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中醫(yī)臨床診治則論
中醫(yī)學(xué)理論是臨床療法處方的原則。它指導(dǎo)著臨床治療中的各種疾病。隨著臨床學(xué)的發(fā)展,為適應(yīng)疾病譜的改變,不僅原有的某些綜合治療方法重新得到發(fā)展和運用,而且又涌現(xiàn)出許多新的綜合治病方法。中醫(yī)臨床各種傳統(tǒng)治病方法,正由單一施治手段日趨向綜合施治方向發(fā)展,臨床上,一方面針、藥并用,中藥內(nèi)服、外用相結(jié)合,針刺、艾灸、氣功并施,湯劑、丸、散、膏、丹齊進,敷、貼、熨、洗共行等綜合治療方法,漸已成為各類疾病治療的一重要方法,并且起效速而療效顯;另一方面對部分疑難痼疾的治療,寓寒、熱、溫、涼、氣、血、攻、補多法于一方的處方用藥特點,也漸取代了單一的處方用藥法則。但對這類治法,目前尚缺乏一個指導(dǎo)其臨床應(yīng)用的治則理論,致使這類治法尚未能夠納入中醫(yī)治則學(xué)框架之中,出現(xiàn)方法與理論的脫節(jié)現(xiàn)象,不利于臨床學(xué)的發(fā)展和療效的提高。本文藉《內(nèi)經(jīng)》詞義,試提出“雜合以治”的治則理論,作為指導(dǎo)這類治法的應(yīng)用原則,討論如下:一、“多元化、和諧、管理”的含義和指導(dǎo)思想(一)雜合以治的治則思想“雜合以治”的治則思想,首見于《素問·異法方宜論》,文中論治病,始以砭石、毒藥、灸焫、九針、導(dǎo)引按五種治病方法分別源于東、西、北、南、中央五方而分治于“癰瘍”、“病生于內(nèi)”、“臟寒生滿病”、“攣痹”、“痿厥寒熱”五類疾病發(fā)論,終以“圣人雜合以治,各得其所宜”結(jié)論。因此,“雜合以治”的治則思想,最初含義是指雜合砭石、毒藥、灸焫、九針、導(dǎo)引按五種治法以治療疾病的一種原則。本文提出“雜合以治”的治則理論,既包含了它最初含義,又賦予了它新的內(nèi)容:從形式上來看,它是復(fù)合了治病求本、扶正祛邪、調(diào)整臟腑、調(diào)整陰陽、調(diào)整氣血等諸治則中兩個以上的治則;從內(nèi)容上來看,它是寓含了諸治則中兩個治則內(nèi)容的一種復(fù)合治則,其內(nèi)涵是隨機的,或扶正祛邪加調(diào)整臟腑、或治病求本加調(diào)整氣血陰陽等。其具體內(nèi)容取決于病變的屬性與病變層次,因此,它是一種伴隨臨床學(xué)的發(fā)展,在原有治則基礎(chǔ)上產(chǎn)生的中介產(chǎn)物。(二)合治含義和合治法“雜合以治”治則的提出,必意味著雜合治法的產(chǎn)生。而合治法又有兩層含義:一則指“合治病方法”,一則指“合治法”(八法之法)。因此,“雜合以治”治則的指導(dǎo)范圍,即包括這兩個方面的內(nèi)容:1.中醫(yī)傳統(tǒng)病理方法此“法”是指各種治療疾病的方法、手段。中醫(yī)臨床治病方法,以用藥劑型來分,有湯劑、片劑、丸劑、散劑、膏劑、酒劑、水劑、栓劑等;以給藥途徑來分,有口服法、鼻嗅法、敷臍法、灌腸法和皮膚給藥法等;以治療方法分,有中藥內(nèi)服法、外用法(包括熨、敷、貼、熏、洗等)、針刺法(包括體針、頭針、耳針、腕踝針、面針、耳壓法及刺血法、埋線療法等)、灸法、推拿按摩法、氣功法、心理療法、食療法、手術(shù)法、拔罐法、割治法和中醫(yī)各種傳統(tǒng)理療方法,如冷療、熱療、水療、泥療、砂療、磁療等。這些諸多的中醫(yī)傳統(tǒng)治病方法,就其治法本身來看,各法各有所長,亦各有所短,相互不可取代。各法有其所長,治病亦各有所側(cè)重:有以祛邪為長者,有以扶正為長者,有以調(diào)整臟腑、調(diào)整陰陽為其所長者,還有以調(diào)理氣血為其長者等等。各法各有特色,但各法亦各有其自身的局限性,即各法所對應(yīng)的治則都比較局限和單一。從疾病的治療來看,相當(dāng)部分的急、慢性疾病和疑難病證,單一的治則指導(dǎo)往往難以勝任,而每需要治病求本、扶正祛邪加調(diào)整臟腑或調(diào)整陰陽或調(diào)理氣血關(guān)系等多個治則的綜合指導(dǎo);而多個治則指導(dǎo),施治上同樣也不是任何單一治療方法所能勝任的,必多治法,采取多法相配伍、協(xié)同治療的方法,而多種治療方法的配合應(yīng)用,其作用和效果不僅僅是相加的,而更多地是相輔、相佐、相使的:一法主以祛邪,一法主以扶正,一法主以調(diào)整臟腑、陰陽、氣血等;有主以治本者,亦有主以治標者,各法互相配合,各取其所長,補其所短,從而能夠取得優(yōu)于任何單一治法的治療效果。合法以治是在“合治則”指導(dǎo)下產(chǎn)生的,是合治則的具體化。因此,所謂“合法以治”就是在合治則指導(dǎo)下,博采眾法之長,根據(jù)病情,選用兩種以上的治療方法相配合,協(xié)同應(yīng)用以治療疾病的方法。因其治法多是兩法以上合而治之的配伍療法,故以“合法”稱之。合法以治,其臨床應(yīng)用廣泛,可適用于各科各類疾病的治療,較之單一的治療方法適應(yīng)病證更為廣泛。2.方劑學(xué)中運用的藥物有此“法”指“八法”治法之法。它是指在同一處方當(dāng)中,采取四種以上的治法相配合來組方用藥以治療疾病的方法。中醫(yī)治法中,有傳統(tǒng)的汗、吐、下、和、溫、清、消、補八法或再加固澀法和活血祛瘀兩法,與之相應(yīng)在中藥當(dāng)中而有解表藥、消熱藥、祛痰藥、祛濕利水藥、祛風(fēng)除濕藥、溫里散寒藥、攻下藥、消導(dǎo)藥、活血藥、止血藥、理氣藥、安神藥、平肝熄風(fēng)藥、開竅藥、補益藥、固澀藥等;方劑學(xué)中又有所謂“十劑”、“十四劑”之稱。一方復(fù)法,是以“寓數(shù)法于一方”的處方原則,雜合以上諸法中四法以上的藥物來組方配伍,以治療疾病的方法。因其一方復(fù)數(shù)法,超出了目前中醫(yī)治療學(xué)中規(guī)定的一般配伍方法,而采取了多法相配伍的組方原則,故亦有將這種“寓雜法于一方”的配伍治法稱之為“雜法”。一方復(fù)法的應(yīng)用,表面看來,雖寓數(shù)治法于一方,但處方并非雜亂無章,而是根據(jù)病情發(fā)生和發(fā)展的矛盾主次,病變所涉及的范圍和傳變、預(yù)后情況而決定的,因其病因雜、病變屬性雜、病變層次雜而相應(yīng)的采取了雜合數(shù)治法于一方的原則而設(shè)立的。法雖雜而方不亂,藥雖雜而法不亂,使方有法可依,使法有則可循,或以補氣、溫里、祛瘀、攻下、解毒諸法并用,或解表、祛濕、攻毒、破結(jié)、行氣、滋陰多法共施,多法相互配合,相機使用。從治則理論上來分析,“一方復(fù)法”的治法中,寓含了治未病、扶正祛邪、調(diào)整臟腑、調(diào)整陰陽、調(diào)理氣血、標本兼治等治則中數(shù)個治則的內(nèi)容,因此,仍屬“雜合以治”的指導(dǎo)范圍。但一方復(fù)法的治病方法,一般較難掌握,其臨床應(yīng)用也比較局限,從目前臨床來看,多用于治療部分疑難痼疾和應(yīng)用一般治療原則處方用藥治療而難以取效的病證。二、雜合以治,治則理論體“雜合以治”治則,是為適應(yīng)臨床治療學(xué)發(fā)展的需求,在中醫(yī)整體治療觀指導(dǎo)下提出來的,因此,其理論基礎(chǔ)有以下兩方面:(一)疾病因素的復(fù)雜性、多變性隨著社會、自然環(huán)境、地理氣象因素的變遷,人類生存環(huán)境的改變,疾病的發(fā)生、發(fā)展日趨由單一性、單向性向復(fù)合性、多向性方向發(fā)展。各種致病因素,諸如生物的、化學(xué)的、物理的和病變代謝產(chǎn)物以及病人心理的、形態(tài)的、生理機能等體質(zhì)方面的特殊性諸因素在致病和病變過程中相互存在、相互影響,交織在一起,導(dǎo)致了發(fā)病和病變類型、臨床癥狀的復(fù)雜性、多變性,由此而出現(xiàn)一批常見的、難治的、逐步增多的各種急、慢性疾病與痼疾頑證,正日趨顯著。這些疾病多屬于具有多致病因素、多病變層次、多病理屬性特點的綜合性疾病,例如,部分心腦血管系疾病、腫瘤、自身免疫性疾病、代謝與內(nèi)分泌性疾病、部分遺傳性疾病和結(jié)締組織病等等,這類疾病,從中醫(yī)病理上來分析,或寒、熱、虛、實或氣虛、陽虛、陰虛、濕熱、氣滯、血瘀、痰凝、火炎等諸方面,均可在病變一定階段同時并存,而且相互作用,相互影響,互為標本,錯綜復(fù)雜。病機上既有正邪勝負,又有陰陽失調(diào);既有臟腑功能失調(diào),又有氣血失調(diào)。臨床表明,這類疾病病程長,見效慢,決不是單一的某一治則指導(dǎo)和一方一藥等單一的治療方法所能解決的。它的出現(xiàn),給中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)提出了新的問題,這就不僅需要在病理上加以理論闡釋,更重要的是需要制訂出新的符合這類疾病發(fā)病和病變特點的、切實而有效的治則理論,以指導(dǎo)臨床對這類疾病的治療,“雜合以治”治則的提出就是為適應(yīng)這一客觀需要的初期產(chǎn)物。(二)中醫(yī)學(xué)整體觀、辨證觀的指導(dǎo)人體是一個有機整體,臟腑之間,臟腑氣血、陰陽之間,在生理、病理上都是相互影響的。表現(xiàn)在發(fā)病上,不僅有正邪勝負,而且正邪勝負具有二重性,存在有:邪勝正負雖易病而病勢多緩,而邪氣雖可致病,亦可激發(fā)正氣;正盛邪亢雖實證而病多險,而正氣過盛反可損耗機體而致病難速愈的特點。表現(xiàn)在病機上,一臟有病,不僅有相生相克關(guān)系的傳變,而且有因虛致實、因?qū)嵵绿摗⑻搶崐A雜和寒極生熱、熱極生寒、寒熱錯雜的病理現(xiàn)象,更有內(nèi)傷、外感夾雜者,宿疾、新病相兼者,病邪深痼、遷延者,病者對治療失意喪志者,從而表現(xiàn)出病變的多層次性和病性寒、熱、虛、實、氣、血、陰、陽相互交織、互為標本的復(fù)雜多變性。這些復(fù)雜的病理
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