循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的疾病介紹及護(hù)理ppt

兒科護(hù)理第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理任務(wù)一動(dòng)脈導(dǎo)管未閉任務(wù)二房間隔缺損任務(wù)三室間隔缺損任務(wù)四完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位項(xiàng)目一肺血增多型心臟病任務(wù)一法洛四聯(lián)癥項(xiàng)目二肺血減少型心臟病學(xué)習(xí)目標(biāo)1.識(shí)記兒童循環(huán)系統(tǒng)的特征。2.理解常見兒童循環(huán)系統(tǒng)疾病的主要表現(xiàn)。3.理解常見肺血增多型心臟病、肺血減少型心臟病的主要癥狀和體征。4.學(xué)會(huì)應(yīng)用護(hù)理知識(shí)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)疾病的患兒提出護(hù)理診斷、制訂照護(hù)計(jì)劃。第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理（2）鼻咽部和咽部一、基本解剖

兒童心臟的解剖位置：正常心臟位于胸骨體和第2~6肋軟骨后方、胸椎第5~8椎體前方的胸腔縱隔內(nèi)，2/3部分位于左側(cè)胸腔，1/3位于右側(cè)。小兒心臟的位置隨年齡增長而發(fā)生變化。2歲以下幼兒心臟多呈橫位，2歲后隨著少兒的起立行走、肺及胸部的發(fā)育和橫膈的下降等，心臟由橫位逐漸轉(zhuǎn)為斜位。二、生理功能1.兒童循環(huán)系統(tǒng)的特點(diǎn)（1）出生前后的血液循環(huán)各不相同；出生后卵圓孔和動(dòng)脈導(dǎo)管相繼關(guān)閉；新生兒期肺血管阻力高，隨著年齡的增長而下降。在缺氧和酸中毒時(shí)肺血管收縮，肺部血流灌注減少。（2）新生兒心室、心房肌肉一樣厚，成年人心室肌肉較厚。左心室肌肉厚于右心室。（3）兒童心臟與胸腔比例（心胸比）大于成年人。（4）新生兒心臟約重25g，1歲45g，成年人約250g。（5）兒童心率隨著年齡的增加而減慢。（6）兒童的血壓隨著年齡的增長而增高。（7）兒童心肌耗氧高于成人。第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理（1）心臟的室間隔在妊娠第27~37天形成。（2）動(dòng)脈弓及動(dòng)脈導(dǎo)管在妊娠第35~49天形成。（3）肺動(dòng)脈瓣及動(dòng)脈干在妊娠第42~56天形成。2.循環(huán)系統(tǒng)的發(fā)育第六章循環(huán)系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理（2）鼻咽部和咽部3.出生以后循環(huán)系統(tǒng)的變化（1）臍帶被剪斷→胎盤血供中斷→體循環(huán)阻力增高→左心室壓力增高。（2）肺開始呼吸→肺動(dòng)脈壓力下降→肺膨脹→肺泡擴(kuò)張。（3）肺泡氧和增加→肺動(dòng)脈擴(kuò)張→右心室壓力下降。4.正常心臟及血管的含氧量（1）左心房、左心室、肺靜脈、主動(dòng)脈：95%~100%。（2）右心房、右心室、肺動(dòng)脈、腔靜脈：70%~75%。（3）正常心臟左心系統(tǒng)含氧量>右心系統(tǒng)。（4）正常心臟主動(dòng)脈的含氧量最高，右心房最低。項(xiàng)目一肺血增多型心臟病【概述】

連接主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的血管在出生后沒有關(guān)閉，稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉發(fā)生率約占所有先天性心臟病的10%，是第6位常見的先天性心臟病。女孩發(fā)病是男孩的2倍?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】

動(dòng)脈導(dǎo)管在出生后48～72小時(shí)內(nèi)失去作用，在3～4周前關(guān)閉。若動(dòng)脈導(dǎo)管不關(guān)閉，主動(dòng)脈的血液因壓力差流向肺動(dòng)脈，再流回心臟，故增加心臟做功。任務(wù)一動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【臨床表現(xiàn)】（1)典型癥狀:在胸骨左邊、第2肋間中上緣可聞及連續(xù)性機(jī)械性心雜音。（2）脈壓差增寬：是嬰幼兒和兒童常見的癥狀。因?yàn)椴糠盅鞣至鬟M(jìn)入肺，當(dāng)收縮壓不變時(shí)，舒張壓降低明顯，脈壓差增寬。（3）呼吸做功增加。（4）

心動(dòng)過速，心率>140次/分。（5）喂養(yǎng)困難，嬰兒吃奶時(shí)有斷續(xù)、停頓喘氣的現(xiàn)象。（6）體重增加緩慢或根本沒增重。（7）易患感染，尤其是肺炎。（8）活動(dòng)無耐力，游戲時(shí)亦如此，患兒常出現(xiàn)不安、煩躁、日夜顛倒、易驚醒。項(xiàng)目一肺血增多型心臟病胸部X線可發(fā)現(xiàn)左心室或右心室擴(kuò)大，肺血管紋理增多。1.X線檢查顯示心室肥大。2.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈的含氧濃度增加和壓力升高。3.心導(dǎo)管術(shù)無創(chuàng)性MRI檢查能夠準(zhǔn)確地判斷血流情況和心臟的工作狀況。4.MRI檢查可以清楚地顯示導(dǎo)管的粗細(xì)和有多少血流進(jìn)入肺動(dòng)脈。5.超聲心動(dòng)圖檢查【輔助檢查】項(xiàng)目一肺血增多型心臟病01（1）較小的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉有自愈的可能，當(dāng)缺陷引起威脅健康的癥狀或并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及早治療。02（2）先天性甲狀腺功能不足可影響動(dòng)脈導(dǎo)管的關(guān)閉，一般于手術(shù)前先給予甲狀腺激素。03（3）對(duì)早產(chǎn)兒可采用前列腺素合成酶抑制劑，如吲哚美辛來促進(jìn)導(dǎo)管自然閉合，以取代外科療法。04（4）建議盡早行內(nèi)科心導(dǎo)管封堵術(shù)?！局委熞c(diǎn)】項(xiàng)目一肺血增多型心臟病聽診心臟雜音的部位和程度，評(píng)估四肢末梢的溫濕度。（1）一般資料：性別、年齡、家族史等，重點(diǎn)了解患兒的生長發(fā)育情況。（2）既往史：既往有無呼吸道感染、肺炎的病史，有無過敏史。如X線、心電圖、心導(dǎo)管術(shù)、MRI、超聲心動(dòng)圖檢查。ACBD1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)因素【術(shù)前護(hù)理評(píng)估】包括患兒的分離性焦慮、家長對(duì)疾病的認(rèn)知程度，以及社會(huì)支持系統(tǒng)等。項(xiàng)目一急性上呼吸道感染【常見護(hù)理診斷/合作性問題】【護(hù)理目標(biāo)】常見護(hù)理診斷/合作性問題原因1.心輸出量減少與心、肺功能改變有關(guān)2.知識(shí)缺乏與缺乏先天性心臟病居家照顧知識(shí)有關(guān)3.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（1）患兒能保持該年齡的心率、血壓范圍，末梢灌注充盈，四肢暖，口唇紅潤。（2）患兒/家長焦慮減輕，能平靜地接受手術(shù)。（3）患兒感覺舒適，疼痛的評(píng)分在4分或以下。項(xiàng)目一急性上呼吸道感染（1）保持患兒安靜，治療、護(hù)理集中進(jìn)行，避免過多刺激患兒。（2）適當(dāng)吸氧，改善缺氧癥狀。（3）必要時(shí)使用藥物，改善心輸出量。1.術(shù)前護(hù)理（1）根據(jù)患兒的年齡選擇適當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估方式，采用游戲方法轉(zhuǎn)移對(duì)疼痛的注意力。（2）按醫(yī)囑給予止痛劑，將容易引起疼痛的護(hù)理及治療安排在給予止痛劑后的藥效時(shí)間內(nèi)。（3）指導(dǎo)患兒使用非藥物鎮(zhèn)痛的策略及放松技巧，使用適當(dāng)?shù)闹我跃S持舒適的姿勢，以及聽音樂、低活動(dòng)量的游戲等。2.術(shù)后護(hù)理【護(hù)理措施】項(xiàng)目一急性上呼吸道感染（1）患兒能進(jìn)行日常活動(dòng)，沒有乏力感。（2）患兒及家長表現(xiàn)平靜，配合醫(yī)護(hù)人員。（3）疼痛評(píng)估小于FLACC3分。【護(hù)理評(píng)價(jià)】項(xiàng)目一肺血增多型心臟病【概述】

房間隔缺損（ASD）是指左右心房間的房間隔有缺損，造成血液從左心房流入右心房。因此，使額外的血流流入右心房、右心室、肺部，導(dǎo)致肺血流量增多。久而久之，到達(dá)心臟右部和肺部的附加血流會(huì)引起右心房和右心室增大，右心負(fù)荷過重。右心室將更多的血液泵入肺部，導(dǎo)致肺血管負(fù)荷增加。在肺部動(dòng)脈阻力增加時(shí)更是如此。女孩ASD的發(fā)病率是男孩的2倍?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】任務(wù)二房間隔缺損多數(shù)房間隔缺損沒有基因缺陷，是偶發(fā)事件，無法解釋發(fā)病的原因。不同類型ASD的構(gòu)成比與預(yù)后見下表。分型缺損位置構(gòu)成比（%）自愈性繼發(fā)孔型位于房間隔中間位置70可以自行閉合原發(fā)孔型位于房間隔的較低部位，常伴有二尖瓣列缺20不會(huì)自行閉合靜脈孔型位于房間隔的上部（接近上腔靜脈），并將上體靜脈血混入右心房10不會(huì)自行閉合項(xiàng)目一肺血增多型心臟病（1)心臟雜音，第2、3肋間聞及收縮期雜音。（2)心動(dòng)過速或心律不齊，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)心房顫動(dòng)。通過心房間隔缺損處流入右心房的血流會(huì)導(dǎo)致右心房擴(kuò)張變大。（3)氣促、呼吸困難、頻繁的肺部感染、出現(xiàn)暈眩、昏倒或胸部不適等癥狀，是由于心臟內(nèi)的血流分流所致。（4）腦卒中。偶然情況下，靜脈或右側(cè)心臟的血液凝塊會(huì)穿過心房間隔缺損處混入血流，這樣就可能阻塞腦部供血的動(dòng)脈并引起腦卒中。(5）肺動(dòng)脈高血壓。過量的血液泵入肺部造成肺動(dòng)脈的壓力增加。久而久之，過高的壓力會(huì)損害肺動(dòng)脈，以及肺部的小血管，這些動(dòng)脈會(huì)變厚而且硬化，造成更大的血流阻力（肺血管疾?。??！九R床表現(xiàn)】項(xiàng)目一肺血增多型心臟病胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)右心房擴(kuò)大，右心室增大，肺血管紋理增加。1.X線顯示右心房高電壓。2.心電圖檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈的含氧濃度增加和壓力升高。3.心導(dǎo)管術(shù)可以清楚地顯示缺損的大小和有多少血流進(jìn)入右心房。4.心臟超聲檢查能夠準(zhǔn)確地判斷血流情況和心臟的工作狀況。5.MRI檢查【輔助檢查】項(xiàng)目一肺血增多型心臟?。?）抗心力衰竭：使用洋地黃類藥物可以幫助加強(qiáng)心肌功能，增加心排量。（2）抗感染：使用抗生素可預(yù)防ASD引起的心內(nèi)膜炎等感染。（3）心導(dǎo)管：對(duì)于小型ASD可以使用封堵器來填塞房間隔上的缺損，避免開心手術(shù)的創(chuàng)傷。1.內(nèi)科治療修補(bǔ)對(duì)于房缺較大而不能行心導(dǎo)管填塞的患兒，可以在體外循環(huán)下行心臟修補(bǔ)術(shù)。2.外科手術(shù)【治療要點(diǎn)】項(xiàng)目一肺血增多型心臟病同PDA。同PDA。X線、心電圖、心導(dǎo)管術(shù)、MRI、心臟超聲。ACBD1.現(xiàn)病史2.健康史3.輔助檢查4.心理社會(huì)調(diào)節(jié)【護(hù)理評(píng)估】同PDA。項(xiàng)目一肺血增多型心臟病【概述】

室間隔缺損（VSD）是指左右心室的間隔上有缺損的孔?？蓡为?dú)存在，也可是某種復(fù)雜心臟畸形的組成部分。左心室已經(jīng)氧合的動(dòng)脈血通過室間隔缺損的孔流入右心室，大大增加了肺血流，久之會(huì)增高肺動(dòng)脈的血壓。如果不治療的話，會(huì)引起肺動(dòng)脈增厚，血管增生性病變，肺動(dòng)脈管腔狹窄，直至肺動(dòng)脈高壓。【病因與發(fā)病機(jī)制】室間隔缺損的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。任務(wù)三室間隔缺損【臨床表現(xiàn)】（1）雜音，胸骨下緣第3~4肋間聞及大且刺耳的收縮期雜音。（2）疲乏，容易覺得累，不喜歡和小朋友游戲。（3）多汗。（4）生長發(fā)育遲緩。（5）容易患肺炎。（6）呼吸快、呼吸困難、喘息。（7）心力衰竭、肺水腫。項(xiàng)目一肺血增多型心臟?。?）如果血流動(dòng)力學(xué)沒有明顯改變時(shí)也無臨床癥狀，通常無需特別治療；小型VSD能自行愈合。但是，如果缺損過大造成心力衰竭時(shí)要以地高辛和利尿劑加以控制，直至手術(shù)。（2）心導(dǎo)管封堵：見ASD相關(guān)內(nèi)容。1.內(nèi)科治療在體外循環(huán)下行縫合術(shù)或補(bǔ)片關(guān)閉。如果肺水腫嚴(yán)重、患兒年幼，其手術(shù)危險(xiǎn)性高，可先用姑息方法。肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)是將一段縮窄帶環(huán)繞在肺動(dòng)脈的四周，減少肺血流，控制心力衰竭。此種方法無需行體外循環(huán)，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。2.外科治療【治療要點(diǎn)】項(xiàng)目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】1.術(shù)前肺動(dòng)脈高壓、肺炎、心力衰竭。2.術(shù)后殘余室缺、心律失常、心力衰竭?！境Ｒ娮o(hù)理診斷/合作性問題】詳見本章附錄?！咀o(hù)理目標(biāo)】詳見本章附錄。【護(hù)理措施】詳見本章附錄。【護(hù)理評(píng)價(jià)】通過治療和護(hù)理，患兒是否能維持正常的血流動(dòng)力學(xué)，滿足生長發(fā)育的需要。項(xiàng)目一肺血增多型心臟病【概述】

大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位（TGA)是指主動(dòng)脈血液由右心室流出，肺動(dòng)脈血液由左心室流出，而腔靜脈血液仍回流至右心房，肺靜脈血液仍回流至左心房。任務(wù)四完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1.定義2.血流動(dòng)力學(xué)變化其循環(huán)經(jīng)過：右心房→右心室→主動(dòng)脈→全身→體靜脈→右心房左心房→左心室→肺動(dòng)脈→肺→肺靜脈→左心房3.病理生理變化

患兒出生后必須伴有兩個(gè)大循環(huán)間的分流交通，才能維持生命。交通的部位可在心房、心室或大動(dòng)脈，即通過未閉的卵圓孔、房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管，偶見支氣管動(dòng)脈。通過這些通道，部分含氧血可從肺循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，缺氧血從體循環(huán)流入肺。其結(jié)果是體循環(huán)血液由兩個(gè)部分構(gòu)成：主要部分為回流到主動(dòng)脈的體靜脈血，小部分為通過交通分流來的含氧量高的血，此分流可供給體循環(huán)需要的氧，因此是有效肺循環(huán)。同樣肺血流也由兩個(gè)部分組成：大部分為肺靜脈血，小部分為從體循環(huán)分流來的體靜脈血，后者可進(jìn)入肺進(jìn)行氧交換，因此也是有效體循環(huán)。由此可見，有效血流量越大，體循環(huán)動(dòng)脈血氧飽和度越高，患兒青紫可較輕。但過多的分流可加重心臟和肺循環(huán)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致嚴(yán)重心力衰竭及早期出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。當(dāng)患兒合并肺動(dòng)脈狹窄時(shí)，肺循環(huán)血流量得到適當(dāng)限制，可減輕心臟負(fù)擔(dān)，防止肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生。因此，只有那些伴較大的體循環(huán)、肺循環(huán)交通和適當(dāng)?shù)姆蝿?dòng)脈狹窄的患兒才能生存較久。項(xiàng)目一肺血增多型心臟病因兩大循環(huán)間的交換血流量少，存在著明顯的青紫(室間隔完整和血液混合不充分的新生兒則青紫明顯)，可在出生后數(shù)小時(shí)內(nèi)即被發(fā)現(xiàn)，且多數(shù)情況下為唯一癥狀。1.室間隔完整的大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位新生兒如大的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或大的室間隔缺損時(shí)，因交換血流量較多，則表現(xiàn)為以充血性心力衰竭癥狀為主，可有輕度發(fā)紺。若伴有粗大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患兒通常在生后1周內(nèi)出現(xiàn)癥狀。2.存在大分流水沖脈，連續(xù)性雜音可不明顯；伴有大的室間隔缺損，通常在生后2～4周出現(xiàn)心力衰竭癥狀。3.典型表現(xiàn)新生兒早期肺血管阻力仍較高，雜音可不明顯，但在生后最初的數(shù)周常會(huì)于胸骨左下緣出現(xiàn)特征性全收縮期雜音，可伴或不伴有震顫。隨著肺動(dòng)脈高壓的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)第3心音、心力衰竭引起的奔馬律及肺動(dòng)脈第2音亢進(jìn)，在心尖處可聞及因肺靜脈血流增加而產(chǎn)生的舒張中期雜音。4.肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)為上半身較下半身青紫嚴(yán)重。5.差異性青紫【臨床表現(xiàn)】項(xiàng)目一肺血增多型心臟?。?）嚴(yán)禁吸氧，保持PDA的開放；室間隔完整的TGA患兒，僅靠PDA開放維持肺血流，一旦吸氧將促使PDA關(guān)閉，會(huì)導(dǎo)致患兒死亡，所以嚴(yán)禁吸氧。（2）大血管轉(zhuǎn)位手術(shù)前心導(dǎo)管檢查可確立診斷。在檢查時(shí)，氣球?qū)Ч芸蓪⑿姆恐懈羧睋p擴(kuò)大，以增加全身循環(huán)與肺循環(huán)的交換量，稱為球囊房隔造孔，即造成一個(gè)人工的心房中隔缺損，使動(dòng)脈血與靜脈血之間有一通道，可延長生命。1.內(nèi)科治療大血管轉(zhuǎn)位手術(shù)。將轉(zhuǎn)位的大動(dòng)脈切斷再易位縫合，使左心室連到主動(dòng)脈，右心室連到肺動(dòng)脈，同時(shí)移植冠狀動(dòng)脈到主動(dòng)脈的根部。此為解剖性糾治。最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為新生兒期。2.外科矯正手術(shù)方法【治療要點(diǎn)】項(xiàng)目一肺血增多型心臟病【常見并發(fā)癥】心力衰竭、心律失常。【護(hù)理評(píng)估】詳見本章附錄?！咀o(hù)理問題】詳見本章附錄?！咀o(hù)理措施】詳見本章附錄。【護(hù)理評(píng)價(jià)】通過治療和護(hù)理，患兒能維持正常的血流動(dòng)力學(xué)，滿足生長發(fā)育的需要。項(xiàng)目二肺血減少型心臟病【概述】

法洛四聯(lián)癥（TOF）是心臟內(nèi)的4種缺陷（室間隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈騎跨、右心室肥大）同時(shí)出現(xiàn)，其中右心室肥大繼發(fā)于前3種缺陷。任務(wù)一法洛四聯(lián)癥1.定義2.血流動(dòng)力學(xué)變化

肺動(dòng)脈瓣狹窄阻礙血流入肺,而使右心室壓力增加。右心室壓力增加,血流經(jīng)心室中膈缺損進(jìn)入左心室而致左心室肥大。主動(dòng)脈接受來自左右心室的血液，故而導(dǎo)致發(fā)紺。所以，肺動(dòng)脈越狹窄則右心室壓力越高，流入主動(dòng)脈的混合血液越多，患兒發(fā)紺越嚴(yán)重。【病因與發(fā)病機(jī)制】

病因不明確。病理生理改變：當(dāng)右心室流出道受到刺激時(shí)就會(huì)發(fā)生痙攣，造成右心室壓力急驟增高，肺血流量急劇減少，患兒表現(xiàn)為極度發(fā)紺，昏厥，即為缺氧發(fā)作。當(dāng)右心室的壓力和左心室持平時(shí)，原來的室間隔缺損而產(chǎn)生的雜音都會(huì)消失，患兒處于極度缺氧狀態(tài)，因?yàn)槿毖醵l(fā)生代謝性酸中毒，造成全身臟器的功能改變，需要緊急救治，甚至急診手術(shù)。項(xiàng)目二肺血減少型心臟病1.心臟雜音心前區(qū)可以聞及3~4級(jí)收縮期雜音，在胸骨中段及胸骨下緣雜音最大，可以觸得震顫。在嚴(yán)重的狹窄或阻塞時(shí)可能沒有心臟雜音。

2.身體發(fā)紺急性嚴(yán)重的發(fā)紺和缺氧，稱為缺氧發(fā)作。缺氧通常發(fā)生在哭時(shí)或喂食后，但是有時(shí)候沒有明顯的誘因。3.杵狀指（趾）活動(dòng)度和耐力降低，且于運(yùn)動(dòng)后立即蹲下。4.慢性缺氧暈厥、精神呆滯、智能不足。運(yùn)動(dòng)后易呼吸困難，發(fā)生抽搐?！九R床表現(xiàn)】項(xiàng)目二肺血減少型心臟病【輔助檢查】項(xiàng)目概述

1.實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、糞常規(guī)多為正常。血細(xì)胞比容>50%，紅細(xì)胞增多癥。伴有貧血的TOF患兒血細(xì)胞比容正常，但是更容易有缺氧發(fā)作。

2.胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心臟正常大小，心影的心腰凹陷，心尖部上抬，形狀如同靴形，肺血管紋理減少。3.心電圖檢查右軸偏移，中度至重度的右心室肥大。4.心臟超聲檢查是最常用的無創(chuàng)性診斷方法。5.心導(dǎo)管檢查可發(fā)現(xiàn)右心室壓力與左心室壓力約略相等,肺動(dòng)脈壓力正常，動(dòng)脈血氧飽和度下降。6.右心室血管攝影可顯示阻塞部位以及左心室及升主動(dòng)脈的右至左分流，跨位的大動(dòng)脈。項(xiàng)目二肺血減少型心臟病假如在4歲前發(fā)生暈眩，或紅細(xì)胞增加過多（血細(xì)胞比容>75%，血紅蛋白>200g/L），應(yīng)做姑息手術(shù)（減狀手術(shù)），在體循環(huán)與肺循環(huán)之間做個(gè)通道，使較多的血液流入肺，增加血氧含量。1.姑息術(shù)開胸手術(shù),將肺動(dòng)脈狹窄矯正，修補(bǔ)室間隔缺損，可使患兒完全康復(fù)。最適合的手術(shù)年齡是4歲。2.根治術(shù)【治療要點(diǎn)】項(xiàng)目二肺血減少型心臟病階段并發(fā)癥1.術(shù)前（1）缺氧發(fā)作，嬰兒期尤為多見。（2）紅細(xì)胞增多癥。（3）出血。（4）細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。（5）腦膿腫、腦血栓。（6）肺動(dòng)脈高壓。2.術(shù)后（1）出血。（2）心力衰竭。（3）心律失常。【并發(fā)癥】【護(hù)理診斷】詳見本章附錄。【護(hù)理目標(biāo)】詳見本章附錄。【護(hù)理措施】詳見本章附錄?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】詳見本章附錄。學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)·思考題1.PDA臨床表現(xiàn)有哪些？2.ASD臨床表現(xiàn)有哪些？3.VSD臨床表現(xiàn)有哪些？4.TOF臨床表現(xiàn)有哪些？缺氧發(fā)作的原因是什么？如何急救？5.TGA臨床表現(xiàn)有哪些？為什么室間隔完整的TGA不能吸氧？感謝聆聽

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滿身的雪花、雪繡的花邊、潔白的流蘇……這就是白樺，這就是詩人葉賽寧筆下的白樺。今天，讓我們跟隨詩人的吟誦，來學(xué)習(xí)今天的這首現(xiàn)代詩。第一課時(shí)第二課時(shí)11白樺

葉賽寧（1895-1925），蘇聯(lián)田園派詩人，他五歲開始閱讀，八九歲就能寫詩。1914年發(fā)表抒情詩《白樺》。

代表作品：《夜》《狗之歌》《我記得》等。第一課時(shí)

白樺：樹干可達(dá)25米高，50厘米粗。有白色光滑像紙一樣的樹皮，白樺喜歡陽光，生命力強(qiáng)，在大火燒毀的森林后，首先生長出來的經(jīng)常是白樺，常形成大片的白樺林，是形成天然林的主要樹種之一。

白樺樹是俄羅斯的國樹，是這個(gè)國家的民族精神的象征。

xiāo

朗讀課文掃清障礙瀟灑zhàn綻放我會(huì)認(rèn)xiù刺繡ménglóng

chángyáng徜徉huī金暉朦朧樺涂茸繡朧寂霞穗huàtúróngxiùsuìlóngjìxiá瀟xiāo朦méng我會(huì)寫抹mǒ左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)樺繡穗寂朦茸涂瀟霞朧抹識(shí)字方法加一加：木+華=樺月+蒙=朦月+龍=朧瀟xiāo

巧記：魯肅水邊戴草帽。重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)注意是左右結(jié)構(gòu)，“氵”在“艸”左側(cè)。穗suì稻穗第十三筆是一點(diǎn)。谷穗小鳥飛上白樺樹識(shí)字游戲白樺毛茸茸綻放金暉朦朧徜徉毛茸茸：細(xì)毛叢生的樣子。文中指白樺樹尖細(xì)細(xì)白白的樣子。

造句：小兔子毛茸茸的,十分可愛。詞語解釋造句：秋雨像一位害羞的小姑娘,總是邁著緩慢的腳步,姍姍來遲。姍姍來遲：形容走得緩慢從容。慢騰騰地來晚了。文中指太陽升起來，照在白樺樹上。造句：海棠花花姿瀟灑，花開似錦，自古以來雅俗共賞。瀟灑：形容神情舉止自然大方，不呆板，不拘束;不拘謹(jǐn)?shù)幕驘o拘束的。文中指白樺樹的樹枝落了一層雪的美景。造句：我很喜歡在鄉(xiāng)間油菜花地里獨(dú)自徜徉。徜徉：徘徊,盤旋;自由自在來回地走。文中指朝霞照耀在樹枝上的美景。請(qǐng)大家根據(jù)朗讀要求，朗讀課文。朗讀要求：

1.放聲朗讀，讀準(zhǔn)字音。2.找到韻腳，注意節(jié)奏，體會(huì)詩歌表達(dá)的感情。整體感知偶句押韻，韻腳：a讀一讀課文的第一小節(jié)，你對(duì)白樺樹有怎樣的了解？這么美麗的白樺代表了什么形象？作者表達(dá)了怎樣的思想感情？下節(jié)課我們一起來學(xué)習(xí)！在我的窗邊,有一棵白樺,仿佛涂上銀霜,披了一身雪花。位置潔白高潔、挺拔

《白樺》是蘇聯(lián)詩人（

）。

A.葉賽寧寫的一首古典詩

B.葉賽寧寫的一首抒情詩

C.普希金寫的一首抒情詩B一、選擇題。課堂演練二、好朋友，手拉手。白雪皚皚的姍姍來遲的熱情似火的詩人樹枝朝霞

上節(jié)課，我們初步了解了詩人葉賽寧，也知道了詩中白樺的位置和潔白之美，下面讓我們一起細(xì)細(xì)品讀詩歌，來看看白樺代表了什么形象，來感受詩人表達(dá)的思想感情。第二課時(shí)互動(dòng)課堂讀一讀，選擇幾個(gè)詞語描述這棵白樺，說說它給你留下了怎樣的印象。（課后第2題）潔白的流蘇燦燦的金暉姍姍來遲的朝霞晶亮的雪花銀色的光華白雪皚皚的樹枝提示：先讀一讀短語，再找出短語所在的位置，結(jié)合文意去感受白樺的形象。毛茸茸的枝頭,雪繡的花邊瀟灑,串串花穗齊綻,潔白的流蘇如畫。掛在樹上的冰凌樹枝邊上細(xì)細(xì)的雪白樺：傲寒挺立對(duì)白樺的喜愛和贊美串串花穗潔白的流蘇白樺被（）覆蓋，一串串（）的花穗紛紛（），仿佛潔白的流蘇，優(yōu)雅又（）。

你來用“潔白的流蘇”說說這棵白樺給你留下了怎樣的印象吧！白雪白色綻放高潔朗讀指導(dǎo)(課后第1題）毛茸茸的枝頭,雪繡的花邊瀟灑,串串花穗齊綻,潔白的流蘇如畫。朗讀本節(jié)詩，語速放慢，聲調(diào)上揚(yáng)，“毛茸茸”“瀟灑”“如畫”幾個(gè)詞要重讀、慢讀，表現(xiàn)白樺樹高潔、挺拔的美?！ぁぁぁぁぁぁぴ陔鼥V的寂靜中,玉立著這棵白樺,在燦燦的金暉里，閃著晶亮的雪花。絢麗輝煌晶瑩潔白在燦燦的金暉里，白樺在寂靜中（），金暉的映照下，它閃著晶亮的雪花，這是多么（）（）的白樺啊！

你來用“燦燦的金暉、晶亮的雪花”說說這棵白樺給你留下了怎樣的印象吧！亭亭玉立妖嬈絢麗朗讀指導(dǎo)(課后第1題）語速舒緩，“朦朧”“玉立”“晶亮”幾個(gè)詞要重讀、慢讀，表現(xiàn)白樺樹朦朧、挺拔之美。在朦朧的寂靜中,玉立著這棵白樺,在燦燦的金暉里，閃著晶亮的雪花?！ぁぁぁぁぁぐ讟逅闹茚溽嘀鴬檴檨磉t的朝霞,它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。雍容華貴寂靜安靜沒有人，也沒有聲音。如寂靜的凌晨。本來有聲音，現(xiàn)在沒有聲音。如：安靜的教室。詞語辨析幽靜清幽，寂靜。指環(huán)境的優(yōu)雅寧靜。如“幽靜的小路”。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞,它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。有感情地再讀一讀，思考詩句運(yùn)用了什么修辭手法。形容走得緩慢從容。慢騰騰地來晚了。安閑、自在地步行涂抹人擬人對(duì)白樺的喜愛和贊美姍姍來遲

依依不舍亭亭玉立息息相關(guān)默默無聞欣欣向榮詞語積累（AABC結(jié)構(gòu)的詞語）白雪皚皚

可憐巴巴波光粼粼想入非非得意洋洋白發(fā)蒼蒼詞語積累（ABCC結(jié)構(gòu)的詞語）白樺沐浴在姍姍來遲的朝霞的映照下，它那白雪皚皚的樹枝又展現(xiàn)出銀色的光華，（），（）極了！

你來用“姍姍來遲的朝霞、白雪皚皚的樹枝、銀色的光華”說說這棵白樺給你留下了怎樣的印象吧！銀光閃閃漂亮朗讀指導(dǎo)(課后第1題）語速舒緩，“姍姍來遲”“白雪皚皚”“銀色”幾個(gè)詞要重讀、慢讀，表現(xiàn)白樺樹在朝霞中的美。白樺四周徜徉著姍姍來遲的朝霞,它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華?！ぁぁぁぁぁぁぁぁぁぴ俅巫x一讀全詩，找一找作者運(yùn)用了哪些表示顏色的詞語。在我的窗邊,有一棵白樺,仿佛涂上銀霜,披了一身雪花。在燦燦的金暉里閃著晶亮的雪花。它向白雪皚皚的樹枝又抹一層銀色的光華。充滿色彩美你能用表示顏色的詞語來形容事物嗎？

紅艷艷的花朵蔚藍(lán)的大海詩歌中常常寫到一些植物，你知道哪些與植物有關(guān)的詩歌？摘抄你最喜歡的一首，和同學(xué)交流。（選做題）竹石清