士各5人考試，優(yōu)秀10分/人，良好8分/人，合格6分/人，不合格0分/人。醫(yī)生、護士分開閉卷考試100新生兒科急救診治能力（70分）掌握以下危重癥新生兒相關(guān)疾病的搶救與處理：1.胎兒和新生兒整體及系統(tǒng)器官發(fā)育規(guī)律；2.新生兒窒息復蘇；3.休克；4.呼吸功能衰竭；5.心功能不全；6.肺動脈高壓；7.嚴重心律失常；8.急性腎功能不全；9.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；10.嚴重肝功能障礙；11.胃腸功能障礙與消化道大出血；12.急性凝血功能障礙；13.嚴重內(nèi)分泌與代謝紊亂；14.水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂；15.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持；16.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；17.膿毒癥和多器官功能障礙綜合征；18.免疫功能紊亂；19.院內(nèi)感染控制；20.疾病危重程度評估。根據(jù)專科收治病種總體情況以及診療方案合理性，核心技術(shù)應(yīng)用合理性，診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等打分，搶救不規(guī)范每例扣10分，扣完為止。抽查危重癥新生兒相關(guān)疾病搶救病歷10份。70開展技術(shù)及新生兒急救技能（100分）醫(yī)生掌握以下相關(guān)急救技術(shù)和技能：1.心肺復蘇術(shù)；2.人工氣道建立與管理；3.機械通氣和安全氧療技術(shù)；4.胸腔閉式引流術(shù)。抽查其中2個技能考核醫(yī)生2名，評估技術(shù)的熟練程度，未掌握關(guān)鍵知識點，每處扣5分?，F(xiàn)場考核50護士掌握以下相關(guān)急救技術(shù)和技能：1.新生兒溫箱的保養(yǎng)與使用；2.新生兒各系統(tǒng)疾病重癥的觀察和護理；3.新生兒靜脈穿刺和留置針；4.輸液泵的臨床應(yīng)用和護理；5.新生兒疾病患兒搶救配合技術(shù)；6.給氧治療、氣道管理和人工