合理使用中藥課件

合理使用中藥1.合理使用中藥1.中藥的合理應用包括以下三方面的內(nèi)容：一、中藥飲片的合理使用二、中成藥的合理使用二、中藥注射劑的合理使用2.中藥的合理應用包括以下三方面的內(nèi)容：2.中藥定義凡是在中醫(yī)藥理論的指導下，用以防病、治病的藥物的總稱。

包括：中藥飲片、中成藥（包括中藥注射劑）1.中藥飲片

中藥飲片是中藥材經(jīng)過按中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法，經(jīng)過加工炮制后的，可直接用于中醫(yī)臨床的中藥。3.中藥定義3.2.中成藥中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下，以中藥飲片為原料，按規(guī)定的處方和標準制成具有一定規(guī)格的劑型，可直接用于防治疾病的制劑。中成藥有著悠久的歷史，應用廣泛，在防病治病、保障人民群眾健康方面發(fā)揮了重要作用。中成藥的處方是根據(jù)中醫(yī)理論，針對某種病證或癥狀制定的，因此使用時要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結合選藥。

4.2.中成藥4.中藥注射劑系指藥材經(jīng)提取、純化后制成的供注入體內(nèi)的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑。5.中藥注射劑5.合理用藥的目的1.最大限度地發(fā)揮藥物治療效能，將不良反應降低到最低限度。2.用最少的支出，冒最小的風險，得到最好的治療。3.最有效利用衛(wèi)生資源，減少浪費，減輕患者經(jīng)濟負擔。4.方便患者使用所選藥物。6.合理用藥的目的6.合理用藥的基本原則1.安全---把用藥安全應放在首位。2.有效---保證所用藥物對防治的疾病有效。3.簡便---用藥方法要簡便。4.經(jīng)濟---用藥不濫，經(jīng)濟實用，并有利于環(huán)境保護。注：四者缺一不可。7.合理用藥的基本原則7.合理應用的重要性社會的發(fā)展使得人們對預防、醫(yī)療、康復、保健、養(yǎng)生等服務的需求不斷增長，中藥的應用受到前所未有的關注。疾病譜的改變，人口老齡化也為中藥的使用拓展了新的空間。在一些疑難病癥和多系統(tǒng)病變的治療中，中藥以其整體調(diào)整和多靶點的作用特點顯示出獨特的優(yōu)勢和巨大的潛力。目前，我國臨床應用的中藥種類繁多，數(shù)量巨大，每種中藥又含有許多組分，作用機制復雜。治療中既要考慮致病原因，又要顧及辨證分型，還要考慮患者的個體差異.藥物的雙重性決定了藥物既有治療疾病的有利一面，又有產(chǎn)生不良反應對機體不利的一面，藥物使用不合理，不但達不到治療效果，還能引起藥源性疾病，甚至危及生命。因此作為一名醫(yī)務工作者，必須熟練掌握和及時更新合理使用中藥的知識和相關技能。8.合理應用的重要性社會的發(fā)展使得人們對預防、醫(yī)療、康復、保健、中藥飲片的合理使用一、中藥劑量1.概念：中藥劑量是指臨床應用的分量。一般指單味藥的成人內(nèi)服一日用量。中藥的計量單位有：重量、數(shù)量、容量。中藥的用量是否得當，直接影響藥物的療效，藥量過小，起不到治療作用而貽誤病情，藥量過大，克伐正氣，不論用量過大，還是用量過小，都會給疾病的治療帶來不利的后果，因此，對中藥劑量的使用應采取科學，謹慎的態(tài)度。一般來講，確定中藥的計量，主要有以下幾方面的因素:9.中藥飲片的合理使用一、中藥劑量9.2.確定劑量的依據(jù)A、藥物的性質(zhì)性能藥材質(zhì)量

質(zhì)優(yōu)力強量宜小，質(zhì)次力弱量宜大。中藥飲片是中醫(yī)藥理論的具體體現(xiàn),有著源遠流長的應用歷史,其質(zhì)量的優(yōu)劣直接關系到其臨床療效的好壞和生命的安全。中藥飲片質(zhì)量涉及一系列環(huán)節(jié)：藥材品種,生長環(huán)境,采收,加工炮制,貯藏保管等,每環(huán)節(jié)必須認真規(guī)范操作,方能保證藥物質(zhì)量,提高藥物臨床效果。一,藥材品種藥材品種問題是用藥最為重要的問題,它關系到藥材的真假優(yōu)劣.一藥多源,形態(tài)相似,真假易混,質(zhì)量有別,藥效不一一直是制約中藥質(zhì)量的重要因素之一.如藥典規(guī)定紫草為紫草科植物新疆紫草（軟紫草）,紫草（硬紫草）,內(nèi)蒙紫草的根,實際上三者的成分或含量是不同的.紫草主含乙酰紫草素,其余與新疆紫草類同；從紫草奈醌色素含量看,新疆紫草含6.3%,內(nèi)蒙紫草含2.7%,硬紫草含1.79%；三者的抑菌效果也不同,新疆紫草最強,內(nèi)蒙紫草次之,硬紫草最差.防己就有十余種,有粉防己,木防己,廣防己等,主要屬于防己科及馬兜鈴科植物,各種商品防己含有的生物堿等成分有較大差異,功效亦有別,故藥典將粉防己,廣防己分別收載入藥.以上均說明藥材品質(zhì)不同,直接影響著飲片的質(zhì)量及療效.

藥材質(zhì)地

花葉皮枝等質(zhì)輕的藥物，用量宜??；礦物貝殼類質(zhì)重的藥物，用量宜大；干品量宜小，鮮品量宜大（一般為干品的四倍）。藥物氣味

氣味平淡用量宜大；氣味濃厚用量宜小。有毒無毒

劇毒藥或作用峻烈的藥物應嚴格控制劑量，防止中毒。10.2.確定劑量的依據(jù)A、藥物的性質(zhì)性能10.B、用藥方法方藥配伍單味藥用量宜大；復方應用用量宜小劑型

入湯劑用量宜大；入丸散用量宜小。使用目的功效不同，用量也不同。如：檳榔：行氣消積用6~15g，驅(qū)蟲用60~120g。11.B、用藥方法11.C、患者情況與年齡、體質(zhì)、病情的關系：一般老人、小兒、婦女產(chǎn)后及體質(zhì)虛弱的病人，要量宜?。惑w質(zhì)強的病人用量宜大；病情輕、病勢緩、病程長者用量宜小病情重、病勢急、病程短者用量宜大。12.C、患者情況12.3.中藥的常用劑量一般中藥的常用劑量約5～10克；部分常用量較大為15～30克；新鮮藥物常用量為30～60克。13.3.中藥的常用劑量13.二、中藥劑型中藥傳統(tǒng)劑型1.口服劑型湯劑、丸劑、散劑、酒劑、露劑。2.外用劑型膏劑、散劑、丹劑、搽劑、浸洗劑、熏劑、灸劑、栓劑、藥條。中藥新劑型

注射劑、膠囊劑、片劑、顆粒劑、水丸劑、氣霧劑、膜劑。14.二、中藥劑型中藥傳統(tǒng)劑型14.三、中藥煎煮

中藥湯劑在臨床用于急癥時，療效僅次于靜脈給藥，在用于慢性病、疑難雜癥、滋補等時是西藥無法替代的，中藥煎煮的好壞對療效有直接的影響，除了傳統(tǒng)的煎藥方法外，如今中藥煎煮機和藥液包裝被廣泛應用，中藥煎煮機更加衛(wèi)生、便捷，但中藥材煎煮火候很重要，煎煮機在操作上還存在一定的局限性。比如對于先煎后下、烊化等才能達到藥效的藥材，不適宜使用煎煮機。15.三、中藥煎煮中藥湯劑在臨床用于急癥時，療效僅次于傳統(tǒng)煎煮方法1.水潔凈而無雜質(zhì)的泉水、河水、井水、自來水等。2.用具中藥湯劑的質(zhì)量與選用的煎藥器具有著十分密切的關系。一般選用陶器砂鍋、不銹鋼或搪瓷器皿，避免直接接觸鐵、鉛和有害塑料制品等，發(fā)生化學反應，影響療效或污染藥液。3.煎藥火候分文火、武火。16.傳統(tǒng)煎煮方法16.4.煎煮過程：

根據(jù)各類藥劑的不同特點應用不同的火候和時間，可最大程度地煎出有效成分和保留有效成分。解表藥應用武火速煎，頭煎煮沸后煎10～15min，二煎煮沸后10min。一般藥應先用武火煮沸，再用文武火交叉煎煮。頭煎煮沸后20～25min，二煎煮沸后15～20min。滋補調(diào)理藥先用武火煮沸，再用文火慢煎，使藥汁濃厚，藥力持久。頭煎煮沸后30～35min，二煎煮沸后20～25min，如需三煎，煮沸后15min。煎藥前加入適量的水浸泡（30~60分鐘）。煎藥時還要嚴格遵照醫(yī)囑，有的藥醫(yī)生處方上注明需要先煎，后下，包煎，另煎、烊化等特殊煎法。17.4.煎煮過程：17.5.特殊煎藥方法（1）先煎：礦石、貝殼類藥物由于有效成分難煎出，應打碎先煎，煮沸20～30分鐘，再下其他藥物同煎。此外，附子、烏頭等毒副作用較強的藥物，應先煎45～60分鐘后再下其他的藥物，以減低毒性。（2）后下：氣味芳香，有效成分易于揮發(fā)的藥物，需在其他藥物煎沸5～10分鐘后放入。（3）包煎：粉末狀及帶有絨毛的藥物，用沙布袋裝好，再與其他藥物同煎，防止藥物混濁或刺激咽喉引起咳嗽及沉于鍋底，加熱時引起焦化或糊化。18.5.特殊煎藥方法（1）先煎：礦石、貝殼類藥物由于有效成分難煎（4）烊化：某些膠質(zhì)類藥物及粘性大而易溶的藥物，為了避免入煎粘鍋或粘附其他藥物影響煎煮，應烊化后服用。如阿膠、鹿角膠、雞血藤膠，龜甲膠、鱉甲膠及蜂蜜、飴糖等。（5）另煎：某些貴重藥材應另煎。（6）沖服：一些入水即化的藥物或原為汁液性的藥物宜沖服。（7）煎湯代水：對于質(zhì)地泡松、用量較大，或泥土類不易濾凈藥渣的藥物，可先煎15—25分鐘，去渣取汁，再與其他藥物同煎，如葫蘆殼、灶心土等。19.（4）烊化：某些膠質(zhì)類藥物及粘性大而易溶的藥物，為了避免入煎四、服藥方法根據(jù)病情，有些方劑有特殊的服法。如湯劑一般應溫服，發(fā)汗解表藥除溫服外，還應避風保暖，或喝些稀粥以助藥力，真寒假熱證，熱藥熱服，若出現(xiàn)拒藥嘔吐現(xiàn)象，可熱藥冷服；真熱假寒證，則應寒藥熱服，對脾胃不受，服藥嘔吐者，可用少量頻服的方法。一般服藥嘔吐者，可用鮮姜擦舌，或加少量姜汁。使用峻烈藥、有毒藥，宜先少量，未效漸加，中病即止，慎勿過量，以免中毒傷人。湯劑一般每日一劑，分2次服用，病情急重者可考慮1日2劑。對胃腸有刺激的藥物宜飯后服；驅(qū)蟲藥、瀉下藥宜飯前服（多數(shù)藥都宜飯前服），無論飯前還是飯后，服藥和進食應間隔1小時。安神藥應睡前30至1小時服用。20.四、服藥方法根據(jù)病情，有些方劑有特殊的服法。如湯劑一般應溫服五、中藥飲片的毒副作用一切中藥對人體都有不同程度的毒副作用，中醫(yī)本身就是利用藥物的毒性治療疾病。然而，中醫(yī)對藥物毒性的認識，是指藥物的偏性，即熱藥有熱毒、寒藥有寒毒等等。藥物的偏性（毒性）正是中醫(yī)用藥治病的依據(jù)。中醫(yī)是在辨證的基礎上，用藥之偏性，治人之偏差。熱病用寒藥，寒病用熱藥；虛者補之，實者瀉之等。如辨證不準，用藥不當，使寒者寒之，熱者熱之，虛者損之，實者補之，所用之藥，自然會對人體產(chǎn)生毒副作用。如《醫(yī)法圓通》所說：“病之當服，附子、大黃、砒霜皆是至寶；病之不當服，參芪、鹿茸、枸杞皆是砒霜。”也就是在提醒我們服用中藥時也應注意它的負面影響。21.五、中藥飲片的毒副作用一切中藥對人體都有不同程度的毒副作用，不良反應事件中草藥腎病：北京中日友好醫(yī)院腎病內(nèi)科收治許多馬兜鈴酸腎病病人，其中最多的就是服用龍膽瀉肝丸導致的腎損害病人。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，馬兜鈴酸具有較強的腎毒性，主要是損害腎小管功能，后期出現(xiàn)尿毒癥。長期小劑量服用此類藥物，可導致慢性馬兜鈴酸腎病，嚴重時可導致腎衰。22.不良反應事件中草藥腎?。罕本┲腥沼押冕t(yī)院腎病內(nèi)科收治許多馬兜《中國中藥雜志》曾報道過1例馬錢子治療椎間盤突出而致死亡的病例?；颊咔昂笕慰诜岂R錢子的中藥粉末，其中制馬錢子的含量分別為1g、1.5g、2g，前兩次口服后未有任何不適癥狀，第三次口服后出現(xiàn)心慌、胸悶、抽搐、心率加快等癥狀，繼而心搏驟停，經(jīng)搶救無效死亡。23.23.馬錢子主含生物堿，生品含士的寧，約1.20%～2.20%，成人1次服士的寧5～10mg即可發(fā)生中毒現(xiàn)象，30mg可致死亡，而且其治療劑量與中毒劑量十分接近。但在上例中，患者3次的用藥量已超出了中毒量。由此可見，在臨床應用時對某些有毒的中藥應嚴格控制劑量。24.馬錢子主含生物堿，生品含士的寧，約1.20%～2.20%，成引起不良反應的原因

藥物自身的毒性及用量不當

品種混用

藥材未經(jīng)炮制或炮制不當

用藥不當或時間過長

過敏反應忽視個體差異

25.引起不良反應的原因

藥物自身的毒性及用量不當25.藥物自身的毒性及用量不當在中醫(yī)藥發(fā)展的幾千年進程中，我們的先人不斷地總結經(jīng)驗，早在西漢時期就出現(xiàn)了一部中藥學專著《神農(nóng)本草》，上面收載有365種中藥材，并根據(jù)藥性把他們分成了上、中、下三品，上品120種，為君，能補養(yǎng)，無毒，可多服久服；中品120種，為臣，能治病補虛，無毒或有毒，斟酌使用；下品125種，為佐使，專治主病，能除寒熱邪氣破積聚，多毒，不可久服。26.藥物自身的毒性及用量不當在中醫(yī)藥發(fā)展的幾千年進程中，我們的先正常人用少量洋金花即可發(fā)生口干舌燥等反應，而用于溫脾時，適當應用則不會出現(xiàn)上述反應，而過量應用時又會出現(xiàn)抽搐、躁狂、譫語、幻覺、幻視、幻聽等毒副作用甚至死亡；27.正常人用少量洋金花即可發(fā)生口干舌燥等反應，而用于溫脾時，適當品種混用中藥來源廣泛、品種繁多、成分復雜，而不同科屬的同名中藥在毒性上也有差異。28.品種混用中藥來源廣泛、品種繁多、成分復雜，而不同科屬的同名中

關木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥鱗莖，所含馬兜鈴酸亦稱木通甲素是關木通的主要成分之一，長時間低劑量給藥可在體內(nèi)蓄積而導致腎損害；而川木通為毛茛科植物小木通或繡球藤的干燥鱗莖，主要成分為繡球皂苷和糖苷等；木通來源于木通科植物木通或其同屬植物的干燥鱗莖，主含木通皂苷有利尿作用，無腎毒性。29.關木通為馬兜鈴科植物東北馬兜鈴的干燥鱗莖，所藥材未經(jīng)炮制或炮制不當（1）草烏、川烏主要含毒性成分烏頭堿，烏頭堿中毒主要是針對神經(jīng)系統(tǒng)，一般中毒量為0.2mg

，致死量為2～4mg。但經(jīng)過炮制后，毒性成分大多被破壞，而強心的成分依然保留，用其治療心律失常、心力衰竭、各種休克有效率達86.5％。30.藥材未經(jīng)炮制或炮制不當（1）草烏、川烏主要含毒性成分烏頭堿，（2）炮制不當：以朱砂為例，其加工時需要水飛，即不斷加水研磨，才能得到紅色細粉的正品，而現(xiàn)在采用機械加工，使用球磨機研磨后，所得細粉發(fā)黑，說明已有游離汞產(chǎn)生，會起中毒反應。31.（2）炮制不當：以朱砂為例，其加工時需要水飛，即不斷加水研磨

（1）某患者，因關節(jié)疼痛服藥，其中有川烏、地龍、南星、生地等，因服藥后大量飲酒，約90min后出現(xiàn)肢體強直、陣發(fā)性抽搐、牙關緊閉、口唇紫紺，搶救無效死亡。（2）一般毒性中藥長時間煎煮可以降低毒性，如烏頭宜久煎。但也有例外，如山豆根煎煮時間越長，毒性越強。32.32.用藥不當或時間過長中藥用藥方法、途徑不當，煎服等因素比較麻煩，容易引起問題。應避免同時服用多種藥。時下有些醫(yī)生喜歡開“大處方”，聯(lián)合用藥。病人也認為“服藥品種多，作用大，這種藥不起作用，還有那種藥呢”。所以，服藥常和吃飯一樣，一大把一大把地往口里吞。這樣的服藥方法?？梢鹬卸尽?3.用藥不當或時間過長中藥用藥方法、途徑不當，煎服等因素比較麻煩（3）很多中藥服用時間過長，易出現(xiàn)依賴性和蓄積中毒。如以大黃為君藥的排毒養(yǎng)顏膠囊長期服用會導致繼發(fā)性便秘。（4）服用朱砂安神丸可以降血壓、安神，但服用過久，可以造成慢性汞蓄積中毒，損害肝腎功能。又如含有朱砂的中成藥活絡丸、冰硼散、安宮牛黃丸、紫雪丹、冠心蘇合丸等，長期服用可出現(xiàn)慢性汞中毒癥狀：失眠多夢、記憶力減退、蛋白尿、甲狀腺腫大等，嚴重者可出現(xiàn)心、肝、腎及腦中毒。34.（3）很多中藥服用時間過長，易出現(xiàn)依賴性和蓄積中毒。如以大黃過敏反應

中藥引起的過敏反應包括皮膚反應(如過敏性皮炎)、過敏性休克、過敏性鼻炎、過敏性哮喘、藥物熱等類型，其中以皮膚反應最為常見。。常見的致敏中藥為：煎服蒲公英、熟地、木香、砂仁、金錢草、瓦楞子、土鱉蟲、天竺黃等；沖服的有生蜈蚣粉；口服的有復方丹參片、牛黃解毒丸(片)、犀黃丸、回天再造丸、六味地黃丸、小活絡丹等；外敷的有五虎丹或石膏粉等。

部分人接觸枯礬的部位會出現(xiàn)過敏的，三七：瘙癢、畏寒、發(fā)熱、麻疹樣丘疹。天麻：瘙癢、藥疹、四肢隱疹、高熱、面腫。丹參：瘙癢、四肢隱疹、高熱、面腫。甘草：水腫、胸悶、哮喘。川斷：紅色斑塊、奇癢、具灼熱感。青蒿：丘疹、紅斑、奇癢。百合：心悸、面色潮紅、全身蟻行感。地龍：蕁麻疹、惡心嘔吐、水樣便。黎蘆：胸脘灼燒疼痛，面與口唇紫紺。馬兜鈴：胸悶、丘疹、瘙癢難忍。防風：惡心、面及手背呈紅色斑塊、瘙癢。上述過敏反應，輕者停藥后即會自行消失，重者需請醫(yī)師診治，消除反應。

35.過敏反應中藥引起的過敏反應包括皮膚反應(如過敏性皮炎)、過

因此，臨床上使用中藥、中成藥特別是中藥注射液也應注意觀察，對產(chǎn)生過敏反應及時發(fā)現(xiàn)，及時停藥，及時治療，同時應進行中藥不良反應的臨床檢測，確保用藥的安全、合理、有效。36.因此，臨床上使用中藥、中成藥特別是中藥注射液也應注意觀忽視個體差異

個體對中藥的耐受性差異很大，尤其是病理狀態(tài)或疲勞營養(yǎng)不良時更為明顯，另外婦女哺乳期就對許多藥物反應敏感。37.忽視個體差異37.嬰幼兒：肝功能、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育尚未完善，對藥物的處理功能不如成年人，容易產(chǎn)生不良反應。應小量應用，選用作用較緩和的藥物。老年人：腎功能下降，腎血流量減少，影響體內(nèi)藥物的排泄；而肝藥酶活性降低，使血中藥物濃度增高或消除延緩，再者老年人有多發(fā)疾病和營養(yǎng)欠佳傾向，用藥品種較多導致不良反應率增高。用量應減量，慎用毒性、作用劇烈藥物。孕期婦女：慎用中藥，特別是作用劇烈或含毒性的藥物，以防引起對胎兒的致畸或流產(chǎn)等不測，另外，乳母用藥也要注意。38.嬰幼兒：肝功能、腎功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育尚未完善，對藥物的六、配伍禁忌中藥配伍使用后可產(chǎn)生協(xié)同、抑制和對抗作用。對抗作用是指兩種藥物同用后，可能產(chǎn)生對人體有害的作用，即配伍禁忌。如著名的十八反、十九畏等歌訣。這些藥物合用會產(chǎn)生劇烈的毒副作用或降低和破壞藥效，使用時應注意。

39.六、配伍禁忌中藥配伍使用后可產(chǎn)生協(xié)同、抑制和對抗作用。3940“十八反”歌訣

本草明言十八反，

半蔞貝蘞及攻烏。

藻戟芫遂俱戰(zhàn)草，

諸參辛芍叛藜蘆。40.40“十八反”歌訣本草明言十八反，40.川烏、草烏、附子不宜與貝母（川貝、浙貝）

、半夏、白芨、白蘞、瓜蔞（全瓜蔞、瓜蔞皮、瓜蔞仁、天花粉）同用。甘草不宜與大戟、甘遂、芫花同用。藜蘆不宜與人參、人參葉、西洋參、黨參、苦參、丹參、玄參、北沙參、南沙參及細辛、赤芍和白芍同用。41.川烏、草烏、附子不宜與貝母（川貝、浙貝）、半夏、白芨、白蘞42“十九畏”歌訣硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。水銀莫與砒霜見，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最為上，偏與牽牛不順情。丁香莫與郁金見，牙硝難合荊三棱。川烏草烏不順犀，人參最怕五靈脂。官桂善能調(diào)冷氣，若逢石脂便相欺。42.42“十九畏”歌訣硫磺原是火中精，樸硝一見便相爭。42.七、毒性中藥的合理使用若按毒性大小可分為大毒、有毒、小毒三類：大毒是毒性劇烈,治療量與中毒量相近,容易致人中毒或死亡的中藥。如雄黃、紅粉、馬錢子、川烏等。有毒是毒性較強,應注意控制使用劑量,使用不當會使人中毒或死亡的中藥。如甘遂、大戟、芫花等。小毒是含毒成分較少,若長期使用或超劑量使用會致人中毒的中藥。如苦杏仁、鴉膽子、重樓、罌粟殼等。43.七、毒性中藥的合理使用若按毒性大小可分為大毒、有毒、小毒三類有毒中藥的合理利用，可以從藥物炮制、劑量、配伍、煎服以及現(xiàn)代技術藥物有效成分提取和精確使用等多方面來考慮。44.有毒中藥的合理利用，可以從藥物炮制、劑量、配伍、煎服以及現(xiàn)代從藥物的炮制來看，中藥材通過炮制，內(nèi)部的各種成分即發(fā)生一系列的復雜的理化變化。不少有毒中藥，通過合理的炮制以及炮制輔料的作用后，其毒性都可以減少或消除。如巴豆瀉下作用劇烈,去油后毒性降低;朱砂含汞、雄黃含砷都有毒,水飛后可使藥物純凈,降低毒性等。45.從藥物的炮制來看，中藥材通過炮制，內(nèi)部的各種成分即發(fā)生一系列中醫(yī)臨床用藥多數(shù)采用復方配伍的形式。單味藥物的毒性通過配伍、用量或制劑的選擇,其毒性受到了限制,藥方表現(xiàn)出無毒或低毒,如四逆湯中附子與干姜、甘草配伍后,其毒性較單用附子降低4倍；瀉心湯中干姜、生姜、半夏同用,既能減輕半夏毒性又有增強止嘔的功效。中藥配伍理論既包含方劑組成之“君臣佐使”,又涉及藥物配伍之“七情合和”。方中各藥既有相須相使等七情關系,產(chǎn)生協(xié)同或拮抗作用,同時又處于君臣佐使不同地位,發(fā)揮不同治療作用。其中相須相使配伍可增強藥效,相畏相殺可制約毒性,相惡相反可增毒減效。46.中醫(yī)臨床用藥多數(shù)采用復方配伍的形式。單味藥物的毒性通過配伍、有毒中藥的煎煮也是一個不可忽略的因素。煎煮時間適宜可以消除或減緩中藥的毒性，而煎煮不當則可導致中毒。有毒中藥的煎服方法非常重要，很多藥物經(jīng)過先煎、久煎，其毒性成分揮發(fā)或分解，而有效成分依然保留，如附子在較長時間的浸泡和煎煮過程中，劇毒性的烏頭堿容易被水解成毒性較小乃至微毒的苯甲酰烏頭胺和烏頭胺。附子久煎后能降低毒性，而對其藥理作用并無影響，所以一般入湯劑應先煎30～60分鐘。而服法也因方而各有不同，以正確的方法服用藥物能使藥方得到很好的發(fā)揮，對疾病的治療產(chǎn)生很好的效果。每種毒性中藥的煎服法各有不同，在臨床時我們應該都加注意。47.有毒中藥的煎煮也是一個不可忽略的因素。煎煮時間適宜可以消除或

二、中成藥的合理配伍聯(lián)用由于中成藥成分固定，有時難以適應錯綜復雜的病情，因此需要依據(jù)病情聯(lián)合用藥，以達到治療目的。1.中成藥聯(lián)用例1：高血壓病證屬肝腎陰虛+風陽上擾者，可以腦立清和六味地黃丸聯(lián)合用藥。例2：用于人工流產(chǎn)術、引產(chǎn)術后的治療，對子宮復原、產(chǎn)后止血效果很好的配伍：益母草顆粒+婦血康顆粒例3：治療陽虛夾濕之泄瀉．附子理中丸+健脾丸。48.二、中成藥的合理配伍聯(lián)用由于中成藥成分固定，有時難以適應錯2.中成藥與中藥湯劑的聯(lián)用氣血不足+熱毒的痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)：復方當歸四物湯+婦科千金片；風痰阻絡+氣血虧虛的面神經(jīng)麻痹：當歸補血湯+牽正散；血府逐瘀湯送服七厘散治療氣滯血瘀型冠心病。49.2.中成藥與中藥湯劑的聯(lián)用49.3.中成藥與藥引的聯(lián)用外感風寒或脾胃虛寒之嘔吐、泄瀉證：用生姜、大棗湯送服；跌打損傷或風寒濕痹證：用黃酒或白酒送服三七粉、云南白藥、三七傷藥片、腰痛寧等。治療便秘的麻子仁丸，宜用蜂蜜水送服。補腎藥用淡鹽水送服：如六味地黃丸。50.3.中成藥與藥引的聯(lián)用50.4.中西藥的聯(lián)合使用隨著中西醫(yī)結合的深入發(fā)展，中西藥聯(lián)用遍及各個臨床學科，成為我國臨床用藥的優(yōu)勢與特色，它拓寬了臨床用藥的空間，其聯(lián)用機率呈上升趨勢。只要聯(lián)用得當、合理，可相互為用，取長補短，使療效增強，病程縮短，藥物的毒副作用減少，尤其是對一些疑難重癥的治療，有時可取得意想不到的效果。如腫瘤病人在化療同時服用中藥能減輕毒副反應，腎臟病患者在用激素治療的期間配用中藥，可減少激素的用量，減低毒副反應等。然而，如果中西藥配伍不當、劑量不適或用法不妥等，可使藥效降低或消失，毒副反應增加或引起藥源性疾病，延誤病情，甚至危及生命，造成死亡。51.4.中西藥的聯(lián)合使用51.

特點提高療效

許多中西藥聯(lián)用后，均能使療效提高，有時很顯著地呈現(xiàn)協(xié)同作用。如逍遙丸或三黃瀉心湯等與西藥催眠鎮(zhèn)靜藥聯(lián)用，增效和擺脫依賴性。黃連、黃柏與四環(huán)素、呋喃唑酮（痢特靈）、磺胺甲基異唑．治療痢疾、細菌性腹瀉有協(xié)同作用，常使療效成倍提高。金銀花能加強青霉素對耐藥性金黃色葡萄球菌的殺菌作用。小青龍湯、柴樸湯等與氨茶堿、色甘酸鈉等聯(lián)用，可提高對支氣管哮喘的療效。52.特點52.

降低毒性某些化學藥品雖治療作用明顯但毒副反應卻較大，若與某些適當?shù)闹兴幣湮?，即可以提高效能減輕毒副反應。腫瘤患者接受化療后常出現(xiàn)燥熱傷津的陰虛內(nèi)熱或氣陰兩虛，治以滋陰潤燥清熱或益氣養(yǎng)陰中藥而取效。含麻黃類中藥治療哮喘，?？蓪е轮袠猩窠?jīng)興奮，若與巴比妥類西藥聯(lián)用，可減輕此副作用53.降低毒性53.

中成藥聯(lián)用的配伍禁忌臨床上使用中成藥，對于病情單純的。僅用一種中成藥即可。但對于病情復雜，數(shù)病相兼，就需要選擇兩種或兩種以上的中成藥配臺使用，以適應復雜的病情。藥物聯(lián)用，必有宜忌，這就要注意藥物聯(lián)用的配伍禁忌問題了。54.中成藥聯(lián)用的配伍禁忌臨床上使用中成1.．中成藥聯(lián)用時．所含有毒藥物的“增量”和“疊加”

數(shù)種功效相似的中成藥聯(lián)用，在各自制劑的組成中往往有一種或幾種相同的藥味。因此，聯(lián)用將會增加某一味或幾味藥的劑量。例如：大活絡丹與天麻丸合用，兩者均含附子；朱砂安神丸與天王補心丹合用，兩者均含朱砂．均會增加有毒藥味的服用量，加大患者產(chǎn)生不良反應的危險性。故在使用時應考慮藥物“增量”的因素。尤其是幾種含有有毒成分的中成藥聯(lián)合應用時，應注意有毒成分的“疊加”．以免引起不良反應。55.1.．中成藥聯(lián)用時．所含有毒藥物的“增量”和“疊加”數(shù)種2．不同功效藥物聯(lián)用的辨證論治和禁忌

如附子理中丸與牛黃解毒片聯(lián)用，附子理中丸系溫中散寒之劑，適用于脾胃虛寒所致的胃脘痛、嘔吐、腹瀉等；而牛黃解毒片性質(zhì)寒涼，為清熱解毒瀉火之劑，適用于火熱毒邪熾盛于內(nèi)而上擾清竅者，可見不加分析地盲目將兩者合用是不適宜的。再如，盲目將附子理中丸與黃連上清丸、金匱腎氣丸與牛黃解毒片等合用，均屬不注意證候的不合理用藥。56.2．不同功效藥物聯(lián)用的辨證論治和禁忌如附子理中丸與牛黃解毒3.某些藥物的相互作用問題

含麻黃的中成藥忌與降血壓的中成藥如：復方羅布麻片、降壓片、珍菊降壓片、牛黃降壓丸等并用；也忌與擴張冠脈的中成藥如速效救心丸、心寶丸、益心丸、滋心陰液、補心氣液等聯(lián)用。因麻黃中麻黃堿的化學結構與腎上腺素相似，能直接與腎上腺素受體結合，同時還能促使腎上腺素能神經(jīng)末梢釋放介質(zhì)，從而使血管收縮、血壓升高；另一方面，又能興奮心臟．增強心肌收縮力，使心肌耗氧量增加。若同時并用，可產(chǎn)生拮抗作用。57.3.某些藥物的相互作用問題含麻黃的中成藥忌與降血壓的中成藥含朱砂較多的中成藥，如磁朱丸、跌打七厘片、安宮牛黃丸等與含較多還原性溴離子或碘離子的中成藥如治癲靈片、雙紅抗喘丸、消癭五海丸、消癭順氣丸等長期同服，在腸內(nèi)會形成有刺激性的溴化汞或碘化汞。導致藥源性腸炎，赤痢樣大便。58.58.三、中藥注射劑的合理使用國內(nèi)中藥注射劑應用現(xiàn)狀我國目前每年使用中藥注射劑的患者近3億人次，年銷售額約為100億元人民幣。中藥注射劑已覆蓋21個省市的1400多家醫(yī)院，在中藥采購金額最高的20個品種中，注射劑占16種，前五名均為注射劑。普遍認為：中藥的安全性比較高,毒副作用小。事實上：中藥不良反應的發(fā)生率逐年上升,其中中藥注射劑占中藥制劑不良反應發(fā)生率的3/4。59.三、中藥注射劑的合理使用國內(nèi)中藥注射劑應用現(xiàn)狀59.我院應用中藥注射劑品種如下藥品名稱主要成分溶媒復方苦參注射液苦參、白土苓0.9%氯化鈉注射液疏血通注射液水蛭、地龍5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液艾迪注射液斑蝥、人參、黃芪、刺五加5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液參麥注射液紅參、麥冬5%～10%葡萄糖注射液痰熱清注射液黃芪、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹5%葡萄糖注射液丹參注射液丹參5%或50%葡萄糖注射液康艾注射液黃芪、人參、苦參素5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液60.我院應用中藥注射劑品種如下藥品名稱主要成分溶媒復方苦參注射液我院應用中藥注射劑品種如下藥品名稱主要成分溶媒黃芪注射液黃芪5%～10%葡萄糖注射液茵梔黃注射液茵陳、梔子、黃芩苷、金銀花10%葡萄糖注射液清開靈注射液膽酸、豬去氧膽酸、水牛角、黃芪苷、珍珠母、板藍根等10%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液鹽酸川芎嗪注射液鹽酸川芎嗪5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液注射用七葉皂苷鈉七葉皂苷鈉A、七葉皂苷鈉B5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液生脈注射液紅參、麥冬、五味子5%葡萄糖注射液61.我院應用中藥注射劑品種如下藥品名稱主要成分溶媒黃芪注射液黃芪我院應用中藥注射劑品種如下藥品名稱主要成分溶媒華蟾素注射液華蟾素5%葡萄糖注射液銀杏達莫注射液銀杏總黃酮、雙嘧達莫、維生素5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液丹紅注射液丹參、紅花5%或50%葡萄糖注射液62.我院應用中藥注射劑品種如下藥品名稱主要成分溶媒華蟾素注射液華中藥注射劑的不良反應特點不良反應呈多發(fā)性和普遍性，臨床癥狀表現(xiàn)不一，不同生產(chǎn)批次間存在差異性。不良反應涉及到神經(jīng)、循環(huán)、泌尿、消化、呼吸、血液、皮膚等各大組織系統(tǒng)。63.中藥注射劑的不良反應特點不良反應呈多發(fā)性和普遍性，臨床癥狀表中藥注射劑致死反應實例清開靈注射液致死3例。葛根素注射液致死3例。魚腥草注射液致死：自1988年至今，藥品安全監(jiān)測部門共收到使用該藥品的嚴重不良反應222例，主要表現(xiàn)為過敏性休克、全身過敏反應、呼吸困難，甚至死亡等。64.中藥注射劑致死反應實例清開靈注射液致死3例。64.中藥注射劑不良反應產(chǎn)生的原因

1.藥物本身的原因

2.機體方面的原因

3.護士操作的原因

4.配伍方面的原因65.中藥注射劑不良反應產(chǎn)生的原因1.藥物本身的原因65藥物本身的原因1.中藥材的來源、炮制等方面的差異以及成分的復雜性，導致質(zhì)量不穩(wěn)定。2.中藥組方復雜，滅菌后配伍發(fā)生變化，易產(chǎn)生導致ADR的新化合物。3.用葡萄糖或氯化鈉注射液做溶媒稀釋使用時，溶媒的pH值可影響未知成分的穩(wěn)定性。4.配制后放置時間過長，注射液中的某些成分可能發(fā)生肉眼不可見的分解、聚合反應，造成不良反應的發(fā)生。66.藥物本身的原因66.藥物本身的原因5.中藥注射劑中存在的雜質(zhì)如鞣質(zhì)、蛋白質(zhì)等，易引起局部靜脈炎和疼痛；6.有效成分如生物堿、苷類、黃酮類等分子量較大，對機體組織有一定的刺激性；7.有些可能含蛋白質(zhì)，易引起抗原抗體過敏反應。8.中藥注射劑所含的草酸進入血液后生成不溶于水的草酸鈣，引起血栓現(xiàn)象。67.藥物本身的原因67.藥物本身的原因9.生產(chǎn)工藝不盡合理，藥液不等滲、pH值偏酸性、有效成分含量過高均可產(chǎn)生不同程度的疼痛；10.加入的助溶劑、穩(wěn)定劑等也是發(fā)生ADR原因之一；11.澄明度欠佳的制劑也易導致ADR的發(fā)生。68.藥物本身的原因68.機體方面的原因1.中藥注射劑的使用對象以中老年人（患心血管疾病）、兒童（病毒感染）和癌癥病人居多，這類人群對藥物的代謝、排泄能力低，易引起毒性反應；耐受性差，易發(fā)生過敏反應。2.在給病人靜滴（肌注）中藥注射液時，若病人精神狀態(tài)欠佳、空腹狀態(tài)，容易誘發(fā)低血糖反應、過敏反應和胃腸道反應等。69.機體方面的原因69.護士操作的原因

1.輸液或注射器有熱原和過敏原，未嚴格執(zhí)行無菌作。2.同一根輸液皮條先后輸注中藥注射液和西藥輸液，引起中西藥之間的物理化學配伍變化，產(chǎn)生新的物質(zhì)導致ADR的發(fā)生。3.在中藥注射液內(nèi)加入其它藥品或其它中藥制劑，或把中藥注射劑與其它藥品混合在同一輸液瓶內(nèi)靜脈使用。70.護士操作的原因

1.輸液或注射器有熱原和過敏原，未嚴格執(zhí)行無配伍方面的原因臨床實際應用現(xiàn)狀：

1.中藥注射劑加入滴注液中混合應用；

2.在中藥注射劑中加入其它中藥制劑配伍應用；

3.中藥注射劑與西藥注射劑一同加入滴注液中配伍應用；

71.配伍方面的原因臨床實際應用現(xiàn)狀：71.配伍方面的原因配伍發(fā)生的物理化學變化：中藥注射劑本身是一種復雜的多成分混合物，內(nèi)含糖類、鞣質(zhì)、生物堿及未提盡的蛋白質(zhì)等物質(zhì)，因此容易受到光線、電解質(zhì)、pH值的影響而發(fā)生分解、氧化、絡合等反應，最常見引起pH值變化、不溶性微粒增多、沉淀、顏色改變等。72.配伍方面的原因配伍發(fā)生的物理化學變化：72.配伍方面的原因配伍發(fā)生的物理化學變化：中藥注射劑用量一般較大，與滴注液或與其他藥物混合后不溶性微粒明顯增多，一方面可能是累加的結果，另一方面也可能是中藥注射劑的成分因pH值、溶劑改變或發(fā)生反應而形成細小沉淀。73.