第四章 局部血液循環(huán)障礙課件

NANJINGMEDICALUNIVERSITY第四章局部血液循環(huán)障礙南京醫(yī)科大學(xué)病理系丁貴鵬

Email:dinggp@Tel:86862046NANJINGMEDICALUNIVERSITY第四章1微循環(huán)微循環(huán)循環(huán)障礙血量異常：↑充血↓缺血血管內(nèi)異常物質(zhì)：血栓形成栓塞梗死血管壁：出血水腫循環(huán)障礙血量異常：第一節(jié)充血（hyperemia）定義局部組織血管內(nèi)血液含量增多分類

動(dòng)脈性靜脈性第一節(jié)充血（hyperemia）定義局部組織血管內(nèi)血液含一、動(dòng)脈性充血（arterialhyperemia）

（主動(dòng)性充血、充血）定義局部小動(dòng)脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，血液輸入量增多原因

生理性病理性（炎癥性、減壓后）一、動(dòng)脈性充血（arterialhyperemia）

（肉眼：大：體積增大紅：顏色鮮紅熱：代謝增強(qiáng)鏡下：細(xì)A、毛細(xì)血管RBC多

結(jié)局：短暫，可恢復(fù)原有病變?nèi)庋郏撼溲越Y(jié)膜炎充血性結(jié)膜炎（動(dòng)脈性）充血（動(dòng)脈性）充血二、靜脈性充血（venoushyperemia）

（被動(dòng)性充血、淤血

congestion）定義靜脈回流受阻，血液淤滯于小靜脈和毛細(xì)血管血液內(nèi)病因

內(nèi)塞：V血栓外壓：腫瘤、妊娠壓迫V心衰：左心衰→肺淤血右心衰→肝淤血二、靜脈性充血（venoushyperemia）

（被動(dòng)肉眼：大：體積增大紫：顏色暗紅涼：停滯、散熱鏡下：細(xì)V、毛細(xì)血管水腫RBC多發(fā)紺肉眼：發(fā)紺（靜脈性）淤血（靜脈性）淤血組織器官缺氧→實(shí)質(zhì)細(xì)胞 萎縮

變性

壞死

間質(zhì)纖維組織 增生

淤血性硬化

血管壁通透性增高→

淤血性水腫

→漏出性出血淤血的后果組織器官缺氧→實(shí)質(zhì)細(xì)胞 萎縮

淤血的后果淤血范圍/器官/側(cè)支循環(huán)長(zhǎng)期淤血：出血側(cè)枝循環(huán)開放實(shí)質(zhì)變性壞死間質(zhì)細(xì)胞增生淤血性硬化淤血的后果淤血范圍/器官/側(cè)支循環(huán)慢性肺淤血血流動(dòng)力學(xué)改變左心衰→肺V壓力高→肺淤血肉眼：體積大，暗紅，血性液體肺棕色硬變長(zhǎng)期肺淤血，間質(zhì)纖維組織增生，肺質(zhì)地變硬，伴有含鐵血黃素沉積，肺組織呈棕褐色慢性肺淤血血流動(dòng)力學(xué)改變長(zhǎng)期肺淤血，間質(zhì)纖維組織增生，肺質(zhì)肺淤血的演進(jìn)肺泡腔：紅細(xì)胞漏出肺泡壁：毛細(xì)血管擴(kuò)張慢性期肺泡腔：心衰細(xì)胞肺泡壁：增厚纖維化急性期肺泡腔：淡紅水腫液肺泡壁：毛細(xì)血管擴(kuò)張肺淤血的演進(jìn)肺泡腔：紅細(xì)胞漏出慢性期急性期心衰細(xì)胞心衰細(xì)胞心衰細(xì)胞普魯士藍(lán)染色心衰細(xì)胞普魯士藍(lán)染色臨床病理聯(lián)系癥狀：端坐呼吸、紫紺、粉紅色泡沫樣痰體征：濕啰音檢查：痰涂片治療：給氧、治療心衰臨床病理聯(lián)系癥狀：端坐呼吸、紫紺、粉紅色泡沫樣痰肝小葉模式圖肝小葉肝小葉肝小葉慢性肝淤血血流動(dòng)力學(xué)改變右心衰→下腔V壓力高→肝淤血肉眼：體積大，紅黃，檳榔肝慢性肝淤血：小葉中央淤血（暗紅色）細(xì)胞壞死，小葉周邊脂變（黃色）慢性肝淤血血流動(dòng)力學(xué)改變慢性肝淤血：肝淤血的演進(jìn)

正常肝

急性肝淤血 慢性肝淤血

小葉中央 正常脂肪變性壞死+淤血

小葉周邊 正常正常

脂肪變性

肝淤血的演進(jìn) 正常肝 急檳榔肝（nutmegliver）檳榔肝中央靜脈臨近區(qū)：細(xì)胞壞死，血竇擴(kuò)張肝淤血中央靜脈臨近區(qū)：細(xì)胞壞死，血竇擴(kuò)張肝淤血肝淤血肝淤血淤血性肝硬化淤血性肝硬化臨床病理聯(lián)系癥狀：肝功能障礙體征：肝大、觸痛檢查：轉(zhuǎn)氨酶升高治療：保肝、治療心衰臨床病理聯(lián)系癥狀：肝功能障礙第二節(jié)出血（hemorrhage）定義活體循環(huán)的血液流出心臟、血管外分類

原因：生理性、病理性機(jī)制：破裂性、漏出性

部位：內(nèi)出血、外出血第二節(jié)出血（hemorrhage）定義活體循環(huán)的血液流出破裂性出血

心臟或血管破裂引起的出血

機(jī)械性損傷：外傷

血管、心臟的病變：粥樣硬化、室壁瘤

被周圍病變侵蝕：結(jié)核、腫瘤

靜脈破裂：食管靜脈曲張

毛細(xì)血管破裂：軟組織損傷破裂性出血心臟或血管破裂引起的出血漏出性出血

血管通透性升高引起的出血血管壁的損害：淤血

血小板減少或功能障礙：紫癜、脾亢凝血因子缺乏：血友病漏出性出血血管通透性升高引起的出血病理變化內(nèi)出血積血：體腔的內(nèi)出血血腫：組織間隙局限性腫塊

淤點(diǎn)：直徑<2mm

皮膚黏膜

紫癜：直徑3-5mm 淤斑：直徑>5mm病理變化內(nèi)出血腦出血（血腫）腦出血眼底出血眼底出血皮下出血皮下出血內(nèi)臟出血內(nèi)臟出血黏膜出血黏膜出血后果

少量出血：可自行止血局部出血：可吸收或機(jī)化，纖維化重要器官：引起嚴(yán)重后果腦出血—內(nèi)囊出血、腦疝眼底出血—失明心包填塞—急性心功能不全大量出血大量出血：失血性休克、死亡后果少量出血：可自行止血第三節(jié)血栓形成（thrombosis）死后血凝塊：不流動(dòng)血腫：出血，組織間隙血栓：所形成的固體質(zhì)塊定義活體心血管內(nèi)，血液發(fā)生凝固或有形成分析出，凝集形成固體質(zhì)塊的過程

區(qū)分

第三節(jié)血栓形成（thrombosis）死后血凝塊：不流動(dòng)定一、血栓形成的條件和機(jī)制血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷血流狀態(tài)改變一、血栓形成的條件和機(jī)制血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷血流狀態(tài)（一）血管內(nèi)皮損傷（一）血管內(nèi)皮損傷動(dòng)脈血管的收縮神經(jīng)反射性初級(jí)血液凝固血小板的作用（可逆性）次級(jí)血液凝固凝血系統(tǒng)啟動(dòng)（不可逆性）纖維蛋白溶解系統(tǒng)被激活限制血凝塊的大小生理性止血的過程動(dòng)脈血管的收縮神經(jīng)反射性生理性止血的過程凝血與止血凝血與止血生理性止血的過程生理性止血的過程凝血與纖溶凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)抗纖溶系統(tǒng)凝血酶原→凝血酶

纖溶酶←纖溶酶原纖維蛋白原→纖維蛋白（聚合體）→纖維蛋白降解↓↓凝血與纖溶凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)未受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用

ADP酶NO，PGI2t-PA抗凝血酶III肝素樣分子凝血酶調(diào)節(jié)蛋白凝血酶滅活I(lǐng)Ia，Xa，IXa激活蛋白C滅活Va，VIIIa蛋白C溶解纖維蛋白抑制血小板凝集未受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞抗凝作用ADP酶t-PA抗凝血酶III釋放組織因子啟動(dòng)外源性凝血分泌PAIs抑制纖維蛋白溶解分泌vW因子血小板黏附受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用

內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原釋放啟動(dòng)分泌抑制分泌血小板受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞促凝作用內(nèi)皮損血小板黏附血小板黏附內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)皮損傷心肌梗死內(nèi)皮損傷心肌梗死內(nèi)皮損傷感染內(nèi)皮損傷感染（二）血流狀態(tài)改變（二）血流狀態(tài)改變血流異常血小板：軸流血漿帶：邊流血管內(nèi)膜

正常血流：層流異常血流：渦流血小板：邊流接觸內(nèi)膜血流緩慢：內(nèi)皮缺氧壞死，暴露膠原血流異常血小板：軸流血漿帶：邊流血管內(nèi)膜靜脈血栓血流緩慢長(zhǎng)期臥床靜脈曲張靜脈血栓血流緩慢靜脈血栓渦流形成深靜脈延續(xù)性血栓靜脈血栓渦流形成動(dòng)脈血栓渦流形成動(dòng)脈瘤心腔異常膨隆動(dòng)脈血栓渦流形成動(dòng)脈血栓血流緩慢動(dòng)脈血栓血流緩慢（三）血液凝固性增高遺傳性…

V因子突變（抵抗降解）和凝血酶原突變（水平升高）

抗凝血酶ш、蛋白C先天缺乏獲得性…DIC（廣泛擴(kuò)散的腫瘤、羊水栓塞）手術(shù)，燒傷，出血、妊娠、分娩高脂血癥，肥胖和吸煙，老化

凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)（三）血液凝固性增高遺傳性…凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)二、血栓形成的過程及形態(tài)血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部血流形成漩渦血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁，小梁周圍有白細(xì)胞粘附小梁間形成纖維素網(wǎng)網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞，局部血流停滯，血液凝固二、血栓形成的過程及形態(tài)血管內(nèi)膜粗糙，血小板粘集成堆，使局部白色血栓（palethrombus）血流較快心臟（心瓣膜）動(dòng)脈延續(xù)性血栓起始部（血栓頭）白色血栓（palethrombus）血流較快白色血栓肉眼：與內(nèi)膜緊密相連灰白色質(zhì)地堅(jiān)實(shí)白色血栓肉眼：贅生物（vegetation）贅生物（vegetation）白色血栓鏡下：小梁染為淡紅色，均質(zhì)無(wú)結(jié)構(gòu)白色血栓鏡下：混合血栓（mixedthrombus）肉眼：粗糙圓柱體灰白與紅褐色交替與血管壁粘連可脫落混合血栓（mixedthrombus）肉眼：混合血栓混合血栓混合血栓血流較慢：靜脈二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房動(dòng)脈瘤延續(xù)性血栓體混合血栓血流較慢：混合血栓血流較慢：靜脈二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房動(dòng)脈瘤延續(xù)性血栓體混合血栓血流較慢：混合血栓血流較慢：靜脈二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房動(dòng)脈瘤延續(xù)性血栓體混合血栓血流較慢：混合血栓血流較慢：靜脈二狹時(shí)擴(kuò)張的左心房動(dòng)脈瘤延續(xù)性血栓體混合血栓血流較慢：混合血栓鏡下：珊瑚狀，紅色均質(zhì)血小板小梁小梁周圍：白細(xì)胞黏附小梁間：纖維蛋白網(wǎng)紅細(xì)胞混合血栓鏡下：混合血栓混合血栓紅色血栓（redthrombus）阻塞性血栓：管腔完全阻塞，局部血流停止纖維蛋白網(wǎng)羅大量RBC和WBC，均勻一致暗紅色延續(xù)性血栓，血栓尾典型靜脈血栓血栓栓子的來源紅色血栓（redthrombus）阻塞性血栓：管腔完全阻透明血栓（hyalinethrombus）發(fā)生于微循環(huán)主要由纖維蛋白構(gòu)成均勻紅染微血栓透明血栓（hyalinethrombus）發(fā)生于微循環(huán)各種血栓的對(duì)比血栓類型常見部位肉眼特點(diǎn)鏡下特點(diǎn)白色血栓心瓣膜、動(dòng)脈內(nèi)、延續(xù)性血栓頭部灰白色，表明粗糙，質(zhì)堅(jiān)實(shí)，與心血管壁緊密粘連主要成分為血小板及少量纖維素混合血栓心腔內(nèi)、動(dòng)脈內(nèi)、延續(xù)性血栓體部質(zhì)較實(shí)，干燥，呈紅白相間條紋狀，與血管壁粘連較緊密血小板小梁上附有中性粒細(xì)胞與纖維蛋白，網(wǎng)羅大量紅細(xì)胞交錯(cuò)排列紅色血栓靜脈內(nèi)、延續(xù)性血栓尾部新鮮：暗紅、濕潤(rùn)、有彈性，與血管壁無(wú)粘連；陳舊：暗紅、干燥、無(wú)彈性、質(zhì)脆易碎纖維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細(xì)胞透明血栓微循環(huán)小血管內(nèi)肉眼觀察不到主要由纖維蛋白構(gòu)成，少量血小板，均質(zhì)紅染狀態(tài)各種血栓的對(duì)比血栓類型常見部位肉眼特點(diǎn)鏡下特點(diǎn)白色血栓心瓣膜三、血栓與死后血凝塊血栓死后血凝塊干燥易碎濕潤(rùn)有彈性與心血管壁粘連否灰紅相間，條紋狀暗紅色，均勻一致；上層淺黃下層深紅（似雞脂）血管被脹大否三、血栓與死后血凝塊血栓死后血凝塊干燥易碎濕潤(rùn)有彈性與心血管四、血栓的結(jié)局軟化溶解吸收白細(xì)胞纖溶系統(tǒng)栓塞機(jī)化，再通鈣化：靜脈石四、血栓的結(jié)局軟化溶解吸收軟化溶解軟化溶解機(jī)化機(jī)化再通（recanalization）再通（recanalization）再通再通再通再通五、血栓對(duì)機(jī)體的影響

有利方面：止血、阻止蔓延不利方面動(dòng)脈：梗死，壞疽阻塞血管

靜脈：淤血

栓塞心瓣膜病出血DIC五、血栓對(duì)機(jī)體的影響有利方面：止血、阻止蔓延血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響血栓對(duì)機(jī)體的影響阻塞性血栓：原地?zé)o移動(dòng)栓子：阻塞管腔的異常物質(zhì)固、液、氣態(tài)栓子血栓栓子最常見定義在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異常物質(zhì)，隨血液運(yùn)行阻塞管腔的過程

區(qū)分

第四節(jié)栓塞（embolism）阻塞性血栓：原地?zé)o移動(dòng)定義在循環(huán)血液中出現(xiàn)不溶于血液的異阻塞性血栓（血栓形成）血栓栓子（血栓栓塞）血栓形成vs.血栓栓塞阻塞性血栓血栓栓子（血栓栓塞）血栓形成vs.血栓栓栓塞血液循環(huán)途徑栓塞血液循環(huán)途徑右心和肺循環(huán)左心和體循環(huán)肝門靜脈

栓子的運(yùn)行途徑右心和肺循環(huán)栓子的運(yùn)行途徑↓右心↓肺動(dòng)脈↓栓塞↓肺毛細(xì)血管↓肺靜脈↓左心↓動(dòng)脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)↓↓肺毛細(xì)血管靜脈系統(tǒng)左心↓體循環(huán)↓小動(dòng)脈↓栓塞左心↓胃腸靜脈↓肝門靜脈↓肝門靜脈分支↓栓塞胃腸靜脈（動(dòng)靜脈）交叉性栓塞房、室間隔缺損或動(dòng)靜脈瘺的患者，栓子通過缺損處，由壓力高的一側(cè)進(jìn)入壓力低的一側(cè)，產(chǎn)生動(dòng)靜脈系統(tǒng)栓子的交叉運(yùn)行。（動(dòng)靜脈）交叉性栓塞房、室間隔缺損或動(dòng)靜脈瘺的患者，下腔靜脈內(nèi)的栓子在胸腔，腹腔壓力急劇升高逆血流方向運(yùn)行肝、腎、髂靜脈分支逆行性栓塞下腔靜脈內(nèi)的栓子逆行性栓塞選哪一個(gè)呢？？下腔靜脈內(nèi)的栓子，不會(huì)進(jìn)入下列哪一個(gè)血管？問題討論

肝靜脈腎靜脈肺動(dòng)脈腦動(dòng)脈門靜脈選哪一個(gè)呢？？下腔靜脈內(nèi)的栓子，不會(huì)進(jìn)入下列哪一個(gè)血管？肺動(dòng)脈栓塞栓子來源下肢深靜脈>95%

盆腔靜脈右心附壁血栓肺動(dòng)脈栓塞栓子來源肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈騎跨性栓塞肺動(dòng)脈騎跨性栓塞肺栓塞的后果中小分支的栓塞→不引起嚴(yán)重后果（肺嚴(yán)重淤血）→出血性梗死騎跨栓塞→肺卒中大量小栓子→右心衰肺栓塞的后果中小分支的栓塞→不引起嚴(yán)重后果肺的雙重血供肺的雙重血供肺出血性梗死肺出血性梗死體循環(huán)動(dòng)脈栓塞來源心腔內(nèi)附壁血栓(80%)

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊繼發(fā)血栓動(dòng)脈瘤血栓瓣膜贅生物

交叉性栓塞去路（下肢、腦、脾、腎動(dòng)脈）體循環(huán)動(dòng)脈栓塞來源體循環(huán)動(dòng)脈栓塞體循環(huán)動(dòng)脈栓塞脂肪栓塞

長(zhǎng)骨骨折

脂肪組織挫傷、脂肪肝擠壓傷

高血脂、強(qiáng)烈神經(jīng)刺激

脂肪栓塞長(zhǎng)骨骨折脂肪栓塞

脂滴（>20μm）進(jìn)入肺動(dòng)脈肺循環(huán)障礙脂肪栓塞脂滴（>20μm）脂肪栓塞肺循環(huán)脂肪栓塞肺循環(huán)脂肪栓塞脂滴（<20μm）穿過肺毛細(xì)血管肺靜脈左心體循環(huán)障礙

血腦屏障脂肪栓塞脂滴（<20μm）脂肪栓塞脂肪栓塞氣體栓塞定義大量氣體進(jìn)入血液血中結(jié)合狀態(tài)的氣體迅速游離出來形成氣泡阻塞血管或心腔氣體栓塞定義氣體栓塞氣體栓塞空氣栓塞常見于產(chǎn)科和胸壁損傷100ml以上空氣引起臨床問題

氮?dú)馑ㄈ鷾p壓病

深海作業(yè)人員上浮？下潛？飛行員機(jī)艙破壞漏氣

起飛？著陸？空氣栓塞氣體栓塞空氣栓塞頭頸，上胸部手術(shù)或創(chuàng)傷>100ml時(shí)，猝死氣體栓塞空氣栓塞氣體栓塞減壓病氮?dú)忉尫牛枞苡绊懪K器功能肌肉，骨關(guān)節(jié)癥狀CO2O2N2N2N2N2N2N2N2N2氣體栓塞減壓病CO2O2N2N2N2N2N2N2N2N2羊水栓塞發(fā)生率低，病死率高分娩中或分娩后短時(shí)內(nèi)死亡機(jī)制機(jī)械性反射性血管反應(yīng)過敏性DIC羊水栓塞發(fā)生率低，病死率高羊水栓塞形態(tài)學(xué)：纖維素性血栓，羊水成分羊水栓塞形態(tài)學(xué)：羊水栓塞羊水栓塞其他栓塞癌栓菌栓寄生蟲異物等其他栓塞癌栓血管：內(nèi)塞、外壓動(dòng)脈痙攣有效側(cè)支循環(huán)未能建立局部對(duì)缺血的耐受全身血液循環(huán)障礙定義局部組織血流中斷引起的缺血性壞死條件

第五節(jié)梗死（infarction）血管：內(nèi)塞、外壓定義局部組織血流中斷引起的缺血性壞死條件終末動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)雙重血供腎/脾/腦肝/肺終末動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)雙重血供腎/脾/腦肝/肺梗死梗死貧血性梗死（白色梗死）部位：多發(fā)生于側(cè)支循環(huán)不太豐富，且組織結(jié)構(gòu)致密的實(shí)質(zhì)性器官心，脾，腎，或腦機(jī)制：動(dòng)脈血流中斷局部動(dòng)脈痙攣局部少血貧血性梗死（白色梗死）部位：貧血性梗死形狀：椎體形充血出血帶暗紅褐黃消失貧血性梗死形狀：貧血性梗死（凝固性壞死）腎梗死貧血性梗死（凝固性壞死）腎梗死貧血性梗死（凝固性壞死）腎梗死貧血性梗死（凝固性壞死）腎梗死貧血性梗死（凝固性壞死）脾梗死貧血性梗死（凝固性壞死）脾梗死貧血性梗死（凝固性壞死）貧血性梗死（凝固性壞死）貧血性梗死（凝固性壞死）心肌梗死貧血性梗死（凝固性壞死）心肌梗死貧血性梗死（凝固性壞死）胎盤梗死貧血性梗死（凝固性壞死）胎盤梗死貧血性梗死（液化性）腦梗死貧血性梗死（液化性）腦梗死貧血性梗死（液化性）腦梗死貧血性梗死（液化性）腦梗死出血性梗死（紅色梗死）多發(fā)生于肺腸雙重血供或吻合支豐富嚴(yán)重的靜脈淤血結(jié)構(gòu)疏松出血性梗死（紅色梗死）多發(fā)生于肺腸肺梗死發(fā)生于