糖皮質激素(GCC)重點課件

糖皮質激素（GCC）生物合成與分泌循環(huán)內皮質醇調控對代謝的影響糖皮質激素（GCC）生物合成與分泌1GCC:生物合成合成部位：腎上腺皮質束狀帶細胞網(wǎng)狀帶細胞激素：皮質醇>>皮質酮GCC:生物合成合成部位：腎上腺皮質2GCC:分泌

脈沖式分泌皮質醇（氫化可的松）:成人分泌15-20mg/d90%：與α球蛋白結合：無生物活性10%：皮質醇+清蛋白

皮質醇清蛋白復合物（貯槽）

游離皮質醇生物效應

外源性糖皮質激素：游離皮質醇為35%GCC:分泌

脈沖式分泌皮質醇（氫化可的松）:成人分泌15-3皮質醇分泌調控下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAaxis）負反饋效應皮質醇分泌調控下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAaxis）4HPA:興奮應激下丘腦垂體前葉腎上腺皮質CRHACTH皮質醇CRH:促腎上腺皮質激素（ACTH）釋放激素HPA:興奮應激下丘腦垂體前葉5HPA抑制：負反饋效應決定因素：血漿皮質醇水平CRH皮質醇ACTH皮質醇生理性：自發(fā)性節(jié)律清晨最高逐漸下降午夜最低

HPA抑制：負反饋效應決定因素：血漿皮質醇水平6外源性糖皮質激素的抑制效應抑制效應上午：輕下午：較重午夜：十分顯著地塞米松：0.5mg，口服檢測次日8:00血漿皮質醇[正常值:16μg/dl(11.2-18.8)]服藥時間血漿皮質醇(μg/dl）抑制率(%)8:0011.22416:005.66524:000.994服藥時間血漿皮質醇(μg/dl）抑制率(%)8:0011.22416:005.66524:000.994外源性糖皮質激素的抑制效應抑制效應服藥時間血漿皮質醇(μg/7HPA軸抑制后功能恢復恢復順序下丘腦垂體前葉腎上腺皮質CRHACTH皮質醇恢復時間5—9月甚至長達數(shù)年應用ACTH不能縮短恢復時間HPA軸抑制后功能恢復恢復順序8糖皮質激素與代謝蛋白及脂肪合成降解碳水化合物糖元異生（肝臟）頡抗胰島素葡萄糖利用血糖鈉潴留：皮質醇>強的松>地塞米松

代謝紊亂：周身并發(fā)癥病理生理基礎糖皮質激素與代謝蛋白及脂肪9糖皮質激素的生物效應：作用機理GCC（細胞外）GCC（胞漿內）+R（胞漿內）GCC-R合成特異蛋白mRNADNAGCC-R（細胞核內）生物效應翻譯轉錄糖皮質激素的生物效應：作用機理GCC10糖皮質激素的抗炎效應白細胞循環(huán)內動態(tài)變化炎性細胞功能改變可溶性介質修飾糖皮質激素的抗炎效應白細胞循環(huán)內動態(tài)變化11GCC對循環(huán)內白細胞動態(tài)變化：數(shù)量中型粒細胞從骨髓釋放加速循環(huán)內中性粒細胞半衰期延長抑制中性粒細胞移行至循環(huán)外中性粒細胞為正常反應∴不必加用抗生素減少嗜伊紅白細胞嗜堿白細胞單核細胞淋巴細胞：聚集于胸腺導管及脾臟GCC對循環(huán)內白細胞動態(tài)變化：數(shù)量中型粒細胞12循環(huán)內白細胞動態(tài)變化特點時間4-6小時最顯著24小時恢復正常效應抑制白細胞移性循環(huán)外炎性細胞浸潤（減少中性粒細胞及CD4+淋巴細胞浸潤）循環(huán)內白細胞動態(tài)變化特點時間13GCC:白細胞功能改變（1）中性粒細胞大劑量抑制溶酶體蛋白水解酶釋放組織損傷單核細胞：表面受體表達嗜伊紅白細胞：趨劃效應GCC:白細胞功能改變（1）中性粒細胞14GCC:白細胞功能改變（2）淋巴細胞T淋巴細胞皮膚延緩超敏感性對其他淋巴細胞影響激活增殖分化B淋巴細胞抑制激活及增殖免疫球蛋白GCC:白細胞功能改變（2）淋巴細胞15GCC:對可溶性介質修飾抑制炎性介質產生前列腺素組織氨白三烯抑制炎性細胞因子產生IL-1IL-2干擾素-?腫瘤壞死因子-α（TNF-α）補體：影響小GCC:對可溶性介質修飾抑制炎性介質產生16糖皮質激素抗炎主要機理抑制白細胞移性循環(huán)外抑制白細胞聚集炎癥組織（減少組織炎性細胞浸潤）糖皮質激素抗炎主要機理抑制白細胞移性循環(huán)外17藥用糖皮質激素比較潑尼松（無生物活性）肝臟轉化

潑尼松龍（有生物活性）

∴肝功能不正常：應直接服強地松龍品種等效劑量(mg)鈉潴留HPA抑制（h）氫化可地松20++6-12潑尼松5+12-36地塞米松0.75-48-72藥用糖皮質激素比較潑尼松（無生物活性）肝18CH3OOCH3OHC=OCH2OHCH3OCH3OHC=OCH2OHOH潑尼松（無生物活性）

肝臟轉化

潑尼松龍（有生物活性）肝臟轉化潑尼松潑尼松龍無生物活性有生物活性CH3OOCH3OHC=OCH2OHCH3OCH3OHC=O19糖皮質激素選擇潑尼松優(yōu)于地塞米松地塞米松：對HPA抑制長達48-72小時地塞米松對代謝影響大易發(fā)生并發(fā)癥糖皮質激素選擇潑尼松優(yōu)于地塞米松20給藥方式盡量不用靜脈點滴頓服優(yōu)于分次口服頓服：與內生皮質醇同步衰減對HPA軸抑制小分次口服：對HPA抑制大Myles:強地松治療18例病人*正常值：11.2-17μg/dl服藥方式療效血漿皮質醇*（μg/dl）抑制率單次口服相似11.6+

-6.432分次口服相似3.0+-4.882給藥方式盡量不用靜脈點滴服藥方式療效血漿皮質醇*（μg/21隔日口服隔日口服有效鞏固療效對HPA幾無抑制

Akerman:潑尼松，70mg，qod，>7個月

血漿皮質醇（μg/dl）對照16.6+-2.0病人15.1+-1.4(NewEngJMed1968;278:405)隔日口服隔日口服有效(NewEngJMed1968;22并發(fā)癥：周身發(fā)生率靜脈點滴>>口服QD>>QOD醫(yī)源性柯興綜合征表現(xiàn)滿月臉牛臀肩高血壓糖尿?。禾瞧べ|激素頡抗胰島素

血糖消化道潰瘍糖皮質激素胃酸消化道潰瘍抗酸藥股骨頸壞死并發(fā)癥：周身發(fā)生率23眼部并發(fā)癥

后囊下白內障與發(fā)病率相關因素劑量時間強地松治療類風濕性關節(jié)炎（4年）

劑量（mg）發(fā)生率（%）<101110-1530>1580眼部并發(fā)癥

后囊下白內障與發(fā)病率相關因素24眼部并發(fā)癥（續(xù)）

激素性青光眼高危人群糖尿病高度近視相關因素局部激素>>>周身激素激素品種地塞米松>潑尼松龍>FML（艾氟龍）眼部并發(fā)癥（續(xù)）

激素性青光眼高危人群25應特別注意精神行為激素效應欣快感激動失眠可誘發(fā)精神病應注意精神病家族史大劑量糖皮質激素：應服鎮(zhèn)靜劑應特別注意精神行為激素效應26葡萄膜炎的糖皮質激素治療適應癥：內因性葡萄膜炎全葡萄膜炎后葡萄膜炎Schaegel治療方案（1982）品種：潑尼松首次劑量：100-200mg/日：短期減量：隔日一次：維持葡萄膜炎的糖皮質激素治療適應癥：內因性葡萄膜炎27葡萄膜炎的糖皮質激素治療

協(xié)和眼科方案大劑量激素方案一般劑量方案激素調整方案葡萄膜炎的糖皮質激素治療

協(xié)和眼科方案大劑量激素方案28大劑量激素方案適應癥后葡萄膜炎及全葡萄膜炎嚴重及病程長（如VKH）未經(jīng)糖皮質激素治療急性視神經(jīng)炎禁忌癥兒童孕婦（激素可以至畸）老年人精神病病人大劑量激素方案適應癥29大劑量激素方案：劑量

給藥原則每日頓服（QD）隔日頓服（QOD）劑量大減量快減量幅度大劑量小減量慢減量幅度小大劑量激素方案：劑量

給藥原則每日頓服（QD）30大劑量激素方案注意事項

注意事項檢測尿糖感染性病灶：結核消化道潰瘍精神病家族史大劑量激素：應服鎮(zhèn)靜劑，如硝基安定，5mg，tid。大劑量激素方案注意事項

注意事項檢測尿糖31《例1》強的松，治療VKH

首次劑量：2mg/kg/d,以100mg為例QD×3天（每3日減量）100mg80mg60mg50mg40mgQOD×5次（每10日減量）減10mg:70605040減5mg:35302520減2.5mg:17.51512.5107.552.52.5mg維持至10個月（總療程時間：10個月）《例1》強的松，治療VKH

首次劑量：2mg/kg/d,以132建立大劑量潑尼松方案治療VKH

依據(jù)臨床及組織病理表現(xiàn)：VKH與交感性眼炎（SO）相似SO自然病程月：9-10個月（Woods,A.C.1936）激素治療不當反復發(fā)作、病程遷延根據(jù)so自然病程推測：VKH治療時間似應延長>9個月建立大劑量潑尼松方案治療VKH

依據(jù)臨床及組織病理表現(xiàn)：VK33大劑量潑尼松方案

免疫遺傳學支持易感HLA-DR-DQ等位基因：VKH與SO相似HLA-DRB1*0405HLA-DQA1*0301HLADQB1*0401(Ohno,S.1999)(協(xié)和眼科.2000)大劑量潑尼松方案

免疫遺傳學支持易感HLA-DR-D34大劑量潑尼松方案QD時間：療程6%總劑量：36.6%

及時控制內眼炎癥大劑量潑尼松方案QD35大劑量潑尼松方案QOD時間：療程至94%劑量：總量之63.7%繼續(xù)促進炎癥緩解鞏固療效維持HPA軸功能正常減少激素導致并發(fā)癥大劑量潑尼松方案QOD繼續(xù)促進炎癥緩解鞏固療效維持HPA軸功36結果：滿意

協(xié)和眼科：VKH51例炎癥緩解視力提高

視力（%）

治療

0.10.2-0.4≥0.5≥0.8前54.427.917.70后15.55.994.179.9腎上腺皮質功能正常（n=11）M±SD:28.6±7.6(范圍：21.6-51.0）UFC(μg/24h）正常值：20-78μg/24h結果：滿意

協(xié)和眼科：VKH51例炎癥緩解腎上腺皮質功能正常37UFC:大劑量激素方案UFC:大劑量激素方案38

《例2》：急性視神經(jīng)炎

劑量：2.5-3.0mg/kg/d，最大劑量：200mg/d劑量范圍（mg）服藥方式服藥次數(shù)減藥幅度（mg）200-120QD340120-60QD32060-40QD31070-40QOD21040-20QOD2520-2.5QOD22.5結果:(n=30）治療前視力：≤0.1:82.4%治療后視力：≥0.8:100%≥1.0:90.3%

《例2》：急性視神經(jīng)炎

劑量：2.5-3.0mg/kg/d39一般劑量方案適應癥：輕度或中度炎癥后葡萄膜炎全葡萄膜炎劑量：0.5–1mg/kg/d一般劑量方案適應癥：輕度或中度炎癥40激素調整方案補救性措施適應癥曾經(jīng)較長時間糖皮質激素治療目的促進炎癥緩解促進HPA功能恢復激素調整方案補救性措施41病人應用糖皮質激素歷史地塞米松靜脈點滴炎癥緩解改為口服炎癥復發(fā)地塞米松再次靜脈點滴減量過快或停藥過早病人應用糖皮質激素歷史地塞米松靜脈點滴減量過快或停藥過早42病人現(xiàn)狀炎癥基本穩(wěn)定糖皮質激素減量復發(fā)多次反復上述治療HPA抑制（UFC）周身及眼部并發(fā)癥病人現(xiàn)狀炎癥基本穩(wěn)定43蔣××男，29歲VKH視力1995-5-19至9-12（113天）靜脈點滴地塞米松11730.25mg=潑尼松1135mg0.1雙側后囊下白內障體重71kg89kg雙側股骨頸壞死UFC<0.25/μg/24h24小時尿游離皮質醇（UFC）正常值：20-78μg/24h蔣××男，29歲VKH視力1995-5-19至9-12（44措施