醫(yī)學(xué)臨床-流感與禽流感

FLU&BIRDFLU

流感與禽流感？？？？？急診科大夫在公共衛(wèi)生突發(fā)事件的作用？流感或禽流感會爆發(fā)嗎？全世界都關(guān)注禽流感，但有那么嚴(yán)重嗎？H5N1是甚么意思？禽流感期間可以吃雞或雞制品嗎？注射疫苗有用嗎？如何預(yù)防禽流感？內(nèi)容簡介Flu&birdFlu疫情的發(fā)現(xiàn)與發(fā)展國內(nèi)外Flu&birdFlu疫情概況三環(huán)節(jié)：傳染源、傳播途徑、易感人群流行趨勢展望及預(yù)測防治工作敏感問題探討2003年夏天今冬明春能否忘卻？痛定思痛SARS疫情波及到我國內(nèi)地26個省帶來了巨大的影響國民經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展人民健康和生命安全衛(wèi)生問題重大社會問題SARS影響社會穩(wěn)定恐慌搶購封鎖停課停工、停市交通中斷現(xiàn)在禽流感山雨欲來風(fēng)滿樓媒體天天報(bào)道新的病例雞肉制品銷售明顯下降政府不斷告誡市民公共場所到處可見禽流感的招貼畫政府急，醫(yī)務(wù)人員無動于衷小題大做自愈性疾病政治是政治，專業(yè)是專業(yè)警告

世界衛(wèi)生組織(WHO)9月7日發(fā)出警告稱,世界將面臨一場禽流感大流行。用WHO傳染病部負(fù)責(zé)人Narain的話來說,禽流感大流行絕非“是否會發(fā)生(if)”的問題,而是“發(fā)生時(shí)間早晚(when)”的問題。突變了的禽流感病毒將很容易地在人與人之間傳播,最終將導(dǎo)致全球范圍內(nèi)約100~700萬人死亡。流感和禽流感究竟是甚么樣的疾病呢？感冒+流行？流感嗜血桿菌感染？流感

流行性感冒（influenza，簡稱流感）是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道傳染病，是人類面臨的主要公共健康問題之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，流感每年的發(fā)病率為10%~30%，其流行病學(xué)最顯著的特點(diǎn)是：突然爆發(fā)，迅速蔓延，播及面廣。流感流行具有一定的季節(jié)性。我國北方常發(fā)生于冬季，而南方多發(fā)生在冬夏兩季。

流感流感病毒分為甲、乙、丙三型。甲型流感病毒常以流行形式出現(xiàn)，能引起世界性大流行；乙型常引起流感局部爆發(fā)；丙型主要以散發(fā)形式出現(xiàn)。由于流感病毒抗原性變異較快，所以人類無法獲得持久的免疫力。我國是流感的高發(fā)區(qū)，20世紀(jì)4次世界性的大流行有3次起源于我國。人類著名的幾次大流行：1918

H1N1“西班牙流感”2000-5000萬人死亡1957

H2N2“亞洲流感” 100-200萬人死亡1968 H3N2“香港流感” 70萬人死亡流感病毒（influenzavirus）正粘病毒屬

有囊膜的RNA病毒，呈球形或長形人流感病毒：甲、乙、丙型包括動物流感病毒：甲、丙型流感病毒的復(fù)制循環(huán)分型

分型依據(jù)：核蛋白核蛋白有型特異性，依核蛋白不同將流感病毒分為甲、乙、丙三型，感染人類的主要是甲、乙兩型。病毒特點(diǎn)1、變異速度快，其中以甲型流感最甚，乙型流感則很少，丙型流感基本沒有2、變異的形式主要通過改變外部抗原:HAandNA3、根據(jù)RNA片斷的變化大小決定抗原變異的種類:

抗原漂移

抗原變異

大型變異：H、N均大變異，約

30-40年發(fā)生一次，可致大流行或暴發(fā)流行。

甲型流感病毒變異亞型變異：H大變異，N不變或小變異約10年發(fā)生一次，可致大流行。

變種變異：H、N均小變異，經(jīng)常發(fā)生，導(dǎo)致小流行。乙型流感病毒只有變種變異丙型流感病毒相對穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)變異抗原變異---大流行

變異：每年導(dǎo)致“新”病毒產(chǎn)生AorBA:H3N2(1968)A:H1N1(1918)B不變的疾病變異的病毒1,2,3“新”病毒…

或沒有(罕見)“從1580年至今，世界范圍大流行已超過30次"

流感:全球?yàn)?zāi)難性疾病MurphyB.R.,WebsterR.G.,Virology,IIndedition,NewYork,1990,1091-2GhendonY.IntroductiontopandemicinfluenzathroughhistoryEurJourofEpid,1994;10:451-453412B.C中世紀(jì)1781&183019181933195719681977"亞洲流感""香港"流感"俄羅斯"流感首次分離人類流感病毒"西班亞流感"導(dǎo)致二千至四千萬人死亡流感從亞洲開始橫掃俄羅斯

記載數(shù)次流感流行希多克拉底最早記載流感流行中國-流感的“重要疫源地”幾次流感大暴發(fā)都是從中國開始1957年亞洲流感：H2N2在貴州西部，2月中旬貴陽分離病毒，3月全國流行，4月在香港流行，以后傳播全世界1968年香港流感：H3N2在廣東與香港地區(qū)出現(xiàn)新亞型流行1977年俄羅斯流感：H1N1甲1丹東、天津等地1997年香港禽流感（H5N1）1998年H9N2在中國內(nèi)地與香港地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)，但尚未發(fā)現(xiàn)該株在人群中橫向傳播

流感的危害世界衛(wèi)生組織2001年7月27日的報(bào)告認(rèn)為每年平均有1/10的成人和1/3的兒童感染流感根據(jù)中國145個疾病監(jiān)測點(diǎn)系統(tǒng)的報(bào)告1990-2001年發(fā)病率在30.03/10萬-207.06/10萬流感的危害兒童發(fā)病率最高老年人和高危人群的并發(fā)癥和病死率較高在流感流行的年度發(fā)生超額死亡、超額住院現(xiàn)象影響經(jīng)濟(jì)缺勤、停工增加畜牧業(yè)、養(yǎng)禽業(yè)傳染病流行過程傳染源易感人群傳播途徑自然因素社會因素流行病學(xué)傳染源病人、隱性感染者甲型流感可能有動物傳染源傳播途徑空氣和飛沫傳播

接觸污染物也可傳播易感性人群普遍易感病后獲得對同型、同株病毒的免疫力（1-2年）

各型、亞型之間無交叉免疫流行特征甲型流感常以流行形式出現(xiàn)并引起世界流行或大流行乙型流感常造成局部暴發(fā)或小流行丙型流感主要以散在形式出現(xiàn)，多侵犯嬰幼兒常突然發(fā)生，傳播快，流行期短。流行情況與人口密集程度有關(guān)流行沿交通線散播，現(xiàn)代交通使流行地區(qū)呈跳躍式冬春季多發(fā)流感病毒上呼吸道上皮細(xì)胞細(xì)胞變形、壞死、脫落產(chǎn)生過量干擾素全呼吸道粘膜病變及毛細(xì)血管損害單純型流感肺炎型流感發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)潛伏期1~3天，最短僅數(shù)小時(shí)單純型流感：●全身中毒癥狀顯著，而呼吸道癥狀相對較輕：突發(fā)高熱、全身酸痛、乏力；●面部潮紅，結(jié)膜、鼻粘膜充血，咽部淋巴濾泡增生●癥狀持續(xù)時(shí)間：發(fā)熱3~4天，全身癥狀1~2周臨床表現(xiàn)肺炎型流感

少見，同間質(zhì)性肺炎其他類型流感腦炎型流感胃腸炎型流感心肌炎型流感實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞數(shù)相對增加其他檢查病毒分離確診的依據(jù)診斷與鑒別診斷全世界60多個國家、地區(qū)、學(xué)會制定了相應(yīng)的“流感臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)”《流行性感冒臨床擬診標(biāo)準(zhǔn)》11.美國疾病管理協(xié)會DisManageHealthOutcomes2000Aug;8(2):79-85當(dāng)?shù)貐^(qū)內(nèi)流感樣病人增多或曾與流感樣病人有密切接觸時(shí)，如果患者起病急驟符合以下癥狀即可臨床擬診為流感：發(fā)熱，可伴有寒戰(zhàn)加上以下任一癥狀：咳嗽乏力（虛弱）肌痛（頭痛）流感臨床擬診流感患者臨床早期擬診：門急診上呼吸道感染病人增多+臨床癥狀流感患者的治療原則：及早應(yīng)用抗病毒藥物《流行性感冒臨床診斷和治療指南》1

---中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2002年1.〈中華結(jié)核和呼吸雜志〉2002年II期流感臨床擬診簡單可靠—中國標(biāo)準(zhǔn)《中華人民共和國傳染病防治法》--傳染病診斷標(biāo)準(zhǔn)

流行性感冒一、疑似病例：

1·近期本地或鄰近地區(qū)“上感”病人明顯增多。

2．出現(xiàn)急起畏寒高燒，頭痛，渾身酸痛和乏力等中毒癥狀．并伴有呼吸道卡他癥狀。

3．出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉癥狀，但發(fā)病急而恢復(fù)快并伴有呼吸道卡他癥狀。

4．流感流行期“上感”患者。符合上述1、2項(xiàng)或1、3項(xiàng)或4項(xiàng)者，為疑似病例。二、確診病例：

1．從患者鼻咽部采集標(biāo)本或死者組織中分離到流感病毒或查到流感病毒顆粒或其特異蛋白或其特異核酸成份。

2．測定恢復(fù)期血清抗體比急性期有≥4倍升高或恢復(fù)期血清用NP抗原進(jìn)行型特異補(bǔ)體結(jié)合測定其效價(jià)≥1：32。實(shí)驗(yàn)確診：疑似病例具備1或2流感臨床擬診簡單可靠—法律依據(jù)發(fā)熱咳嗽寒戰(zhàn)起病急驟臨床擬診的準(zhǔn)確率可達(dá)82%1,2

高于實(shí)驗(yàn)室診斷的準(zhǔn)確率（70%）局部流感樣患者

增多頭痛

喉嚨痛

鼻部癥狀疲乏/虛弱

肌痛

不適感1.ArchInternMed.2001;161:2116-21222.MontoAS,GravensteinS,ElliottM,etal.ArchInternMed.2000;160:3243-3247.醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)更為可信快速流感檢測工具3.Z-stat＋－1.Directgen

2.FluOIA4.Rapidvue4.Rapidvue治療一般治療對癥治療抗病毒治療并發(fā)癥治療流感的診斷和治療圖臨床表現(xiàn)一個單位、地區(qū)出現(xiàn)大量上呼吸道感染病人醫(yī)院門急診上呼吸道感染病人明顯增加血常規(guī)1.白細(xì)胞總數(shù)不高或減少2.淋巴細(xì)胞相對增加疑似診斷流感排除其他疾病疾病初期及恢復(fù)期雙份血清抗流感病毒抗體滴度升高4倍或以上1.分泌物中找到病毒顆粒2.呼吸道上皮細(xì)胞流感病毒抗原陽性回顧性確診流感1.早期抗病毒治療2.對癥治療3.休息早期確診流感或流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查治療治療1.急性起病2.全身中毒癥狀明顯3.可伴有輕微上呼吸道癥狀中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,(2):66-68禽流感禽流感概念禽流感是禽流行性感冒的簡稱，是由甲型流感病毒的一些亞型引起的禽傳染性疾病綜合征，不僅是雞，其它一些家禽和野鳥都能感染禽流感。人禽流行性感冒(以下稱人禽流感)是由禽甲型流感病毒某些亞型的毒株傳染至人引起的人急性呼吸道傳染病.禽流感概念

按病原體的類型，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。非致病性禽流感不會引起明顯癥狀，僅使染病的禽鳥體內(nèi)產(chǎn)生病毒抗體。低致病性禽流感可使禽類出現(xiàn)輕度呼吸道癥狀，食量減少、產(chǎn)蛋量下降，出現(xiàn)零星死亡。高致病性禽流感最為嚴(yán)重，發(fā)病率和死亡率高。高致病性禽流感被國際獸疫局定為Ａ類傳染病。病原學(xué)

禽流感病毒屬甲型流感病毒.依據(jù)其外膜血凝素(H/HA)和神經(jīng)氨酸酶(N/NA)蛋白抗原性的不同，目前可分為15個H亞型(H1~H15)和9個N亞型(N1~N9)。甲型流感病毒除感染人外，還可感染豬、馬、海洋哺乳動物和禽類。感染人的禽流感病毒亞型主要為H5N1、H9N2、H7N7，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高病原學(xué)H5N1病毒的最大危害，可能還在于其演變的未知性。世衛(wèi)組織的報(bào)告說，H5N1型病毒能夠吸收重組其他病毒的遺傳物質(zhì)、迅速變異。一旦變異病毒傳播到人，與人類的普通流感病毒相結(jié)合，成為一種新型流感病毒，會造成大規(guī)模流行，其后果相當(dāng)嚴(yán)重。因?yàn)閷τ谧儺惡蟮男滦土鞲胁《?，人類尚不具備任何免疫力。病原學(xué)有機(jī)溶劑、常用消毒劑、熱比較敏感；直射陽光、紫外線直接照射，可迅速破壞其傳染性病毒在糞便中可存活1周，在水中可存活1個月，病毒對低溫抵抗力較強(qiáng)，在有甘油保護(hù)的情況下可保持活力1年以上傳染源

主要為患禽流感或攜帶禽流感病毒的雞、鴨、鵝等家禽,特別是雞；但不排除其它禽類或豬成為傳染源的可能。據(jù)研究野禽在禽流感的自然傳播中扮演了重要角色。

主要經(jīng)呼吸道傳播，通過密切接觸感染的禽類及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接觸病毒毒株被感染。目前尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。傳播途徑易感人群

一般認(rèn)為任何年齡均具有易感性，但12歲以下兒童發(fā)病率較高，病情較重。從事家禽養(yǎng)殖業(yè)者、在發(fā)病前1周內(nèi)去過家禽飼養(yǎng)、銷售及宰殺等場所者、與不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接觸人員以及接觸禽流感病毒感染材料的實(shí)驗(yàn)室工作人員為高危人群。

禽流感的臨床癥狀1.慢性型：非高致病性AIV毒株感染或高致病性毒株感染已有一定免疫力的家禽引起的。主要表現(xiàn)為產(chǎn)蛋量突然下降，有時(shí)有輕微呼吸道癥狀，死亡率正常或略有上升。潛伏期長，最長可達(dá)21天。2.急性型：多由H5、H7亞型引起。潛伏期短，病程1～2天，死亡率可達(dá)100%。有時(shí)沒有明顯癥狀即可見到雞只死亡。雞冠發(fā)紺呈暗紅色或紫黑色，頭和顏面部水腫，腳鱗出現(xiàn)紫色出血斑。部分病雞及水禽出現(xiàn)頭頸和腿部麻痹、抽搐等神經(jīng)癥狀。禽流感，病雞精神沉郁，頭面部腫脹禽流感，病雞冠腫脹、出血、壞死禽流感，病雞頭面部腫脹，雞冠發(fā)紺人禽流感臨床特征1、潛伏期根據(jù)對H5N1亞型感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為1～3天，通常在7天以內(nèi)。2、臨床癥狀急性起病，早期表現(xiàn)類似普通型流感。主要為發(fā)熱，體溫大多持續(xù)在39℃以上，熱程1~7天，一般為3～4天，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、頭痛和全身不適。部分患者可有惡心、腹痛、腹瀉、稀水樣便等消化道癥狀.

不同亞型的禽流感病毒感染人類后可引起不同的臨床癥狀。感染H9N2亞型的患者通常僅有輕微的上呼吸道感染癥狀，部分患者甚至沒有任何癥狀,感染H7N7亞型的患者主要表現(xiàn)為結(jié)膜炎；人禽流感臨床特征重癥患者病情發(fā)展迅速，可出現(xiàn)肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、肺出血、胸腔積液、全血細(xì)胞減少、腎功能衰竭、敗血癥、休克及Reye綜合征等多種并發(fā)癥。重癥患者可有肺部實(shí)變體征等。此類患者一般均為H5N1亞型病毒感染。實(shí)驗(yàn)室檢查1、外周血象白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2、病毒抗原及基因檢測取患者呼吸道標(biāo)本采用免疫熒光法（或酶聯(lián)免疫法）檢測甲型流感病毒核蛋白抗原（NP）、M1蛋白抗原及禽流感病毒H亞型抗原。還可用RT-PCR法檢測禽流感病毒亞型特異性H抗原基因。實(shí)驗(yàn)室檢查3、病毒分離從患者呼吸道標(biāo)本中（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）分離禽流感病毒。4、血清學(xué)檢查發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清抗禽流感病毒抗體滴度4倍或以上升高，有助于回顧性診斷。胸部影像學(xué)檢查

重癥患者胸部影像學(xué)檢查可表現(xiàn)為肺內(nèi)片狀影。重癥患者肺內(nèi)病變進(jìn)展迅速，呈大片狀毛玻璃樣影及肺實(shí)變影像，病變后期為雙肺彌漫性實(shí)變影，可合并胸腔積液。預(yù)后人禽流感的預(yù)后與感染的病毒亞型有關(guān)，感染H9N2、H7N7、H7N2、H7N3者，大多預(yù)后良好；而感染H5N1者預(yù)后較差，據(jù)目前醫(yī)學(xué)資料報(bào)告，病死率超過30%。影響預(yù)后的因素還與患者年齡、是否有基礎(chǔ)性疾病、治療是否及時(shí)以及是否并發(fā)合并癥等有關(guān)。臨床診斷

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的診斷。

流行病學(xué)接觸史（1）發(fā)病前1周內(nèi)曾到過疫點(diǎn)，有感染禽流感病毒的可能。（2）與被感染的家禽及其分泌物、排泄物等有密切接觸史者。（3）與禽流感患者有密切接觸史者有患病的可能。

診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)學(xué)觀察病例有流行病學(xué)接觸史，1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。與人禽流感患者有密切接觸史，在1周內(nèi)出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)者。對于被診斷為醫(yī)學(xué)觀察病例者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)（按預(yù)警病例報(bào)告），并對其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。（2）疑似病例有流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，患者呼吸道