醫(yī)院不良事件的識(shí)別與管理制度

醫(yī)院不良大事的識(shí)別與治理制度提高醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，制定本制度。一、定義醫(yī)療安全〔不良〕大事是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過人身安全的因素和大事。二、等級(jí)劃分〔一〕I級(jí)大事〔警訊大事〕:與患者自然病程無關(guān)的，非預(yù)期；手術(shù)錯(cuò)誤，包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤；誘拐或抱錯(cuò)生兒?；顒?dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害?！踩尝蠹?jí)大事〔未造成后果大事〕:雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但可完全康復(fù)?！菜摹尝艏?jí)大事〔隱患大事〕:由于準(zhǔn)時(shí)覺察，錯(cuò)誤在患者實(shí)施之前被覺察并得到訂正，未形成事實(shí)。三.醫(yī)療安全不良大事范圍及監(jiān)管部門〔1〕1不良大事分類分類類目?jī)?nèi)容負(fù)責(zé)部門〔不包括手1患者辨識(shí)大事醫(yī)務(wù)處術(shù)病人或部位錯(cuò)誤〕嚴(yán)峻的術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)務(wù)處2手術(shù)大事手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官等大事醫(yī)務(wù)處嚴(yán)峻的手術(shù)前后診斷不符醫(yī)務(wù)處麻醉意外、麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤，3麻醉大事醫(yī)務(wù)處/麻醉科麻醉過程中不認(rèn)真觀看病情變化治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)醫(yī)務(wù)處診療、治療、技術(shù)操作不當(dāng)醫(yī)務(wù)處檢驗(yàn)病理放射等技術(shù)檢查中，喪失或弄錯(cuò)標(biāo)本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)醫(yī)務(wù)處果等引起的不良大事4醫(yī)療處置大事治療或手術(shù)后發(fā)生燙傷醫(yī)務(wù)處檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損醫(yī)務(wù)處不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良大事護(hù)理部壓瘡、墜床、跌倒大事護(hù)理部放射源過度照耀或放射性物質(zhì)沾染醫(yī)務(wù)處/總務(wù)處5醫(yī)療設(shè)備大事醫(yī)療設(shè)備儀器故障導(dǎo)致的不良大事設(shè)備科/醫(yī)務(wù)處醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反響、藥醫(yī)務(wù)處/藥劑科6藥物大事物過敏反響等相關(guān)不良大事藥品成批量損毀醫(yī)務(wù)處/藥劑科病人在院內(nèi)自行服用或注射管制藥品護(hù)理部/藥劑科7特別藥品治理大事醫(yī)務(wù)處/藥劑科/I、II保衛(wèi)科8醫(yī)院感染相關(guān)大事職業(yè)暴露大事、可疑感染爆發(fā)大事感染治理科9公共設(shè)施大事醫(yī)院建筑、通道、其它工作物、天災(zāi)、有害物總務(wù)處質(zhì)外泄等相關(guān)大事10治安大事偷盜、騷擾、侵害、暴力大事等不良大事保衛(wèi)科嬰幼兒院內(nèi)喪失〔或抱錯(cuò)嬰兒、患者院內(nèi)走失護(hù)理部/保衛(wèi)科11損害大事自傷、言語沖突、身體攻擊等保衛(wèi)科/醫(yī)務(wù)處/護(hù)理部12患者不滿大事患者或家屬對(duì)工作人員不滿引起的不良大事紀(jì)檢科13呼吸機(jī)大事呼吸機(jī)使用相關(guān)不良大事醫(yī)務(wù)處14管路大事管路滑脫、自拔等不良大事護(hù)理部15輸血大事大事醫(yī)務(wù)處/輸血科16醫(yī)療器械大事動(dòng)等醫(yī)務(wù)處/配送中心17非預(yù)期大事非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU延長(zhǎng)住院時(shí)間醫(yī)務(wù)處因醫(yī)療信息溝通過程或溝通信息失真導(dǎo)致的18醫(yī)療溝通大事醫(yī)務(wù)處不良20不作為大事導(dǎo)致的不良大事醫(yī)務(wù)處/護(hù)理部21其他大事非上列之特別大事——四、醫(yī)療安全〔不良〕大事上報(bào)制度和流程〔一〔不良〕大事時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了馬上實(shí)行有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)事人填寫書面《海原縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕錄大事發(fā)生的具體時(shí)間、地點(diǎn)、過程、實(shí)行的措施等內(nèi)容?！捕成蠄?bào)流程人馬上報(bào)告本部門領(lǐng)導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)快速組織處理，同時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，醫(yī)務(wù)處快速協(xié)調(diào)科室處理，同時(shí)報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)事科室1〔不良〕大事報(bào)告導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)快速組織處理，同時(shí)報(bào)告行政主管部門，行政主管部門協(xié)調(diào)處理，同時(shí)報(bào)告主管院領(lǐng)導(dǎo)。當(dāng)事科室在5原縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告表表〔患者輸血狀況及不良反響記錄單、藥品不良反響/大事報(bào)告表、醫(yī)療器械不良大事報(bào)告表〔不良〕大事報(bào)告表》依據(jù)時(shí)間要求統(tǒng)一上報(bào)質(zhì)管科。〔三〕醫(yī)療安全〔不良〕大事參照表2進(jìn)展上報(bào)和處理。表2 醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告程序內(nèi)容 程序用藥錯(cuò)誤、藥物不良反響〔ADR〕

報(bào)藥劑科；嚴(yán)峻藥物不良反響或藥物過敏，應(yīng)當(dāng)依據(jù)搶救預(yù)案實(shí)施急救，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。輸血反響麻醉意外、手術(shù)等其他醫(yī)療意外大事

輸血科；嚴(yán)峻輸血不良反響，應(yīng)依據(jù)搶救預(yù)案實(shí)施急救，同時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。在實(shí)施急救的同時(shí)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處準(zhǔn)時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。依據(jù)放射安全防護(hù)預(yù)案處置，把握現(xiàn)場(chǎng)，避開次生傷放射源過度照耀或放射性物質(zhì)沾染 害，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處準(zhǔn)時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。I、II喪失；藥品成批量損毀

保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；上報(bào)醫(yī)務(wù)處、保衛(wèi)科、藥劑科。跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落、輸液反響

由所在科室填寫上報(bào)表一式二份報(bào)醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部；緊急狀況上報(bào)總值班。職業(yè)暴露大事 由所在科室填寫上報(bào)表報(bào)告醫(yī)院感染治理科。由所在科室填寫上報(bào)表報(bào)醫(yī)務(wù)處，緊急狀況下在實(shí)施非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU 急救的同時(shí)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處準(zhǔn)時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。由所在科室填寫上報(bào)表報(bào)醫(yī)務(wù)處，緊急狀況下在實(shí)施嚴(yán)峻的術(shù)后并發(fā)癥 急救的同時(shí)，上報(bào)醫(yī)務(wù)處，醫(yī)務(wù)處準(zhǔn)時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。重要大型醫(yī)療設(shè)備修理、監(jiān)護(hù)儀器失靈、1.報(bào)告設(shè)備科、醫(yī)務(wù)處；生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障 2.設(shè)備科、醫(yī)務(wù)處上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。嬰幼兒、患者在院內(nèi)喪失

報(bào)告保衛(wèi)科；保衛(wèi)科通知保安和監(jiān)控室查找；3.報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部；3.報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部；4.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。1.報(bào)告保衛(wèi)科；2.保衛(wèi)科通知保安和監(jiān)控室查找；自傷大事3.報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部；4.醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。五、登記統(tǒng)計(jì)15主管院長(zhǎng)。六、處理要點(diǎn)〔一〕準(zhǔn)時(shí)處理，減小損害當(dāng)機(jī)立斷，準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)救，將可能造成的損害或損失降低到最低限度。接所造成的損害。〔二〕調(diào)查分析，實(shí)施改進(jìn)對(duì)發(fā)生的任何不良大事由責(zé)任科室寫出書面調(diào)查報(bào)告，分析緣由I〔警訊大事〕由醫(yī)務(wù)處組織45〔SAC〕1PDCA2-4PDCA限期整改，質(zhì)管科監(jiān)視落實(shí)?！踩承姓鞴懿块T準(zhǔn)時(shí)處理不良大事，指導(dǎo)和檢查工作流程、制度、員工培訓(xùn)教育等改進(jìn)措施的落實(shí)，杜絕安全隱患。七、獎(jiǎng)懲制度200-500對(duì)不良大事上報(bào)人賜予醫(yī)德醫(yī)風(fēng)加分嘉獎(jiǎng)。依據(jù)不良大事嚴(yán)峻程度分級(jí)，對(duì)略微、較略微不良大事在48502410020050-2023任追究方法懲罰。八、質(zhì)管科負(fù)責(zé)醫(yī)療安全〔不良〕大事的全院匯總、統(tǒng)計(jì)和分析以及持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)視工作。九、本制度由醫(yī)院質(zhì)量與安全治理委員會(huì)解釋。202311〔不良〕大事報(bào)告制度〔津五中心醫(yī)【2023】71〕同時(shí)作廢?！睸AC〕附件二：不良大事嚴(yán)峻程度評(píng)估附件三：天津市第五中心醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告表附件四：醫(yī)療器械不良大事報(bào)告表附件五：藥品不良反響/大事報(bào)告表附件一 不良大事嚴(yán)峻程度分級(jí)〔SAC分級(jí)〕嚴(yán)峻程度發(fā)生頻率醫(yī)院的不良大事承受國(guó)際SeverityAssessmentCode(SAC)分嚴(yán)峻程度發(fā)生頻率嚴(yán)峻程度分級(jí)死亡極重度重度中度輕度無損害1112334一年數(shù)次1123441-211223442-511234441233444附件二 不良大事嚴(yán)峻程度評(píng)估說明說明死亡造成患者死亡。極重度造成患者永久性殘疾或功能障礙。重度住院或延長(zhǎng)住院做特別處理。有損害大事造成患者損害，需額外的探視、評(píng)估、觀看或簡(jiǎn)潔處理，如中度量血壓、脈搏，比尋常更多的監(jiān)測(cè)血糖，影像學(xué)檢查，抽血，驗(yàn)?zāi)?，包扎、縫合或止血治療，1-2劑藥物治療。輕度如表皮泛紅、擦傷、淤青等。無損害無損害大事發(fā)生在病人身上，但是沒有造成任何的損害。附件三海原縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全〔不良〕大事報(bào)告表報(bào)告時(shí)間：年月日時(shí)分大事發(fā)生時(shí)間：年月日時(shí)分A．患者資料1.患者姓名：2.年齡：3.性別：□男□女 4.病區(qū) 床號(hào) 病案號(hào)5.臨床診斷：B．不良大事狀況6. 7．大事主要表現(xiàn)：8．大事發(fā)生場(chǎng)所：急診門診病區(qū)醫(yī)技部門 行政后勤部門 其它:大事發(fā)生具體地點(diǎn)：不良大事類別 I級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí) Ⅳ級(jí)患者辨識(shí)大事：診療過程中的病人或身體部位錯(cuò)誤〔不包括手術(shù)病人或部位錯(cuò)誤〕。手術(shù)大事：手術(shù)治療中開錯(cuò)部位、摘錯(cuò)器官、遺留異物在病員體內(nèi)的大事。嚴(yán)峻的術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)峻的手術(shù)前后診斷不符。麻醉大事：麻醉方式、部位、藥品劑量錯(cuò)誤,麻醉過程中不認(rèn)真觀看病情變化。醫(yī)療處置大事：診斷、治療、技術(shù)操作不當(dāng)?shù)纫鸬牟涣即笫?。治療、檢查或手術(shù)后異物留置體內(nèi)。本，拍錯(cuò)部位，配錯(cuò)血；漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)結(jié)果等引起的不良大事。治療或手術(shù)后發(fā)生燒燙傷。檢查、治療或手術(shù)后神經(jīng)受損。不適當(dāng)約束或執(zhí)行合理約束導(dǎo)致的不良事件。

注射管制藥品相關(guān)的不良大事。I、II失。放射源過度照耀或放射性物質(zhì)沾染。醫(yī)院感染相關(guān)大事：職業(yè)暴露大事、可疑感染爆發(fā)大事。有害物質(zhì)外泄等相關(guān)大事。治安大事：如偷盜、騷擾、侵害、暴力大事。損害大事：如自傷、言語沖突、身體攻擊等。嬰幼兒院內(nèi)喪失〔或抱錯(cuò)嬰兒〕喪失等大事。患者不滿大事：患者或家屬對(duì)工作人員不滿引起的不良大事。呼吸機(jī)大事：呼吸機(jī)使用相關(guān)不良大事。管路大事：如管路滑脫、自拔大事。輸血大事：醫(yī)囑開立、備血、及輸血不當(dāng)引起的相關(guān)不良大事。跌倒、墜床、壓瘡等不良大事。放射源過度照耀或放射性物質(zhì)沾染。醫(yī)療設(shè)備大事：大型醫(yī)療設(shè)備及生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障導(dǎo)致的不良大事。藥物大事：醫(yī)囑、處方、調(diào)劑、給藥、藥物不良反響、藥物過敏等相關(guān)的不良大事。藥品成批量損毀。特別藥品治理大事：病人在院內(nèi)自行服用或

醫(yī)療器械大事：醫(yī)療器械相關(guān)的不良大事：如內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等。非預(yù)期大事：非預(yù)期重返ICU間。息失真導(dǎo)致的不良大事，包括檢驗(yàn)檢查結(jié)果判讀錯(cuò)誤或溝通不良。不作為大事：醫(yī)療護(hù)理工作中已經(jīng)覺察問題，但未準(zhǔn)時(shí)處現(xiàn)導(dǎo)致的不良大事。其它大事：非上列之特別大事。大事發(fā)生對(duì)病人或家屬的影響□潛在不良大事 □無損害 □輕度損害 □中度損害 □重度損害 □極重度損害大事發(fā)生后準(zhǔn)時(shí)處理與分析馬上通知 醫(yī)生 護(hù)士的人員

醫(yī)技 行政后勤 家屬或其他耗材藥品不 作業(yè)流程不可能相關(guān)因素

個(gè)人疏忽

設(shè)備設(shè)施不良良 良

工作環(huán)境不良不良大事處理狀況：G．持續(xù)改進(jìn)措施F.不良大事評(píng)價(jià)F.不良大事評(píng)價(jià)主管部門意見陳述:報(bào)告人： 醫(yī)師 技師 護(hù)士 其他報(bào)告人簽名： 科主任〔護(hù)士長(zhǎng)〕簽字：附件四 醫(yī)療器械不良大事報(bào)告表報(bào)告日期： 年月日 編 碼：報(bào)告來源： 臨床科室 患 者 其他 科 室：A．患者資料A．患者資料1．姓名：2．年齡：3.性別男女4．預(yù)期治療疾病或作用：B．不良大事狀況5．大事發(fā)生日期：年月日6．覺察或者知悉時(shí)間：年月日7.醫(yī)療器械實(shí)際使用場(chǎng)所：醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭其它〔請(qǐng)注明：8．大事主要表現(xiàn)：8．大事主要表現(xiàn)：C．醫(yī)療器械狀況10．產(chǎn)品名稱：11．商品名稱：12．注冊(cè)證號(hào)：13．生產(chǎn)企業(yè)名稱：9.大事后果死亡〔時(shí)間；危及生命；機(jī)體功能構(gòu)造永久性損傷；可能導(dǎo)致機(jī)體功能機(jī)構(gòu)永久性損傷；需要內(nèi)、外科治療避開上述永久損傷；其它〔在大事陳述中說明。報(bào)告人： 醫(yī)師 技師 護(hù)士 其他 報(bào)告人簽名：附件五 藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表首次報(bào)告□ 跟蹤報(bào)告□ 編碼：報(bào)告類型：的□嚴(yán)峻□ 一般□ 報(bào)告單位類別：醫(yī)療機(jī)構(gòu)□ 經(jīng)營(yíng)企業(yè)□ 生產(chǎn)企業(yè)□ 個(gè)人□型號(hào)規(guī)格：產(chǎn)品批號(hào)：操作人：專業(yè)人員 非專業(yè)人員 患者 其它〔請(qǐng)注明：16.有效期至：年月日17．生產(chǎn)日期：年月日18.停用日期：年月日植入日期(假設(shè)植入)：大事發(fā)生初步緣由分析：年月日大事初步處理狀況：大事報(bào)告狀態(tài)：已通知主管部門已通知經(jīng)營(yíng)企業(yè)

已通知生產(chǎn)企業(yè)已通知藥監(jiān)部門D.患者姓名：

誕生日期：年 月 或年齡：

民族： 體重〔kg： 聯(lián)系方式：原患疾?。?醫(yī)院名稱：病歷號(hào)/門診號(hào)：

既往藥品不良反響/大事：有□ 無□不詳□家族藥品不良反響/大事：有□ 無□不詳□相關(guān)重要信息：吸煙史□飲酒史□妊娠期□肝病史□腎病史□過敏史□其他□藥品批準(zhǔn)文號(hào)商品名稱通用名稱〔含劑型〕生產(chǎn)廠家生產(chǎn)批號(hào)用法用量用藥起止時(shí)間 用藥緣由〔次劑量、途徑、日次數(shù)〕懷疑藥品并用藥品不良反響/大事名稱： 不良反響/大事發(fā)生時(shí)間： 年 月 日不良反響大事過程描述〔包括病癥、體征、臨床檢驗(yàn)等〕及處理狀況〔可附頁：不良反響/大事的結(jié)果：痊愈□ 好轉(zhuǎn)□ 未好轉(zhuǎn)□ 不詳□ 有后遺癥□表現(xiàn)：死亡□ 直接死因： 死亡時(shí)間： 年 月 日停藥或減量后，反響/大事是否消逝或減輕是□否□不明□未停藥或未減