凝血機(jī)制異常病人的麻醉

青島市中心（腫瘤）醫(yī)院凝血機(jī)制異常病人的麻醉指南【概述】圍手術(shù)期出凝血功能的監(jiān)測(cè)出凝血異常的臨床表現(xiàn)自發(fā)性和輕微創(chuàng)傷后出血難止。廣泛性出血。出血反復(fù)發(fā)作和出血持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。圍手術(shù)期無法解釋的頑固性出血。一般的止血藥物治療效果較差。病人有出血史或家族性出血史。傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢查方法：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間（BT）、部分凝血活酶時(shí)間（PTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、ACT、凝血酶時(shí)間（TCT）、D-二聚物、纖維蛋白裂解產(chǎn)物（3P試驗(yàn)）等。血栓彈力圖（TEG）：傳統(tǒng)的出凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目只是以發(fā)現(xiàn)血凝塊為目標(biāo)，難以動(dòng)態(tài)直觀的對(duì)出凝血功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。而TEG則能動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估血小板（PLT）和凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)相互作用，以及血液中其他細(xì)胞成分（如紅細(xì)胞、白細(xì)胞）對(duì)血漿因子活性的影響，全面分析血液凝固與纖溶的整個(gè)過程。臨床上TEG主要用于①監(jiān)測(cè)PLT功能；②測(cè)定纖維蛋白溶解活性；③明確并診斷凝血因子缺乏或不足；④指導(dǎo)和觀察血液成分用于出凝血異常的治療和效果；⑤高凝狀態(tài)、DIC診斷。Sonoclot分析儀：是監(jiān)測(cè)血栓形成黏滯動(dòng)力學(xué)變化的一種新型儀器。其核心是一套極敏感的黏彈性系統(tǒng)，從凝血的機(jī)械角度對(duì)血栓形成（凝血）做出直觀描述，自動(dòng)定量和定性，以曲線圖形表達(dá)。曲線可反映初期凝血形成時(shí)間（ACT）、纖維蛋白形成速率（凝血速率，正常值15?45U/min）和血小板功能（凝血收縮達(dá)峰值時(shí)間，正常值<30min）。Sonoclot儀有助于直接對(duì)凝血過程的發(fā)生與發(fā)展作出判斷。危險(xiǎn)程度的評(píng)估PLT異常：任何手術(shù)前都要進(jìn)行PLT檢測(cè)，確定PLT數(shù)量或質(zhì)量異常，這對(duì)某些特殊手術(shù)如神經(jīng)外科手術(shù)、冠脈搭橋手術(shù)尤為重要?？偟恼J(rèn)為①PL>0且功能正常者，術(shù)中和術(shù)后發(fā)生異常出血的可能性??；② >0者能經(jīng)受肉眼可及的手術(shù)，較大型或急診手術(shù)前為了安全應(yīng)將 提升到（ ）X以上；③<0 者有可能會(huì)發(fā)生創(chuàng)面滲血難止；④<X 或伴功能減退者，術(shù)前可有皮膚、粘膜出血征象，手術(shù)創(chuàng)口廣泛滲血；⑤ <X者即使不實(shí)施手術(shù)也會(huì)發(fā)生自發(fā)性出血。繼發(fā)性 減少時(shí)，只要解除病因或?qū)⑻岣叩絏 以上，即可實(shí)施各種手術(shù)。原發(fā)性 減少患者施行脾切除、剖宮產(chǎn)和其他外科手術(shù)前，也應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。大多數(shù)獲得性血小板減少癥與所使用的藥物有關(guān)（如阿司匹林），有時(shí) 功能減退可持續(xù)周，此類病人術(shù)前至少應(yīng)停藥天以上。血管性假血友?。ǎ?shí)際上并不是 缺乏或功能缺陷，而是因?yàn)檠獫{中缺乏抗血管性血友病因子（）。防治 病人出血無須輸注，通常給予新鮮冷凍血漿（）、冷沉淀物或去氨加壓素即可提升 。要求手術(shù)前血漿皿激活物（WC水平達(dá)到,特殊情況時(shí)（伴感染或存在抗V1抗體）則須達(dá)到60%~。80%遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥：手術(shù)、麻醉期間是否會(huì)發(fā)生異常出血，取決于手術(shù)、麻醉操作所涉及的部位有無擴(kuò)張的毛細(xì)血管存在，以及術(shù)中止血是否完善。國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)表明，此類病人術(shù)中異常出血的發(fā)生率近60%。肝臟疾?。菏谦@得性凝血因子（維生素K依賴因子）缺乏的常見原因之一，而出凝血異常則是肝臟疾病患者常見癥狀之一。非手術(shù)時(shí)出血的發(fā)生率為15%~20%，創(chuàng)傷和手術(shù)時(shí)出血的嚴(yán)重性和發(fā)生率顯著增加。此類患者術(shù)前應(yīng)在積極改善肝功能的同時(shí)，通過輸注新鮮冷凍血漿（FFP）糾正凝血因子缺乏，避免使用凝血酶原復(fù)合物，以防血栓形成。對(duì)肝功能障礙特別是終末期肝病病人行肝葉切除或肝移植術(shù)時(shí)。應(yīng)準(zhǔn)備新鮮血或FFP，同時(shí)補(bǔ)充維生素K或給予纖維蛋白原，必要時(shí)可輔用抗纖溶藥如氨基己酸（EACA）抑肽酶等。DIC：圍手術(shù)期并發(fā)DIC者，手術(shù)創(chuàng)面嚴(yán)重滲血，伴有身體其他部位廣泛出血的發(fā)生率高達(dá)90%，血壓降低或休克的發(fā)生率約為74%。血友?。寒?dāng)某一凝血因子（皿或IX）的血漿濃度低于正常值時(shí)，將會(huì)延長(zhǎng)，V1嚴(yán)重缺乏時(shí)，約 患者可在血漿中發(fā)現(xiàn)V!抑制物。當(dāng)V1水平低于正?；钚缘?%時(shí)，往往會(huì)表現(xiàn)出自發(fā)性出血。本病原則上應(yīng)避免手術(shù)，尤其是循環(huán)血中存在！抑制物時(shí)，嚴(yán)禁常規(guī)手術(shù)。必須進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)于術(shù)前足量補(bǔ)充所缺乏的凝血因子，其中血友病須用新鮮血液和（或）新鮮血漿，血友病可用庫(kù)血和（或）。注意①血友病首選抗血友病球蛋白制劑（，V濃縮物）或冷沉淀（含!復(fù)合物）物；②血友病首選含II、皿、IX、X的凝血酶原復(fù)合物（）或；③首選冷沉淀物、全血或血漿。在計(jì)算機(jī)使用劑量和輸注方法時(shí)，要考慮凝血因子的半衰期。為防止圍術(shù)期嚴(yán)重出血，此類病人血漿W：或X激活物（W：）水平小手術(shù)時(shí)應(yīng)達(dá)到 ,中等手術(shù)時(shí)應(yīng)達(dá)到 ,大手術(shù)時(shí)應(yīng)達(dá)到40%~。60%維生素缺乏癥：是最常見的獲得性凝血因子缺乏的病因。人體內(nèi)維生素貯存量十分有限，當(dāng)患者長(zhǎng)期禁食、進(jìn)食量明顯減少、大量使用抗生素、消化道吸收不良或口服抗凝藥時(shí)，短時(shí)間（周）便會(huì)迅速出現(xiàn)維生素缺乏，隨之維生素依賴性因子（II、皿、IX、X）水平下降。早期延長(zhǎng)，日久 也將延長(zhǎng)。高凝狀態(tài)：是由于體內(nèi)止血與抗血栓機(jī)制（抗凝血酶m、蛋白系統(tǒng)、蛋白系統(tǒng)、組織因子途徑抑制物， ）的平衡失調(diào)所致。術(shù)前高凝狀態(tài)患者有易于圍術(shù)期形成血栓的傾向，特別是術(shù)后容易發(fā)生深靜脈血栓（）和肺栓塞，導(dǎo)致手術(shù)病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。靜脈血栓栓塞（）是涵蓋 和肺栓塞一種疾病的兩個(gè)方面。和（或）肺栓塞是圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡的重要原因?！静僮鞣椒ā繃中g(shù)期出凝血異常的治療原則①原發(fā)性出凝血障礙的病人術(shù)前必須找到原因，并進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)充治療后實(shí)施手術(shù)；②術(shù)中不明原因的出血，必須找到原因，針對(duì)性處理，同時(shí)兼顧止血藥的不良反應(yīng)；③無出凝血障礙的病人沒必要預(yù)防性應(yīng)用止血藥物。（）濃縮血小板（C約，適用于血小板減少癥和或血小板功能異常者。應(yīng)盡可能在采制后內(nèi)輸注。術(shù)前病人出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮輸注① 明顯減少并伴有出血征象，可能危及患者生命，或伴頭痛懷疑顱內(nèi)出血，尤其是當(dāng)<X 時(shí)；②急性可逆性嚴(yán)重 減少且有出血危險(xiǎn)時(shí)（藥物性骨髓抑制）；③減少但必須實(shí)施手術(shù)、活檢或嚴(yán)重外傷時(shí)。例如：血小板功能減退的病人（ ）只須輸注，就可使凝血功能獲得糾正。每輸 可增加XX, 半衰期約為h成人推薦輸注劑量為 內(nèi) 體重。新鮮冷凍血漿（）：含有全血中所有凝血因子， 血袋中含W、X和纖維蛋白原，通常 可使血漿凝血因子活性增加 .由于多數(shù)凝血因子活性提高 即可達(dá)到止血作用，故 輸注劑量不宜過大，首次量為i維持量減半。凝血酶原復(fù)合物濃縮劑（）c其中主要含有維生素依賴性凝血因子H、皿、IX、X和蛋白，臨床上適用于預(yù)防或治療II、皿、X和X缺乏引起的出凝血異常，尤其是重型血友病。每瓶為，約含X和略低的II、皿、X。所用劑量取決于出凝血異常程度，以及期望達(dá)到的血漿X水平。一般情況下對(duì)于有急性出血的血友病患者，常用劑量為 每隔 重復(fù)注射。vrn濃縮劑：主要用于血友病出血患者的防治。輸入vrn濃縮劑 體重，可提高血漿w%劑量取決于w的缺乏程度及有無合并癥，計(jì)算公式：所需劑量（）體重（）x所需提高的水平（）x。根據(jù)上述公式推算①輕度出血應(yīng)補(bǔ)充w活性 ;②中度出血應(yīng)補(bǔ)充w活性 ~③重度出血應(yīng)補(bǔ)充w活性 。若無條件測(cè)定w水平，可按體重（）大致估計(jì)所輸注w的劑量①輕度出血者須輸注 ；②中度出血者須輸注 ③重度出血者須輸注 0④大手術(shù)者應(yīng)給與 。冷沉淀物：內(nèi)含豐富的w、w、 和纖維蛋白原，主要用于凝血因子尤其是w和纖維蛋白原缺乏所致的出凝血異常病人（血友病、 、纖維蛋白原缺乏癥、尿毒癥性血小板功能紊亂）。 制備的冷沉淀物為個(gè)包裝單位（含國(guó)際單位，）,容積3其中含wN、纖維蛋白原＞ 、 〉、纖維蛋白＞ 、w＞ 以及其他各種免疫球蛋白。維生素：補(bǔ)充維生素是糾正因維生素缺乏所致出凝血異常的有效方法。若病人無出血傾向或手術(shù)可擇期進(jìn)行，可皮下或肌注維生素 。盡量避免靜脈注射，1必須靜脈注射時(shí)應(yīng)以生理鹽水或葡萄糖液稀釋，緩慢注射（ ）。用藥后內(nèi)可恢復(fù)正常，否則可重復(fù)給藥。對(duì)術(shù)前出血嚴(yán)重或急診手術(shù)患者，在注射維生素同時(shí)可給予，以迅速補(bǔ)充缺少的凝血因子。魚精蛋白（）m靜脈注射肝素 相當(dāng)于 可使延長(zhǎng)倍，維持逐漸自動(dòng)恢復(fù)正常。此間若須施行急診手術(shù)，術(shù)前可用 終止肝素抗凝作用。用藥時(shí)應(yīng)注意①剛靜注肝素不久者，劑量（）僅相當(dāng)于末次肝素劑量（）的i②靜注肝素 以上者，因肝素半衰期不到，所需 劑量?jī)H為上述劑量的/③注射肝素 者，通常無需再用 拮抗；④皮下注射肝素吸收慢，劑量只須靜注肝素劑量（）的,但由于肝素仍在不斷吸收，故須重復(fù)注射T⑤必須緩慢靜注（最好是經(jīng)外周靜脈緩慢滴注），注射速度過快可引起減少和或嚴(yán)重循環(huán)功能抑制導(dǎo)致血壓驟降且不易回升；⑥過量其本身可轉(zhuǎn)變?yōu)槿蹩鼓?。去氨加壓素（又稱彌凝 ）：靜脈或皮下注射可增加血漿中w活性 倍，也可增加循環(huán)血中血管性血友病抗原因子（ ）同時(shí)釋出組織型纖溶酶原激活物（P此藥可用于控制或預(yù)防患有某些疾病（肝硬化、尿毒癥或藥物引起的血小板功能障礙）的手術(shù)病人圍術(shù)期異常出血。術(shù)前預(yù)防出血可靜脈注射 （用氯化鈉注射液稀釋至 輸完），作用可持續(xù) 。若效果顯著，可每 重復(fù)次。高凝狀態(tài)患者：在術(shù)前積極去除高凝狀態(tài)的誘因，如提前數(shù)周停用避孕藥、糾正心力衰竭、降低血液黏稠度等前提下，對(duì)高凝狀態(tài)手術(shù)病人可給予適量肝素治療。例如腹部手術(shù)前皮下注射肝素 ，并于術(shù)后每 注射次，直至患者可下床活動(dòng)，能有效防止血栓形成。用藥期間 并不延長(zhǎng)。美國(guó) 統(tǒng)計(jì)年間所發(fā)生的3、例硬膜外阻滯后應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓形成而發(fā)生血腫的病例（平均年齡74歲，75為%女性），發(fā)現(xiàn)血腫多發(fā)生在硬膜外穿刺、置管部位。由此建議，蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外阻滯穿刺應(yīng)于末次注射低分子肝素后 進(jìn)行。（10）抑肽酶：具有拮抗纖溶酶和抑制皿、XI和纖溶酶原活化的作用，能保護(hù)V、皿及血漿中a球蛋白。適用于治療、防治創(chuàng)傷或手術(shù)后局部或全身纖溶亢進(jìn)出血，以及減少手術(shù)創(chuàng)面滲血。治療出血時(shí)，先于 內(nèi)靜脈緩慢滴注萬，觀察是否有過敏反應(yīng)。若無不良反應(yīng)，再以萬萬靜脈泵入，最大給藥速度可達(dá)萬 ，繼之萬（）,直至出血被控制。用于兒童止血，每天約需萬/2.麻醉相關(guān)處理麻醉前評(píng)估和準(zhǔn)備：麻醉前通過術(shù)前評(píng)估，對(duì)手術(shù)病人出凝血的危險(xiǎn)程度做出正確評(píng)估，對(duì)需要治療的及時(shí)補(bǔ)充相應(yīng)的血液成分，使手術(shù)病人的出凝血功能滿足手術(shù)的要求。麻醉前用藥盡量采用口服或靜脈注射，避免肌內(nèi)或皮下注射，以防皮下血腫，對(duì)血友病病人尤須注意。麻醉方法的選擇：有出凝血障礙者不宜選用局部浸潤(rùn)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉。椎管內(nèi)麻醉雖然有引起組織損傷出血危險(xiǎn)，臨床實(shí)踐證明經(jīng)術(shù)前充分準(zhǔn)備，輸注新鮮血或凝血因子，一般仍可安全進(jìn)行手術(shù)麻醉，如對(duì)某些常見血液病的治療性的脾切除以及骨髓移植術(shù)的麻醉，選用連續(xù)硬膜外阻滯仍屬安全易行。小兒在基礎(chǔ)麻醉下行硬膜外阻滯，可以減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥及口咽部黏膜出血的危險(xiǎn)但嚴(yán)格無菌操作，選用穿刺針要細(xì)，操作輕柔，避免反復(fù)多次穿刺，因多孔穿刺損傷后易造成感染、局部滲血或血腫形成。選用全身麻醉氣管內(nèi)插管時(shí)要保護(hù)口咽部黏膜，選用材質(zhì)良好的氣管導(dǎo)管，避免氣管黏膜損傷出血。血小板減少性紫癜患者的麻醉：此類患者術(shù)前經(jīng)皮質(zhì)激素及小量多次輸新鮮血治療，手術(shù)麻醉的耐受性可顯著增強(qiáng)。外科常采取脾切除治療，選用連續(xù)硬膜外阻滯并非禁忌，但穿刺、置管操作應(yīng)輕柔，避免或減少組織損傷。選用氣管內(nèi)插管全麻更為安全，要求插管操作謹(jǐn)慎輕柔，以避免黏膜損傷。血友病患者的麻醉：血友病并非手術(shù)禁忌癥，該類患者可以接受各類外科手術(shù)，但必須于圍手術(shù)期定時(shí)檢測(cè)vrn和ix的水平。一般認(rèn)為血友病靜脈點(diǎn)滴抗血友病球蛋白（）g血友病靜脈點(diǎn)滴凝血酶原復(fù)合物（ s使血液中皿或x活性>即可防止術(shù)中大出血，大手術(shù)須達(dá) 以上。手術(shù)前后須避免使用抗凝藥物以及影響血小板功能的藥物