2011協(xié)和教材課件-病理生理學(xué)-第十三-章腎功能不全

第二十章腎功能不全第二十章腎功能不全1概述一、腎的生理功能排泄功能:代謝產(chǎn)物、藥物、毒物；調(diào)節(jié)功能:水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功能:腎素、EPO等。概述一、腎的生理功能2腎基本結(jié)構(gòu)和功能腎單位腎基本結(jié)構(gòu)和功能腎單位32011協(xié)和教材課件-病理生理學(xué)-第十三-章腎功能不全4二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia二、腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥5第一節(jié)急性腎功能不全概念：是指各種原因在短期內(nèi)(通常數(shù)小時(shí)至數(shù)天)引起腎臟泌尿功能急劇下降，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重亂的病理過(guò)程，臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。第一節(jié)急性腎功能不全概念：是指各種原因在短期內(nèi)(通常數(shù)小時(shí)6一、病因和分型（一）腎前性因素腎灌流不足（二）腎性因素腎小球器質(zhì)性病變腎小管壞死（三）腎后性因素尿路急性梗阻一、病因和分型（一）腎前性因素腎灌流不足7失血性休克缺血性ATN汞中毒ATN中毒性ATN失血性休克缺血性ATN汞中毒中毒性ATN8二、少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制二、少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制91.腎缺血

（1）腎灌注壓降低（2）腎血管收縮（3）腎內(nèi)前列腺素合成減少（4）腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹（5）血液流變學(xué)改變2.腎小球病變

急性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎等

（一）少尿的機(jī)制1.腎缺血（一）少尿的機(jī)制103.腎小管阻塞原因：腎缺血、腎中毒機(jī)制：腎小管腔內(nèi)壓升→有效濾過(guò)壓下降。肌紅蛋白管型肌紅蛋白管型（消退）3.腎小管阻塞肌紅蛋白管型肌紅蛋白管型（消退）114.腎小管壞死和原尿回漏原因：腎缺血、腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落機(jī)制：①間質(zhì)水腫：腎小管腔內(nèi)壓升→有效濾過(guò)壓下降

②無(wú)效濾過(guò)汞中毒ATN4.腎小管壞死和原尿回漏汞中毒ATN122011協(xié)和教材課件-病理生理學(xué)-第十三-章腎功能不全13三、急性腎功能衰竭的發(fā)展及機(jī)體變化三、急性腎功能衰竭的發(fā)展及機(jī)體變化14（1）少尿（<400ml／d

）或無(wú)尿（<100ml／d

）（2）氮質(zhì)血癥NPN>28.6mmol/L

尿酸、尿素及肌酐等臨床常用指標(biāo)：BUN和血Cr（3）代謝性酸中毒：排酸減少（4）水中毒：排水減少，ADH增多（5）高鉀血癥排鉀減少;酸中毒；分解代謝增強(qiáng)；低血鈉；輸庫(kù)存血

(一)少尿型急性腎功能衰竭的發(fā)展及機(jī)體變化1.少尿期（1）少尿（<400ml／d）或無(wú)尿（<100ml／d152011協(xié)和教材課件-病理生理學(xué)-第十三-章腎功能不全162011協(xié)和教材課件-病理生理學(xué)-第十三-章腎功能不全172.多尿期---尿量增加到每天400ml以上多尿機(jī)制：（1）腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能漸恢復(fù)正常；（2）新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，鈉水重吸收功能仍低下；（3）腎間質(zhì)水腫消退，腎小管內(nèi)管型被沖走，阻塞解除；（4）少尿期潴留在血中的尿素等代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球大量濾出，產(chǎn)生滲透性利尿。2.多尿期---尿量增加到每天400ml以上多尿機(jī)制：183.恢復(fù)期尿液成分基本正常。3.恢復(fù)期尿液成分基本正常。19（二）非少尿型急性腎功能衰竭特點(diǎn)：

①GFR下降程度比腎小管損傷相對(duì)輕，尿量為400ml／d～1000ml／d。②尿比重低而固定，尿鈉含量也低。③氮質(zhì)血癥。發(fā)病初期尿量正?；蛟龆?，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。（二）非少尿型急性腎功能衰竭特點(diǎn)：20(三）急性腎功能衰竭的防治原則1.積極治療原發(fā)病2.控制鈉水?dāng)z入處理高鉀血癥和糾酸控制氮質(zhì)血癥預(yù)防和治療感染等3.透析(三）急性腎功能衰竭的防治原則1.積極治療原發(fā)病21第二節(jié)慢性腎功能不全慢性腎功能衰竭（chronicrenalfailure,CRF）：是指各種原因造成的慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，導(dǎo)致單位腎進(jìn)行性、不可逆性破壞，使腎功能逐漸減退或喪失，殘存腎單位不能維持其基本功能。臨床出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，并伴有一系列臨床癥狀的病理過(guò)程。第二節(jié)慢性腎功能不全慢性腎功能衰竭（chronicren22一、病因1.腎小球疾病慢性腎小球腎炎2.腎小管間質(zhì)疾病3.腎血管疾病4.尿路慢性梗阻一、病因23二、發(fā)病過(guò)程及機(jī)制

（一）代償期1.腎的儲(chǔ)備能力2.腎單位功能性代償3.腎的調(diào)節(jié)功能4.腎血流量自我調(diào)節(jié)二、發(fā)病過(guò)程及機(jī)制（一）代償期24（二）失代償期1.健存腎單位日益減少2.矯枉失衡3.腎小球過(guò)度濾過(guò)4.腎小管-腎間質(zhì)損害（二）失代償期1.健存腎單位日益減少25分期Ccr氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)代償期>正常值的30%無(wú)內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定,無(wú)臨床癥狀腎功能不全期正常值的25%～30%輕或中度多尿、夜尿、酸中毒、輕度貧血，乏力腎功能衰竭期正常值的20%～25%較重夜尿多,嚴(yán)重代謝性酸中毒,嚴(yán)重貧血,低鈣,高磷,高氯,低鈉血癥,尿毒癥的部分中毒癥狀尿毒癥期<正常值的20%嚴(yán)重嚴(yán)重全身中毒癥狀,明顯水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)慢性腎功能衰竭分期分期Ccr氮質(zhì)血癥臨床表現(xiàn)代償期>正常值的30%無(wú)內(nèi)環(huán)境基本26三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小管細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞損傷學(xué)說(shuō)三、慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō)腎27（一）健存腎單位學(xué)說(shuō)(Intactnephronhypothesis)腎單位喪失時(shí)，健存腎單位加倍工作進(jìn)行代償。隨病情發(fā)展，健存腎單位日益減少，不足以代償時(shí)，即出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)。（一）健存腎單位學(xué)說(shuō)腎單位喪失時(shí)，健存腎單位加倍工作28(二)矯枉失衡學(xué)說(shuō)是指機(jī)體對(duì)GFR降低的適應(yīng)代償過(guò)程中所發(fā)生的新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。鈣磷代謝障礙：高磷低鈣腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(二)矯枉失衡學(xué)說(shuō)是指機(jī)體對(duì)GFR降低的適應(yīng)292011協(xié)和教材課件-病理生理學(xué)-第十三-章腎功能不全30（三）腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)

長(zhǎng)期超負(fù)荷工作使得健存腎單位逐漸肥厚、纖維化、硬化，其功能也逐漸下降甚至喪失，則健存腎單位逐漸減少，加重慢性腎功能衰竭。（四）腎小管-腎間質(zhì)損害學(xué)說(shuō)

腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎功能衰竭的主要原因。（三）腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)31四、慢性腎功能衰竭的機(jī)能代謝變化及其機(jī)制1.尿量變化夜尿、多尿、少尿2.尿滲透壓變化低滲尿尿比重<1.020等滲尿尿比重≈1.0103.尿液成分變化蛋白尿,血尿,膿尿（一）尿的變化四、慢性腎功能衰竭的機(jī)能代謝變化及其機(jī)制1.尿量變化32少尿：盡管殘存單個(gè)腎單位生成尿液仍多，但健存腎單位極度減少，腎臟總體尿量生成減少，每日尿量可少于400ml。③尿濃縮功能降低：髓質(zhì)高滲環(huán)境形成障礙①健存腎單位原尿流速快；②滲透性利尿多尿①平臥，腎血流量增加導(dǎo)致原尿生成增多

②夜間腎小管對(duì)水的重吸收減少。夜尿少尿：盡管殘存單個(gè)腎單位生成尿液仍多，但健存腎單位極度減少，33尿液滲透壓和比重

①低滲尿：早期，腎濃縮功能障礙而稀釋功能正常，出現(xiàn)低滲尿。②等滲尿：晚期腎濃縮和稀釋功能均喪失，終尿的滲透壓接近血漿晶體滲透壓。等滲尿：尿比重固定在1.008～1.012，尿滲透壓為266～300mmol/L。尿液滲透壓和比重①低滲尿：早期，腎濃縮功能障礙而稀釋功能34（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)代謝紊亂

肌酐的清除率（Ccr）是判斷病情的嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)。1.水代謝障礙：水腫、水中毒2.鈉代謝障礙：水鈉潴留，低鈉（二）氮質(zhì)血癥（三）水、電解質(zhì)代謝紊亂肌酐353.鉀代謝障礙①厭食而攝食不足②嘔吐、腹瀉使鉀丟失過(guò)多③長(zhǎng)期應(yīng)用排鉀利尿劑

低鉀血癥（早期）高鉀血癥（晚期）①尿量減少，排鉀減少②長(zhǎng)期使用保鉀類利尿劑③酸中毒④感染等使分解代謝增強(qiáng)⑤溶血⑥含鉀飲食或藥物攝入過(guò)多3.鉀代謝障礙①厭食而攝食不足低鉀血癥高鉀血癥①尿量減少，排364.鈣磷代謝障礙高血磷和低血鈣：①矯枉-失衡學(xué)說(shuō)：排磷減少，PTH↑→溶骨等。②腎合成1,25-(OH)2D3（活性的VitD3）↓。

4.鈣磷代謝障礙高血磷和低血鈣：37（四）腎性高血壓1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，血管收縮，外周阻力增加（腎素依賴性高血壓）2.鈉水潴留（RAAS興奮）--鈉依賴性高血壓3.腎分泌的抗高血壓物質(zhì)減少前列腺素類物質(zhì)減少

（四）腎性高血壓1.腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)，血管收縮，38（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn):骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎、骨硬化和骨軟化機(jī)制:①高血磷、低血鈣②繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)（PTH↑）③維生素D活化障礙④酸中毒：酸中毒→

1,25-(HO)2D3合成↓

→腸吸收鈣磷↓（五）腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn):骨質(zhì)疏松、纖維性骨炎、391.促紅細(xì)胞生成素生成減少。2.毒性物質(zhì)抑制骨髓造血功能。3.溶血：毒物→紅細(xì)胞破壞4.營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)(如鐵等)吸收↓：腎毒物損害胃腸道功能。（六）腎性貧血1.促紅細(xì)胞生成素生成減少。（六）腎性貧血40（七）出血傾向

原因：可能與某些毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放有關(guān)。

（七）出血傾向

原因：可能與某些毒性物41第三節(jié)尿毒癥（uremia）

尿毒癥的概念：急、慢性腎功能衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重的階段，內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引起一系列自體中毒癥狀，稱為尿毒癥。第三節(jié)尿毒癥（uremia）尿毒癥的概念：急、慢42一、尿毒癥的機(jī)能代謝變化和發(fā)病機(jī)制主要毒性物質(zhì)：PTH胍類物質(zhì)：甲基胍與胍基琥珀酸（主要毒性物質(zhì)）尿素胺類中分子物質(zhì)一、尿毒癥的機(jī)能代謝變化和發(fā)病機(jī)制主要毒性物質(zhì)：43神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病周圍神經(jīng)病變機(jī)制：毒物引起神經(jīng)細(xì)胞變性；電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂腎性高血壓

消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)的癥狀。

食欲不振，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉機(jī)制：產(chǎn)NH3增多；胃腸道潰瘍神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)——尿毒癥性腦病消化系統(tǒng)：最早出現(xiàn)44心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎

呼吸系統(tǒng)：深大呼吸尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常

皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜

心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂45二、慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治原則1.治療原發(fā)病2.低鹽飲食3.消除誘因4.有效降低高血壓

二、慢性腎功能衰竭和尿毒癥防治原則1.治療原發(fā)病46病例1患者男性，16歲。主訴：咽部疼痛不適2周，水腫、尿少3天?；颊哂诎朐虑啊案忻啊?，咽部疼痛不適，有干咳，無(wú)明顯發(fā)熱。入院3天前發(fā)現(xiàn)雙眼瞼水腫，晨起明顯，下肢、足背有感腫脹，且出現(xiàn)尿量減少和淡紅色尿。體重在半個(gè)月以來(lái)增加6千克。無(wú)高血壓與腎病病史。入院查體：T36.8℃，P80次/分，BP135/95mmHg，咽充血（+），扁桃體不大，心肺無(wú)異常，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，下肢與踝關(guān)節(jié)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿檢：尿蛋白（++），WBC0-1/HP，RBC20-30/HP，可見(jiàn)顆粒管型，24小時(shí)尿蛋白定量3.5克，尿比重為1.010；血尿素氮（BUN）8.5mmol/L，血肌酐（Cr）140μmol/L,肌酐清除率（Ccr）60ml/min，人抗鏈球菌溶血素“O”滴度（ASO）>1:400。問(wèn)題1.請(qǐng)說(shuō)明患者發(fā)生急性腎功能衰竭的類型及其依據(jù)？2.請(qǐng)分析患者出現(xiàn)尿量減少以及尿比重下降的發(fā)生機(jī)制。3.請(qǐng)闡述患者出現(xiàn)眼瞼與下肢水腫的發(fā)生機(jī)制。病例1患者男性，16歲。主訴：咽部疼痛47病例2患者女性，38歲。主訴：反復(fù)顏面及下肢水腫5年，血壓增高3年，多尿夜尿1年，惡心、嘔吐與尿少2周，氣促2天?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部水腫，以晨起時(shí)雙眼瞼水腫明顯，且感乏力與食欲不振，血壓升高（140/90mmHg），尿蛋白（++），尿少；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“急性腎炎”。5年間病情時(shí)好時(shí)壞，約1年前出現(xiàn)夜尿增多，每晚5~8次，尿量也增加；入院前半月受涼，感咽部不適，并出現(xiàn)惡心、嘔吐，尿量開(kāi)始減少，水腫與乏力加重，入院前2天出現(xiàn)氣促，自感呼吸困難；病程中無(wú)尿頻、尿急、尿痛和腰痛。既往無(wú)糖尿病史，無(wú)脫發(fā)、關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍史，無(wú)肝炎病史。病例2患者女性，38歲。主訴：反復(fù)顏面及下48入院查體：T37.2℃，P110次／分，R25次／分，深大呼吸，Bp160／100mmHg；營(yíng)養(yǎng)不良，慢性病容，