慢性腎功能衰竭合并心力衰竭的治療與護(hù)理

慢性腎衰合并心衰治療及護(hù)理

TreatmentandNursingofChronicRenalFailurewithHeartFailure

慢性心衰往往被腎功能不全復(fù)雜化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易產(chǎn)生地高辛中毒等急性失代償性心衰，由于腎功能惡化或利尿劑抵抗，使病情復(fù)雜化，預(yù)后更差。沒(méi)有尿我們束手無(wú)策。隨著心血管系統(tǒng)疾病及腎臟病發(fā)生及發(fā)展機(jī)制的深入研究及生化等方面的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越多的將目光聚焦在腎臟及心臟共患疾病上，即心腎綜合征。

我們的困惑

心腎綜合癥CardiorenalSyndromeCRS心腎綜合征(CRS)的定義：

指心臟或腎臟對(duì)另一器官的功能異常不能代償時(shí)，互為因果，形成惡性循環(huán)，最終加重心臟和腎臟功能的共同損害和衰竭

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539急性失代償心力衰竭時(shí)腎功能障礙的發(fā)生率

ADHERE登記資料，107920例急性失代償性心力衰竭，幾乎沒(méi)有腎功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越低死亡率越高。住院后腎功能惡化的程度更能顯示預(yù)后心力衰竭住院時(shí)伴腎功能障礙者，住院時(shí)間長(zhǎng)，死亡率高，再住院者多SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率為40%PRIME-2研究。GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，P<0.0001）。腎功能障礙與射血分?jǐn)?shù)相比前者是預(yù)示死亡的更強(qiáng)因素PRAISE研究。心腎綜合征伴利尿劑拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者調(diào)整的危險(xiǎn)比值（RR）分別為1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034）血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍達(dá)30%，住院日延長(zhǎng)>10天增加3倍腎功能障礙預(yù)示預(yù)后不良Jask,JCardFailure2003;9:227臨床上心臟與腎臟損傷常常共存；20~30%的冠心病患者合并有慢性腎臟疾?。–KD)；約50%的CKD患者會(huì)發(fā)生心血管疾病ClinMed,2002,2:195-200美國(guó)腎臟病協(xié)會(huì)腎臟病生存質(zhì)量指南：心血管疾病是慢性腎臟疾病患者首位死亡原因，CKD患者10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)>20%；慢性腎臟疾病應(yīng)該被認(rèn)為是冠心病的等危癥而進(jìn)行管理

心衰合并腎衰——風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估腦利鈉肽：可用于急性心衰的臨床診斷，對(duì)判斷預(yù)后亦有意義。在慢性腎臟疾病患者，BNP水平與心血管疾病病死率、總病死率和腎臟疾病的進(jìn)展相關(guān)腦利鈉肽是機(jī)體應(yīng)對(duì)壓力負(fù)荷和容量負(fù)荷過(guò)大產(chǎn)生的心臟保護(hù)性激素；ADHF患者血漿腦利鈉肽水平顯著上升，但即使如此，也無(wú)法與此時(shí)過(guò)渡激活的神經(jīng)激素相抗衡，外源性給予重組人腦利鈉肽可使ADHF患者血漿腦利鈉肽濃度上升數(shù)倍，增強(qiáng)內(nèi)源性腦利鈉肽的心臟保護(hù)作用。腦利鈉肽可擴(kuò)張ADHF患者的動(dòng)脈和靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，削弱縮血管神經(jīng)激素如腎素、醛固酮、去甲腎上腺素和內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)，改善患者腎臟血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和腎小球?yàn)V過(guò)功能。

生物標(biāo)記物——早期發(fā)現(xiàn)CRS

心衰合并腎衰——心腎綜合征心腎綜合征的分型(Ronco)：急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型)慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）

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AmCollcardiol2008;52;1527-1539心腎綜合征

根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率和腎臟疾病的嚴(yán)重程度將慢性腎臟疾病分為5期（K/DOQI)：分期描述GFR(ml/min/1.73m2)1腎損傷，GFR正?；蛟黾印?02腎損傷，GFR輕度下降60～893GFR中度下降30～594GFR嚴(yán)重下降15～295腎衰竭＜15(或透析）心腎綜合征

慢性腎臟疾病造成心臟功能減退、左心室肥厚、舒張功能減退和(或）不良心血管事件增加50％的5期慢性腎臟疾病患者死于心血管疾病5期腎衰患者心梗后的2年死亡率高達(dá)50％，一般人群心梗后的10年死亡率為25％慢性腎衰患者較年齡/性別匹配的非腎衰患者心臟性死亡的風(fēng)險(xiǎn)高10-20倍AmJKindeyDis1998;32:S112-9左心力衰竭的機(jī)制導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)的急性肺水腫發(fā)生機(jī)制心力衰竭的誘因感染心律失常過(guò)重的體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)鈉鹽攝入過(guò)多妊娠分娩血容量增加急性左心衰的臨床表現(xiàn)

突發(fā)呼吸困難，尤其是夜間陣發(fā)性呼吸困難明顯，病人不能平臥，只能端坐呼吸。呼吸急促，頻繁，可達(dá)每分鐘30-40次。頻繁咳嗽，咳大量粉紅色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐懼，緊張，面色灰白，口唇發(fā)紺，煩躁不安，大汗淋漓，皮膚濕冷等。體格檢查肺部濕性啰音心臟體征：第二心音亢進(jìn)

CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受體阻滯劑，主要擔(dān)心腎功能惡化和治療相關(guān)的毒副作用研究表明：對(duì)于血肌酐水平大于210μmol/L的心肌梗死后慢性心衰患者，β受體阻滯劑可延長(zhǎng)其生存時(shí)間，對(duì)eGFR<30～45ml/min的患者，卡維地洛和比索洛爾的心臟保護(hù)作用消失心衰合并腎衰治療策略

心衰合并腎衰治療策略ACEI/ARB:約15－30％的重度心衰患者應(yīng)用ACEI/ARB后出現(xiàn)血肌酐水平顯著升高eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌

心衰合并腎衰治療策略地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，檢查血藥濃度可能是一個(gè)重要的輔助手段醛固酮受體拮抗劑：可引起高鉀血癥，應(yīng)與袢利尿劑合用，當(dāng)eGFR<30ml/L時(shí)，應(yīng)避免與ACEI或ARB合用

心衰合并腎衰治療策略血液濾過(guò)或血液透析：包括單純超濾、連續(xù)緩慢超濾和連續(xù)靜－靜脈血液濾過(guò)，常用于藥物治療無(wú)效、對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)時(shí)單純間斷超濾可短期內(nèi)清除體內(nèi)大量水分，用于治療急性肺水腫，部分患者在超濾后恢復(fù)對(duì)利尿劑的反應(yīng)緩慢連續(xù)超濾適用于頑固性水腫而不伴急性腎衰的患者，可減輕心臟前負(fù)荷，提高心肌收縮力注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防低血壓、電解質(zhì)紊亂急救口訣急性左心衰發(fā)生后的急救口訣：坐位下垂降前荷，酒精高氧嗎啡靜，利尿擴(kuò)管兩并用，強(qiáng)心解痙激素添。急救要點(diǎn)1體位；患者取坐位，雙腿下垂，15分鐘四肢輪扎止血帶（寬橡皮，肩以下10厘米，腹股溝下15厘米，每次結(jié)扎3個(gè)肢體，每肢體15-20分鐘，壓力稍低于收縮壓，應(yīng)可捫及脈搏），以減少靜脈回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，配合20%-30%酒精濕化氧氣吸入，以降低肺泡表面張力。急救要點(diǎn)迅速建立靜脈通道遵醫(yī)囑正確用藥：（1）鎮(zhèn)靜；嗎啡（5-10毫克靜脈緩注）（2）強(qiáng)心：西地蘭（20-40毫克稀釋后靜脈推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克靜推2分鐘推注完）（4）擴(kuò)血管：泵用硝普鈉或硝酸甘油（5）解痙：氨茶堿（泵用或靜脈滴注）（6）激素：地塞米松，甲潑尼龍急救要點(diǎn)4監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血?dú)夥治觯S持氣道通暢，記錄尿量5觀察病人的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)，量。協(xié)助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通暢。護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)心博出量不足：與急性心功能不全有關(guān)恐懼：與窒息，呼吸困難有關(guān)潛在并發(fā)癥：心源性休克，猝死有關(guān)護(hù)理措施

一般護(hù)理：（1）Ⅰ度心衰不必過(guò)分限制活動(dòng)（2）Ⅱ度心衰應(yīng)避免劇烈工作及彎腰等活動(dòng)縮短工作時(shí)間（3）Ⅲ度心衰應(yīng)臥床休息，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，避免勞累及情緒激動(dòng)。（4）密切觀察病情變化15～30min巡視1次，協(xié)助患者生活護(hù)理。（5）準(zhǔn)確記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、24h出入量特別是尿量。（6）訓(xùn)練患者床上解便，切忌下床排便以免加重心臟負(fù)擔(dān)導(dǎo)致病情惡化甚至猝死。（7）協(xié)助患者定時(shí)翻身預(yù)防褥瘡的發(fā)生，嚴(yán)格控制飲水量及輸液量。針對(duì)各種誘因的護(hù)理