泌尿外科《泌尿外科生殖系統(tǒng)疾病》優(yōu)質(zhì)課件

泌尿外科生殖系統(tǒng)疾病內(nèi)容睪丸疾病

睪丸腫瘤

隱睪睪丸扭轉(zhuǎn)

鞘膜積液

男性生殖管道疾病

精索靜脈曲張附睪炎

精囊炎

陰莖疾病

包皮過(guò)長(zhǎng)

陰莖癌尿道下裂

勃起功能障礙

早泄

123第一節(jié)睪丸疾病睪丸腫瘤：流行病學(xué)及病因；腫瘤類(lèi)型；臨床表現(xiàn)及診斷；疾病的治療隱睪：流行病學(xué)及病因；類(lèi)型；臨床表現(xiàn)及診斷；疾病的治療睪丸扭轉(zhuǎn)：病因和病理；臨床表現(xiàn)及診斷；治療鞘膜積液：病因和病理；臨床表現(xiàn)及診斷；治療1.1睪丸腫瘤（Testiculartumor）

流行病學(xué)情況：較少見(jiàn)，僅占男性腫瘤的1-2%，然而在15-34歲的年輕男性中其發(fā)病率列所有腫瘤之首。

病因：風(fēng)險(xiǎn)因素先天因素后天因素隱睪或睪丸未降，klinefelter綜合癥，家族遺傳因素，多乳癥等等睪丸損傷，長(zhǎng)期接觸某些化合物或雌激素，睪丸炎等等1.1睪丸腫瘤的先天風(fēng)險(xiǎn)因素圖示睪丸未降及隱睪Klinefelter綜合癥，又稱(chēng)睪丸女性化綜合癥1.1睪丸腫瘤的類(lèi)型

腫瘤類(lèi)型：睪丸腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性生殖細(xì)胞瘤

多來(lái)自于淋巴瘤及白血病等轉(zhuǎn)移性腫瘤非生殖細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤包括：

胚胎瘤、畸胎瘤、絨毛膜癌、卵黃囊腫約占睪丸腫瘤的40%占90-95%占5-10%間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤睪丸腫瘤是泌尿腫瘤中成分最復(fù)雜、組織學(xué)表現(xiàn)最多樣化的腫瘤。1.1睪丸腫瘤的年齡分布

睪丸腫瘤的發(fā)病高峰期為20-40歲。以下為幾種主要分型的年齡分布：精原細(xì)胞癌主要集中在20歲到40歲之間。胚胎癌發(fā)病年齡主要集中在20歲到40歲之間?；チ龅陌l(fā)病高峰為0-10歲及20-30歲?；旌闲陨臣?xì)胞癌的發(fā)病高峰期為20-30歲。1.1睪丸腫瘤的表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)：睪丸腫脹或變硬，患者常覺(jué)得睪丸沉重或下墜感。少數(shù)病人起病急，突然出現(xiàn)疼痛性腫塊。隱睪病人常表現(xiàn)為腹股溝或腹部腫塊逐漸增大。

診斷：診斷方法陰囊觸診腫瘤標(biāo)志物睪丸腫大，質(zhì)堅(jiān)硬，可觸及腫塊或結(jié)節(jié)AFP、HCG、LDH、PALP中一種或多種升高影像學(xué)檢查常規(guī)行B超、胸片、腹部/盆腔CT檢查1.1睪丸腫瘤的治療

治療：

根據(jù)睪丸腫瘤的分期及類(lèi)型，選擇手術(shù)、放療、化療或綜合療法腫瘤治療生殖細(xì)胞瘤非生殖細(xì)胞瘤精原細(xì)胞瘤非精原細(xì)胞瘤多數(shù)對(duì)放療不敏感，且已發(fā)生轉(zhuǎn)移。需行根治性睪丸切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃，同時(shí)配合化療。對(duì)射線敏感，應(yīng)在手術(shù)后聯(lián)合放療，亦可配合化療。綜合治療5年生存率＞95%間質(zhì)細(xì)胞瘤支持細(xì)胞瘤行根治性睪丸切除術(shù)1.2隱睪（Cryptorchidism,Undescendedtestes）

隱睪包括睪丸下降不全、睪丸異位和睪丸缺如。流行病學(xué)情況：

男性生殖系統(tǒng)畸形中以睪丸下降不全最常見(jiàn)。隱睪在足月兒的發(fā)病率約為1-4%。早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高，平均為30%。大約70%的未降睪丸可以在出生后一年內(nèi)自行下降。睪丸下降異常1.2隱睪的類(lèi)型及其定義

睪丸下降不全：出生后睪丸未能按時(shí)通過(guò)腹股溝管并沿著腹膜鞘突下降至陰囊，而停留在腹膜后、腹股溝管或陰囊入口處。

睪丸異位：指睪丸離開(kāi)正常下降途徑，到達(dá)會(huì)陰部、股部、恥骨上，甚至對(duì)側(cè)陰囊內(nèi)。睪丸缺如：

指一側(cè)或兩側(cè)無(wú)睪丸，約占隱睪患者的3-5%。

（CUA）

1.2隱睪的類(lèi)型圖示睪丸下降異常不同位置的占比隱睪的分型1.2隱睪的病因——胚胎發(fā)育中睪丸下降的過(guò)程人胚胎7周時(shí)，在性別決定因子的誘導(dǎo)下，初級(jí)性索開(kāi)始具有睪丸的特征。睪丸下降過(guò)程圖示人胚胎3個(gè)月左右，一條纖維肌性帶（睪丸引帶）自生殖腺尾端的陰囊連接著睪丸下極。隨著胚體逐漸長(zhǎng)大，引帶相對(duì)縮短，導(dǎo)致生殖腺下降。于胚胎7-8個(gè)月抵達(dá)陰囊。1.2隱睪的病因?qū)⒉G丸引入陰囊的睪丸引帶異常或缺如，至使睪丸不能由原來(lái)的位置降至陰囊睪丸對(duì)促性腺激素不敏感，失去下降動(dòng)力。母體缺乏足量的促性腺激素，影響睪酮的產(chǎn)生，影響睪丸下降的動(dòng)力。隱睪癥的病因?qū)W

由內(nèi)分泌異常所致者，多為雙側(cè)性；由陰囊入口被纖維組織梗阻等局部因素引起者，多為單側(cè)。1.2隱睪的臨床表現(xiàn)及診斷

臨床表現(xiàn)：患側(cè)或雙側(cè)陰囊發(fā)育差，陰囊空虛。單側(cè)者表現(xiàn)為左、右側(cè)不對(duì)稱(chēng)，雙側(cè)者則陰囊扁平。

診斷：體檢可見(jiàn)單側(cè)或雙側(cè)陰囊內(nèi)無(wú)睪丸，部分患者可在腹股溝部捫及隱睪。左側(cè)隱睪，陰囊不對(duì)稱(chēng)1.2隱睪的臨床表現(xiàn)及診斷檢查：B超、CT等影像檢查可定位睪丸組織；腹腔鏡探查是不可觸及隱睪的診斷金標(biāo)準(zhǔn)；

尿17-酮類(lèi)固醇、FSH、LH、睪酮也可利于

確定病因。腹腔鏡下見(jiàn)腹內(nèi)隱睪1.2隱睪的治療治療：有效保留生育能力的理想年齡是出生后12~24個(gè)月。

出生后睪丸自行下降可發(fā)生于6個(gè)月內(nèi)，1歲后已無(wú)可能。

激素治療：LHRH制劑噴鼻；hCG肌注；或二者合用。

手術(shù)治療：應(yīng)在

18個(gè)月前進(jìn)行。行睪丸下降固定術(shù)，游離松解精索，修復(fù)疝囊，將睪丸固定在陰囊內(nèi)。1.2隱睪的治療腹股溝處隱睪-睪丸固定術(shù)圖示1.3睪丸扭轉(zhuǎn)（Testiculartorsion，TT）

睪丸扭轉(zhuǎn)：是指一側(cè)或雙側(cè)睪丸的精索發(fā)生扭轉(zhuǎn)，從而缺血、缺氧導(dǎo)致睪丸缺血梗死。

其為泌尿外科常見(jiàn)的急診，是青少年睪丸丟失最常見(jiàn)原因。睪丸扭轉(zhuǎn)1.3睪丸扭轉(zhuǎn)流行病學(xué)情況及病因發(fā)病率：據(jù)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)生率約

1/4000。可發(fā)生于任何年齡段，其最常見(jiàn)的兩個(gè)發(fā)病高峰期為新生兒期和青少年期。

病因：

劇烈運(yùn)動(dòng)、外傷、氣候變化、睡眠中提睪肌異常收縮是常見(jiàn)誘因。而鐘擺畸形是導(dǎo)致睪丸扭轉(zhuǎn)的解剖基礎(chǔ)，

多發(fā)生于左側(cè)，可能與左側(cè)精索較長(zhǎng)有關(guān)。1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的病理及治療時(shí)機(jī)病理情況：

睪丸扭轉(zhuǎn)時(shí)，首先是精索靜脈血流中斷，引起睪丸內(nèi)微小靜脈血液淤積，緊接著睪丸動(dòng)脈供血停止，導(dǎo)致睪丸缺血或壞死，其程度與扭轉(zhuǎn)度數(shù)和時(shí)間有關(guān)。睪丸360°扭轉(zhuǎn)在24小時(shí)仍可能有血液灌注，但720°扭轉(zhuǎn)往往在4小時(shí)內(nèi)就會(huì)壞死。

治療時(shí)機(jī)：如能在

6小時(shí)內(nèi)挽救扭轉(zhuǎn)睪丸，治療成功率達(dá)90%以上。

如在6-12小時(shí)內(nèi)，成功率為

20-50%；如12-24小時(shí)，僅有

0-10%。1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的癥狀和體征突發(fā)性、持續(xù)性患側(cè)陰囊劇烈疼痛，放射向腹股溝或大腿內(nèi)側(cè)；惡心、嘔吐、發(fā)熱；陰囊腫脹；睪丸腫大上移呈橫位；觸痛，睪丸與附睪分界不清；提睪肌反射消失。1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的診斷

陰囊彩超提示睪丸血流信號(hào)學(xué)減弱或消失，結(jié)合患者的癥狀和體征即可確診。對(duì)典型病例甚至可以不依賴(lài)B超，直接進(jìn)行手術(shù)探查25歲，陰囊疼痛12小時(shí)，陰囊探查左側(cè)精索扭轉(zhuǎn)360°,檢查結(jié)果如上1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別診斷1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的分型鞘膜內(nèi)型：最常見(jiàn)的一種，占90%。該類(lèi)型扭轉(zhuǎn)的解剖基礎(chǔ)為先天解剖異常，睪丸鞘膜包繞整個(gè)睪丸，睪丸沒(méi)有穩(wěn)定固定在鞘膜壁上，使睪丸相對(duì)游離，某些因素下極易發(fā)生扭轉(zhuǎn)。

鞘膜外型：較罕見(jiàn)，主要發(fā)生

于圍產(chǎn)期。扭轉(zhuǎn)部位發(fā)生于睪丸

鞘膜上部。

因睪丸扭轉(zhuǎn)有睪丸壞死的風(fēng)險(xiǎn)，且時(shí)間越長(zhǎng)越不利，應(yīng)及時(shí)診斷并盡快手術(shù)治療挽救睪丸。

手法復(fù)位：在術(shù)前準(zhǔn)備或沒(méi)有條件行手術(shù)探查的時(shí)候，可在一定麻醉下行手法復(fù)位。常對(duì)扭轉(zhuǎn)行逆時(shí)針?lè)较驈?fù)位，一般由外向里復(fù)位。

陰囊探查及睪丸固定術(shù)：爭(zhēng)取在

6-8小時(shí)內(nèi)，越早越好。術(shù)中將睪丸

、精索恢復(fù)正常解剖位置并濕敷觀察

，并將睪丸固定在肉膜上。1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的治療1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的治療鞘膜外型1.3睪丸扭轉(zhuǎn)的治療雙側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)附睪扭轉(zhuǎn)1.4鞘膜積液（Hydrocele）

概念：正常情況下，睪丸鞘膜腔內(nèi)有少量漿液，是睪丸有一定的滑動(dòng)范圍，該液體可通過(guò)靜脈和淋巴系統(tǒng)以恒定的速度吸收。當(dāng)各種原因引起鞘膜腔內(nèi)集聚的液體過(guò)多而形成囊腫，即稱(chēng)之為鞘膜積液。

流行病學(xué)：可發(fā)生于任何年齡，在男嬰中發(fā)病率為0.7-4.7%；大多數(shù)出生時(shí)的單純鞘膜積液在2歲會(huì)自行消退。成人發(fā)病率約1%。鞘膜腔1.4鞘膜積液的病因

病因有原發(fā)和繼發(fā)兩種：

原發(fā)性：無(wú)明顯誘因，病程緩慢，可能與創(chuàng)傷和炎癥有關(guān)。

繼發(fā)性：由原發(fā)病引起，如睪丸炎、附睪炎、睪丸扭轉(zhuǎn)、陰囊手術(shù)或高熱、心衰等全身疾病導(dǎo)致的急性鞘膜積液，以及梅毒、結(jié)核、睪丸腫瘤等的慢性鞘膜積液。1.4鞘膜積液的分類(lèi)

根據(jù)鞘膜積液所在的部位和鞘突閉鎖的情況分為以下類(lèi)型：

睪丸鞘膜積液：最常見(jiàn)，鞘狀突閉合正常，睪丸鞘膜腔內(nèi)有多量液體積聚，睪丸位于積液中央，不易觸及。精索鞘膜積液：精索段的鞘狀突未閉合且有積液，囊內(nèi)積液與腹腔和睪丸鞘膜腔都不相通?；旌闲颓誓しe液：睪丸和精索鞘膜積液同時(shí)存在，鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合。交通性鞘膜積液：鞘狀突未閉合，睪丸鞘膜腔和腹腔相通。隨著活動(dòng)會(huì)出現(xiàn)囊腫的大小的變化。1.4鞘膜積液的臨床表現(xiàn)及檢查

臨床表現(xiàn)：一側(cè)多見(jiàn)，陰囊內(nèi)慢性無(wú)痛性逐漸增大的囊性腫塊。積液量少時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀；積液較多，可引起下墜感、脹痛或牽扯痛。

檢查：體查可見(jiàn)陰囊內(nèi)或腹股溝區(qū)卵圓形或梨形腫塊，表面光滑，有囊性感。透光試驗(yàn)陽(yáng)性。B超顯示鞘膜腔內(nèi)液性暗區(qū)。透光試驗(yàn)陽(yáng)性無(wú)痛性囊腫1.4鞘膜積液的診斷

根據(jù)癥狀、體征，診斷鞘膜積液通常不困難，應(yīng)與下列疾病鑒別：疾病名稱(chēng)疾病特點(diǎn)腹股溝斜疝陰囊內(nèi)或腹股溝可觸及腫物，有時(shí)可見(jiàn)腸型、聞及腸鳴音，在臥位時(shí)腫物可回納（除非發(fā)生嵌頓），咳嗽時(shí)內(nèi)環(huán)處有沖擊感，透光試驗(yàn)陰性睪丸腫瘤陰囊內(nèi)實(shí)性腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，患側(cè)睪丸有沉重感，掂量時(shí)如秤砣，透光試驗(yàn)陰性。精液囊腫位于睪丸上方，附睪頭部，多成圓形，體積較小，一般在2厘米左右，可清楚摸到睪丸，診斷性穿刺可抽出乳白色液體，內(nèi)含死精子。鞘膜積糜陰囊穿刺可抽到液體，通常液體為淡黃色，如因絲蟲(chóng)病引起，積液可能為乳白色乳糜。鞘膜積血如果由外傷或出血性疾病所致的鞘膜積液，液體帶血性，或全是血液，透光試驗(yàn)陰性。1.4鞘膜積液的治療

治療：

非手術(shù)治療：2歲以下兒童的鞘膜積液多可自行吸收，可暫不治療。成人無(wú)癥狀的少量積液，亦可不治療。

手術(shù)治療：2歲以下兒童如積液量大伴明顯癥狀，及

2歲以上患者臨床癥狀明顯影響生活，應(yīng)施行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。第二節(jié)男性生殖管道疾病精索靜脈曲張：發(fā)生率；病因；解剖分型；臨床表現(xiàn)及診斷；疾病的治療附睪炎：病因和病理；臨床表現(xiàn)及診斷；治療精囊炎：病因和病理；臨床表現(xiàn)及診斷；治療2.1精索靜脈曲張（Varicocele）

概念：

是指精索的靜脈回流受阻、瓣膜失效、血液反流而引起血液淤滯，導(dǎo)致精索蔓狀靜脈叢擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、迂曲。

流行病學(xué)：約占男性人群的10-15%，多見(jiàn)于青壯年，男性不育人群中精索靜脈曲張約為30%。精索靜脈曲張多發(fā)生在左側(cè)，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)發(fā)生于雙側(cè)的可達(dá)40%以上。蔓狀靜脈叢2.1精索靜脈曲張的病因與解剖學(xué)因素由于人的直立姿勢(shì)影響精索靜脈回流；

靜脈壁及其周?chē)Y(jié)締組織薄弱或提睪肌發(fā)育不全；

靜脈瓣膜缺損或關(guān)閉不全;

2.1精索靜脈曲張的病因與解剖學(xué)因素

左側(cè)靜脈曲張發(fā)病率高，原因：

左側(cè)精索靜脈呈直角進(jìn)入腎靜脈，靜脈壓力高；左精索靜脈位于乙狀結(jié)腸后面，易受腸道壓迫；

左腎靜脈在主動(dòng)脈與腸系膜動(dòng)脈間可能受壓，影響精索靜脈回流，形成所謂近端“鉗夾”現(xiàn)象；

右髂總動(dòng)脈可能壓迫左髂總靜脈，使左精索靜脈回流受阻，形成所謂遠(yuǎn)端“鉗夾”現(xiàn)象。2.1精索靜脈曲張的分型按精索靜脈曲張的病因，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N：原發(fā)性精索靜脈曲張：因解剖學(xué)因素和組織發(fā)育不良所致，如前述；繼發(fā)性精索靜脈曲張：腹膜后腫瘤、腎腫瘤壓迫精索內(nèi)靜脈，癌栓栓塞引起的腎靜脈或下腔靜脈梗阻時(shí)，使精索內(nèi)靜脈血回流受阻，引起繼發(fā)性精索靜脈曲張。2.1精索靜脈曲張與生育

精索靜脈曲張可影響生育，是導(dǎo)致男性不育的主要原因之一。在成年男性大約40%的原發(fā)性不育及80%的繼發(fā)性不育者患有精索靜脈曲張。其主要由組織病理因素和免疫因素導(dǎo)致。精索靜脈曲張可引起睪丸損傷，可見(jiàn)生精細(xì)胞脫落，間質(zhì)水腫；附睪上皮細(xì)胞變性，刷狀緣排列紊亂。2.1精索靜脈曲張的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)：如病變輕，可完全無(wú)癥狀。病人站立時(shí)陰囊有沉重及墜脹感，可向下腹部、腹股溝或腰部放射，行走及勞動(dòng)時(shí)加重，平臥休息后減輕。如平臥后不消失，可能為繼發(fā)性，需明確病因。2.1精索靜脈曲張的分度分度描述亞臨床型觸診和病人屏氣增加腹壓(Valsalva

試驗(yàn))

時(shí)不能捫及曲張靜脈。但經(jīng)彩色多普勒檢查可發(fā)現(xiàn)輕微的精索靜脈曲張，靜脈管徑超過(guò)2mm。輕度觸診不明顯,但病人屏氣增加腹壓(Valsalva

試驗(yàn))

時(shí)可捫及曲張靜脈。中度觸診可捫及曲張靜脈，但不能看見(jiàn)。重度病人站立時(shí)能看到擴(kuò)張靜脈在陰囊皮膚突現(xiàn)，如團(tuán)塊蚯蚓狀，極易觸摸。根據(jù)靜脈曲張的程度可分為以下等級(jí)：2.1精索靜脈曲張的分度根據(jù)靜脈曲張的程度可分為以下等級(jí)：輕度中度重度2.1精索靜脈曲張的治療

既往認(rèn)為精索靜脈曲張無(wú)明顯癥狀并不影響生育者可暫不處理。但研究發(fā)現(xiàn)，亞臨床型也會(huì)對(duì)睪丸功能有所影響，因此也應(yīng)該積極處理。

手術(shù)治療為經(jīng)腹膜后精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)和切斷精索內(nèi)靜脈。2.1精索靜脈曲張的治療2.2附睪炎（Epididymitis）

概述：

附睪炎多見(jiàn)于青壯年。常由泌尿系感染逆行蔓延到附睪引起，淋巴和血行途徑感染少見(jiàn)。在導(dǎo)尿、尿道擴(kuò)張、長(zhǎng)期留置尿管、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后時(shí)有發(fā)生。分類(lèi)：附睪炎按病程可分為急性附睪炎和慢性附睪炎兩種。多為單側(cè)發(fā)病。病原菌常為大腸埃希菌、變形桿菌、葡萄球菌等。急性附睪炎治療不徹底可轉(zhuǎn)為慢性附睪炎。2.2附睪炎的病因盡管陰囊外傷或無(wú)菌尿從尿道經(jīng)輸精管反流偶可引起附睪炎癥，但是絕大多數(shù)病人主要是由病原體感染所致。35歲以前的附睪睪丸炎多在性交后感染沙眼衣原衣原體和（或）淋球菌等病原體導(dǎo)致,而35歲以上的附睪睪丸炎則多由非性傳播的革蘭陰性腸道桿菌引起的尿道感染所致。一般認(rèn)為病原體進(jìn)入尿路導(dǎo)致尿道炎、膀胱炎或前列腺炎，由此穿過(guò)淋巴系統(tǒng)或經(jīng)輸精管直接侵入附睪及睪丸。2.2附睪炎的病理附睪炎早期是一種蜂窩織炎，一般在輸精管開(kāi)始再延伸至附睪尾部。在急性期，附睪腫脹高低不平。感染一般從附睪尾延至附睪頭。此時(shí)如切開(kāi)附睪可見(jiàn)小膿腫，鞘膜分泌液可呈膿狀。

早期組織學(xué)見(jiàn)水腫及中性白細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，以后即出現(xiàn)膿腫。感染在后期可完全消失而無(wú)損害，但附睪管周?chē)睦w維化可使管腔阻塞。如為雙側(cè)附睪炎，可致男性不育癥。2.2附睪炎的臨床表現(xiàn)

急性附睪炎表現(xiàn)：發(fā)病突然，高熱、白細(xì)胞升高，患側(cè)陰囊脹痛，沉墜感，下腹部及腹股溝部有牽扯痛，站立或行走時(shí)加劇?；紓?cè)附睪腫大，有明顯壓痛。炎癥范圍較大時(shí)，附睪和睪丸均有腫脹，界限觸摸不清。急性期白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高。超聲檢查可以顯示附睪腫大。多普勒超聲有助于與睪丸扭轉(zhuǎn)鑒別。2.2附睪炎的臨床表現(xiàn)慢性附睪炎表現(xiàn)：部分附睪炎病人因急性期未能徹底治愈而轉(zhuǎn)為慢性，但多數(shù)病人并無(wú)明確的急性期，炎癥多繼發(fā)于慢性前列腺炎或損傷。病人常感患側(cè)陰囊隱痛、脹墜感，疼痛常牽扯到下腹部及同側(cè)腹股溝，有時(shí)可合并有繼發(fā)性的鞘膜積液。檢查時(shí)附睪常有不同程度的增大變硬，有輕度壓痛，同側(cè)輸精管可增粗。2.2附睪炎的鑒別診斷

根據(jù)癥狀、體征，診斷附睪炎通常不困難，應(yīng)與下列疾病鑒別：疾病名稱(chēng)疾病特點(diǎn)睪丸扭轉(zhuǎn)急性附睪炎須注意與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，不能在陰囊內(nèi)活動(dòng)，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。常見(jiàn)于青春期前兒童，30歲以上少見(jiàn)，放射性核素掃描顯示扭轉(zhuǎn)側(cè)血液灌注降低，彩超見(jiàn)睪丸內(nèi)血流減少或消失。睪丸腫瘤陰囊內(nèi)實(shí)性腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，患側(cè)睪丸有沉重感，掂量時(shí)如秤砣，透光試驗(yàn)陰性。B超及CT有助診斷，血AFP或HCG常增高。結(jié)核性附睪炎一般很少有疼痛及發(fā)熱，觸診附睪與睪丸界限清，腫塊質(zhì)硬，病灶常與陰囊壁粘連或有膿腫、竇道形成，輸精管可有串珠樣改變，前列腺及精囊亦有結(jié)核病灶。2.2附睪炎的治療急性附睪炎治療：

1）注意休息，托起陰囊，早期冷敷；2）選用有效抗菌藥物，如氟喹諾酮類(lèi)、第三代頭孢菌素、廣譜青霉素等有效抗菌藥物，療程4周；3）有膿腫形成可行切開(kāi)引流慢性附睪炎治療：

對(duì)癥處理，可使用抗生素，久治不愈者可考慮行附睪切除。2.3精囊炎（Seminalvesiculitis）

概述：精囊并不是貯存精液的器官，而是男性生殖器的附屬腺體。位于膀胱底的后方，輸精管壺腹的外側(cè)。從解剖生理功能看，精囊與前列腺關(guān)系密切，兩者的炎癥不僅在感染途徑和病因方面相同，而且臨床表現(xiàn)也大體相近。

精囊炎是由大腸桿菌等引起精囊鄰近器官如前列腺、后尿道、結(jié)腸等有感染或任何情況下導(dǎo)致前列腺精囊充血時(shí)，細(xì)菌侵及精囊，誘發(fā)的炎癥從而引起以血精為主要臨床表現(xiàn)的疾病。2.3精囊炎的病因上行感染

病原體經(jīng)尿道逆行至精囊，病原體常同時(shí)侵犯兩側(cè)精囊；淋巴感染

泌尿道或腸道的炎癥等通過(guò)淋巴系統(tǒng)使精囊受感染；血行感染

身體其他部位的感染病灶的病原體通過(guò)血液循環(huán)至精囊。

2.3精囊炎的臨床表現(xiàn)精囊炎發(fā)病年齡多在20～40歲，分為急性精囊炎和慢性精囊炎：血精：射精時(shí)排出血精，在急性精囊炎時(shí)更為明顯。血精可表現(xiàn)為精液呈粉紅色或鮮紅色；尿頻、尿急、尿痛：精囊炎常會(huì)并發(fā)前列腺炎、尿道炎；疼痛：急性者可見(jiàn)下腹疼痛，并牽涉到會(huì)陰和兩側(cè)腹股溝。慢性者則可出現(xiàn)恥骨上區(qū)隱痛，并伴會(huì)陰部不適。疼痛癥狀在射精時(shí)明顯加劇。其他癥狀：可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)。此為急性精囊炎所見(jiàn)的全身癥狀。血尿也是急性精囊炎的表現(xiàn)之一。而射精疼痛、性欲低下、遺精、早泄為慢性者所見(jiàn)。

2.3精囊炎的診斷和檢查精液常規(guī)：可見(jiàn)大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、死精增多，精子的活動(dòng)力差，精液細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性可發(fā)現(xiàn)致病病原體；經(jīng)直腸B超檢查：精囊炎病程較短者見(jiàn)精囊增大，囊壁粗糙并增厚，囊內(nèi)回聲紊亂。病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年者可見(jiàn)精囊縮小；CT：炎癥阻塞射精管時(shí)管腔擴(kuò)張，部分表現(xiàn)為不均勻的低密度囊狀擴(kuò)張。慢性炎癥致精囊纖維化，可見(jiàn)精囊變小。精囊造影：可觀察到精囊有滲出、狹窄、擴(kuò)張、閉鎖或攣縮等現(xiàn)象。

2.3精囊炎的治療選用恰當(dāng)?shù)目股兀杭毙跃已讘?yīng)治療到癥狀完全消失后，再繼續(xù)用藥1～2周；慢性精囊炎則需繼續(xù)用藥4周以上；局部治療：溫水坐?。ㄋ疁?2℃）及會(huì)陰部熱敷，以改善局部血運(yùn)，助炎癥消退。避免坐時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以防盆腔充血；其他注意事項(xiàng)：避免過(guò)多房事以減少性器官充血程度，生活規(guī)律化勞逸結(jié)合，忌煙酒及辛辣刺激性食物。對(duì)癥治療：用己烯雌酚加強(qiáng)地松口服，連服2～3周，能減輕充血水腫。

第三節(jié)男性生殖管道疾病包皮過(guò)長(zhǎng)/包莖：兩者鑒別；包莖的危害；治療陰莖癌：流行病學(xué)與病因；臨床表現(xiàn)及診斷；治療尿道下裂：病因?qū)W；分型；臨床表現(xiàn)及診斷；治療勃起功能障礙：定義；危險(xiǎn)因素及分類(lèi)；臨床表現(xiàn)；診斷及治療早泄：定義；分類(lèi)；病理生理；治療3.1包皮過(guò)長(zhǎng)/包莖（RedundantPrepuce/Phimosis）

包皮過(guò)長(zhǎng)：是指包皮裹著陰莖頭，而包皮口并不小，可以上翻顯露陰莖頭。

包莖：指包皮口狹窄或包皮與陰莖頭粘連，無(wú)法上翻包皮顯露陰莖頭。

兩者鑒別：主要在于是否能將包皮上翻，顯露陰莖頭。3.1包皮過(guò)長(zhǎng)/包莖（RedundantPrepuce/Phimosis）包莖分為先天性和繼發(fā)性?xún)煞N：

先天性包莖見(jiàn)于每一個(gè)正常的嬰幼兒，即“生理性包莖”。因?yàn)樾律鷥喊?nèi)板與陰莖頭有輕度粘連，數(shù)月后粘連被吸收，包皮內(nèi)板與陰莖頭分離。繼發(fā)性包莖多由于陰莖頭和包皮感染或損傷引起，包皮口瘢痕攣縮，皮膚失去彈性，陰莖頭不能顯露，多需要外科處理。3.1包皮過(guò)長(zhǎng)/包莖的危害皮脂腺分泌物和上皮脫屑組成的包皮垢或包皮結(jié)石，易誘發(fā)細(xì)菌感染，造成陰莖頭包皮炎炎癥性粘連可導(dǎo)致繼發(fā)性包莖，甚至導(dǎo)致尿道外口狹窄，引起排尿困難，易繼發(fā)感染和尿路梗阻包皮強(qiáng)行上翻而不及時(shí)復(fù)位，包皮口緊勒在冠狀溝部，可發(fā)生嵌頓性包莖，可導(dǎo)致潰爛壞死包莖/包皮過(guò)長(zhǎng)的危害包皮垢的慢性刺激和陰莖頭包皮炎的反復(fù)發(fā)作，常是引起陰莖癌的重要因素3.1包皮過(guò)長(zhǎng)/包莖的治療包皮過(guò)長(zhǎng)：如包皮口寬大，易于上翻，不需要手術(shù)，應(yīng)經(jīng)常翻開(kāi)清洗；包莖：包莖或包皮開(kāi)口較小，屢發(fā)陰莖頭包皮炎者，可在局部感染控制后行包皮環(huán)切術(shù)；嵌頓性包莖：應(yīng)先行經(jīng)手法復(fù)位，復(fù)位失敗后，應(yīng)背側(cè)切開(kāi)后再擇期施行包皮環(huán)切。陰莖頭包皮炎：局部用高錳酸鉀液浸泡或藥物治療，待炎癥消失后再行包皮環(huán)切術(shù)。

3.1包皮過(guò)長(zhǎng)/包莖的治療3.1包皮過(guò)長(zhǎng)/包莖的治療3.2陰莖癌（Carcinomaofthepenis）

流行病學(xué)：由于國(guó)家、民族、宗教信仰以及衛(wèi)生習(xí)慣的不同，陰莖癌的發(fā)病率有明顯的差異。猶太民族及穆斯林國(guó)家，嬰兒出生時(shí)會(huì)行割禮，發(fā)病率很低。

20世紀(jì)50年代以前，陰莖癌曾是我國(guó)泌尿生殖系統(tǒng)最常見(jiàn)的腫瘤。隨著生活水平的提高，陰莖癌發(fā)病率迅速下降。古埃及官員安赫馬奧的墓上的浮雕，距今已經(jīng)有4000多年歷史，是已知的最古老的包皮環(huán)切術(shù)。墓中的一面墻上雕刻著一個(gè)站著的人，他的手被束縛，另一個(gè)人跪在他的面前，拿著工具對(duì)著他的陰莖。3.2陰莖癌的病因

病因：陰莖癌的病因目前尚不明確。

人類(lèi)乳頭狀瘤病毒（HPV）16型及18型與陰莖癌發(fā)病密切相關(guān)。

陰莖癌多數(shù)發(fā)生于包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)的患者，新生兒行包皮環(huán)切術(shù)能有效防止此病，而成人包皮環(huán)切術(shù)則不行。

吸煙、生殖器疣、陰莖皮疹也有一定關(guān)系。穆斯林、猶太人和美國(guó)人是幾個(gè)割除包皮比率較高的族群。韓國(guó)自韓戰(zhàn)以后，受到美軍的影響，割包皮的情況也相常普遍。圖中為猶太教的傳統(tǒng)割禮儀式后，孩子的母親從男性親屬手中接過(guò)自己8天大的嬰兒。3.2陰莖癌的病理

病理：陰莖癌好發(fā)于包皮內(nèi)板和陰莖頭，有多種組織學(xué)亞型，＞95%為鱗狀細(xì)胞癌（SCC），其他少見(jiàn)，病理學(xué)方面與其他組織來(lái)源的鱗狀細(xì)胞癌相似。

從腫瘤形態(tài)上可分為原位癌、乳頭狀癌及浸潤(rùn)癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移極常見(jiàn)，可轉(zhuǎn)移至腹股溝、髂血管旁、直腸周?chē)馨徒Y(jié)等處。陰莖癌TNM分期3.2陰莖癌的臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于40～60歲有包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖的病人。陰莖癌常起始于陰莖頭、冠狀溝及包皮內(nèi)板的黏膜上。病變處出現(xiàn)丘疹、乳頭狀或扁平突起、疣或菜花狀斑塊、潰瘍，病變逐漸增大，表面常伴有惡臭分泌物。由于伴有感染，陰莖癌患者常伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，部分患者經(jīng)病理證實(shí)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.2陰莖癌的診斷

任何情況下，陰莖頭或包皮存在潰瘍或腫塊都應(yīng)懷疑陰莖癌。長(zhǎng)期抗生素治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)行組織活檢以明確診斷。

典型的陰莖癌患者，通過(guò)臨床查體，診斷并不困難。確診該病需要取病變處組織做病理學(xué)檢查。陰莖癌可出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可摸到表淺淋巴結(jié)腫大，因淋巴結(jié)炎的發(fā)病率甚高，所以需通過(guò)活體組織檢查方能確定。3.2陰莖癌的治療手術(shù)治療：

a.病變局限在包皮，可作包皮環(huán)切術(shù)；

b.腫瘤侵犯陰莖頭，亦可作陰莖部分切除術(shù)，一般距腫瘤2厘米處切除；

c.腫瘤較大，殘余陰莖懸垂部極短不可能站立排尿，則行陰莖全切術(shù)尿道陰部造口術(shù)；

d.如活檢證實(shí)腹股溝淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者可行腹股溝淋巴結(jié)切除或清掃術(shù).3.2陰莖癌的治療放射治療：

對(duì)于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且未侵犯陰莖海綿體的小而表淺的腫瘤，給予外放射治療的效果較好。近距離放射療法的局部控制率可達(dá)70-90%。但并發(fā)癥常見(jiàn)，可出現(xiàn)尿道狹窄、陰莖頭壞死、尿道瘺等。

化療：

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移行輔助化療可提高生存率。若為治療性措施，需應(yīng)用順鉑在內(nèi)的藥物三聯(lián)療法。可使用博來(lái)霉素、氟尿嘧啶和環(huán)磷酰胺等。3.3尿道下裂（Hypospadia）

概況：指先天性尿道發(fā)育不健全，以致尿道開(kāi)口于正常位置（龜頭頂端中央）的下端、陰莖腹側(cè)的任何部位，多伴有陰莖下曲。

尿道下裂是泌尿生殖系統(tǒng)比較常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常，《坎貝爾泌尿外科學(xué)》介紹其發(fā)病率約為0.3%,大概每300個(gè)新出生男嬰中即有1個(gè)為尿道下裂。研究提示，在發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)，但在發(fā)展中國(guó)家未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。3.3尿道下裂的病因

病因：形成尿道的尿生殖褶發(fā)育不全，使尿道溝不能完全閉合是尿道下裂產(chǎn)生的主要原因。現(xiàn)認(rèn)為尿道下裂由多種因素引起：遺傳因素：主要與基因突變、染色體畸變有關(guān)；環(huán)境因素：環(huán)境污染及接觸各種工業(yè)化學(xué)物質(zhì)導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常；母體及孕期因素：外源性孕激素、孕前流產(chǎn)史、孕中期接觸某些藥物、高齡產(chǎn)婦、先兆子癇等因素可能導(dǎo)致尿道下裂。

3.3尿道下裂的臨床表現(xiàn)

主要病理表現(xiàn)為陰莖彎曲和尿道開(kāi)口異常。異位尿道口：尿道口可出現(xiàn)在正常尿道口近端至?xí)幉磕虻赖娜魏尾课?。陰莖下彎：即陰莖向腹側(cè)彎曲，不能正常排尿和性生活。導(dǎo)致陰莖下彎的原因有陰莖腹側(cè)發(fā)育不全及組織軸向短縮。包皮的異常分布：陰莖頭腹側(cè)包皮因未能在中線融合，故呈V形缺損，包皮系帶缺如，全部包皮轉(zhuǎn)至陰莖頭背側(cè)呈帽狀堆積。排尿時(shí)尿流濺射。3.3尿道下裂的分型

依據(jù)尿道口所在不同部位，分為四種類(lèi)型：陰莖頭型：最常見(jiàn)，尿道口位于冠狀溝的腹側(cè)，多呈裂隙狀，一般僅伴有輕度陰莖彎曲，多不影響性生活及生育；陰莖型：尿道口位于陰莖腹側(cè)從冠狀溝到陰囊陰莖交接處之間，伴有陰莖彎曲；陰囊型：尿道口位于陰囊部，常伴有陰囊分裂，陰莖彎曲嚴(yán)重；會(huì)陰型：尿道外口位于會(huì)陰部，陰囊分裂，發(fā)育不全，陰莖短小而彎曲，常誤診為女性。由于陰莖彎曲糾正后，尿道外口會(huì)由不同程度的向會(huì)陰回縮，3.3尿道下裂的分型示意圖國(guó)外多采用按陰莖下彎矯正后尿道口新位置分為：前型，中間型，后型。3.3尿道下裂的分型示意圖前型中型后型3.3尿道下裂的診斷和檢查診斷：尿道下裂是外生殖器畸形，根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和體格檢查很容易確診。確診尿道下裂后需進(jìn)一步檢查有無(wú)伴發(fā)畸形，嚴(yán)重的尿道下裂需行進(jìn)一步泌尿系檢查，如排泄膀胱尿道造影，以除外其他泌尿系畸形。

檢查：1.體格檢查；2.腹部超聲；3.染色體檢查；4.尿17酮類(lèi)固醇測(cè)定；5.腹腔鏡檢查及性腺活檢。3.3尿道下裂的治療治療：主要采取手術(shù)治療，目的是恢復(fù)陰莖的排尿和性交功能。

手術(shù)目標(biāo)：矯正陰莖彎曲，是尿道口恢復(fù)或接近正常位置。

手術(shù)時(shí)機(jī)：建議在6-18月手術(shù)，患兒在此年齡段尚無(wú)性別意識(shí)，也并不能意識(shí)到手術(shù)是一種創(chuàng)傷，從此年齡段開(kāi)始治療，在患兒入學(xué)前即可以結(jié)束治療。

手術(shù)方式：陰莖彎曲矯正術(shù)+尿道成形術(shù)。3.4陰莖勃起功能障礙（Erectiledysfunction,ED）

概況：勃起功能障礙是指持續(xù)的不能獲得勃起或維持足夠的勃起達(dá)到滿(mǎn)意的性生活，病程在3個(gè)月以上。雖然ED是一種良性疾病，但是ED能夠影響身體以及心理社會(huì)健康，對(duì)患者及其伴侶的生活質(zhì)量（qualityoflife，QoL）有明顯影響。

美國(guó)麻省研究顯示：波士頓地區(qū)40-70歲男性ED總患病率是52%我國(guó)流行病學(xué)研究調(diào)查顯示：50歲前ED患病率為32.8%，70歲以上者患病率86.3%。ED發(fā)病率與年齡緊密相關(guān)。3.4ED的病因及分類(lèi)

病因：大致分為三類(lèi)：心理性、器質(zhì)性和混合性勃起功能障礙。心理性ED：指緊張、壓力、抑郁、焦慮和夫妻感情不和等精神心理因素所造成的勃起功能障礙。由于每個(gè)人心理素質(zhì)的差別，雖然遇到相似的精神心理刺激，可能會(huì)有不同的反應(yīng)。常見(jiàn)因素有缺乏或錯(cuò)誤的性教育、幼年時(shí)受性掻擾的精神創(chuàng)傷、初始性交失敗經(jīng)歷、夫妻雙方關(guān)系不協(xié)調(diào)、社會(huì)人際關(guān)系過(guò)度緊張、性交場(chǎng)合不適當(dāng)、懼怕懷孕及染病等。3.4ED的病因及分類(lèi)

病因：大致分為三類(lèi)：心理性、器質(zhì)性和混合性勃起功能障礙。器質(zhì)性ED：

血管性ED：最常見(jiàn)為動(dòng)脈粥樣硬化，或與其相關(guān)的高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥、吸煙等?；蚴庆o脈閉合機(jī)制障礙。

神經(jīng)性ED：中樞或外周神經(jīng)疾病或損傷均可以導(dǎo)致勃起功能障礙。

內(nèi)分泌性ED：性腺功能減退、甲亢甲減、皮質(zhì)醇增多等。

外傷性和醫(yī)源性ED：手術(shù)、放療以及某些藥物（后面詳細(xì)列出）

其他：年齡增長(zhǎng)、吸煙、肥胖、肝腎功能不全3.4藥物性ED-可導(dǎo)致ED的藥物可導(dǎo)致ED的藥物藥物分類(lèi)代表藥名稱(chēng)藥物分類(lèi)代表藥名稱(chēng)噻嗪類(lèi)利尿劑氫氯噻嗪促性腺激素釋放激素戈舍瑞林、亮丙瑞林非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾強(qiáng)心苷類(lèi)地高辛抗精神病藥物利培酮、奧氮平抗H2組胺受體藥物西咪替丁選擇性血清素再攝取抑制劑帕羅西汀阿片樣物質(zhì)嗎啡、海洛因、可待因抗焦慮藥苯二氮卓類(lèi)抗反轉(zhuǎn)錄病毒藥物利托那韋抗雄激素藥物比卡氯胺、氟他胺抗癌藥物許多化療藥物3.4ED的病因及分類(lèi)

病因：大致分為三類(lèi)：心理性、器質(zhì)性和混合性勃起功能障礙?；旌闲訣D：指精神心理因素和器質(zhì)性病因共同導(dǎo)致的勃起功能障礙。此外，由于器質(zhì)性ED未得到及時(shí)的治療，患者心理壓力加重，害怕性交失敗，使ED治療更加趨向復(fù)雜。國(guó)內(nèi)1組628例ED患者病因分類(lèi)的研究表明：心理性占39%，單純器質(zhì)性為15.8%，混合性占45.2%。3.4ED的診斷

病史：詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史是ED診斷中最重要的環(huán)節(jié)，主要內(nèi)容可包括：

①勃起功能障礙發(fā)生誘因、病程長(zhǎng)短、嚴(yán)重程度；

②夜間、晨醒、手淫及視學(xué)刺激時(shí)能否勃起；

③性交體位變動(dòng)對(duì)勃起硬度有無(wú)影響；

④性欲與射精有改變；

⑤社會(huì)、家庭中發(fā)生的心理精神創(chuàng)傷；

⑥有無(wú)慢性疾病、藥物服用及手術(shù)創(chuàng)傷史；

⑦吸煙、酗酒、吸毒史。

3.4ED的診斷

病史：ED的診斷有較大的主觀性，因此需要使用問(wèn)卷量化ED的程度。

一般而言，IIEF-5評(píng)分＜7分為重度勃起功能障礙，IIEF-5評(píng)分

8-11分為中度勃起功能障礙，IIEF-5評(píng)分

12-21分為輕度勃起功能障礙，IIEF-5評(píng)分＞21分為勃起功能正常3.4ED的診斷

體檢：對(duì)每位患者均應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)檢查，應(yīng)注意全身表現(xiàn)、血壓、營(yíng)養(yǎng)狀況、第二性征發(fā)育情況，有無(wú)男性乳房發(fā)育和乳汁。注意有無(wú)手術(shù)瘢痕、腹股溝斜疝等。應(yīng)重點(diǎn)檢查外生殖器，如陰莖的大小和形態(tài)，有無(wú)包莖，有無(wú)硬結(jié)或陰莖彎曲。檢查睪丸的大小和質(zhì)地。

實(shí)驗(yàn)室檢查：初次就診的患者，尤其中老年人，應(yīng)行血、尿常規(guī)，空腹血糖、高低密度脂蛋白及肝腎功能。進(jìn)一步檢查血清睪酮、黃體激素（LH）、促濾泡激素（FSH）和催乳激素（prolactin,PRL）3.4ED的診斷

特殊檢查：

①夜間陰莖脹大試驗(yàn)（nocturnalpeniletumescence，NPT）：利用夜間陰莖自然勃起的生理現(xiàn)象鑒別心理性和器質(zhì)性陽(yáng)瘺。該試驗(yàn)較少受心理因素影響，能較客觀反應(yīng)陰莖勃起功能。

②陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)（intracavernousinjection，ICI）

：直接將血管活性物質(zhì)注入陰莖海綿體內(nèi)，誘發(fā)勃起，從誘發(fā)勃起的時(shí)間、硬度、勃起角度、持續(xù)時(shí)間來(lái)判斷陰莖的血流供應(yīng)和靜脈回流情況。；

③彩色多普勒超聲：觀察陰莖海綿體內(nèi)有無(wú)病理