脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用

所有膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（tka）對膝關(guān)節(jié)疾病患者的治愈率已達到90%以上。然而，也存在許多術(shù)后并發(fā)癥：膝關(guān)節(jié)活動受限、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定型疼痛、假體放松和使用時間短，這影響了術(shù)后的整體療效。假體位置的放置作為其中重要的影響因素已得到多數(shù)學(xué)者的贊同,其中脛骨假體的旋轉(zhuǎn)定位尚未達成統(tǒng)一意見［２－５］。目前常用的方法是脛骨結(jié)節(jié)的中內(nèi)1/3線定位脛骨假體,此外有踝間線定位脛骨假體、第2跖骨線定位脛骨假體、RoM(Range-of-Motion)技術(shù)等。但上述各定位標志或方法都存在各種各樣問題,影響定位的準確性［３，５－６］。為尋找一種理想旋轉(zhuǎn)定位的標志,考慮脛骨自身旋轉(zhuǎn)解剖特點,脛骨扭轉(zhuǎn)角進入醫(yī)生的視野,有關(guān)研究表明脛骨扭轉(zhuǎn)角改變與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有密切關(guān)系,其角度的改變可明顯影響膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)力線［７－８］,但其是否能作為脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位的標志目前尚無相關(guān)文獻報道。Page等［９］指出使用多種方法聯(lián)合確定脛骨旋轉(zhuǎn)力線可有效減少出現(xiàn)錯誤的范圍。本研究將脛骨扭轉(zhuǎn)角作為一種新的定位方法引入全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),以期為臨床獲得良好的脛骨假體旋轉(zhuǎn)力線提供參考,減少術(shù)后并發(fā)癥,獲得更好的手術(shù)療效。1病例選擇及手術(shù)方法1.1研究對象選擇2011年5月-2012年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院骨科收治的行固定平臺人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的64例患者。納入標準:(1)所有行初次人工全膝關(guān)節(jié)置換(TKA)手術(shù)患者;(2)能積極配合完成標準CT診斷檢查患者;(3)患膝既往無外傷,患肢無外傷畸形患者;(4)未合并精神疾病、腦部疾病等,能配合后期治療及功能測評。排除標準:(1)心肺功能嚴重障礙,嚴重系統(tǒng)慢性疾病患者;(2)嚴重內(nèi)外翻畸形(>15°),嚴重關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形(>15°);(3)既往膝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)周圍骨折及手術(shù)史;(4)不能積極配合完成標準CT診斷檢查患者;(5)二次人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(6)合并精神疾病、腦部疾病,不能配合后期治療及功能評定;(7)其他原因不能行后期治療及功能評定;(8)術(shù)前脛骨扭轉(zhuǎn)角測定未在正常范圍內(nèi)(脛骨扭轉(zhuǎn)角范圍13.5°~33.5°)［１０］;(9)少數(shù)民族。依據(jù)納入標準及排除標準本研究納入病例64例(72膝);年齡55~78歲,平均年齡62.43歲;男性21例(22膝),女性43例(50膝);其中骨性關(guān)節(jié)炎59例,合并其他類疾病32例(高血壓21例,糖尿病13例);類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例,合并其他疾病5例(高血壓4例,糖尿病2例)。按照雙盲隨機原則分為兩組,A組28例(30膝),采用脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3點作為定位標志;B組36例(42膝),采用脛骨扭轉(zhuǎn)角聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3作為定位標志。1.2術(shù)前脛骨扭轉(zhuǎn)角測量及手術(shù)方法1.2.1術(shù)前準備從患者就診時告知其增加有氧活動的鍛煉,提高手術(shù)耐受性,增加病變膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量的鍛煉。上述鍛煉都必須在可耐受下進行,循序漸進。術(shù)前采用CT影像學(xué)測算脛骨扭轉(zhuǎn)角［１０］。告知患者行CT檢查可能存在的風(fēng)險,并取得患者及家屬同意,簽署知情同意書。采用我院SEMENSSOMAYONEmotion6-CT。從股骨遠端掃描至距骨,觀察脛骨近端及遠端平面。掃描過程中,雙下肢固定于木架上,膝關(guān)節(jié)固定于中立位,踝關(guān)節(jié)固定于中立位,保證無內(nèi)旋或者外旋,使用計算機對CT圖像進行畫線,測量脛骨扭轉(zhuǎn)角。同時行雙下肢全長X線檢查。1.2.2手術(shù)方法常規(guī)行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù),所有患者手術(shù)由同一組高年資醫(yī)師完成。根據(jù)術(shù)前測量脛骨扭轉(zhuǎn)角度,在脛骨平臺標記脛骨扭轉(zhuǎn)角。A組:單純使用傳統(tǒng)定位方法(脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3)定位脛骨假體旋轉(zhuǎn)力線;B組:脛骨扭轉(zhuǎn)角作為新的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位方法引入全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,結(jié)合傳統(tǒng)定位(脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3)定位脛骨假體旋轉(zhuǎn)力線。1.3評判標準(1)HSS評分:疼痛30分,功能22分,活動度18分,肌力10分,屈曲畸形10分,穩(wěn)定性10分,功能缺陷(扣分)。優(yōu):>85分,良:70~84分,中:60~69分,差:<59分。(2)KSS評分:包括臨床評分:疼痛(最高分50分),穩(wěn)定性(最高分25分),活動范圍(最高分25分);功能評分:行走情況(最高分50分),上樓梯情況(最高分50分),功能缺陷(扣分)。優(yōu):85~100分,良:70~84分,可:60~69分,差:<60分。(3)痛視覺模擬評分法(VAS)評分:在紙上面劃1條10cm的橫線,橫線的一端為0,表示無痛;另一端為10,表示劇痛;中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號,表示疼痛的程度。0分:無痛;<3分:有輕微的疼痛,能忍受;4~6分:患者疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7~10分:患者有漸強烈的疼痛,疼痛難忍,影響食欲及睡眠。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件系統(tǒng)進行統(tǒng)計學(xué)分析,所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標準差(-x±s)表示,計數(shù)資料采用卡方檢驗,計量資料采用t檢驗,檢驗水準α=0.05。2兩組患者術(shù)后1個月、2.2、kss、vas評分比較2.1評分結(jié)果2.1.1術(shù)前3天患者評分HSS評分:A組32~51分,平均為(41±2.8)分,B組34~58分,平均為(39±2.4)分。KSS評分:A組27~46分,平均為(31±3.2)分,B組23~32分,平均為(28±3.4)分。VAS評分:A組6~9分,平均(7.4±0.9)分,B組5~9分,平均為(6.9±0.8)分。術(shù)后有1例患者出現(xiàn)傷口脂肪液化,經(jīng)換藥,紅腫消退,傷口均達到一期愈合,無感染,無下肢靜脈血栓形成,無假體周圍骨折,無髕骨脫位及骨折,見表1。2.1.2術(shù)后1個月HSS評分:A組74~94分,平均(86.1±3.5)分,B組76~95分,平均(84.5±4.3)分;KSS評分:A組61~84分,平均(68.2±5.8)分,B組58~84分,平均(66.4±6.7)分;VAS評分:A組1~6分,平均(3.2±0.7)分,B組1~6分,平均(3.2±0.4)分,見表1。2.1.3術(shù)后6個月HSS評分:A組68~89分,平均(80.0±6.8)分,B組71~90分,平均(80.1±4.2)分;KSS評分:A組56~72分,平均(63.4±4.3)分,B組57~80分,平均(63.5±3.7)分;VAS評分:A組2~6分,平均(3.4±0.5)分,B組2~6分,平均(3.3±0.3)分,見表1。2.2術(shù)前A組與B組測評結(jié)果對比術(shù)前3天的A組與B組的HSS、KSS、VAS評分進行統(tǒng)計學(xué)比較,A組與B組術(shù)前3天HSS、KSS、VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。2.3A組和B組術(shù)前3天與術(shù)后1個月各項評分比較A組和B組患者術(shù)前3天與術(shù)后1個月HSS、KSS、VAS評分比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。2.4A組與B組術(shù)后1個月與術(shù)后6個月各項評分比較A組與B組術(shù)后1個月與術(shù)后6個月HSS、KSS、VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表4。2.5A組與B組改善情況比較術(shù)后1個月較術(shù)前3天HSS、KSS、VAS評分改善情況,術(shù)后1個月與術(shù)前3天改善情況,A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個月與術(shù)后1個月HSS、KSS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),VAS評分無明顯差異(P>0.05),見表5。3鞋骨轉(zhuǎn)角的ct定位在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中,如果下肢旋轉(zhuǎn)對線欠佳可帶來嚴重并發(fā)癥:膝前痛、聚乙烯平臺的磨損、假體松、髕骨運動軌跡改變、髕骨半脫及脫位、步態(tài)異常、假體使用壽命縮短［２－５］。多數(shù)國內(nèi)外學(xué)者將股骨內(nèi)外上髁外科軸(SEA)作為股骨假體旋轉(zhuǎn)定位的標志［１１］。而脛骨假體的旋轉(zhuǎn)定位缺乏統(tǒng)一的觀點。但脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位不良仍然對旋轉(zhuǎn)對線有很大的影響,Nicoll等［１２］對740膝行固定平臺人工關(guān)節(jié)假體的研究表明,脛骨假體旋轉(zhuǎn)對位不良是導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛的主要原因。目前臨床上應(yīng)用較多的是以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3為旋轉(zhuǎn)定位標志［５－６］,以此為旋轉(zhuǎn)定位標志可實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的最大功能。但孫鐵錚等［７］指出以脛骨結(jié)節(jié)中內(nèi)1/3為定位標志可能是導(dǎo)致脛骨假體與股骨假體旋轉(zhuǎn)對線不良的主要原因。同時脛骨結(jié)節(jié)存在較大的個體差異性,在行TKA的終末期膝關(guān)節(jié)病變患者上,其可能受到骨贅影響或本身解剖位置改變,影響正常的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位。目前尚缺乏理想的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標志或技術(shù),臨床醫(yī)師仍在不斷努力尋找,以期解決這項難題。脛骨扭轉(zhuǎn)角為脛骨近端關(guān)節(jié)面的橫軸線與脛骨遠端關(guān)節(jié)面的橫軸線在冠狀面上的夾角,脛骨扭轉(zhuǎn)角作為脛骨生理解剖的固有角度。有研究證實脛骨扭轉(zhuǎn)角改變與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有密切關(guān)系,其角度的改變可明顯影響膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)力線［７－８］。扭轉(zhuǎn)角度減少時,膝、踝關(guān)節(jié)常代償性外旋,站立時通過屈膝位來保持內(nèi)旋,避免伸膝時因“扣鎖機制”發(fā)生的脛骨解剖性外旋,且長時間屈曲位將致屈膝攣縮畸形。脛骨扭轉(zhuǎn)角度減小,脛骨平臺的負荷不平衡,導(dǎo)致部分應(yīng)力過度,骨贅形成或骨缺損。因此本研究將脛骨扭轉(zhuǎn)角納入TKA的脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位中,并通過術(shù)前CT導(dǎo)航定位患者脛骨扭轉(zhuǎn)角,來確定脛骨假體旋轉(zhuǎn)對線。認為其有以下優(yōu)勢:(1)其是一個三維空間內(nèi)的概念。從三維空間上定位脛骨假體的旋轉(zhuǎn)較二維定位更加科學(xué);(2)其是脛骨固有解剖角度,具有較好的力線匹配,從而降低關(guān)節(jié)假體接觸面的摩擦系數(shù),減輕關(guān)節(jié)面接觸壓;(3)其測定值相對準確,CT測量患肢脛骨扭轉(zhuǎn)角大小已被公認為金標準［１０］;(4)術(shù)前通過計算機CT導(dǎo)航,較傳統(tǒng)方法定位更加準確［１３］;(5)相對于傳統(tǒng)的解剖標志線受到骨贅增生、脛骨關(guān)節(jié)面退變的影響,扭轉(zhuǎn)角不受骨贅和關(guān)節(jié)面退變的影響;(6)其充分考慮到了膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)之間的旋轉(zhuǎn)關(guān)系［１４］;(7)術(shù)中根據(jù)患者術(shù)前CT測量脛骨扭轉(zhuǎn)角的大小確定人工全膝關(guān)節(jié)假體置換術(shù)(TKA)中脛骨假體旋轉(zhuǎn)角度的大小,真正實現(xiàn)個體化治療。但本研究中是有固定型脛骨平臺,減少了由于旋轉(zhuǎn)平臺代償機制帶來的影響,統(tǒng)計學(xué)顯示A組與B組組間HSS、KSS、VAS評分比較,雖然術(shù)后1個月與術(shù)后6個月無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),且A組與B組術(shù)后1個月較術(shù)前3天改善情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),選擇以脛骨扭轉(zhuǎn)角作為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位的標志結(jié)合傳統(tǒng)定位標志相對于僅使用傳統(tǒng)標志的定位在術(shù)后功能及疼痛療效評判上并不具備優(yōu)勢?？紤]有以下原因造成:(1)樣本選擇誤差。本研究雖然采用雙盲隨機對照試驗,但樣本數(shù)有限,需要進一步增加樣本量,以明確脛骨扭轉(zhuǎn)角作為旋轉(zhuǎn)定位是否具有差異性;(2)隨訪時間較短。由于時間及精力限制,本研究隨訪1、6個月的術(shù)后療效,患者可能尚未出現(xiàn)髕股關(guān)節(jié)相關(guān)并發(fā)癥,出現(xiàn)一定的假陰性。但本研究中A組與B組術(shù)后6個月較術(shù)后1個月HSS