120院前急救病歷書寫基本規(guī)

120院前急救病歷書寫基本規(guī)范院前急救病歷是集病案實(shí)錄，救治承載，告知簽字，法律憑證，統(tǒng)計(jì)歸類、特殊情況記載等于一身的實(shí)時(shí)記錄。第一章基本要求第一章基本要求第一條院前急救病歷是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的記錄。第二條院前急救病歷書寫是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護(hù)等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納分析整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范且重點(diǎn)突出。第四條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)色、黑色鋼筆或者圓珠筆書寫。第五條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通III頁,標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線畫在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、除等方法掩蓋或者除去原來的字跡。第七條院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。急救醫(yī)生必須在每班次結(jié)束前完成院前急救病歷。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)的工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清晰、或辟。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。第十條對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者允許方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊治療、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署允許書。患者不具備徹底民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施,不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署允許書，并及時(shí)記錄,患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署允許書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署允許書。第二章院前急救病歷書寫要求及內(nèi)容第十一條院前急救病案組成（一）普通項(xiàng)目包括三類時(shí)間、姓名、更正名、性別、年齡、救治地點(diǎn)、接診電話、出車目的。（二）主要病情。（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、藥敏史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷（印象）、救治處理措施、（三）處理結(jié)果。（四）知情告知內(nèi)容及告知雙方簽字。（五）其它：特殊要求救助、出診人員、綠色通道審批、收費(fèi)金額。第十二條院前急救病歷書寫范圍（一）凡到達(dá)現(xiàn)場見到患者本人，一律要求填寫院前急救病歷（包括拒絕救治、死亡、轉(zhuǎn)院等患者）。（二）中途聯(lián)系患者或者到達(dá)現(xiàn)場未見患者本人，退車者仍填寫院前急救病歷，并注明原因。第十三條院前急救病歷基本要求（一）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和通用的外文縮寫，語句中的數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（二）病歷各項(xiàng)不能為空，如無法獲得，在該項(xiàng)中書寫如不詳、未查、拒查、拒告知等。（三）病歷書寫過程中浮現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上,保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡。第十四條普通項(xiàng)目相關(guān)內(nèi)容（一）各項(xiàng)時(shí)間1、出診時(shí)間、到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間、返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間如實(shí)填寫，不得空缺。2、現(xiàn)場救治不來院、死亡未接回、拒絕來院繼續(xù)救治、轉(zhuǎn)院者，返院（轉(zhuǎn)院）時(shí)間一項(xiàng)用〃一〃表示（急救車輛仍要求完成GPS操作或者反饋該項(xiàng)時(shí)間）。3、病歷中記錄的時(shí)間一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制記錄，不使用Am、Pm記錄方法。如2022年6月12日來電時(shí)間21:36或者21時(shí)36分。4、跨躍00:00之后要求在跨躍時(shí)間上標(biāo)明年（未跨年份的可省略）月（未跨月份的可省略）日。如：出發(fā)時(shí)間（6月5B）23:56,到達(dá)現(xiàn)場時(shí)間6000:035、病案書寫時(shí)間填寫〃年月、日〃，醫(yī)護(hù)簽名時(shí)間填寫〃年、月、日、時(shí)、分〃，患方知情告知簽字時(shí)間填寫"年、月、日、時(shí)、分〃。（三）其它普通和相關(guān)項(xiàng)目患者姓名、性別、年齡、救治地點(diǎn)（住址）、聯(lián)系人及電話要用文字和數(shù)字書寫。不能提供患者姓名時(shí)，姓名處應(yīng)書寫〃無名氏〃，如為多個(gè)無名氏患者，應(yīng)書寫〃無名氏1〃、〃無名氏2〃；年齡不詳時(shí)需做估計(jì)，如：老年、新生兒；聯(lián)系人及電話若無,該項(xiàng)應(yīng)填寫〃無〃。第十五條院前急救病歷書寫要求（一）主訴書寫及要求1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀?口體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時(shí)間的簡單扼要的概括。2、書寫格式為“主要癥狀或者體征+時(shí)間〃，高度概括，文字簡要。正確書寫：間斷心前區(qū)疼痛1年，突發(fā)意識(shí)喪失10分鐘。錯(cuò)誤書寫：陳舊心梗2年，昏迷10分鐘。3、主訴多個(gè)癥狀時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后，次序列出。如頭暈半天，力嚏伴惡心、嘔吐半＜1時(shí)4、病史復(fù)雜時(shí)要進(jìn)行歸納，要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（-）現(xiàn)病史書寫及要求現(xiàn)病史是本次疾病從發(fā)病至救護(hù)車到達(dá)病人身邊前對(duì)疾病的起始、演變、診療等全過程的記述，簡明扼要，主要內(nèi)容包括:1、起病情況：患病時(shí)間、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或者誘因。2、主要癥狀的特點(diǎn)：主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度。3、病情的發(fā)展與演變：病情是持續(xù)或者間歇、緩解或者加重因素，進(jìn)行性加重或者是逐漸好轉(zhuǎn)。4、伴有癥狀：各種伴有癥狀浮現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及演變過程。5、診療經(jīng)過：何處、何時(shí)就診，做過何種檢查，何種治療，藥物應(yīng)用及效果。普通情況：與本次主訴有關(guān)的。凡意外事件或者可能涉及法律責(zé)任的傷害事故等應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主觀臆測(cè)。描述記錄注意要點(diǎn)：先記錄本病的陽性癥狀，后記錄本病的陰性癥狀，避免陽性癥狀與陰性癥狀交叉描述。現(xiàn)病史只需記錄本次發(fā)病的情況。與疾病診斷、鑒別診斷無關(guān)的癥狀不要在現(xiàn)病史中記錄。（三）既往史書寫及要求1、既往史必須用文字記錄，如〃再生障礙性貧血〃等。2、包括與本疾病診斷、鑒別診斷有關(guān)的手術(shù)、夕陶史、輸血史，傳糠史等。（四）藥敏史必須用文字記錄，如"青霉素、無、不詳、未發(fā)現(xiàn)〃等。（五）體格檢查書寫及要求1、體格檢查項(xiàng)目無法實(shí)施或者患方拒絕救治，體格檢查相關(guān)項(xiàng)目也不允許豆頁，應(yīng)在相J位項(xiàng)目中注明〃未查〃、*國色檢查〃等，患者不配合的體格檢查項(xiàng)目需在該項(xiàng)目中注明〃不配合〃。2、選擇〃未查〃項(xiàng)目，一定不是此次疾病診斷、鑒別診斷的重要項(xiàng)目。如各類外傷患者，體溫可填寫為〃未查〃。3、輔助檢查心電圖和簡易血糖儀，凡疑有心臟系統(tǒng)疾病或者臨床判斷死亡的患者必須做心電圖檢查。凡昏迷、特殊是有糖尿病史昏迷的患者必須使用簡易血糖儀進(jìn)行血糖測(cè)量。檢查結(jié)果寫在〃輔助檢查〃欄內(nèi)。7、救前死亡患者檢查項(xiàng)目要求：檢查血壓、脈搏、呼吸、意識(shí)狀態(tài)、雙瞳孔對(duì)光反射等情況；心電圖檢查；其它根據(jù)疾病類型做相應(yīng)的檢查。（六）初步診斷書寫及要求1、初步診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號(hào)或者英文（無正式譯名的疾病除外）書寫。如慢性喘息型支氣管炎寫成慢喘支；糖尿病寫成DM等。2、初步診斷盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷（如急性前壁心肌梗死、頻發(fā)室性早搏、心功能3級(jí)）。3、凡不能明確初步診斷的，可書寫為〃xx（癥狀或者體征）原因待查〃；若考慮為某種疾病的可能，在疾病名稱后加〃?〃表示。如頭暈原因待查（高血壓??？頸椎病？）。4、疾病的診斷盡可能完整,幾種疾病并存日?qǐng)?bào)主要疾病、并發(fā)病、伴發(fā)病羅列，診斷不明時(shí)按疾病的可能性大小羅列。5、原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。6、首次初步診斷某種疾病時(shí)一定要謹(jǐn)慎，除非有明確的診斷的居。7、各類〃救前死亡〃的診斷書寫要求：如為救前死亡，目死亡原因不詳?shù)模枋鰹椋骸ň惹八劳觯劳鲈虼椤?。如救前死亡，但有明確病史，且能排除非正常死亡的，可按病史描述死亡診斷?！ㄐ嫠劳龅臅r(shí)間〃記錄在診斷后，并加括號(hào)。（七）救治措施書寫要求1、除藥物應(yīng)用外，院前對(duì)患者采取的救治措施，如：〃止血、包扎〃等。亦應(yīng)一記錄完整。2、藥物應(yīng)用（包括在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)攜帶液體）：必須寫明藥物名稱、劑量、使用途徑。如：生理鹽水250ml靜脈點(diǎn)滴（標(biāo)明帶液）3、禁止將返院后救治措施記錄在院前急救病歷中。（八）醫(yī)護(hù)簽名及日期時(shí)間書寫要求1、國戶簽名，要求本人簽名，不能｛播，簽名要求簽全名，不能只簽姓，不簽名。如：馬大夫。2、日期時(shí)間，指院前病歷書寫、簽名完成的日期及時(shí)間。第十六條知情告知簽字書寫要求（一）凡是正常完成的院前急救病案，應(yīng)在〃備注〃后詳細(xì)書寫注明告知內(nèi)容。（二）責(zé)任人簽字，非患者本人簽字的，需注明簽字人與患者的關(guān)系。責(zé)任人拒絕簽字時(shí)，醫(yī)師應(yīng)在〃責(zé)任人簽字：〃處用文字加以說明。（三）告知人必須是此診的出診醫(yī)師，簽名要簽全名。（四）日期時(shí)間要求注明告知簽字完成日期時(shí)間。第十七條病歷續(xù)頁書寫要求現(xiàn)場（首次病歷后、轉(zhuǎn)運(yùn)（院）途中）病情有變化者應(yīng)記載