泌尿系結核診療指南課件

泌尿系結核

整理課件1泌尿系結核整理課件1

泌尿系結核原發(fā)灶多見于肺、骨、關節(jié)腸道.血行入腎，隨尿下行播散延及生殖系統(tǒng)。腎結核在泌尿系結核中占重要位置，臨床腎結核的85%是單側發(fā)生。泌尿系其它部位的結核大多來自腎臟結核。概述整理課件2泌尿系結核原發(fā)灶多見于肺、骨、關節(jié)腸道.血行入腎，隨泌尿系統(tǒng)結核

（genitourinarytuberculosis)

流行病學

病理臨床表現(xiàn)診斷治療整理課件3泌尿系統(tǒng)結核

（genitourinarytubercul

流行病學

結核病曾是人類死亡的主要病因之一

20世紀90年代，結核病疫情又有惡化趨勢。WHO報道，目前全球三分之一的人已感染結核桿菌并且有發(fā)展為活動性結核的潛在危險。中國的結核病人數(shù)居世界第二位。每年有超過800萬的感染者發(fā)展為活動性結核，并且有300萬人死于該病。他們中75％都處在能夠創(chuàng)造社會經濟價值的黃金年齡！

整理課件4流行病學3月24日－世界防治結核病日整理課件5整理課件5

懷念！一些名人Bekilledby結核整理課件6懷念！整理課件6

整理課件7整理課件7

整理課件8整理課件8

整理課件9整理課件9

整理課件10整理課件10病理學腎結核－最常見的肺外器官結核病。最初：腎皮質發(fā)生微膿腫，逐漸形成典型的粟粒性結核灶。進行性發(fā)展－病灶融合，累及腎髓質、蔓延到腎盞、腎盂，引起癥狀。后期－發(fā)生纖維化（機體對損害的修復性反應）及鈣化。嚴重纖維化致梗阻并使梗阻以上病變破壞加重，引起“腎自截”。整理課件11病理學腎結核－最常見的肺外器官結核病。整理課件11感染→出現(xiàn)癥狀小球血管叢結核桿菌抵抗力下降、穿透小球血管壁腎小管腎盞穿破腎乳頭蔓延腎髓質、腎小管袢處停留腎盂（結核性腎盂腎炎）臨床表現(xiàn)

整理課件12感染→出現(xiàn)癥狀小球血管叢結核桿菌抵抗力下降、穿透小球血管壁病理學腎結核時結核桿菌可隨尿液下行，至輸尿管、膀胱，再進一步擴散到前列腺及附睪。整理課件13病理學整理課件13病理學輸尿管結核早期：出現(xiàn)散在結核結節(jié)，許多結核結節(jié)融合，形成潰瘍。后期肉芽組織機化：纖維組織增生，致輸尿管增粗、僵硬，進而導致輸尿管狹窄或完全阻塞，腎盂擴張、積水—腎功能受損。整理課件14病理學輸尿管結核整理課件14病理學

一側腎結核，對側腎積水！整理課件15病理學一側腎結核，對側腎積水！整理課整理課件16整理課件16病理學

膀胱結核：好發(fā)三角區(qū)，尤其是輸尿管開口周圍。早期：粘膜充血，進一步發(fā)展為淺黃色結核結節(jié)。晚期：纖維化導致膀胱廣泛性瘢痕形成、膀胱攣縮，容量減少。結核性膀胱:結腸瘺，膀胱陰道瘺。

整理課件17病理學膀胱結核：好發(fā)三角區(qū)，尤其是輸尿管開口周圍。整理課件病理學尿道結核：潰瘍纖維化狹窄。尿道狹窄，排尿困難。整理課件18病理學尿道結核：潰瘍纖維化狹窄。整理課件18泌尿系結核臨床表現(xiàn)

20~40歲青壯年，男多于女。早期無癥狀，尿中有少量紅細胞和白細胞，尿找結核桿菌。尿頻，尿急，尿痛。血尿，膿尿。腎區(qū)疼痛，腫塊。全身癥狀：發(fā)熱盜汗貧血虛弱消瘦食欲不振血沉快。整理課件19泌尿系結核臨床表現(xiàn)20~40歲青壯年，男多于女。早期無癥補充泌尿系結核早期癥狀不典型，易誤診為非特異性感染，往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。直至晚期腎功能喪失才得以確診。

整理課件20補充泌尿系結核早期癥狀不典型，易誤診為非特診斷病史臨床表現(xiàn)尿常規(guī)：酸性尿，少量蛋白尿，紅白細胞。大量膿球，普通培養(yǎng)無細菌生長。尿細菌學檢查：晨尿至少三次。膀胱鏡檢查；三角區(qū)有結核結節(jié)、潰瘍，輸尿管開口呈高爾夫洞穴樣改變。X線：KUB+IVP（腎盞呈蟲蝕樣改變），胸片，逆行造影，CTMRI水成像PCR（多聚酶聯(lián)反應）整理課件21診斷病史臨床表現(xiàn)整理課件21診斷手段結核菌素試驗：將結核菌素的純化蛋白衍生物（proteinpurifiedderivative,PPD)0.1ml(5單位）注射入前壁掌側上中1/3處。使局部出現(xiàn)紅斑，在紅斑中心區(qū)域有硬結，測量硬結區(qū)直徑區(qū)直徑來判斷試驗結果，取縱橫兩者的平均直徑來判斷結素反應強度。陰性：無硬結或硬結平均直徑＜5mm。一般陽性（+）：5~9mm。中度陽性（++）：10~19mm。強陽性（+++）：≥20mm，或硬結不足20mm但局部有破潰、水皰，淋巴管炎及雙圈反應。整理課件22診斷手段結核菌素試驗：整理課件22診斷手段

尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次（5次更好）約50％~70％患者可找抗酸桿菌，但不能作為惟一的診斷依據(jù)，因包皮垢桿菌、枯草桿菌也是抗酸桿菌，收集尿液時應洗凈外陰及尿道口避免污染。陽性檢出率為5.8%~42.7%。整理課件23診斷手段尿沉渣涂片作抗酸染色，連續(xù)3次（5次診斷手段

尿結核菌培養(yǎng)：結果準確可靠，尿結核分支桿菌培養(yǎng)最有診斷價值，但操作復雜，耗時長，需4～8周才有結果，難于滿足臨床的需要。

整理課件24診斷手段尿結核菌培養(yǎng)：結果準確可靠，尿結核診斷手段免疫學及分子生物學檢查（指南不推薦！）根據(jù)抗原抗體的特異反應原理測定血清及尿中的抗原、抗體、抗原抗體復合物可協(xié)助診斷。常用的檢測方法有放射免疫測定法(radioi—mmunoassay，RIA)，酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzymelinkedimmunosorbentassay，ELISA)等等，這兩種方法的敏感性和特異性都較高，但檢查條件要求高，易出現(xiàn)假陽性，國內大部分醫(yī)院尚未臨床應用。整理課件25診斷手段免疫學及分子生物學檢查（指南不推薦?。┱碚n件25診斷手段

X片：尤其是KUB非常重要。因為可顯示腎區(qū)以及下尿路的鈣化灶。腎臟鈣化灶是尿路結核最常見的KUB表現(xiàn)。泌尿系平片可見腎臟有鈣化影，多呈斑點狀、圓形或不規(guī)則形鈣化，嚴重者可見全腎廣泛鈣化。整理課件26診斷手段X片：尤其是KUB非常重要。因為可顯診斷手段

IVP：早期腎結核最敏感的檢查方法?？梢娔I盞破壞、邊緣不整如蟲蛀樣、腎盞頸狹窄、甚至腎盞消失，如果腎功能嚴重損害則不顯影。如腎結核致膀胱結核引起對側輸尿管梗阻時可見對側腎積水。腎功能不全時可用大劑量靜脈尿路造影，如仍不能顯影應作逆行尿路造影或腎穿刺造影。整理課件27診斷手段IVP：早期腎結核最敏感的檢查方診斷手段

CT:（推薦，臨床診斷“金標準”）。在顯示腎臟和輸尿管的解剖方面優(yōu)于超聲和靜脈腎盂造影。對于發(fā)現(xiàn)鈣化灶更為敏感。三維重建后可以清晰顯示整個泌尿系統(tǒng)輪廓，準備判斷腎臟、輸尿管、膀胱及其周圍組織結構的變化。整理課件28診斷手段CT:（推薦，臨床診斷“金標準”）。診斷手段

膀胱鏡檢查：膀胱鏡下可見淺黃色的粟粒樣結核結節(jié)，多散在與輸尿管口附近及膀胱三角區(qū)，可伴有粘膜充血、水腫、潰瘍、結核性肉芽腫及瘢痕等改變。輸尿管口常變形呈洞穴狀，必要時作逆行輸尿管插管以收集尿液檢查并作造影。當膀胱攣縮至容量小于100ml或膀胱急性炎癥時不應作膀胱鏡檢查。

整理課件29診斷手段膀胱鏡檢查：膀胱鏡下可見淺黃色補充

非典型腎結核的早期診斷困難，關鍵在難以獲得病原學及病理學的確診依據(jù)。在此情況下，有下述表現(xiàn)應高度懷疑腎結核：①輸尿管狹窄；②腎鈣化；③腎盞漏斗部狹窄或腎盞閉塞；④輸尿管口呈高爾夫球洞穴樣改變；⑤膀胱容量變?。虎掭斁艹蚀闃痈淖?，附睪及前列腺有硬性結節(jié)；⑦腰大肌膿腫L5J整理課件30補充非典型腎結核的早期診斷困難，關鍵鑒別診斷

非特異性膀胱炎尿道梗阻膀胱結石膀胱癌整理課件31鑒別診斷非特異性膀胱炎整理課件31誤診原因

膀胱炎：未追查原因膀胱結核：忽視了腎結核男性生殖系結核：忽視了腎結核未查尿整理課件32誤診原因膀胱炎：未追查原因整理課件32治療

抗結核藥物治療

手術治療整理課件33治療抗結核藥物治療整理課件33化療

一線藥物有5種異煙肼（INH)利福平(RFP）吡嗪酰胺（PZA）鏈霉素（S）乙胺丁醇（EMB）整理課件34化療一線藥物有5種整理課件34化療

WHO推薦：泌尿系統(tǒng)結核的標準化方案是6個月短程化療。目前國家防結核和肺病聯(lián)合會推薦標準短程化療（三聯(lián)化療)是:2HRZ/4HR.前2個月強化階段，每日口服異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，后4月為鞏固階段，每日口服異煙肼和利福平。對于復發(fā)性結核，鞏固階段加至6個月。整理課件35化療WHO推薦：泌尿系統(tǒng)結核的標準化方案是6個月短化療原則早期聯(lián)合適量規(guī)律全程使用敏感藥物

整理課件36化療原則早期整理課件36化療注意事項不隨意進行抗結核試驗性治療。不嚴格按照治療方案用藥，產生耐藥。一般至少治療半年，每月復查尿常規(guī)，尿找結核桿菌。連續(xù)半年尿中無結核桿菌—穩(wěn)定陰轉。5年不復發(fā)—治愈。整理課件37化療注意事項不隨意進行抗結核試驗性治療。整理課件37手術原則無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動性結核病灶。術前化療，不少于2周。術中盡可能保存腎正常組織。整理課件38手術原則無泌尿、男生殖系統(tǒng)以外的活動性結核病灶。整理課件3手術方法適應證

腎切除術：1.廣泛破壞、功能喪失的腎結核2.腎結核伴腎盂輸尿管梗阻，繼發(fā)感染3.腎結核合并大出血4.腎結核合并難以控制的高血壓。5.鈣化，無功能腎結核等。

腎部分切除術：1.局限性鈣化病灶，經6周藥物治療無明顯改善2.鈣化病灶逐漸擴大而有破壞整個腎臟危險3.雙側腎結核

輸尿管整形手術：1.UPJO2.輸尿管中下段梗阻3.壁間段狹窄。

膀胱擴大術：膀胱結核，肌酐清除率不小于15ml/min，可行擴大術。對于尿失禁及膀胱頸、尿道狹窄者不宜行腸膀胱擴大術，可行尿流改道手術。

尿道結核：容易導致尿道狹窄，輕度可先行尿道擴張，狹窄段在2cm以內可行內切開，狹窄段長的可行狹窄段切除或尿流改道。整理課件39手術方法適應證腎切除術：1.廣泛破壞、功能喪失的腎結腎切除術原則

一側腎結核：破壞范圍廣泛，對側腎正常，則切除病腎。雙腎結核：一側破壞嚴重一側輕，先積極抗結核藥物治療，再切除嚴重的一側腎。整理課件40腎切除術原則

一側腎結核：破壞范圍廣泛，對側腎正常，補充1唯一有功能的腎需行腎部分切除時，則應保留2／3的腎組織以免引起腎功能不全，適應癥必須嚴格掌握。

整理課件41補充1唯一有功能的腎需行腎部分切除時，則應保留2／3補充2一側結核腎已無功能，對側嚴重腎積水！積水/腎功能好：先切除無功能腎，再解決對側輸尿管梗阻。積水/腎功能代償不良—先引流積水側腎臟，再切無功能腎。整理課件42補充2一側結核腎已無功能，對側嚴重腎積水！整理課件42

解除輸尿管狹窄的手術

切除狹窄段行對端吻合術：腎結核穩(wěn)定，腎功能良好，狹窄段局限，術后置D-J管2~3周。輸尿管膀胱吻合術：狹窄臨近膀胱整理課件43

解除輸尿管狹窄的手術

切除狹窄段行對端吻合術：腎結核穩(wěn)定攣縮膀胱瘢痕性膀胱攣縮要與膀胱痙攣鑒別。膀胱痙攣：切除病腎，抗結核藥物治療3~6月后，炎癥消退，容量恢復。膀胱攣縮：尿頻無好轉，容量無恢復。整理課件44攣縮膀胱瘢痕性膀胱攣縮要與膀胱痙攣鑒別。整理課件44

攣縮膀胱的手術治療

容量小于50ml，三角區(qū)正常：

切除大部分膀胱壁保留三角區(qū)行乙狀結腸膀胱擴大術整理課件45

攣縮膀胱的手術治療

容量小于50ml，三角區(qū)正常：整攣縮膀胱對側腎積水尿毒癥：先腎造瘺，待全身情況、膀胱結核好轉后，再切病腎及膀胱擴大術。攣縮膀胱并結核性尿道狹窄：輸尿管皮膚造口術。

整理課件46攣縮膀胱對側腎積水尿毒癥：整理課件46病例分析

出院患者黃某（2012-07-10)

現(xiàn)病史：39歲女性，原36床患者。11月前無明顯誘因下出現(xiàn)尿痛，間斷發(fā)作，伴尿頻、尿急，無明顯血尿，無高熱，曾在外院就診，示“尿路感染”，予抗感染治療，有所好轉，之后癥狀反復。2月前出現(xiàn)左腰痛不適，發(fā)作時疼痛不劇烈，無明顯惡心嘔吐尿痛癥狀仍存在。來我院查B超示：左腎積水22mm，左輸尿管上段擴張9mm。尿常規(guī)示：白細胞>30個，尿找結核菌陽性。予利福平，異煙肼，吡嗪酰胺抗癆治療并囑到蘇州五院就診。一個多月后患者腰痛消失，尿痛緩解，再次來我院，門診擬“左側泌尿系結核，左腎積水”收入我科。患者平時食納可，睡眠可，偶有夜間盜汗、午后潮熱，平日無力，疲乏。大便無明顯異常，體重無明顯增減。整理課件47病例分析

出院患者黃某（2012-07-10)病例分析

既往史：患者2004年曾患“腹水”、“盆腔炎”，具體不詳，“治愈”，但之后出現(xiàn)“絕經”(當時約31歲），當?shù)蒯t(yī)院就診，具體不詳，至今“絕經”。2007年曾患“肺炎”，當時懷疑“肺結核”，治療后好轉，具體不詳。整理課件48病例分析既往史：患者2004年曾患“腹水”、病例分析

入院檢查IVP:左腎不顯影。MRU：左腎積水，左輸尿管下段梗阻，左腎盂輸尿管交界部狹窄可能。GFR：左側15ml/min，右側44ml/min。PPD強陽性,尿找結核菌陽性。整理課件49病例分析整理課件50整理課件50整理課件51整理課件51整理課件52整理課件52