胃十二指腸疾病理論課

1胃十二指腸疾病編輯ppt2目的要求1、掌握胃十二指腸潰瘍外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥及手術(shù)方法；2、熟悉胃十二指腸潰瘍穿孔、大出血及瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)及治療原則；3、熟悉胃癌的臨床表現(xiàn)及治療原則；4、了解胃十二指腸的解剖生理，胃切除術(shù)后并發(fā)癥。編輯ppt3主要內(nèi)容一、解剖生理概要二、胃十二指腸潰瘍的外科治療三、胃癌及其他胃腫瘤四、先天性肥厚性幽門狹窄五、十二指腸憩室六、良性十二指腸淤滯癥編輯ppt4第一節(jié)解剖生理概要編輯ppt5第一節(jié)解剖生理概要編輯ppt6第一節(jié)解剖生理概要編輯ppt7第一節(jié)解剖生理概要食物在胃內(nèi)儲(chǔ)藏、混合、攪拌以及有規(guī)律的排空，主要由胃的肌肉運(yùn)動(dòng)參與完成；胃容量50-1000ml。胃的分泌基礎(chǔ)分泌餐后分泌迷走相（20%-30%）胃相（主要部分）腸相（5%-10%）編輯ppt8第一節(jié)解剖生理概要十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）之間的小腸；分為球部、降部、水平部和升部。編輯ppt9第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療一、概述1、胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，稱為胃十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer）。因與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，又稱消化性潰瘍（pepticulcer）。2、胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎，以胃角最多見(jiàn)；十二指腸潰瘍多發(fā)生在球部，球部以下的潰瘍稱為球后潰瘍。3、發(fā)病機(jī)制：胃酸分泌異常、幽門螺桿菌（helicobacterpylori，HP）感染、黏膜防御機(jī)制的破壞。編輯ppt10第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療編輯ppt11第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療臨床特點(diǎn)1、胃癌癌變率5%，十二指腸潰瘍很少癌變；2、胃潰瘍根據(jù)其部位和胃酸分泌量可分為四型：Ⅰ型（最常見(jiàn)）：低胃酸，胃小彎切跡附近；Ⅱ型：高胃酸，胃潰瘍合并十二指腸潰瘍；Ⅲ型：高胃酸，幽門管或幽門前；Ⅳ型：低胃酸，胃上部1/3，易發(fā)生出血及穿孔。編輯ppt12第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——胃潰瘍外科治療絕對(duì)適應(yīng)癥潰瘍病急性穿孔，形成彌漫性腹膜炎；潰瘍病急性大出血，或反復(fù)嘔血，有生命危險(xiǎn)者；并發(fā)幽門梗阻，嚴(yán)重影響進(jìn)食及營(yíng)養(yǎng)者；潰瘍病有惡變的可疑者；應(yīng)激性潰瘍內(nèi)科治療無(wú)效者；胰源性潰瘍。編輯ppt13第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——胃潰瘍外科治療相對(duì)適應(yīng)癥多年的潰瘍病患者反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重癥狀劇烈者；雖然嚴(yán)格的內(nèi)科治療而癥狀不能減輕，潰瘍不能愈合，或暫時(shí)愈合而短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者；其他社會(huì)因素如病人的工作性質(zhì)，生活環(huán)境，經(jīng)濟(jì)條件等，要求較迅速而根本的治療者；編輯ppt14第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——胃潰瘍外科治療手術(shù)方式1、遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)（最常用）2、曠置潰瘍的遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)3、近端胃大部切除術(shù)4、迷走神經(jīng)干切除術(shù)5、潰瘍癌變病例，行胃癌根治術(shù)編輯ppt15第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療胃腸道重建方式①畢羅（Billroth）氏Ⅰ式②畢羅（Billroth）氏Ⅱ式③Roux-en-Y胃空腸吻合編輯ppt16第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——十二指腸潰瘍外科治療適應(yīng)癥急性穿孔；大出血；瘢痕性幽門梗阻；正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的

頑固性潰瘍。編輯ppt17第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療外科治療——十二指腸潰瘍外科治療方法胃大部切除術(shù)；選擇性或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)；迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+幽門成形術(shù)；迷走神經(jīng)干切斷術(shù)+胃竇切除術(shù)。腹腔支胃竇支胃竇支肝支胃前支胃后支編輯ppt18第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔十二指腸潰瘍多見(jiàn)于男性病人，胃潰瘍穿孔多見(jiàn)于老年婦女；起病急、病情重、變化快，危及生命。編輯ppt19第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔一、病因與病理潰瘍十二指腸潰瘍（球部前壁常見(jiàn)）胃潰瘍（胃小彎、胃竇常見(jiàn)）穿孔胃酸、膽汁、胰液食物化學(xué)性腹膜炎大量滲出液細(xì)菌繁殖化膿性腹膜炎化學(xué)刺激，細(xì)胞外液丟失細(xì)菌毒素吸收休克編輯ppt20第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔二、臨床表現(xiàn)1、多有潰瘍病史；2、突然發(fā)生的上腹部刀割樣劇痛，迅速波及全腹；3、休克；4、惡心、嘔吐；5、急性重病容，全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直；6、腸鳴音減弱或消失；7、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，淀粉酶輕度增高；8、立位腹部X線檢查，80%有膈下游離氣體。編輯ppt21第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔編輯ppt22第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔二、鑒別診斷1、急性膽囊炎：Murphy征陽(yáng)性，膈下無(wú)游離氣體；2、急性胰腺炎：疼痛由輕到重，淀粉酶明顯升高，無(wú)膈下游離氣體；3、急性闌尾炎：疼痛較局限，轉(zhuǎn)移性疼痛，無(wú)膈下游離氣體。編輯ppt23第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔三、治療1、非手術(shù)治療：癥狀輕的空腹穿孔、超過(guò)24小時(shí)腹膜炎已局限者、穿孔已封閉者。

①胃腸減壓；②維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持；③抗生素；④H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑。2、非手術(shù)治療6-8小時(shí)后病情仍加重則行手術(shù)治療。編輯ppt24第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——急性胃十二指腸潰瘍穿孔三、治療3、手術(shù)治療①單純穿孔縫合術(shù)②徹底性潰瘍手術(shù)穿孔超過(guò)8h，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重?zé)o潰瘍病史或未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)并發(fā)癥不能耐受徹底性潰瘍手術(shù)編輯ppt25第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血一、病因與病理多為動(dòng)脈出血；十二指腸潰瘍出血多位于球部后壁；胃潰瘍出血多發(fā)生在胃小彎。編輯ppt26第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血二、臨床表現(xiàn)取決于出血量和出血速度：嘔血、黑便、乏力、頭暈、心慌，昏厥、休克（800ml）；RBC、血紅蛋白、紅細(xì)胞比積進(jìn)行性下降。編輯ppt27第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血三、鑒別診斷

1、食道靜脈曲張出血；

2、膽道出血；

3、胃癌出血；

4、應(yīng)激性潰瘍出血。食管靜脈曲張編輯ppt28第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血四、治療

1、補(bǔ)充血容量；

2、留置鼻胃管；

3、急診胃鏡檢查；

4、止血、制酸、生長(zhǎng)抑素；5、手術(shù)治療。。編輯ppt29第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血四、治療5、手術(shù)治療——適應(yīng)癥：

量大難止

耐受差出血量較多，短期內(nèi)休克6～8h內(nèi)輸血600～800ml未好轉(zhuǎn)近期內(nèi)有出血，停止后又止血者胃小彎或球部后壁潰瘍年齡60歲以上者原來(lái)已有潰瘍手術(shù)指征或患有其他嚴(yán)重疾病，難于耐受出血者編輯ppt30第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍大出血四、治療5、手術(shù)治療——方法：胃大部切除術(shù)；潰瘍血管及周圍血管結(jié)扎術(shù)；迷走神經(jīng)切斷+胃竇切除。編輯ppt31第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻一、病因和病理

幽門痙攣

炎癥水腫

瘢痕、粘連

三者常同時(shí)并存并相互加重暫時(shí)性永久性不完全梗阻完全梗阻幽門痙攣水腫胃擴(kuò)張胃內(nèi)容物潴留胃蠕動(dòng)加強(qiáng)肌層增厚嘔吐、內(nèi)環(huán)境紊亂編輯ppt32第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻二、臨床表現(xiàn)

上腹飽脹餐后加重

嘔吐量大，無(wú)膽汁，宿食

全身情況營(yíng)養(yǎng)障礙

體征上腹膨隆，胃型，振水音編輯ppt33第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻三、診斷與鑒別診斷X線鋇餐檢查、胃鏡；

需鑒別三種原因梗阻或其他梗阻。編輯ppt34第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻四、治療瘢痕性幽門梗阻——手術(shù)治療；

胃大部切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)；

充分術(shù)前準(zhǔn)備：糾正全身不良情況。編輯ppt35第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——術(shù)后并發(fā)癥一、早期并發(fā)癥

1、術(shù)后胃出血；2、胃排空障礙；3、胃壁缺血壞死、吻合口破裂或瘺；4、十二指腸殘端破裂；5、術(shù)后梗阻：

①輸入襻梗阻

②輸出襻梗阻

③吻合口梗阻編輯ppt36第二節(jié)胃十二指腸潰瘍的外科治療

——術(shù)后并發(fā)癥二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥

1、堿性反流性胃炎；2、傾倒綜合征（dumpingsyndrome）；3、潰瘍復(fù)發(fā)；4、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥；5、迷走神經(jīng)切斷術(shù)后腹瀉；6、殘胃癌。編輯ppt37第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤一、發(fā)病情況1、在各種惡性腫瘤中居首位；2、50歲以上好發(fā)；3、男女比例2:1。編輯ppt38第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤二、病因

1、癌前狀態(tài)：胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎、胃切除后術(shù)后殘胃；

2、胃粘膜上皮異型性增生；

3、胃幽門螺旋桿菌（HP）；

4、環(huán)境、飲食因素；

5、A型血發(fā)病高于其它血型；

6、遺傳和基因。編輯ppt39第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

1、早期胃癌指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論病灶大小，有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為早期胃癌；小胃癌：癌灶直徑0.6~1.0cm；

微小胃癌：癌灶直徑≤0.5cm；

形態(tài)上分三型：隆起型、淺表型、凹陷型。編輯ppt40第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

2、進(jìn)展期胃癌：病變超過(guò)粘膜下層侵入肌層為中期，達(dá)到或超出漿膜層為晚期。Borrmann分型：①Ⅰ型：結(jié)節(jié)型，為突入胃腔的菜花狀腫塊，邊界清楚。②Ⅱ型：潰瘍局限型，為邊界清楚并略隆起的潰瘍。③Ⅲ型：潰瘍浸潤(rùn)型，為邊緣不清楚的潰瘍，癌組織向周圍浸潤(rùn)。④Ⅳ型：彌漫浸潤(rùn)型，癌組織沿胃壁各層彌漫性浸潤(rùn)生長(zhǎng)，累計(jì)全胃整個(gè)胃僵硬呈皮革狀，稱皮革胃，惡性程度最高，發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移早。編輯ppt41第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤編輯ppt42第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

3、組織學(xué)分型普通型：乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌；

特殊型：腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌、未分化癌。編輯ppt43第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤三、病理

4、擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移①直接浸潤(rùn)；

②血行轉(zhuǎn)移，發(fā)生在晚期；

③腹膜種植轉(zhuǎn)移，Krukenberg瘤：卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤；

④淋巴轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移途徑。

5、臨床病理分期

TNM分期法。編輯ppt44第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤四、臨床表現(xiàn)早期類似潰瘍??；重者——上腹痛、全身消耗、嘔吐、黑便；晚期——上腹腫塊、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大；查體：晚期上腹腫塊、直腸指診盆腔轉(zhuǎn)移腫塊。編輯ppt45第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤六、早期診斷

1、>40歲，近期有消化道癥狀或癥狀改變；2、有胃癌家族史；

3、胃癌前期病變應(yīng)定期系統(tǒng)檢查；

4、綜合應(yīng)用檢查手段：X線鋇餐、胃鏡、腹部超聲、CT、胃液細(xì)胞學(xué)。編輯ppt46第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤七、手術(shù)治療

1、根治性手術(shù)：切緣距腫瘤5cm以上，清除胃周圍淋巴結(jié)；2、根據(jù)腫瘤部位、進(jìn)展程度、臨床分期決定手術(shù)方式；3、姑息性手術(shù)。編輯ppt47第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤D2編輯ppt48第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤1.賁門右2.賁門左3.胃小彎4.胃大彎5.幽門上6.幽門下7.胃左動(dòng)脈根部8.肝總動(dòng)脈周圍9.腹腔動(dòng)脈10.脾門部11.脾動(dòng)脈周圍12.肝十二指腸韌帶13.胰頭后14.結(jié)腸中動(dòng)脈15.腸系膜根部16.腹主動(dòng)脈周圍編輯ppt49第三節(jié)胃癌及其他胃腫瘤八、化療及其他治療

1、化療適應(yīng)癥：惡性程度高、癌灶面積大于5cm2，多發(fā)癌灶，年齡低于40歲；2、常用化療藥物：氟尿嘧啶（5-Fu）、絲裂霉素（MMC）、順鉑（CDDP）、阿霉素（ADM）、依托泊苷（VP-16）、四氫葉酸（CF）；3、其