老年人合理用藥課件

12023/9/131老年人合理用藥12023/8/21老年人合理用藥2 概述

二 老年人生理功能特點(diǎn)

三 老年人藥動(dòng)學(xué)的改變與合理用藥

四老年人藥效學(xué)的改變與合理用藥

五 老年人用藥的基本原則

六藥物相互作用

七 老年人應(yīng)用藥物的不良反應(yīng)主要內(nèi)容2023/9/1322 概述

二 老年人生理功能特點(diǎn)

三 老年人藥動(dòng)學(xué)的改3一中老年人目前用藥問(wèn)題現(xiàn)況3一中老年人目前4

中老年人隨著年齡的不斷增長(zhǎng)各器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物的吸收、分布、代謝、排泄及其作用與青壯年有很大差異；尤其老年人又往往一人多病(4-6種)，用藥種類較多(8-10種)，藥物不良反應(yīng)(ADR)及藥源性疾病亦隨之增加。adversedrugreaction:是指正常劑量的藥物用于預(yù)防、診斷、治療疾病或調(diào)節(jié)生理機(jī)能時(shí)出現(xiàn)的有害的和與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。該定義排除有意的或意外的過(guò)量用藥及用藥不當(dāng)引起的反應(yīng)。4中老年人隨著年齡的不斷增長(zhǎng)各器官功能逐漸衰退，對(duì)藥物52023/9/135藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生的原因：藥物種類繁多，用藥途徑不同，體質(zhì)又因人而異。因此，藥物不良反應(yīng)發(fā)生的原因也是復(fù)雜的。幾乎所有的藥物都可引起不良反應(yīng)，只是反應(yīng)的程度和發(fā)生率不同。藥物不良反應(yīng)有時(shí)也可引起藥源性疾病。雖然有些藥物不良反應(yīng)較難避免，但相當(dāng)一部分是由于臨床用藥不合理所致，如阿司匹林是公認(rèn)的比較安全的常用藥物，但久服可引起胃腸道出血，誘發(fā)胃潰瘍，使胃潰瘍惡化，導(dǎo)致潰瘍出血、穿孔，長(zhǎng)期服用還可引起缺鐵性貧血，少數(shù)病人可引起粒細(xì)胞及血小板減少。52023/8/25藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生的原因：藥物種6

據(jù)調(diào)查，住院老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.3%，是成年人的4?8倍。老年人住院病因分析，藥物不良反應(yīng)占15%?30%，而年輕人只占3%。因此，老年人用藥的品種及劑量方面須格外小心謹(jǐn)慎。6據(jù)調(diào)查，住院老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為27.7

濫用抗菌藥物問(wèn)題嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道，大腸桿菌對(duì)抗菌藥物喹諾酮類(氧氟、環(huán)丙沙星等)耐藥已非常顯著，1990年大腸桿菌對(duì)諾氟沙星耐藥率為11％。2006?2007年度衛(wèi)生部耐藥監(jiān)測(cè)中心在全國(guó)84家醫(yī)院監(jiān)測(cè)顯示，大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星及左氧氟沙星耐藥率分別為71.3％和67.2％，個(gè)別省市對(duì)環(huán)丙沙星耐藥率高于80％，左氧氟沙星耐藥率接近80％。上海市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心2006年收到12000起藥物不良反應(yīng)報(bào)告，其中抗菌藥物占50％；7濫用抗菌藥物問(wèn)題嚴(yán)重，據(jù)報(bào)道，大腸桿菌對(duì)抗菌藥物喹8

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2010年人均年消費(fèi)抗生素為138克，而美國(guó)僅為13克，是我國(guó)的1/10。有人說(shuō)在美國(guó)購(gòu)買抗生素比買槍難，而在中國(guó)買抗生素像買糖果一樣容易。近年來(lái)，我國(guó)藥品銷售量、使用量前15位藥品中有10種是抗生素。我國(guó)住院患者抗生素使用率達(dá)70％，其中外科往院患者使用率達(dá)97％。80％以上屬濫用抗生素。在我國(guó)住院感染的患者中，耐藥菌感染病死率為11.7％，預(yù)計(jì)未來(lái)“超級(jí)耐藥細(xì)菌”將成為人類頭號(hào)殺手。8據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)2010年人均年消費(fèi)抗生素為19老年人用藥的幾種常見(jiàn)不良反應(yīng)1.鎮(zhèn)靜安眠藥如地西泮（安定）、氯氮卓（利眠寧）等，易引起神經(jīng)系統(tǒng)抑制，表現(xiàn)有思睡、四肢無(wú)力、神志模糊及講話不清等。2.抗心力衰竭藥如地高辛等可引起室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯及低鉀血癥等洋地黃中毒反應(yīng)。3.

抗心絞痛藥物如硝酸甘油可引起頭暈、頭脹痛、心率加快，可誘發(fā)或加重青光眼.4.硝苯地平（心痛定）可出現(xiàn)面部潮紅、心慌、頭痛等反應(yīng)。5.β-受體阻滯劑如普萘洛爾（心得安）可致心動(dòng)過(guò)緩、心臟停搏，誘發(fā)哮喘，加重心衰。2023/9/1399老年人用藥的幾種常見(jiàn)不良反應(yīng)1.鎮(zhèn)靜安眠藥如地西泮（安定）102023/9/1310102023/8/210112023/9/1311112023/8/211122023/9/1312122023/8/21213

2023/9/1313合理用藥132023/8/14合理用藥四大要素：安全有效經(jīng)濟(jì)必需

安全是合理用藥的前提，風(fēng)險(xiǎn)越小越好有效是合理用藥的目的，以病人遠(yuǎn)期預(yù)后為中心

經(jīng)濟(jì)是病人依從性良好的基礎(chǔ)，否則不能堅(jiān)持必需包含選藥適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時(shí)間適當(dāng)、途徑適當(dāng)、患者適當(dāng)、價(jià)位適當(dāng)、達(dá)標(biāo)適當(dāng)14合理用藥四大要素：安全有效經(jīng)濟(jì)必需安全是合理用15二老年人生理功能特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)腦、脊髓重量減輕腦、脊髓細(xì)胞數(shù)減少；突觸數(shù)量減少神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢腦血流量減少、腦能量?jī)?chǔ)備降低脂褐質(zhì)、淀粉樣蛋白、絲狀物等沉積在神經(jīng)元內(nèi)和神經(jīng)元周圍，出現(xiàn)記憶力受損，發(fā)展為癡呆狀態(tài)。2023/9/131515二老年人生理功能特點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)2023/8/21516心血管系統(tǒng)膠原和淀粉樣蛋白沉積增多，使心臟血管硬化，心輸出量減少；心室收縮速度減慢房性心律失常增多；心臟順應(yīng)性減退血管彈性減弱；外周阻力增大血流速度減慢；臟器血流減少收縮壓升高；反射性調(diào)節(jié)能力降低出現(xiàn)體位性低血壓等---慎用降壓藥、利尿藥2023/9/131616心血管系統(tǒng)膠原和淀粉樣蛋白沉積增多，使心臟血管硬化，心輸17呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化肺泡面積減少；肺血流量減少消化系統(tǒng)唾液分泌減少；胃粘膜萎縮胃酸、胃蛋白酶分泌減少胃排空速度減慢；胃腸血流量減少膽石癥增多；膽汁排出不暢2023/9/131717呼吸系統(tǒng)肺容量減少；肺血管硬化2023/8/21718泌尿系統(tǒng)腎血管硬化和萎縮腎單位減少；濾過(guò)率降低腎血流減少；排泄功能降低內(nèi)分泌系統(tǒng)多種內(nèi)分泌激素減少免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能降低；B細(xì)胞功能異常天然抗體減少；自身抗體增加2023/9/131818泌尿系統(tǒng)腎血管硬化和萎縮2023/8/21819三老年人藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物吸收---胃腸道①胃酸減少---pH升高②胃排空速度減慢③胃腸道血流量減少（40%左右）④胃腸道吸收表面和有吸收功能的細(xì)胞減少（30%左右）2023/9/131919三老年人藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物吸收---胃腸道①胃酸減20口服給藥是最常用、最方便的給藥途徑水溶性藥物經(jīng)被動(dòng)擴(kuò)散和主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收，脂溶性藥物則便于被動(dòng)擴(kuò)散而吸收。對(duì)老年人來(lái)說(shuō)，大多通過(guò)被動(dòng)擴(kuò)散過(guò)程吸收，主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減慢。2023/9/132020口服給藥是最常用、最方便的給藥途徑2023/8/22021藥物分布①體液總量減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液減少--血藥濃度增加，需適當(dāng)減少劑量。如地高辛②體內(nèi)脂肪增加--脂溶性藥物更易分布在周圍脂肪內(nèi)，使脂溶性藥物的表觀分布容積增大，導(dǎo)致藥物在脂肪組織中暫時(shí)蓄積，如地西泮，需延長(zhǎng)給藥時(shí)間間隔

血漿白蛋白降低--使血中易于白蛋白結(jié)合的藥物結(jié)合量減少，而使其游離非結(jié)合的藥物量增多，即血藥濃度增大，易致毒性反應(yīng)。如華法林老年人身體組織構(gòu)成的改變，引起所用藥物分布容積的改變，導(dǎo)致藥物療效的強(qiáng)度改變，因此，應(yīng)注意改變老年人用藥的劑量和給藥時(shí)間間隔。2023/9/132121藥物分布①體液總量減少，主要是細(xì)胞內(nèi)液減少--血藥濃度增222023/9/1322藥物代謝---肝①肝臟重量減輕，約20%②肝血流量減少，約40-45%③功能性肝細(xì)胞減少④白蛋白與凝血因子的生成減少⑤肝臟的藥酶活性降低（P450）應(yīng)用經(jīng)肝臟代謝的藥物時(shí)，應(yīng)減少劑量，一般為青年人的1/2-1/3劑量，用藥時(shí)間間隔應(yīng)延長(zhǎng)。222023/8/222藥物代謝---肝①肝臟重量減輕，約223藥物排泄----腎臟腎血流減少，僅為成人的50%腎小球數(shù)減少，腎小球與腎小管的功能減退（分泌與重吸收）2023/9/132323藥物排泄----腎臟腎血流減少，僅為成人的50%20224腦內(nèi)膽堿受體減少，對(duì)中樞抑制藥敏感

巴比妥類、抗膽堿藥、利血平、氯丙嗪等易引起精神癥狀耳蝸毛細(xì)胞數(shù)量減少，對(duì)具耳毒性的藥物敏感

氨基糖苷類、呋塞米等易導(dǎo)致聽(tīng)力損害四老年人對(duì)藥物敏感性的改變2023/9/132424腦內(nèi)膽堿受體減少，對(duì)中樞抑制藥敏感四老年人對(duì)藥物敏感25心血管順應(yīng)性下降、

受體數(shù)量減少；對(duì)缺氧、兒茶酚胺的刺激反應(yīng)性下降

血管擴(kuò)張藥、抗高血壓藥、三環(huán)類抗抑郁藥、利尿藥等易引起體位性低血壓對(duì)受體激動(dòng)藥和受體阻斷藥的反應(yīng)性均降低2023/9/132525心血管順應(yīng)性下降、受體數(shù)量減少；對(duì)缺氧、兒茶酚胺的26其他方面對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)性降低對(duì)葡萄糖耐量均降低大腦對(duì)低血糖的耐受性降低2023/9/132626其他方面2023/8/22627

五老年人用藥的基本原則治療目的原則選藥原則經(jīng)濟(jì)實(shí)用原則劑量與劑型原則依從性原則藥物療效觀測(cè)原則老年人用藥注意事項(xiàng)2023/9/132727五老年人用藥的基本原則治療目的原則2023/828

治療目的原則老年人感受性降低，往往無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，或癥狀和體征表現(xiàn)不典型。嚴(yán)格區(qū)別是生理性改變所引起的癥狀，還是病理性改變所致的疾病癥狀，確定是否應(yīng)該用藥進(jìn)行治療。若確定應(yīng)該用藥治療時(shí)，要明確用藥目的，找出治療的關(guān)鍵問(wèn)題所在，對(duì)癥下藥。2023/9/132828治療目的原則老年人感受性降低，往往無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，或癥29

患者，男，76歲，因“咳嗽、咳痰6天”入院。既往史：高血壓10余年，糖尿病5年，腦梗死6年，目前遺留右下肢活動(dòng)無(wú)力?；颊?，女，70歲，主因“上腹痛2小時(shí)”入院，既往有高血壓、糖尿病病史，心電圖示：v1-v4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2-0.3mv。2023/9/132929患者，男，76歲，因“咳嗽、咳痰6天”入院。2023/30

選藥原則療效肯定、毒副作用少，不良反應(yīng)輕的藥物；選用藥物的種類應(yīng)能少則少，按先重、急、后輕、緩的原則選藥。合并用藥時(shí)，應(yīng)選療效協(xié)同，副反應(yīng)拮抗的藥物以減少藥物劑量，減輕不良反應(yīng)。2023/9/133030選藥原則療效肯定、毒副作用少，不良反應(yīng)輕的藥物；20231經(jīng)濟(jì)實(shí)用原則

既能達(dá)到治療目的，又能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2023/9/133131經(jīng)濟(jì)實(shí)用原則既能達(dá)到治療目的，又能減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。232④劑量與劑型原則劑量：低于中、青年人，一般為3/4量；應(yīng)從最小劑量開(kāi)始，逐漸增至有效劑量。劑型：適合的劑型吞咽大型片劑、膠囊有困難時(shí)，可選用液體劑型，如沖劑、口服液、合劑

不易口服給藥時(shí)，可改用注射給藥

2023/9/133232④劑量與劑型原則劑量：低于中、青年人，一般為3/4量；應(yīng)33⑤依從性原則老年人用藥依從性低。簡(jiǎn)化給藥方案，減少用藥種類，減少不同藥物的不同服藥時(shí)間性。藥品標(biāo)簽上應(yīng)用大寫，標(biāo)明用法、用藥時(shí)間與用量。2023/9/133333⑤依從性原則老年人用藥依從性低。2023/8/23334⑥藥物療效觀測(cè)原則老年人個(gè)體差異大，病情變化快，且老年人自己敏感性變差。密切觀察老年病人服藥后的病情變化情況，出現(xiàn)異常需及時(shí)進(jìn)行處理。切實(shí)掌握好用藥指征，探索最佳給藥方案，以保證藥物療效，減少毒副作用。2023/9/133434⑥藥物療效觀測(cè)原則老年人個(gè)體差異大，病情變化快，且老年人35⑦老年人用藥注意事項(xiàng)必須在診斷明確的前提下選擇用藥，嚴(yán)防濫用藥物。治療必須用藥時(shí)，應(yīng)用的藥物種類不宜過(guò)多。治療必須藥物時(shí)，應(yīng)選擇最小的有效劑量。肝腎功能不佳者，做適當(dāng)?shù)膭┝空{(diào)整，最好進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。應(yīng)根據(jù)個(gè)體老年病人的特點(diǎn)選用適宜的劑型。應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整劑量，更換藥物或停止用藥。切忌濫用補(bǔ)藥。2023/9/133535⑦老年人用藥注意事項(xiàng)必須在診斷明確的前提下選擇用藥，嚴(yán)防36

加強(qiáng)健康教育，不斷提高廣大民眾的“健商”引導(dǎo)糾正中老年人在用藥方面常見(jiàn)的幾個(gè)誤區(qū)

市場(chǎng)上所謂的“新藥”全是新的嗎？

新藥名≠新成分

一種上市的新藥一般需要3?5年四期臨床驗(yàn)證，才能給予比較正確的評(píng)價(jià)。

求新36加強(qiáng)健康教育，不斷提高廣大民眾的“健商”市場(chǎng)上所37

治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久考驗(yàn)的老藥療效更確實(shí)、更安全。慎用“驗(yàn)方““秘方””偏方”“祖?zhèn)魉幏健薄?/p>

老年人應(yīng)用新藥要慎重

37治病用藥不能跟著廣告走，應(yīng)用經(jīng)過(guò)長(zhǎng)久考驗(yàn)38我國(guó)是一個(gè)藥品原料生產(chǎn)大國(guó)(2006年我國(guó)西藥原料出口為106億美元，中藥出口為7.8億美元，僅占中藥國(guó)際巿場(chǎng)5％)

謹(jǐn)防假洋藥。有些藥品的作用與劑量存在著較大的種族差異。國(guó)人用洋藥劑量必須重新摸索。

求洋38我國(guó)是一個(gè)藥品原料生產(chǎn)大國(guó)(2006年我國(guó)西藥原料出口為39

日本發(fā)生的Arava（愛(ài)若華，來(lái)氟米特）事件就是一個(gè)很好的佐證。法國(guó)安萬(wàn)特(Arentis)公司生產(chǎn)的治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎新藥Arava（愛(ài)若華）。1998年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)在美國(guó)上市。2003年在日本上市4個(gè)月，應(yīng)用該藥3412名患者，先后有人5人死于間質(zhì)性肺炎，還有11名患上了間質(zhì)性肺炎正在接受治療。原因是藥物劑量存在著種族差異，我國(guó)減半量應(yīng)用上萬(wàn)例患者，無(wú)1例發(fā)生間質(zhì)性肺炎。39日本發(fā)生的Arava（愛(ài)若華，來(lái)氟米特）事件就是40藥品的療效不依價(jià)格而定，須看是否對(duì)癥下藥。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，華麗包裝≠高質(zhì)量合理用藥＝高效＋無(wú)毒＋方便＋價(jià)廉

求貴40藥品的療效不依價(jià)格而定，求貴41

求多

品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高

5以下10~205~1050~6010~1560~8015以上

80~100藥品（種）不良反應(yīng)（％）41求多品種越多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率越高42

濫用保健藥

補(bǔ)藥不可濫用，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，應(yīng)本著缺什么補(bǔ)什么，氣虛補(bǔ)氣，血虛補(bǔ)血，脾虛補(bǔ)脾，腎虛補(bǔ)腎，不可濫補(bǔ)、過(guò)補(bǔ)?！耙蝗者^(guò)補(bǔ)，十日不復(fù)”。42濫用保健藥補(bǔ)藥不可濫用，43

中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對(duì)中華民族繁衍昌盛做出了重大貢獻(xiàn)。但人們對(duì)中醫(yī)藥有一種誤解，認(rèn)為長(zhǎng)期服用中藥有益無(wú)害。

中藥無(wú)毒嗎？請(qǐng)人們牢記，是藥三分毒！43中藥應(yīng)用有幾千年的歷史，對(duì)中華民族繁衍昌44

重視非藥物治療

老年病60％以上屬心－身疾病。

①

精神愉快，心理平衡。

②

平衡膳食營(yíng)養(yǎng)低鹽、低膽固醇、低糖、高維生素、高纖維素。

③

適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（體力＋腦力）持之以恒。44重視非藥物治療老年病60％以上屬心－身疾病。45④

不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。⑤

規(guī)律、科學(xué)、衛(wèi)生、充實(shí)的生活。⑥

注意醫(yī)患之間的溝通，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和健康管理。重視非藥物治療45④不吸煙，少飲酒，適當(dāng)控制體重。重視非藥物治療46六藥物相互作用心血管系統(tǒng)藥物強(qiáng)心苷類與排鉀性利尿藥合用時(shí)，必須注意及時(shí)補(bǔ)鉀，因細(xì)胞內(nèi)失鉀會(huì)增加強(qiáng)心苷的毒性，引起心律失常；溫和降壓藥物聯(lián)合用藥；口服抗凝血藥與抑制血小板功能藥物同用，可增加出血的危險(xiǎn)性；奎尼丁與地高辛同用，會(huì)使地高辛的血藥濃度增高，需減量使用。2023/9/134646六藥物相互作用心血管系統(tǒng)藥物2023/8/24647鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮藥物巴比妥類催眠藥易引起精神癥狀苯二氮卓類有宿醉現(xiàn)象，但安全范圍大地西泮抗焦慮t1/2延長(zhǎng)(128h)抗精神失常藥物氟哌啶醇較氯丙嗪較少產(chǎn)生體位性低血壓中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2023/9/134747中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物2023/8/24748抗抑郁癥藥物四環(huán)類的馬普替林為首選三環(huán)類的多塞平對(duì)血壓和心臟影響小抗帕金森病藥物左旋多巴與卡比多巴合用抗膽堿藥物(苯海索)易引起前列腺肥大、精神錯(cuò)亂2023/9/134848抗抑郁癥藥物2023/8/24849利尿藥物建議選用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶)中效利尿藥與保鉀利尿藥合用可增強(qiáng)利尿作用氨苯蝶啶和阿米洛利可引起引起腎功能不全袢利尿藥易引起水電解質(zhì)紊亂、耳毒性、低血壓等，僅用于臨時(shí)處置2023/9/134949利尿藥物建議選用保鉀利尿藥(螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶50老年人選用抗生素，最好先做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有針對(duì)性地選用最敏感的抗生素首選殺菌性抗生素，青霉素、氨芐西林、頭孢菌素類、喹諾酮類抗生素2023/9/135050老年人選用抗生素，最好先做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，有針對(duì)性地51頭孢菌素抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作用。具有硫甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素（如頭孢哌酮）在體內(nèi)可干擾維生素K循環(huán)，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機(jī)制，而導(dǎo)致比較明顯的出血傾向。服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物的老年人在給予頭孢菌素類藥物抗感染時(shí)，尤其需密切監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間的變化，以免發(fā)生出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。2023/9/135151頭孢菌素抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，因此具有潛在的致出血作52呼吸道感染較適用于氧氟沙星禁用氨基糖苷類和氯霉素有特殊指征才用紅霉素、林可霉素一旦選用，在療效未確定前，療程不得少于5天，不超過(guò)14天2023/9/135252呼吸道感染較適用于氧氟沙星2023/8/25253易致老年人產(chǎn)生

嚴(yán)重不良反應(yīng)的藥物藥物不良反應(yīng)巴比妥類*神智模糊氯丙嗪*體位性低血壓，低溫苯海索視聽(tīng)幻覺(jué)倍他尼定嚴(yán)重的體位性低血壓胍乙啶體位性低血壓甲基多巴*倦怠，抑郁甘珀酸鈉