藥物流產(chǎn) 課件

藥物流產(chǎn)—浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院莊亞玲中期妊娠藥物流產(chǎn)—浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院中期妊娠內(nèi)容概況藥物

米非司酮米索前列醇終止中期妊娠

與利凡諾爾羊膜腔注射比較

孕10-16周其他

疼痛

AtHOMEvsInCLINIC內(nèi)容概況概況2008年，全球20,800萬妊娠，40％非意愿妊娠，其中50％非意愿妊娠通過人工流產(chǎn)終止。10％中期妊娠（13－28周）終止2/3的并發(fā)癥發(fā)生在中期妊娠終止時(shí)，一半與流產(chǎn)相關(guān)的死亡率發(fā)生在13周以后。隨著孕周的增加，風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Contraception.2011,84:214-223概況2008年，全球20,800萬妊娠，40％非意愿妊娠，其概況在中國(guó)，2007年，763萬婦女流產(chǎn)，中期妊娠占5％8周后每增加一周，并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加15-30%Contraception.2011,84:214-223HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52概況在中國(guó)，2007年，763萬婦女流產(chǎn)，中期妊娠占5％Co概況1970年代，前列腺素（PG)及其類似物---誘導(dǎo)流產(chǎn)，由于使用劑量大，副作用及疼痛發(fā)生率高1980年，米非司酮用于流產(chǎn)，成功率60-80％1985年，Bygdeman等米非司酮可增加子宮收縮且提高平滑肌對(duì)PG的敏感性，使用米非司酮36－48小時(shí)后加用PG，其作用最強(qiáng)，且PG的劑量比單用時(shí)減少3-5倍，因而降低了副作用Contraception.2011,84:214-223概況1970年代，前列腺素（PG)及其類似物---誘導(dǎo)流產(chǎn)，概況1988年法國(guó)首先抗早孕（≤49天）1991年英國(guó)抗早孕（≤63天）1992年瑞典抗早孕（≤63天），中國(guó)1994年瑞典中期妊娠終止HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52概況1988年法國(guó)首先抗早孕（≤49天）HumanRe內(nèi)容概況藥物

米非司酮米索前列醇終止中期妊娠

與利凡諾爾羊膜腔注射比較

孕10-16周其他

疼痛

AtHOMEvsInCLINIC內(nèi)容概況米非司酮與PR的親和力是P的2.5-5倍，阻止PR后導(dǎo)致血管損傷、蛻膜壞死和出血。軟化宮頸，增加對(duì)PG的敏感性在用藥后36-48小時(shí)，平滑肌的敏感性增加了5倍。和米索前列醇協(xié)調(diào)作用100-200mg之間米非司酮的藥代動(dòng)力學(xué)與劑量呈線性關(guān)系，大于200mg呈非線性關(guān)系。600mg和200mg對(duì)中期妊娠的作用相似HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52米非司酮與PR的親和力是P的2.5-5倍，阻止PR后導(dǎo)致血管前列腺素（PG）及其類似物Carboprost(PG05,PGF2α)第一個(gè)用于中孕的PG類似物，但由于有很高的胃腸道反應(yīng)，只在其他方法失敗時(shí)使用。現(xiàn)被制成陰道凝膠Sulprotone,(PGE2)，1980年代用于終止中期妊娠。但由于嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥被撤回，其他PG類似物均無類似報(bào)道Gemeprost(PGE1)，陰道栓劑，被廣泛用于晚早孕和早中孕流產(chǎn)手術(shù)前的宮頸擴(kuò)張準(zhǔn)備Misoprostol，合成的PGE1，最早用于消化道潰瘍的預(yù)防和治療，優(yōu)點(diǎn)：廉價(jià)、常溫穩(wěn)定、儲(chǔ)存時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)支氣管和血管的作用有限。需要?jiǎng)┝扛弊饔蒙伲瑒┝恳蕾囆?/p>

HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52前列腺素（PG）及其類似物Carboprost(PG05,P米索前列醇藥代動(dòng)力學(xué)口服(PO)，很快吸收，主要經(jīng)肝臟代謝，不到1%代謝產(chǎn)物經(jīng)尿液排出?；钚援a(chǎn)物Misoprostol-freeacid口服30分鐘達(dá)峰值，然后迅速下降，terminalhalf-life為20-40分鐘經(jīng)陰道(PV)，70-80分鐘達(dá)峰值，維持時(shí)間比較長(zhǎng)。PV的生物利用度是PO的3倍，PV峰值出現(xiàn)比較遲和低，血藥濃度至少維持4小時(shí)比較舌下含服(SL)、PV和PO，SL達(dá)峰值的時(shí)間最短，生物利用度最高。HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52米索前列醇藥代動(dòng)力學(xué)口服(PO)，很快吸收，主要經(jīng)肝臟代謝，米索前列醇不同給藥途徑的效應(yīng)宮縮出現(xiàn)時(shí)間和達(dá)最強(qiáng)的時(shí)間，PO和SL比PV的短SL比較方便舒服，但badtaste和副作用發(fā)生率高，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)，嘔吐和腹瀉。但不受婦女是否陰道出血的影響HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52米索前列醇不同給藥途徑的效應(yīng)宮縮出現(xiàn)時(shí)間和達(dá)最強(qiáng)的時(shí)間，PO米索前列醇不同給藥途徑的效應(yīng)子宮張力POSLPV增加的時(shí)間（分鐘）7.810.7-11.519.4達(dá)最大時(shí)間（分鐘）39.547.1-51.762.2Contraception.2006,74:31-35米索前列醇不同給藥途徑的效應(yīng)子宮張力POSLPV增加的時(shí)間（米索前列醇不同給藥途徑的效應(yīng)Contraception.2006,74:31-35米索前列醇不同給藥途徑的效應(yīng)Contraception.2內(nèi)容概況藥物

米非司酮米索前列醇終止中期妊娠

與利凡諾爾羊膜腔注射比較

孕10-16周其他

疼痛

AtHOMEvsInCLINIC內(nèi)容概況目前國(guó)內(nèi)中期妊娠終止的方法擴(kuò)刮術(shù)水囊引產(chǎn)天花粉剖宮取胎利凡諾爾羊膜腔注射(EL)，最多藥物流產(chǎn)：米非司酮＋米索前列醇(MM)….

Contraception.2011,84:214-223目前國(guó)內(nèi)中期妊娠終止的方法擴(kuò)刮術(shù)Contraception.藥物流產(chǎn)課件MM組-PO

VSEL流產(chǎn)后清宮兩組無差異流產(chǎn)時(shí)間MM組比EL組短，但無差異MM組-POEL組S失敗率%(n/n)5.9（8/136）17.2(21/122)S出血量(mL)82.99±42.24117.45±67.37SContraception.2011,84:214-223MM組-POVSEL流產(chǎn)后清宮兩組無差異MM組-POEL藥物流產(chǎn)課件MM組-PVvsEL流產(chǎn)后清宮、流產(chǎn)時(shí)間、流產(chǎn)2小時(shí)后出血量，無差異不良反應(yīng)惡心/嘔吐、MM組比EL的多見宮頸裂傷EL組多見頭痛、乳房脹痛和疲勞MM組比EL組多見Contraception.2011,84:214-223MM組-PVvsEL流產(chǎn)后清宮、流產(chǎn)時(shí)間、流產(chǎn)2小時(shí)后出MM組-PVvsELMM組-pvEL組SorNS失敗率%(n/n)2.0（24/1222）7.4（83/1119）S大出血2h％（n/n）0.7（2/294）6.0（12/201）S大出血24h％（n/n）9.8（39/399）11.8（45/382）NS住院時(shí)間（天）5.2±2.16.1±2.8SContraception.2011,84:214-223MM組-PVvsELMM組-pvEL組SorNS失敗藥物流產(chǎn)課件MM組-PO-PVvsELMM組-po-pvEL組SorNS失敗率%(n/n)3.9（17/440）20.7（87/421）s流產(chǎn)時(shí)間（天）5.1±2.176.83±5.018.20±1.5629.06±15.86S大出血2h％（n/n）64±26.5972.63±31.5683±18.2198.21±34.28SContraception.2011,84:214-223流產(chǎn)后清宮、大出血、宮頸裂傷、發(fā)熱無差異惡心、嘔吐、腹瀉MM組多見，有差異MM組-PO-PVvsELMM組-po-pvEL組So藥物流產(chǎn)課件米非司酮配伍米索前列醇

利凡諾爾羊膜腔注射引產(chǎn)終止中期妊娠

優(yōu)于米非司酮配伍米索前列醇

利凡諾爾羊膜腔孕10-16周妊娠終止，MM-POVSPV米索前列醇PV效果優(yōu)于POEurjobstetgynecolreprodbiol.2011，159(2):247-54孕10-16周妊娠終止，MM-POVSPV米索前列醇PV孕10-16周妊娠終止，MM-POVSPVPO劑量大于PV的（1183.5±454.2VS658.7±187.9）ug妊娠物排出時(shí)間和流產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血量?jī)烧邿o差異Eurjobstetgynecolreprodbiol.2011，159(2):247-54孕10-16周妊娠終止，MM-POVSPVPO劑量大于P孕10-16周妊娠終止，MM-POVSPV

副作用PV組胃腸道反應(yīng)和發(fā)熱多見Eurjobstetgynecolreprodbiol.2011，159(2):247-54孕10-16周妊娠終止，MM-POVSPV

孕10-16周妊娠終止，MM-SLvsPO兩者流產(chǎn)成功率相似流產(chǎn)時(shí)間SL組短于PO組副反應(yīng)兩者類似Eurjobstetgynecolreprodbiol.2011，159(2):247-54孕10-16周妊娠終止，MM-SLvsPO兩者流產(chǎn)成功率MM用于10-16周的不同米非司酮?jiǎng)┝俊?50mgvs200mgEurjobstetgynecolreprodbiol.2011，159(2):247-54MM用于10-16周的不同米非司酮?jiǎng)┝俊?50mgvs2小結(jié)：MM用于10-16周有效且安全但沒有足夠證據(jù)證明有剖宮產(chǎn)史婦女中期妊娠終止安全性推薦方案150mg米非司酮+米索前列醇PVEurjobstetgynecolreprodbiol.2011，159(2):247-54小結(jié)：MM用于10-16周有效且安全Eurjobstet國(guó)外WHO和RCOG證實(shí)：米非司酮配伍米索前列醇終止13-24周妊娠是理想的方法米非司酮后24-48小時(shí)給予PG增加成功率、縮短流產(chǎn)時(shí)間和降低PG劑量所有婦女均給予止痛藥由剖宮產(chǎn)史婦女中期妊娠終止需慎重推薦方案米非司酮200mg,36-48h后加米索800ugPV，以后每3小時(shí)PO400ug,×4次，報(bào)道成功率97%，平均流產(chǎn)時(shí)間6小時(shí)Reproductivehealthmatters.2008,16:162-172國(guó)外WHO和RCOG證實(shí)：米非司酮配伍米索前列醇終止13-2中期妊娠藥物流產(chǎn)---禁忌癥已知或懷疑異位妊娠藥物過敏史遺傳性卟啉癥慢性腎上腺衰竭凝血功能異常Reproductivehealthmatters.2008,16:162-172注意的情況1.皮質(zhì)激素治療中2.嚴(yán)重貧血3.以往存在心臟病或心血管高危因素中期妊娠藥物流產(chǎn)---禁忌癥已知或懷疑異位妊娠ReproduMM:米索前列醇的不同給藥途徑PV是最有效的且副作用少，但婦女不易接受SL方便且易接受，盡管成功率稍差些米非司酮和米索前列醇給藥間隔縮短到24小時(shí)的話，流產(chǎn)時(shí)間稍延長(zhǎng)，米索前列醇劑量需增加和清宮率增加報(bào)道：如果兩藥給藥間隔為24小時(shí)和48小時(shí)流產(chǎn)時(shí)間分別為9.8小時(shí)VS7.5小時(shí)因此，間隔36-48為最佳方案Reproductivehealthmatters.2008,16:162-172MM:米索前列醇的不同給藥途徑PV是最有效的且副作用少，但婦MM副作用和并發(fā)癥副作用包括惡心、嘔吐和腹瀉，是米索對(duì)胃腸道作用所致，發(fā)熱。嚴(yán)重的并發(fā)癥罕見，如子宮破裂、大出血和宮頸裂傷子宮破裂發(fā)生率大約在0.1-0.2%大出血需輸血比例不到1%大約3%婦女需要抗生素治療，因可疑感染Reproductivehealthmatters.2008,16:162-172MM副作用和并發(fā)癥副作用包括惡心、嘔吐和腹瀉，是米索對(duì)胃腸道失敗及清宮問題如果24小時(shí)內(nèi)流產(chǎn)未發(fā)生，可再次給米非司酮和米索前列醇PV如果還是未流產(chǎn)，D&C比較合適流產(chǎn)后至少4小時(shí)需在醫(yī)院觀察，生命體征和出血量，如果出血多，陰道檢查排除宮頸裂傷，如無裂傷，子宮收縮不好且出血持續(xù)，檢查是否有妊娠物殘留清宮不作為常規(guī)，只有當(dāng)有臨床證據(jù)證明是不全流產(chǎn)，僅8-11%需清宮，甚至有人報(bào)道僅2.5%HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52Reproductivehealthmatters.2008,16:162-172失敗及清宮問題如果24小時(shí)內(nèi)流產(chǎn)未發(fā)生，可再次給米非司酮和米單用米索前列醇方案PV400ug，每3小時(shí)一次，×5次均PV流產(chǎn)時(shí)間為10-15小時(shí)，大劑量米索導(dǎo)致更多副作用，如惡心、嘔吐，腹痛、發(fā)熱和寒戰(zhàn)24小時(shí)內(nèi)流產(chǎn)率80-90%在24小時(shí)PV成功率比SL的高，但在48小時(shí)兩者類似Reproductivehealthmatters.2008,16:162-172HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52單用米索前列醇方案PV400ug，每3小時(shí)一次，×5次均P疤痕子宮中期妊娠終止的報(bào)道比較少Reproductivehealthmatters.2008,16:162-172疤痕子宮中期妊娠終止的報(bào)道比較少Reproductiveh內(nèi)容概況藥物

米非司酮米索前列醇終止中期妊娠

與利凡諾爾羊膜腔注射比較

孕10-16周其他

疼痛

AtHOMEvsInCLINIC內(nèi)容概況疼痛由前列腺素（PG）引起的子宮收縮是藥物流產(chǎn)的核心部分下腹痛是藥流最常見的副作用，由PG誘導(dǎo)產(chǎn)生的宮縮引起的，且呈劑量依賴性激烈的疼痛處理不當(dāng)增加慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)，早期處理或預(yù)防性干預(yù)非常重要EuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare.2014,19:404-419疼痛由前列腺素（PG）引起的子宮收縮是藥物流產(chǎn)的核心部分Eu疼痛評(píng)價(jià)的工具、緩解疼痛是全身用藥，或只在需要時(shí)使用、止痛藥的種類和劑量等缺乏一致性，且是主觀的很難定量在臨床試驗(yàn)中系統(tǒng)性評(píng)價(jià)疼痛的幾乎沒有EuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare.2014,19:404-419疼痛評(píng)價(jià)的工具、緩解疼痛是全身用藥，或只在需要時(shí)使用、止痛藥疼痛中期妊娠的藥物流產(chǎn)80-100%婦女需要止痛藥美國(guó)和英國(guó)抗早孕藥流75%婦女疼痛嚴(yán)重需要止痛藥疼痛一般出現(xiàn)在服PG的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，需止痛藥者大多是年輕、大孕周、大劑量和宮縮出現(xiàn)到流產(chǎn)時(shí)間長(zhǎng)者，而相對(duì)年齡大、經(jīng)產(chǎn)婦、小孕周疼痛程度輕EuropeanJournalofContraceptionandReproductiveHealthCare.2014,19:404-419疼痛中期妊娠的藥物流產(chǎn)80-100%婦女需要止痛藥Euro疼痛處理NSAIDs被認(rèn)為治療痛經(jīng)非常有效的藥物，而痛經(jīng)與子宮收縮的強(qiáng)度有關(guān)。抑制內(nèi)源性PGs產(chǎn)生，PG產(chǎn)生子宮收縮、痙攣和疼痛的感覺。藥物流產(chǎn)時(shí)治療疼痛，有可能減弱子宮的收縮，因此因避免或不推薦使用。相反，認(rèn)為NSAIDs不干擾米索前列醇和米非司酮對(duì)宮頸和子宮收縮的作用HumanReproductionUpdate.2007.13:37-52疼痛處理NSAIDsHumanReproductionUAt