老年人的一般情況觀察課件

老年人的一般情況

觀察養(yǎng)老護理員培訓課程XXL老年人的一般情況

觀察養(yǎng)老護理員培訓課程XXL教學目標掌握：1.老年人觀察的原則及注意事項2.功能狀態(tài)評估，學會用評估工具對老年人進行健康評估。理解：1.老年人身體健康狀況評估2.老年人社會健康狀況評估9/12/2023教學目標8/2/2023老年人一般情況觀察的方法一、交談：與病人及家屬溝通，建立良好的信任關系二、觀察：通過視、聽、嗅、觸等感官，觀察身體癥狀、體征、精神狀態(tài)、心理反應及所處的環(huán)境三、體格檢查：應用視、觸、叩、聽診方法四、閱讀：查閱護理記錄單等資料五、測試：應用標準化的量表或問卷測量老年人的身心狀況9/12/2023老年人一般情況觀察的方法一、交談：8/2/2023

老年人健康評估的注意事項

1.提供適宜的環(huán)境：室溫22～240C、光線、環(huán)境2.安排充分的時間:分次評估3.選擇得當?shù)姆椒ǎ汉线m的體位、口腔、耳朵4.應用溝通的技巧：語氣體貼、語速減慢、語音清晰5.獲取客觀的資料：要細致全面收集，避免主觀判斷9/12/2023

老年人健康評估的注意事項

1.提供適宜的環(huán)境：室溫22老年人一般情況觀察的內(nèi)容一、老年人身體一般情況的觀察生命體征觀察一般情況觀察二、老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況的觀察生活經(jīng)歷的觀察生活能力的觀察9/12/2023老年人一般情況觀察的內(nèi)容一、老年人身體一般情況的觀察8/2/老年人身體一般情況觀察生命體征觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓（1）體溫的觀察正常人腋下體溫在36-37℃.生理狀態(tài)下早晨略低，下午略高，運動和進食后稍高。發(fā)熱（發(fā)燒）：低熱37.5-38℃；中熱38-39℃；高熱39-40℃；超高熱≥40℃。體溫過低：≤35℃。一般常見于年老體弱；嚴重營養(yǎng)不良；慢性消耗性疾病；甲狀腺功能低下；急性大出血；休克。9/12/2023老年人身體一般情況觀察生命體征觀察8/2/2023發(fā)熱的程度以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為◎低熱

37.5℃～37.9℃◎中等熱

38.0℃～38.9℃◎高熱

39.0℃～40.9℃◎超高熱

41℃以上老年人身體一般情況觀察9/12/2023發(fā)熱的程度老年人身體一般情況觀察8/2/2023散熱>產(chǎn)熱體溫恢復正常出汗、皮膚潮濕、可有虛脫或休克現(xiàn)象產(chǎn)熱=散熱皮膚潮紅、灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、全身不適產(chǎn)熱>散熱驟升和漸升畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚蒼白、干燥、無汗體溫上升期高熱持續(xù)期

退熱期及時更換衣被、保暖，密切觀察病情對因，物理或藥物降溫以保暖為主老年人身體一般情況觀察9/12/2023散熱>產(chǎn)熱產(chǎn)熱=散熱產(chǎn)熱>散熱體溫上升期高熱持（1）觀察病情測量體溫：高熱者：4h一次；38.5℃（口溫）以下時4次/d；降至正常3d后，2次/d伴隨癥狀發(fā)熱的原因及影響因素飲水飲食量，尿量等

發(fā)熱病人的護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023（1）觀察病情發(fā)熱病人的護理老年人身體一般情況觀察8/2/發(fā)熱病人的護理（2）降溫處理物理降溫局部和全身冷療藥物降溫（3）補充營養(yǎng)和水分：高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)補充水分2500～3000ml/d老年人身體一般情況觀察9/12/2023發(fā)熱病人的護理（2）降溫處理老年人身體一般情況觀察8/2/2

發(fā)熱病人的護理（4）增進舒適、預防并發(fā)癥休息口腔護理皮膚護理（5）加強心理護理

老年人身體一般情況觀察9/12/2023發(fā)熱病人的護理（4）增進舒適、預防并發(fā)癥老年人身體一般情況（一）體溫計的種類玻璃汞柱體溫計：口表、肛表、腋表2.電子體溫計

3.可棄式體溫計體溫的測量

老年人身體一般情況觀察9/12/2023（一）體溫計的種類體溫的測量

老年人身體一般情況觀察8/2/老年人身體一般情況觀察生命體征觀察（2）脈搏的觀察與護理正常人脈搏和心跳一致，一般為60-100次/分；常為70-80次；老人較慢，為55-60次。9/12/2023老年人身體一般情況觀察生命體征觀察8/2/2023一、正常脈搏及生理變化

速率（pulserate）：60～100次/min；脈率與呼吸的比例是4：1

脈律（pulserhythm）：均勻規(guī)則，間隔時間相等強度（pulseforce）：每搏強弱相同動脈壁的情況（conditionofarterialwall

）：光滑、柔軟，有一定的彈性（二）正常脈搏的特征影響因素？老年人身體一般情況觀察9/12/2023一、正常脈搏及生理變化速率（pulserate）：60～（一）脈率異常

二、異常脈搏的評估及護理

速脈(tachycardia)：P>100次/min

見于高熱、甲亢、心衰、休克、貧血等

緩脈(bradycardia)：P

60次/min

見于房室傳導阻滯、藥物老年人身體一般情況觀察9/12/2023（一）脈率異常二、異常脈搏的評估及護理速脈(tach間歇脈(intermittentpulse):

在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇，亦稱過早搏動或期前收縮。脈搏短絀(pulsedeficit)：單位時間內(nèi)脈率少于心率；其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。二、異常脈搏的評估與護理—節(jié)律異常老年人身體一般情況觀察9/12/2023間歇脈(intermittentpulse):在一系列

洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全

絲脈（threadypulse）：休克、全身衰竭

水沖脈（waterhammerpulse）：脈壓增大

交替脈（alternatingpulse）：器質(zhì)性心臟病

奇脈（paradoxicalpulse）：心包填塞二、異常脈搏的評估與護理（三）強度異常9/12/2023洪脈（fullpulse）：高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全

早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動脈壁不僅硬，且有迂曲和呈結節(jié)狀。（四）動脈壁的異常二、異常脈搏的評估與護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023早期硬化僅可觸知動脈壁彈性消失，呈條索狀；嚴重時動

（五）異常脈搏的護理要點休息與活動加強觀察準備急救物品和急救儀器心理護理健康教育二、異常脈搏的評估與護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023（五）異常脈搏的護理要點休息與活動二、異常脈三、脈搏的測量（一）部位老年人身體一般情況觀察9/12/2023三、脈搏的測量（一）部位老年人身體一般情況觀察8/2/（二）測量步驟

核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指尖按于橈動脈→計數(shù)→記錄老年人身體一般情況觀察9/12/2023（二）測量步驟核對、解釋→體位→以示指、中指、無名指的指脈搏短絀者應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發(fā)出“起”或“?！笨诹睿嫊r１min。脈搏短絀測一分鐘老年人身體一般情況觀察9/12/2023脈搏短絀者應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，由（三）注意要點診脈前病人安靜，體位舒適。不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與病人脈搏混淆。為偏癱病人測脈，應選擇健側肢體。老年人身體一般情況觀察9/12/2023（三）注意要點診脈前病人安靜，體位舒適。老年人身體一般情呼吸的觀察與護理正常人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率16-20次/分

老年人身體一般情況觀察9/12/2023呼吸的觀察與護理老年人身體一般情況觀察8/2/2023

(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16～20次/分2.生理變化

年齡新生兒30~40次/min

性別女高于男血壓大幅度變動時可反射性地影響呼吸體溫其他：情緒變化、運動、氣壓等老年人身體一般情況觀察9/12/2023(三）正常呼吸及生理變化1.呼吸正常值16

頻率異常深淺度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難二、異常呼吸的評估及護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023頻率異常二、異常呼吸的評估及護理老年人身體一般情況觀察8/蟬鳴樣呼吸鼾聲呼吸

二、異常呼吸的評估及護理聲音異常胸式呼吸↓腹式呼吸↑腹式呼吸↓胸式呼吸↑形態(tài)異常老年人身體一般情況觀察9/12/2023蟬鳴樣呼吸二、異常呼吸的評估及護理聲音異常胸式呼吸↓腹式呼吸呼吸困難（dyspnea）定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力，并有呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常及呼吸肌加強收縮的表現(xiàn)。原因：氣道阻塞、肺擴張受限、肺實變或肺不張、心力衰竭等類型：吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難老年人身體一般情況觀察9/12/2023呼吸困難（dyspnea）定義：指患者感到空氣不足，呼吸費力（二）異常呼吸的護理措施

心理護理

調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度保持空氣新鮮，禁止吸煙調(diào)整體位根據(jù)病情安置合適的體位，以緩解呼吸困難，保證患者休息，減少耗氧量保持呼吸道通暢指導有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，協(xié)助排痰，必要時給予吸痰藥物及吸氧根據(jù)病情給予氧氣吸入或使用人工呼吸機，以改善呼吸困難老年人身體一般情況觀察9/12/2023（二）異常呼吸的護理措施心理護理老年人身體一般情況觀察步驟：觀察呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)正常呼吸測30s，乘以2；異常呼吸病人應測１min危重病人呼吸微弱，可用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)。記錄三、呼吸測量老年人身體一般情況觀察9/12/2023三、呼吸測量老年人身體一般情況觀察8/2/20231.深呼吸2.腹式呼吸3.縮唇呼吸四、促進呼吸功能的護理技術（一）呼吸訓練的技術（二）清除呼吸道分泌物（三）氧氣療法1.有效咳嗽2.叩擊3.體位引流4.吸痰法老年人身體一般情況觀察9/12/20231.深呼吸四、促進呼吸功能的護理技術（一）呼吸訓練的技術1

血壓的觀察與護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023

血壓的觀察與護理老年人身體一般情況觀察8/2/2023血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側壓力。一般指動脈血壓。一、正常血壓及生理變化老年人身體一般情況觀察9/12/2023血壓(bloodpressureBP)是指血液在血管內(nèi)流（一）影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素①心輸出量①年齡性別②血管壁的彈性②運動③循環(huán)血量③精神因素④外周阻力④體位（站>坐>臥）⑤血液粘度⑤部位（下肢>上肢,右上>左上）⑥晝夜⑦其他（環(huán)境、疼痛）一、正常血壓及生理變化老年人身體一般情況觀察9/12/2023（一）影響血壓的因素內(nèi)在因素外在因素①心輸出量①年齡性別②血（二）正常血壓值正常成人安靜狀態(tài)下：收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa）舒張壓60～90mmHg(8.0～12.0kPa)脈壓30～40mmHg(4.0～5.3kPa)（換算公式：1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa）一、正常血壓及生理變化老年人身體一般情況觀察9/12/2023（二）正常血壓值一、正常血壓及生理變化老年人身體一般情況

未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140mmHg

（18.6Kpa）和（或）舒張壓≥90mmHg

（12Kpa）為高血壓。（1999，WHO/ISH）（一）高血壓（hypertension）二、異常血壓的評估及護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023未服用抗高血壓藥的情況下，成人收縮壓≥140血壓水平的分類

分級收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓

140

90

I級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<90老年人身體一般情況觀察9/12/2023血壓水平的分類老年人身體一般情況觀察8/2/2023（二）低血壓（hypotension）

血壓低于90／60mmHg，有明顯的血容量不足的臨床表現(xiàn)：如脈搏細速、心悸、頭暈等稱為低血壓。原因：常見于休克、大出血等患者二、異常血壓的評估及護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023（二）低血壓（hypotension）血壓低于90／控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg2.合理膳食：限鈉、低脂、高維生素、富含纖維、補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、補充鉀和鈣3.戒煙限酒4.控制情緒5.堅持運動：快速步行6.加強監(jiān)測：密切觀察血壓變化；合理用藥（三）高血壓患者的護理老年人身體一般情況觀察9/12/2023控制體重：體重下降5-10Kg，收縮壓下降5-20mmHg（(一）血壓計種類血壓的測量＊水銀式血壓計＊表式血壓計＊電子血壓計老年人身體一般情況觀察9/12/2023(一）血壓計種類血壓的測量＊水銀式血壓計（二）測量血壓的準備評估病人情況及影響血壓測量的因素用物準備病人準備環(huán)境準備整潔、安靜、光線充足血壓的測量老年人身體一般情況觀察9/12/2023（二）測量血壓的準備評估病人情況及影響血壓測量的因素血壓的測（三）測量方法血壓的測量

體位：所測部位的手臂位置(肱動脈)與心臟在同一水平上坐位：平第四肋臥位：平腋中線老年人身體一般情況觀察9/12/2023（三）測量方法血壓的測量體位：所測部位的手臂位置(肱動脈（三）測量方法三、血壓的測量老年人身體一般情況觀察9/12/2023（三）測量方法三、血壓的測量老年人身體一般情況觀察8/2/2

1.血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。2.測量的準確性和可比性，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計3.正確選擇測量肢體：偏癱、一側肢體外傷或手術的病人測血壓應選擇健側肢體。4.血壓異?；蚵牪磺鍟r，應重復測量，必要時，雙側對照（四）注意事項血壓的測量老年人身體一般情況觀察9/12/2023

1.血壓計的準確性：定期檢查及校對血壓計。（四）注意事（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄偏高袖帶過寬偏低被測肢體位置過高偏低被測肢體位置過低偏高袖帶過松偏高袖帶過緊偏低運動、抽煙等后立即測量

偏高血壓的測量老年人身體一般情況觀察9/12/2023（五）影響讀數(shù)的因素袖帶過窄一、全身狀態(tài)1、性別、年齡。2、營養(yǎng)狀態(tài)：每日活動量、飲食狀況、測身高、體重等3、智力、聽力、語言、姿勢4、胸部：胸廓呈桶狀胸5、腹部：壓痛、腫塊、腸鳴音減退或亢進6、泌尿生殖器：男性出現(xiàn)排尿困難，女性出現(xiàn)外陰炎、老年性陰道炎7、脊柱與四肢：關節(jié)活動范圍、浮腫及動脈搏動情況，疼痛、畸形、運動障礙8、神經(jīng)系統(tǒng)：反應遲鈍、動作協(xié)調(diào)能力下降9、體位：

主動體位是指身體活動自如；被動體位是指自己不能調(diào)整或變換體位，常見于極度衰弱和意識喪失的人。

老年人身體一般情況觀察(二)一般情況觀察9/12/2023一、全身狀態(tài)老年人身體一般情況觀察(二)一般情況觀察8/2/二、步態(tài)：偏癱步態(tài)：常見于偏癱患者蹣跚步態(tài)：行走左右搖擺，見于佝僂并、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：小腦病變慌張步態(tài)：帕金森病跨閥步態(tài)：行走時必須太高下肢才能行走，見于腓總神經(jīng)麻痹；間歇性跛行：老年糖尿病周圍神經(jīng)病變共濟失調(diào)步態(tài)：行走時腳步抬高，驟然落下，雙目下視，雙腳間距寬閉目時身體不能保持平衡，見于小腦或脊髓病變老年人身體一般情況觀察9/12/2023二、步態(tài)：老年人身體一般情況觀察8/2/2023三、皮膚觀察皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、感覺、壓瘡等老年人身體一般情況觀察9/12/2023三、皮膚老年人身體一般情況觀察8/2/2023四、意識狀態(tài)：（1）意識模糊：較輕的意識障礙，表現(xiàn)為：對自己及周圍環(huán)境漠不關心（2）嗜睡（譫妄）：是程度最淺的一種意識障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又復入睡。（3）昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍，對較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅難作簡單回答，回答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。（4）昏迷：意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：老年人身體一般情況觀察9/12/2023四、意識狀態(tài)：老年人身體一般情況觀察8/2/2023五、頭面部與頸部1.頭發(fā)2.眼睛與視力：眼角皮膚松馳、雙側角膜老年環(huán)、老視眼、辨色能力減退、老年性青光眼3.耳：聽覺減退，易出現(xiàn)老年性耳聾、耳鳴4.鼻腔：嗅覺遲鈍，易發(fā)生氣體中毒5.口腔：味覺減弱，影響食欲；牙齒：咀嚼能力下降，注意有無義齒6.頸部：與成年人相似，注意有無頸項強直老年人身體一般情況觀察9/12/2023五、頭面部與頸部老年人身體一般情況觀察8/2/20231、生活能力的觀察2、心理及認知能力的評估3、社會健康狀態(tài)的觀察與評估家庭出生、教育程度、從事職業(yè)、婚姻狀況、個人愛好、經(jīng)濟狀況、子女情況、家庭氛圍老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察9/12/20231、生活能力的觀察老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察8/2/2功能狀態(tài)的評估一、評估內(nèi)容日常生活能力(ADL)：是最基本的能力，是自我照顧、從事必須的日常生活的能力。如：衣、食、行、個人衛(wèi)生等。ADL不僅是評估老年人功能狀態(tài)的指標，也是評估其是否需要補償服務的指標。老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察9/12/2023功能狀態(tài)的評估一、評估內(nèi)容老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察8功能狀態(tài)的評估功能性日常生活能力（IADL)老年人在家中或寓所內(nèi)進行自我護理活動的能力，包括購物、家庭清潔衛(wèi)生、做飯、洗衣、旅游等，提示老年人是否能獨立生活并具備良好的日常生活能力老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察9/12/2023功能狀態(tài)的評估功能性日常生活能力（IADL)老年人在家老年人功能狀態(tài)的評估3.高級日常生活能力（AADL)，反映老年人的智能能動性和社會角色功能，包括社交、娛樂、職業(yè)等，隨著年齡增加，這種能力逐漸喪失。老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察9/12/2023功能狀態(tài)的評估3.高級日常生活能力（AADL)，反映老年人的功能狀態(tài)的評估評估工具評估日常生活能力常用的量表

量表

功能1）KatzADL量表（KatzADLscale）基本自理能力2）Barthel量表（Bartheindex）自理能力和行走能3）Kenny自護量表（Kennyself-carescale）自理能力和行走能力4）IADL量表（IADLscale）烹飪、購物、家務等復雜活動5）LawtonIADL量表（LawtonIADLscale）IADL能力老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察9/12/2023功能狀態(tài)的評估評估工具老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察8/2

老年人心理健康狀況評估一、情緒與情感評估二、認知評估老年人生活經(jīng)歷和生活能力情況觀察9/12/2023老年人心理健康狀況評估一、情緒與情感評估老年人生活經(jīng)歷一、情緒與情感評估焦慮是指個體感受到威脅時的一種緊張、不愉快的情緒狀態(tài)。表現(xiàn)為緊張、不安、急躁、失眠等，但無法說出明確的焦慮對象。常用評估方法有三種：1.訪談與觀察2.心理測試3.焦慮可視化標尺技術9/12/2023一、情緒與情感評估焦慮是指個體感受到威脅時的一種緊張、不愉快一、情緒與情感評估

評估焦慮的量表

量表功能漢密爾頓焦慮量表（HAMA）焦慮狀態(tài)狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷（STAI）焦慮狀態(tài)Zung焦慮自評量表（SAS）焦慮狀態(tài)貝克焦慮量表（BAI）焦慮狀態(tài)

焦慮9/12/2023一、情緒與情感評估一、情緒與情感評估抑郁是個體在失去某種其重視或追求的東西時產(chǎn)生的情緒狀態(tài)，特征是情緒低落，出現(xiàn)失眠、悲哀、自責、性欲減退等表現(xiàn)。常用評估方法：1.訪談與觀察；2.心理測試；3.抑郁可視化標尺技術抑郁9/12/2023一、情緒與情感評估抑郁是個體在失去某種其重視或追求的東西時產(chǎn)一、情緒與情感評估

評估抑郁的量表量表功能汗密爾頓抑郁量表(HAMD)抑郁狀態(tài)老年抑郁量表（GDS）抑郁狀態(tài)流調(diào)中心用抑郁量表（CES-D）抑郁狀態(tài)Zung抑郁自評量表（SDS）抑郁狀態(tài)Beck抑郁量表（BAI）抑郁狀態(tài)焦慮9/12/2023一、情緒與情感評估9/12/20238/2/2023二、認知評估

認知是人們認識、理解判斷、推理事務的過程，通過行為、語言表現(xiàn)出來，反映了個體的思維能力。認知評估能判斷老年人能否獨立生活，無論老年人有無認知障礙，都應對其進行評估。老年人認知評估包括：思維能力、語言