第三章-營養(yǎng)支持

營養(yǎng)(yíngyǎng)與健康300-500g400-500g100-200g25g第二頁，共五十頁。營養(yǎng)評(píng)估綜合(zōnghé)護(hù)理學(xué)教研室汪蓉第三頁，共五十頁。教學(xué)(jiāoxué)目標(biāo)了解危重患者的代謝特點(diǎn)熟悉營養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)、營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)、營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥掌握營養(yǎng)支持的輸入途徑和方法(fāngfǎ)；掌握營養(yǎng)支持的護(hù)理和并發(fā)癥的防治。第四頁，共五十頁。第一(dìyī)部分概述第五頁，共五十頁。手術(shù)創(chuàng)傷后患者的代謝(dàixiè)特點(diǎn)1、糖代謝2、蛋白質(zhì)代謝3、脂肪代謝4、靜息能量消耗增加(zēngjiā)5、胃腸道功能紊亂肝糖原分解↑,胰島素分泌(fēnmì)減少或相對(duì)不足，空腹血糖↑。蛋白質(zhì)分解↑，尿氮排出量↑，機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡。應(yīng)激→兒茶酚胺↑→脂肪氧化利用率↑。饑餓時(shí)的主要能量來源。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激后，三大營養(yǎng)素分解代謝增強(qiáng)而合成代謝降低。第六頁，共五十頁。營養(yǎng)不良的類型(lèixíng)低蛋白營養(yǎng)不良

蛋白缺乏型,低蛋白、組織水腫，體重下降不明顯

消瘦(xiāoshòu)型營養(yǎng)不良

能量缺乏型混合性營養(yǎng)不良

蛋白質(zhì)-能量缺乏，長期營養(yǎng)不良的結(jié)果第七頁，共五十頁。營養(yǎng)狀態(tài)(zhuàngtài)的評(píng)定（一）病史

通過病史采集及體格檢查發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)素缺乏的體征：飲食習(xí)慣、近期進(jìn)食情況高代謝性疾病：大面積燒傷、大手術(shù)前后、嚴(yán)重感染慢性疾病：惡性腫瘤、肝腎(ɡānshèn)衰竭第八頁，共五十頁。

營養(yǎng)狀況的評(píng)定(píngdìng)(二)人體測量(cèliáng)指標(biāo)

1、體重：

簡單、直接、可靠的營養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)。晨起空腹，排空大小便后測量。一般以實(shí)際體重占理想體重百分比。2、體質(zhì)指數(shù)(BMI)：體重（kg）/身高(m)2，是反映蛋白質(zhì)熱量(rèliàng)營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)。正常值為18.5～23，＜18提示營養(yǎng)不良,＞23為營養(yǎng)過剩。男性理想體重(kg)＝（身高一80）×0.7女性理想體重(kg)＝（身高－70）×0.6±10%第九頁，共五十頁。男性(nánxìng)為11.3～13.7mm，女性為14.9～18.1mm<標(biāo)準(zhǔn)值低10％，提示營養(yǎng)不良3、三頭肌皮褶厚度(hòudù)(TSF)：4、上臂肌圍(AMC)：男性(nánxìng)22.8~27.8cm，女性20.9~25.5cm<標(biāo)準(zhǔn)值10％，提示營養(yǎng)不良上臂中點(diǎn)周長(cm)－3.14×TSF，用來評(píng)價(jià)體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲(chǔ)備情況營養(yǎng)狀況的評(píng)定

用來評(píng)價(jià)體內(nèi)脂肪的儲(chǔ)備情況第十頁，共五十頁。(三)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(zhǐbiāo)

肌酐身高指數(shù)：判斷體內(nèi)骨骼肌含量。

白蛋白：是常用的營養(yǎng)指標(biāo)，正常值35～45g/L,＜20g/L為嚴(yán)重營養(yǎng)不良。氮平衡=24小時(shí)攝入氮量-24小時(shí)排出氮量

血漿氨基酸譜：必需(bìxū)氨基酸、非必需(bìxū)氨基酸

免疫指標(biāo):

淋巴細(xì)胞總數(shù)：<l.5×109／L常提示營養(yǎng)不良。任何單一指標(biāo)評(píng)定人體營養(yǎng)狀況的方法都是局限的，要綜合各項(xiàng)指標(biāo)和臨床檢查才能判斷。營養(yǎng)狀況的評(píng)定(píngdìng)第十一頁，共五十頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持的適應(yīng)癥近期體重下降迅速，超過(chāoguò)正常體重的10%。血漿清蛋白＜30g/L。連續(xù)7天不能進(jìn)食者。具有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥者。已明確為營養(yǎng)不良病人。第十二頁，共五十頁。第二(dìèr)部分營養(yǎng)支持方式第十三頁，共五十頁。營養(yǎng)(yíngyǎng)支持概念(gàiniàn)：是指在患者飲食不能或攝入不足的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素。臨床醫(yī)師(yīshī)的共識(shí)：

Ifthegutworks,useit!第十四頁，共五十頁。一、腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)（PN）定義：

---是通過消化道以外的途徑(主要是靜脈)為病人提供充分的能量及全面營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防(yùfáng)和糾正營養(yǎng)不良，增強(qiáng)病人的體質(zhì)和對(duì)創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人早日康復(fù)的目的。第十五頁，共五十頁。上海“無腸女”生存(shēngcún)27年，刷新世界紀(jì)錄

“我就像個(gè)機(jī)器人，白天和常人(chángrén)一樣活動(dòng)，晚上充電”第十六頁，共五十頁。適應(yīng)癥中、重度營養(yǎng)不良不能從胃腸道正常進(jìn)食高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重?zé)齻透腥?gǎnrǎn)重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)。放射性腸炎胃腸道功能障礙第十七頁，共五十頁。

禁忌癥凝血功能障礙嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂(wěnluàn)、酸堿平衡失調(diào)休克，器官功能衰竭終末期患者的消化道功能正常，并可以充分利用第十八頁，共五十頁。1、葡萄糖：機(jī)體主要(zhǔyào)能量物質(zhì)。每日用量：4-5g/(kg·d)（占總能量的50～60％），1g糖：4-8u

胰島素。2、脂肪乳劑：是腸外營養(yǎng)中重要的營養(yǎng)物質(zhì)

用量：l-2g/(kg·d)（占總能量的20-30％）3、氨基酸：合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)，是蛋白質(zhì)最簡單的結(jié)構(gòu)4、維生素：是參與調(diào)節(jié)和維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定必需的營養(yǎng)物質(zhì)。5、微量元素腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑第十九頁，共五十頁。1、周圍靜脈途徑：特點(diǎn)：適應(yīng)于營養(yǎng)支持在2周以內(nèi)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足(bùzú)需輔以靜脈營養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：易引起靜脈炎2、中心靜脈途徑：特點(diǎn)：適應(yīng)于營養(yǎng)支持(zhīchí)在2以上或需要的熱量高而難以由周圍靜脈營養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管內(nèi)膜損傷小輸注途徑(tújìng)第二十頁，共五十頁。護(hù)理(hùlǐ)評(píng)估健康史：病人(bìngrén)近期飲食情況、體液平衡情況生理狀況：靜脈通路情況、生命體征家屬的費(fèi)用承受能力第二十一頁，共五十頁。護(hù)理(hùlǐ)措施:1.一般護(hù)理：舒適體位、環(huán)境整潔2.加強(qiáng)常規(guī)監(jiān)護(hù)；3.營養(yǎng)制劑輸注護(hù)理

合理控制輸液速度，最好用輸液泵；現(xiàn)配先用，勿加其它藥物；合理安排順序，不要(bùyào)添加藥物；第二十二頁，共五十頁。4.并發(fā)癥及其防治(fángzhì)

氣胸

表現(xiàn)：胸悶、胸痛(xiōnɡtònɡ)、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱處理：觀察、胸腔穿刺排氣或胸腔閉式引流血管損傷：表現(xiàn)：出血或血腫形成處理：立即退針，并行局部壓迫止血胸導(dǎo)管損傷

表現(xiàn)：有清亮的淋巴液滲出處理：立即退針或拔除導(dǎo)管(1)與靜脈穿刺置管有關(guān)(yǒuguān)的主要并發(fā)癥第二十三頁，共五十頁?？諝馑ㄈㄗ顕?yán)重）

預(yù)防：病人平臥位，屏氣；及時(shí)、妥善連接(liánjiē)輸液管道；導(dǎo)管塞旋緊處理：立即置病人于(1)與靜脈穿刺置管有關(guān)(yǒuguān)的主要并發(fā)癥左側(cè)臥位第二十四頁，共五十頁。

置針處腫脹明顯、輸液不暢病人感覺頸、胸部酸脹不適預(yù)防及處理：妥善固定導(dǎo)管每班交接導(dǎo)管長度一旦發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)立即停止輸液、拔管和作局部處理。并發(fā)癥及其防治(fángzhì)（2）導(dǎo)管(dǎoguǎn)移位第二十五頁，共五十頁。

密切觀察有無靜脈炎的發(fā)生。對(duì)于輸注全營養(yǎng)混合液的患者要加強(qiáng)巡視，密切觀察是否(shìfǒu)出現(xiàn)靜脈炎。予硫酸鎂濕敷，局部凃擦喜療妥。并發(fā)癥及其防治(fángzhì)（3）靜脈炎第二十六頁，共五十頁。導(dǎo)管性膿毒癥原因：無菌操作技術(shù)不嚴(yán)表現(xiàn)：突發(fā)性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、甚至感染性休克處理：①停止輸入②拔管，細(xì)菌培養(yǎng)③抗菌素穿刺部位感染：置管數(shù)天或數(shù)周后

表現(xiàn)：紅腫(hónɡzhǒnɡ)、熱、痛預(yù)防：無菌操作，局部日常護(hù)理發(fā)熱

(4)感染性并發(fā)癥：第二十七頁，共五十頁。導(dǎo)管(dǎoguǎn)的護(hù)理無菌操作定時(shí)更換貼膜和輸液器觀察穿刺(chuāncì)點(diǎn)周圍皮膚妥善固定,正確封管及時(shí)拔管，正確按壓第二十八頁，共五十頁。高滲性非酮性昏迷：表現(xiàn)：血糖↑(>40mmol/L)、尿量↑（>1000ml/h)脫水、電解質(zhì)紊亂、NS功能受損、昏迷處理措施：①停用含糖溶液②低滲鹽水(0.45％)以250ml/h輸入(shūrù)③輸入胰島素(10～20U/h)，促葡萄糖入細(xì)胞內(nèi)，降血糖(5)代謝性并發(fā)癥第二十九頁，共五十頁。

低血糖性休克原因：突然停用高濃度葡萄糖或胰島素用量過大表現(xiàn)：心率↑，面色蒼白、四肢濕冷、乏力(fálì)，休克處理：靜脈推注高滲葡萄糖或輸注含糖溶液高脂血癥或脂肪超載綜合征:原因：脂肪輸注過多、過快或利用脂肪降低時(shí)處理：停止輸入(shūrù)，20%脂肪乳250ml需輸注4-5小時(shí)肝功能損害

(5)代謝性并發(fā)癥第三十頁，共五十頁。腸外營養(yǎng)液的配制(pèizhì)環(huán)境和設(shè)備要求：專門配制間，在層流室或?qū)恿髋_(tái)上進(jìn)行操作檢查輸液袋，備其所用藥物；將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中；搖動(dòng)直至充分混勻,混合(hùnhé)后葡萄糖的最終濃度為10%-20%。第三十一頁，共五十頁。經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供維持人體(réntǐ)代謝所需營養(yǎng)素的方法。優(yōu)點(diǎn)(yōudiǎn)：二、腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)（EN）營養(yǎng)素的吸收利用更符合生理維護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性給藥方便、費(fèi)用較低臨床醫(yī)師的共識(shí)：

Ifthegutworks,useit!第三十二頁，共五十頁。適應(yīng)癥禁忌癥不能或不宜經(jīng)口攝食時(shí)嚴(yán)重腸道感染、腹瀉胃腸道疾病穩(wěn)定期腸梗阻如消化道瘺、胰腺炎活動(dòng)性消化道出血高分解代謝狀態(tài)

吸收不良者慎用如感染、燒傷病人

慢性消耗性疾病…………腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)第三十三頁，共五十頁。腸內(nèi)營養(yǎng)(yíngyǎng)配方的種類組件營養(yǎng)(yíngyǎng)制劑要素(yàosù)膳勻漿制劑以某種營養(yǎng)素為主的營養(yǎng)制劑蛋白質(zhì)、脂肪、糖類……人工精制而成，營養(yǎng)全面，無需消化可直接被吸收。高滲性、易導(dǎo)致腹瀉、口感差、價(jià)格貴。系天然食物經(jīng)搗碎器搗碎并攪拌后制成。價(jià)廉、方便、口感好。營養(yǎng)成份不完整。第三十四頁，共五十頁。長期(chángqī)胃管十二指腸(shíèrzhǐcháng)/空腸管胃造口胃造口十二(shíèr)指腸/空腸空腸造口腸內(nèi)營養(yǎng)輸入途徑選擇需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻胃管造瘺管第三十五頁，共五十頁。1、分次給予(jǐyǔ)：2、連續(xù)輸注：每日4～6次，間隔(jiàngé)2～3小時(shí)，每次量約為100～300ml，于10～20分鐘內(nèi)完成。在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)(chíxù)輸注，速度由20ml起逐漸增加，最大100～125ml/h。營養(yǎng)泵：精確控制輸注速度和輸注量，可以控制營養(yǎng)液的溫度。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式第三十六頁，共五十頁。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理(hùlǐ)措施喂養(yǎng)管營養(yǎng)液口腔護(hù)理記錄出入量半臥位，清理(qīnglǐ)呼吸道妥善固定；標(biāo)識(shí)明顯(míngxiǎn)；定時(shí)沖洗，保持通暢現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染、變質(zhì)藥物要充分碾碎每日行口腔護(hù)理3～4次。準(zhǔn)備工作關(guān)注生命體征及實(shí)驗(yàn)室檢查。１．一般護(hù)理第三十七頁，共五十頁。

經(jīng)鼻腔置管的病人會(huì)用口呼吸，而且管飼時(shí)唾液分泌減少，導(dǎo)致(dǎozhì)口腔和舌頭干燥。為了防止感染，應(yīng)刷牙或用0.5%過氧化氫漱口?；杳圆∪耍瑧?yīng)用生理鹽水擦拭口腔，并檢查是否有小的傷口，防止發(fā)生口炎性腹瀉或感染。注意(zhùyì)口腔護(hù)理第三十八頁，共五十頁。喂養(yǎng)(wèiyǎng)過程中的觀察胃液觀察胃管位置、胃液顏色、量、性質(zhì)。大便觀察大便次數(shù)、顏色、性狀、量。腸道評(píng)估腸蠕動(dòng)、腸鳴音。皮膚觀察鼻腔(bíqiāng)、口腔、造瘺口等。第三十九頁，共五十頁。誤吸為最嚴(yán)重(yánzhòng)和最致命的并發(fā)癥胃腸道癥狀(zhèngzhuàng)腸道感染(gǎnrǎn)并發(fā)癥的防治誤吸預(yù)防為主！急性腹膜炎第四十頁，共五十頁。病例(bìnglì)分析

王某，男，78歲，意識(shí)清醒，平臥位。在鼻飼過程中突然出現(xiàn)頻繁嗆咳、呼吸急促、口吐泡沫樣痰，自訴心悸。查體：口唇發(fā)紺，P124次/分，R32次/分，聽診(tīngzhěn)雙肺聞及較明顯的濕啰音。請(qǐng)問：該患者出現(xiàn)了什么并發(fā)癥？其可能的原因是什么？應(yīng)如何護(hù)理？第四十一頁，共五十頁。

重癥病人長合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給與營養(yǎng)支持重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)該盡早開始任何原因?qū)е挛改c道功能(gōngnéng)不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)一旦病人的胃腸道可以安全使用時(shí)，要逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)和口服飲食過度。小結(jié)第四十二頁，共五十頁。

謝謝第四十三頁，共五十頁。準(zhǔn)確記錄24h出入量監(jiān)測血糖/血生化值、血清電解質(zhì)濃度。腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)開始后3天內(nèi)每天1次，以后每3天一次。

體溫：4-6次/天監(jiān)測監(jiān)測體重：前2周每天測一次，以后每周測一次

定期監(jiān)測患者(huànzhě)營養(yǎng)指標(biāo)

第四十四頁，共五十頁。喂養(yǎng)(wèiyǎng)管的護(hù)理固定(gùdìng)標(biāo)識(shí)(biāozhì)

沖洗：每次輸注后或每輸注４～６h用３0～50ml清水沖洗。第四十五頁，共五十頁。碾碎(niǎnsuì)溶解(róngjiě)注入(zhùrù)營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用38-40℃從低濃度開始緩慢注入殘留量>150ml，延遲或暫停輸注！第四十六頁，共五十